Введение
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это неожиданная смерть из-за остановки кровообращения, которая наступает в течение короткого периода времени у человека с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или без предшествующих симптомов. По оценкам ВОЗ, более 7 млн жизней ежегодно заканчиваются в результате ВСС, в том числе более 450—600 тыс. человек умирает в Российской Федерации.
В основе развития ВСС может лежать ряд различных электрофизиологических механизмов. При анализе электрокардиограмм (ЭКГ), снятых у пациентов во время внебольничной остановки сердца, чаще всего регистрировались жизнеугрожающие тахиаритмии, такие как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия с высокой частотой [1].
Несмотря на то что ВСС может наступить при всех видах сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее часто у жертв ВСС диагностируются ишемическая болезнь сердца (ИБС), болезни миокарда (кардиомиопатии) и первичные электрофизиологические нарушения. Выявление пациентов с риском ВСС остается сложной задачей, однако самым распространенным из известных предикторов ВСС является значительная дисфункция левого желудочка любой этиологии [2].
Внедрение в клиническую практику трансторакальной дефибрилляции послужило толчком к разработке протоколов реанимации лиц с внегоспитальной остановкой кровообращения. В рандомизированных клинических исследованиях выявлено снижение смертности у пациентов, которым установлены трансвенозные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) [3—5].
В настоящее время имплантируемый КВД стал методом выбора в профилактике и лечении ВСС, что обусловило ежегодное увеличение количества имплантируемых приборов во всем мире. Однако, несмотря на то что трансвенозный имплантируемый КВД доказал свою эффективность в отношении снижения смертности в разных популяциях пациентов, не исключено развитие осложнений как при имплантации, так и спустя годы после его установки. В частности, во время имплантации существует риск развития пневмоторакса, гемоторакса, перфорации сердца с развитием тампонады, а также повреждения трикуспидального клапана [6, 7]. Кроме того, существует долгосрочный риск, обусловленный дислокацией электрода и септическими осложнениями, связанными с устройством [8]. В связи с этим в 2010 г. разработан полностью подкожно имплантируемый КВД. В последующем в многочисленных клинических исследованиях предоставлены доказательства эффективности подкожно имплантируемых КВД [9—11]. В 2015 г. в клинические рекомендации Европейского общества кардиологов [12] впервые включен подкожно имплантируемый КВД как альтернатива трансвенозному устройству у пациентов с показанием к установке имплантируемого КВД, но не нуждающихся в антибрадикардической, антитахикардической или кардиоресинхронизирущей стимуляции (IIa C). Тем временем Американская коллегия кардиологов в 2017 г. отнесла подкожно имплантируемые КВД к классу I рекомендации (уровень доказательности B) для пациентов с показаниями к установке подкожно имплантируемого КВД, но имеющих неадекватный сосудистый доступ или высокий риск инфекционных осложнений без указаний на необходимость в антибрадикардической, антитахикардической или кардиоресинхронизирующей стимуляции [13].
Подкожно имплантируемый КВД — полностью экстраторакальное устройство, которое состоит из генератора и одной подкожной дефибриллирующей спирали. Генератор имплантируется в подкожное пространство по левой средней подмышечной линии, как правило, на уровне V—VI ребер. Подкожный электрод (спираль) проходит параллельно левой части грудины от мечевидного отростка до стернальной выемки. Всего система состоит из 3 электродов. Один электрод расположен в самом устройстве/генераторе, остальные два — на концах дефибриллирующей спирали.
Подкожно имплантируемый КВД показан пациентам со сложными анатомическими особенностями расположения сердца в грудной клетке и без возможности эндоваскулярной имплантации электродов, пациентам с предшествующей инфекцией устройства или с повышенным риском инфицирования, пациентам, находящимся на гемодиализе, а также более молодым пациентам, ведущим активный образ жизни [14, 15].
После того как пациент признан подходящим кандидатом для установки подкожного имплантируемого КВД, необходимо провести преимплантационный скрининг. Подсчитано, что у 7—15% пациентов получают отрицательный результат скрининга, и поэтому они не являются кандидатами на установку подкожно имплантируемого КВД [16].
Цель исследования — изучить основные параметры преимплантационного скрининга для оптимизации отбора пациентов на установку подкожно имплантируемого КВД.
Материал и методы
В исследование включены пациенты старше 18 лет, обоих полов, проходившие лечение в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России в течение 18 мес с начала 2020 г., нуждавшиеся в первичной или вторичной профилактике жизнеугрожающих нарушений ритма. Критерии невключения — показания к имплантации исключительно трансвенозного имплантируемого КВД (пациенты с устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией, необходимостью проведения антибрадикардической или ресинхронизирующей терапии), а также больные с шириной комплекса QRS на ЭКГ более 130 мс.
Всем кандидатам перед установкой подкожно имплантируемого КВД проведен преимплантационный скрининг. Пациенты считались подходящими для установки подкожно имплантируемого КВД, если имелся хотя бы один подходящий вектор во всех положениях тела при проведении скрининга.
Преимплантационный скрининг — это автоматизированный процесс с использованием программатора фирмы-производителя с целью определения возможности корректного восприятия подкожного сигнала и снижения риска несоответствующего разряда. В ходе скрининга имитируется расположение чувствительных электродов и катушки дефибриллятора для оценки правильности считывания ЭКГ-сигналов дефибриллятором. Задача прибора — правильно распознать комплексы QRS и отличить их от зубца T, а также разграничить наджелудочковые аритмии от желудочковых и, наконец, исключить любой сигнал скелетной мускулатуры. После имплантации устройство автоматически выберет оптимальный вектор восприятия, чтобы отличить комплекс QRS от зубца T. Способность правильно оценивать ЭКГ может быть нарушена из-за существующих аномалий, влияющих на зубцы P, T и комплекс QRS, такие как увеличение предсердий, ишемия миокарда, блокада ветвей или аномалии деполяризации, а также анатомические вариации расположения сердца в грудной клетке или перемена позы, которые могут изменить соотношение между положением сердца и чувствительными электродами. Модифицированная ЭКГ записывается в трех отведениях, соответствующих векторам восприятия подкожно имплантируемого КВД, в положениях лежа, сидя и стоя и автоматически анализируется с помощью специальной программы (рис. 1). Необходимо совпадение хотя бы одного вектора во всех положениях тела.
Рис. 1. Данные программатора с положительным результатом преимплантационного скрининга.
Техника проведения преимплантационного скрининга. Пациенту накладывают три электрода, которые формируют векторы (первичный, вторичный и альтернативный). Два электрода накладывают по левой парастернальной линии. Желтый электрод (левая рука) — на 1 см вверх и 1 см влево от мечевидного отростка; красный электрод (правая рука) — на 15 см вверх от желтого электрода, что образует альтернативный вектор, соответствующий длине дефибриллирующей спирали. Зеленый электрод (левая нога) накладывают на уровне желтого электрода по средней или задней подмышечной линии. Отрезок от красного электрода до зеленого соответствует вторичному вектору, а от желтого до зеленого — первичному. В завершение накладывают черный электрод (правая нога) на переднюю верхнюю подвздошную ость правой подвздошной кости.
Всего преимплантационному скринингу подвергнут 91 пациент с показаниями к имплантации КВД.
Учитывая описанные в литературе наиболее вероятные факторы отрицательного результата при прохождении преимплантационного скрининга — наличие гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), расширение комплекса QRS более 140 мс и отношение R/Т меньше 3, в скрининг не включали пациентов с указанными признаками. Общая характеристика пациентов: преобладали мужчины (89%), средний возраст составлял 57 (47; 63) лет, преимущественно с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) (33%) и ишемической кардиомиопатией вследствие перенесенного инфаркта миокарда (42%), а также с гипертоническим сердцем (15%) и удлиненным интервалом QT (10%). Средняя продолжительность комплекса QRS составила 105,9 (94; 127) мс, 35% пациентов имели ожирение, рост выше среднего отмечен у 28,5% (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, подвергшихся преимплантационному скринингу
| Показатель | Значение |
| Мужчины/женщины, % | 89/11 |
| Возраст, лет | 57 [47; 63] |
| Сахарный диабет, % | 15 |
| Фибрилляция предсердий, % | 39 |
| ДКМП, % | 33 |
| ПИКС, % | 42 |
| Гипертоническая болезнь, % | 15 |
| ФВЛЖ | 29 [26; 32] |
| Длительность QRS, мс | 105,9 [94; 127] |
| ИМТ, кг/м2 | 35 |
| Рост выше 180 см, % | 28,5 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использованы следующие методы статистического анализа: двусторонний F-критерий Фишера, U-критерий Манна—Уитни. Корреляционный анализ проводили с применением рангового критерия Спирмена. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде Me [Lq; Uq], где Me — медиана, Lq; Uq — межквартильный размах. Уровень различий считали статистически значимым при p<0,05, значения 0,05<p<0,10 интерпретировали как тенденцию.
Результаты
Из числа пациентов (n=91), прошедших скрининг, отрицательный результат констатирован у 9 (9,8%), этим пациентам установлены трансвенозные имплантируемые КВД.
Для понимания особенностей успеха преимплантационного скрининга пациенты распределены в 2 группы: с положительными (1-я группа) и отрицательными (2-я группа) результатами преимплантационного скрининга (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение основных клинико-демографических показателей у пациентов с положительными (1-я группа) и отрицательными (2-я группа) результатами преимплантационного скрининга
| Характеристика | 1-я группа, n=82 | 2-я группа, n=9 | p |
| Рост, см | 174 [170; 178] | 180 [175; 183] | 0,01 |
| ИМТ, кг/м2 | 27 [25;31] | 31 [26;33] | 0,64 |
| Мужчины, % | 84 | 100 | 0,82 |
| Возраст, лет | 57 [43; 62] | 58 [54; 64] | 0,55 |
| ДКМП, % | 33,3 | 33,3 | 0,51 |
| ПИКС, % | 42,4 | 44,4 | 0,49 |
| Гипертоническая болезнь, % | 15,2 | 22,3 | 0,68 |
| ФВЛЖ, % | 30 [26; 34] | 29 [27; 30] | 0,33 |
| КДР, см | 6,85 [6,3; 7,3] | 6,8 [6,7; 6,3] | 0,63 |
| КСР, см | 5,5 [5,2; 6,15] | 5,6 [5,4; 6,6] | 0,55 |
| КДО, мл | 220 [190; 261,5] | 226 [220; 245] | 0,22 |
| КСО, мл | 151 [130; 6] | 154 [150; 184] | 0,26 |
| Длительность QRS, мс | 100 [94; 108] | 119 [114; 136] | 0,0003 |
Примечание. ДКМП — дилатационная кардиомиопатия; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ИМТ — индекс массы тела; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем.
Исходно предполагалось, что на положительный результат предоперационного скрининга могут оказывать влияние антропометрические показатели пациентов и показатели размеров камер сердца. В изучаемой нами группе получены статистически значимые различия показателей роста пациентов и длительности комплекса QRS на ЭКГ. По показателям эхокардиографии пациенты групп с положительными и отрицательными результатами скрининга не различались.
Принимая во внимание ограниченный в настоящее время опыт подкожно имплантируемых КВД, приводим примеры собственных клинических наблюдений, представляющих интерес для оптимизации процесса отбора.
Клинический пример. Пациент с высокой вероятностью отрицательного результата скрининга
Пациент С., 1946 года рождения, находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России с диагнозом: «ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1994 г.). Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант, EHRA IIa. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН 2Б ФК 2 NYHA».
Рост 183 см, ИМТ 31 кг/м2. ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений 66—83 уд/мин, отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, длительность комплекса QRS 128 мс, рубцовые изменения миокарда в области нижней стенки левого желудочка (ЛЖ). При ЭхоКГ: левое предсердие (ЛП) 5,9 см, конечный диастолический объем (КДО) 260 мл, конечный систолический объем (КСО) 160 мл, конечный диастолический размер (КДР) 6,5 см, КСР 5,3 см, фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) 32%, гипо-акинез базального и среднего сегментов заднебоковой стенки ЛЖ, митральная регургитация (МР) II—III степени.
Пациенту предложена установка подкожно имплантируемого КВД, однако по результатам преимплантационного скрининга в положении стоя подкожный сигнал вторичного и альтернативного векторов определить не удалось (рис. 2.).
Рис. 2. Данные программатора с отрицательным результатом преимплантационного скрининга.
Таким образом, у пациента с ростом выше среднего, ожирением (ИМТ 31 кг/м2), длительностью QRS 128 мс можно предполагать высокую вероятность неудачи. Необходимо тщательно оценивать необходимость в антитахикардической стимуляции у пациентов с показаниями к вторичной профилактике. У этого пациента помимо систолической дисфункции возникали эпизоды желудочковых нарушений ритма. В этом случае установлен трансвенозный имплантируемый КВД.
Клинический пример. Пациент с неопределенной вероятностью отрицательного результата скрининга
Пациент В., 1970 года рождения, находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России с диагнозом: «ИБС: постинфарктный кардиосклероз (2013 г.). Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, ветви тупого края огибающей ветви левой коронарной артерии (2018 г.). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2Б ФК 2 по NYHA».
Рост 179 см, ИМТ 25 кг/м2. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 59 уд/мин, нормальное положение ЭОС, QRS 96 мс, отрицательный зубец T в I, II, aVF, V5-6 отведениях. При Эхо-КГ: ЛП 4,2 см, КДО 200 мл, КСО 140 мл, КДР 6,7 см, КСР 5,4 см, ФВЛЖ 30%, МР II, обширная зона акинезии по заднебоковой стенке ЛЖ (базальные, средние сегменты) с переходом на нижнюю стенку ЛЖ, зона гипоакинезии по передней, передне-перегородочной стенке ЛЖ (апикальные, частично средние сегменты) с переходом на верхушку ЛЖ.
У этого пациента не определены предпосылки отрицательного результата скрининга. Все данные соответствовали возможности подкожной имплантации КВД, однако с помощью алгоритма программного обеспечения Emblem S-ICD Automatic Screening Tool выявлено некорректное восприятие подкожного сигнала в положении лежа и сидя по первичному и вторичному векторам. Пациенту в итоге установлен трансвенозный имплантируемый КВД.
Обсуждение
Отбор пациентов играет фундаментальную роль в клинической практике, связанной с выбором КВД. Скрупулезный преимплантационный скрининг помогает тщательно оценить морфологию комплексов QRS и зубца T, чтобы предотвратить чрезмерную чувствительность и минимизировать количество необоснованных шоков. В нескольких исследованиях показано, что преимплантационный скрининг не проходят от 7 до 10% пациентов, особенно с ГКМП и синдромом Бругада. Не подходят для преимплантационного скрининга 7—16% пациентов с ГКМП в связи с выраженной гипертрофией, обусловливающей широкий комплекс QRS и наличие инвертированных зубцов T более чем в двух отведениях на поверхностной ЭКГ [17, 18]. Кроме того, у такой категории пациентов изменение отношения зубцов R к T, аномалии реполяризации и преходящие частотно-зависимые блокады ножек пучка Гиса ограничивают распознавание устройством аритмий во время тахикардии. По данным литературы, распространенность и клинические характеристики пациентов, не прошедших скрининг, достоверно неизвестны. По результатам скрининга, 7,4% пациентов без показаний к кардиостимуляции не подходили для установки подкожно имплантируемого КВД. Предикторами отрицательного результата преимплантационного скрининга, особенно у молодых пациентов, являются широкий комплекс QRS (более 130 мс), удлиненный интервал QT и уменьшенная амплитуда зубца R по сравнению с зубцом T (соотношение R/T) [19, 20]. По нашим данным, некоторые пациенты с диагностированными ДКМП, ИБС и гипертонической болезнью также имели отрицательный результат преимплантационного скрининга, хотя конфигурация и длительность комплексов ЭКГ статистически значимо не различалась у пациентов с положительными и отрицательными результатами скрининга. На основании проведенного исследования можно предположить, что высокий рост (выше 180 см), который обусловливает анатомические особенности расположения сердца в грудной клетке, и размер комплекса QRS могут быть предикторами отрицательного результата скрининга. Принимая во внимание случаи отрицательного результата скрининга у пациентов при повторном исследовании, можно утверждать, что существуют другие факторы, влияющие на вероятность успеха скрининга для установки подкожно имплантируемого КВД, которые необходимо изучить в дальнейшем.
Заключение
Внедрение новых возможностей для профилактики внезапной сердечной смерти — важная и актуальная задача современной кардиологии. С помощью подкожно имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора можно обеспечить сопоставимую защиту от внезапной сердечной смерти, избегая недостатков трансвенозных устройств. Однако перед имплантацией нужен тщательный отбор пациентов и не только в отношении прямых противопоказаний к установке подкожно имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Необходимо определить особенности поверхностной электрокардиограммы и антропометрических данных пациента, что сможет увеличить долю положительных результатов скрининга перед имплантацией устройства и оптимизировать процесс отбора пациентов. Доступные в настоящее время алгоритмы преимплантационного скрининга, рекомендованные производителем, связаны со значительной частотой неудач у пациентов с кардиомиопатиями, особенно у пациентов подгруппы высокого риска. Кроме этого, пациенты с нестандартными антропометрическими данными не всегда оказываются подходящими для вмешательства. Безусловно, необходим дальнейший поиск предикторов положительного результата скрининга для оптимизации оказания помощи пациентам и профилактики внезапной сердечной смерти.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.