Перфорация огибающей артерии. Кальциноз лучше переоценить, чем недооценить

А.В. Абросимов, К.В. Петросян, Д.С. Миронов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Пациентка Б. поступила в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК, Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО4. НРС. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий CHADS-VASC 4. HAS-BLED 2.

В январе 2022 г. в связи с многососудистым поражением коронарных артерий была выполнена операция коронарного шунтирования с наложением кондуита из левой внутренней грудной артерии к передней межжелудочковой артерии (МКШ-ПМЖВ) и венозных кондуитов к ветви тупого края (ВШ-ВТК), правой коронарной артерии (ВШ-ПКА). На 12-е сутки после операции в плановом порядке была выполнена контрольная шунтография, по данным которой выявлен тромбоз венозного шунта к ПКА. Шунты МКШ к ПМЖВ и ВШ к ВТК функционировали. Учитывая дистальный характер поражения ПКА и отсутствие инструментальных и клинических признаков ишемии миокарда решено было воздержаться от ее реваскуляризации.

Спустя 9 мес, учитывая возврат клинических проявлений ИБС, была выполнена контрольная коронарошунтография по результатам которой выявлено: ПМЖВ — ранее имплантированный стент в п/3 без признаков рестенозирования, стеноз в д/3 85%; ОВ — стеноз в с/3 80%; ПКА — стеноз в д/3 65%; гипофункция МКШ-ПМЖВ; дисфункция ВШ-ВТК; дисфункция ВШ-ПКА (рис. 1, 2).

Рис. 1. Исходная КГ ЛКА.

Рис. 2. Исходная КГ ПКА.

По данным КГ решено провести одномоментную ангиопластику со стентированием ПМЖВ и ОВ с применением внутрисосудистостого ультразвукового исследования (ВСУЗИ).

Ход вмешательства. Через правый трансрадиальный доступ выполнена катетеризация проводниковым катетером EBU 3.5 устья ЛКА. Выполнено ВСУЗИ с протяжкой из д/3 ПМЖВ для определения оптимальной длины и диаметра стента (минимальный диаметр д/3 ПМЖВ = 2,4 мм) (рис. 3).

Рис. 3. Референсное значение диаметра артерии в д/3 ПМЖВ.

Выполнено стентирование с/3-д/3 ПМЖВ стентом Synergy 2,25×24мм (16 атм), постдилатация и проксимальная оптимизация стентированного сегмента баллонным катетером NC 2,5×10 мм (18 атм). Выполнено контрольное ВСУЗИ с протяжкой из д/3 ПМЖВ. Признаков диссекции и недораскрытых участков стента не визуализируется (ППС с/3-д/3 ПМЖВ 4,74 мм²) (рис. 4).

Рис. 4. Значения ППС и диаметра артерии в д/3 ПМЖВ после стентирования.

Далее выполнено ВСУЗИ с протяжкой из с/3-д/3 ОВ для определения оптимальной длины и диаметра стента (минимальный диаметр референсного участка с/3 ОВ = 3,46 мм) (рис. 5).

Рис. 5. Референсное значение диаметра артерии в с/3 ОВ дистальнее сужения.

После предварительной дилатации ОВ баллонными катетерами NC 2,5×10 мм и NC 3,0×21 мм, попытка проведения стента в область стеноза не увенчалась успехом, после чего был использован удлинитель проводникового гайд-катетера. Выполнено стентирование с/3 ОВ стентом с лекарственным покрытием 3,5×28 мм (14 атм). Постдилатация и проксимальная оптимизация стентированного сегмента баллонным катетером NC 3,5×15 мм (20 атм).

При контрольной КГ отмечается экстравазальный сброс контрастного вещества в п/3-с/3 ОВ (рис. 6), визуализируется перфорация сосуда типа II по Ellis. Была выполнена длительная дилатация области экстравазации баллонным катетером 3,5×15 мм (8 атм). Повторные раздувания баллона с экспозицией 5—6 мин не обеспечили стойкого гемостаза (рис. 7).

Рис. 6. Ангиографический результат после стентирования — перфорация ОВ в с/3 (выделена кругом).

Рис. 7. Длительная дилатация в области перфорации баллонным катетером 3,5×15 мм (8 атм).

Принято решение имплантировать второй стент с лекарственным покрытием 3,5×32 мм в область перфорации по методике «сэндвич» (рис. 8).

Рис. 8. Имплантация второго стента с лекарственным покрытием 3,5×32 мм (14 атм).

Продолжающаяся экстравазация не сопровождалась гемодинамическими нарушениями, при выполнении ЭХО-КГ в динамике сепарации листков перикарда не наблюдалось, признаков интрамиокардиальной гематомы не было.

При контрольной КГ — продолжение экстравазального сброса контрастного вещества.

Принято решение выполнить имплантацию интракоронарного стент-графта PK Papyrus 3,5×26 мм (16 атм) с последующей постдилатацией и проксимальной оптимизацией баллонным катетером NC 3,5×15 мм (20 атм) (рис. 9).

Рис. 9. Имплантация интракоронарного стент-графта PK Papyrus 3,5×26 мм.

При контрольной КГ — отсутствие экстравазального сброса контрастного вещества (рис. 10). Выполнено контрольное ВСУЗИ с протяжкой из с/3-д/3 ОВ. Признаков диссекции и недораскрытых участков стента не визуализируется (ППС с/3 ОВ 10,47 мм²) (рис. 11). Контрольная КГ — хороший ангиографический результат. Кровоток TIMI III. Операция завершена.

Рис. 10. Окончательный результат вмешательства. Визуализируется остаточный дефект контрастирования (отмечен стрелкой).

Рис. 11. Значения ВСУЗИ п/3 ОВ после имплантации стент-графта PK Papyrus 3,5×26 мм и место перфорации (отмечено стрелкой).

Пациентка переведена в отделение в стабильном состоянии под наблюдение лечащего врача. В динамике выполнялась контрольная ЭхоКГ — без отрицательной динамики. Выписана на пятые сутки от начала госпитализации в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-кардиолога по месту жительства.

Заключение: данный клинический случай демонстрирует, что при проведении ЧКВ, ориентируясь на внутрисосудистую визуализацию, необходимо учитывать все параметры, в том числе и тип бляшки. В нашем случае кальциноз в огибающей ветви сыграл решающую роль в развитии перфорации, не смотря на правильный подбор размеров стента и баллона на основании данных ВСУЗИ. Альтернативная тактика лечения данного поражения, такая как ротационная атерэктомия, возможно помогла бы избежать развившегося осложнения или минимализировать вероятность его возникновения.

Жировая эмболизация как эффективная мера при концевой перфорации коронарной артерии в ходе ЧКВ

А.В. Абросимов, Е.С. Гончарова, К.В. Петросян, Г.М. Дадабаев, А.И. Егиян, Х.И. Базаров

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Пациент О., 72 года, поступил с диагнозом «Мультифокальный атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения 3 ФК. Состояние после операции коронарного шунтирования. НРС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНА2DS2VASc 4 балла, риск кровотечения по шкале HAS-BLED — 4 балла, симптомы, связанные с фибрилляцией предсердий по шкале EHRA класс II. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО 4. Хроническая болезнь почек 3А стадии.

В 2000 г. пациенту в связи с многососудистым поражением коронарных артерий была выполнена операция коронарного шунтирования с наложением кондуита левой внутренней грудной артерии к передней межжелудочковой ветви (МКШ-ПМЖВ) и венозных кондуитов к диагональной ветви (ВШ-ДВ), ветви тупого края (ВШ-ВТК), правой коронарной артерии (ВШ-ПКА). С 2008 г. у пациента верифицирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, назначена антикоагулянтная терапия.

Ухудшение состояния в течение последних нескольких месяцев в виде возврата клиники стенокардии, снижения толерантности к физической нагрузке, что стало поводом для настоящей госпитализации.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 75 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Зубец Q в отв. I, aVL.

ЭхоКГ: дилатация левого предсердия. ГЛЖ. Диастолическая дисфункция 1 типа. Глобальная сократительная способность ЛЖ снижена (ФВ ЛЖ 49%), за счет гипокинеза базальных сегментов нижней стенки и нижне-бокового сегмента ЛЖ. Клапанный аппарат сердца без значимой патологии.

Коронарошунтография: Правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол ЛКА — стеноз в терминальном отделе 70%, ПМЖВ — окклюзирована в с/3, с контрастированием постокклюзионного сегмента по функционирующему МКШ; ОВ — пролонгированный стеноз в п/3-с/3 от устья 90%; ВТК — стеноз в п/3-с/3 80%; ДВ-стеноз в п/3 — 80%, далее артерия контрастируется по функционирующему ВШ; ПКА — стеноз в п/3 90%, далее артерия окклюзирована в с/3, постокклюзионный сегмент заполняется по межсистемным коллатералям. Венозные шунты к ВТК и ПКА окклюзированы (рис. 1—4).

Рис. 1. Исходная ангиограмма ЛКА. Стрелками указано целевое поражение ствола ЛКА и ОВ.

Рис. 2. Ангиограмма правой коронарной артерии.

Рис. 3. Функционирующий ВШ-ДВ.

Рис. 4. Функционирующий МКШ-ПМЖВ.

Учитывая высокий риск периоперационных осложнений при выполнении повторного коронарного шунтирования (EuroScore 11,7%), принято решение выполнить поэтапную эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда со стентированием ствола левой коронарной артерии с переходом в ОВ первым этапом.

Ход вмешательства. Через правый трансрадиальный доступ гайд-катетер EBU 4.0 установлен в устье ЛКА. Ввиду выраженного кальциноза, угла отхождения и извитости ОВ попытки проведения гидрофильного коронарного проводника в дистальные отделы ОВ привели к формированию диссекции ствола ЛКА и проксимального сегмента ОВ типа D (рис. 5). После заведения коронарного проводника в истинный просвет ВТК выполнена последовательная дилатация зоны сужения баллонами высокого давления 2,0×20 мм, 2,5×12 мм, 2,75×15 мм и 3,0×12 мм. Для повышения поддержки доставляющей системы использовано глубокое проведение коронарного проводника через ВТК второго порядка и сосуды Вессена-Тебезия. В дальнейшем, с использованием удлинителя проводникового катетера последовательно в ВТК с переходом в ствол ЛКА имплантированы стенты Resolute Integrity 2,25×26 мм и Resolute Integrity 3,0´38 мм. Постдилатация баллонными катетерами высокого давления 3,0×12, 3,5×15, 4,0×8,0 мм (до 20 атм). При выполнении контрольного внутрисосудистого ультразвукового исследования признаков краевой диссекции не выявлено, раскрытие стентов оптимальное (минимальная ППС на уровне ствола 10,2 мм², на уровне ОВ — 7,3 мм²).

Рис. 5. Диссекция типа D, развившаяся в результате технически сложного проведения коронарного проводника через зону сужения.

При контрольной ангиографии после частичного извлечения коронарного проводника отмечается экстравазация контрастного вещества из ВТК второго порядка (рис. 6). С гемостатической целью на уровне имплантированного ранее стента в ВТК раздут баллон 2,25×26 мм. Повторные раздувания баллона с экспозицией 10—12 мин не обеспечили стойкого гемостаза. Продолжающаяся экстравазация не сопровождалась гемодинамическими нарушениями у пациента, при ЭХО-КГ в динамике скопления жидкости в полости перикарда не отмечалось.

Рис. 6. Ангиографический результат после стентирования — концевая перфорация ВТК второго порядка (указана стрелкой).

Далее была предпринята попытка устранения источника кровотечения путем спиральной эмболизации. Поскольку повторное заведение коронарного проводника в целевую ветвь могло привести к увеличению зоны перфорации, принято решение провести микрокатетер проксимальнее бифуркации ВТК второго и третьего порядка. Из-за невозможности позиционирования микрокатетера в целевой ветви, последовательная имплантация двух микроспиралей HILAL MWCE-18S-0.5-0 (Cook, США) сопровождалась дислокацией их в ВТК третьего порядка (рис. 7).

Рис. 7. Ангиографический результат после имплантации двух спиралей — обе спирали дислоцированы в ВТК третьего порядка. Экстравазация сохраняется.

Учитывая продолжающуюся экстравазацию, принято решение выполнить эмболизацию источника кровотечения с использованием аутогенного жира. Из подкожно-жировой клетчатки левой паховой области бедра под местной анестезий через разрез кожи протяженностью 1—1,5 см произведен забор фрагмента подкожно-жировой клетчатки объемом 1—1,5 мм³ (рис. 8). Для лучшей визуализации во время эмболизации фрагмент жира пропитан контрастным веществом. Далее эмбол помещен в микрокатетер и при помощи нагнетания шприцом смеси контрастного вещества и физиологического раствора в соотношении 1:1 выполнена жировая эмболизация. На контрольной ангиографии визуализирована фиксация жирового эмбола проксимальнее зоны бифуркации с полной окклюзией источника экстравазации (рис. 9, 10). На момент завершения вмешательства пациент гемодинамически стабилен, жалоб не предъявляет, ишемические изменения на ЭКГ-мониторе отсутствуют, по результатам ЭХО-КГ сепарация листков перикарда не определяется. При динамическом контроле через 1 и 6 ч признаков гемоперикарда также не выявлено. Послеоперационный период протекал без особенностей, значительного повышения маркеров повреждения миокарда не отмечалось. Пациент выписан на 3-и сутки.

Рис. 8. Фрагмент аутогенного жира, забранный из подкожно-жировой клетчатки паховой области левого бедра.

Рис. 9. Ангиография, выполненная через микрокатетер.

Жировой эмбол (указан стрелкой) фиксирован проскимальнее бифуркации ВТК второго и третьего порядка. Предварительное пропитывание эмбола контрастным веществом обеспечивает хорошую визуализацию его положения.

Рис. 10. Окончательный результат вмешательства.

Перфорация устранена, ВТК второго и третьего порядка не контрастируются.

Заключение

Перфорация коронарных артерий как осложнение ЧКВ встречается менее, чем в 1% случаев, при этом с повышением сложности коронарного вмешательства растет и риск подобных осложнений. Летальность при разрывах коронарных артерий колеблется от 7 до 17%. В зависимости от типа и размера перфорации степень выраженности гемодинамических нарушений у пациента может сильно варьироваться, в связи с чем данное осложнение требует от хирурга и всей операционной бригады быстрых и слаженных действий.

Концевые перфорации, как правило, обусловлены повреждением мелких ветвей кончиком проводника. Наиболее опасны в этом отношении гидрофильные (70% всех концевых перфораций) и различные варианты жестких проводников. Первой мерой при развитии данного осложнения является длительное раздувание коронарного баллона в просвете артерии проксимальнее зоны дефекта, обеспечивающее прекращение поступления крови в перикард и предотвращение развития тампонады. Однако полный гемостаз в месте перфорации при использовании данной методики не всегда достижим. Кроме того, ее применение может быть ограничено толерантностью пациента к возникающей при этом ишемии миокарда.

Другим вариантом устранения концевой перфорации является материальная эмболизация (микросферы, спирали, PVA-частицы). Наиболее надежными в плане технического выполнения эмболизации являются управляемые спирали, которые отсоединяются от толкателя только после верификации их положения. Однако стоимость таких спиралей достаточно высока, некоторые из них требуют использования микрокатетера большего диаметра (>2,3 F).

В представленном случае такие факторы, как сложная анатомия и кальциноз коронарных артерий, требующие более агрессивных действий от оператора, прием пациентом пероральных антикоагулянтов в сочетании с двойной дезагрегантной терапией, способствовали развитию перфорации, которую не удалось устранить путем длительного раздувания баллона.

Использование микроспиралей также оказалось неэффективной мерой. Причиной стал крайне малый диаметр сосуда и невозможность заведения туда микрокатетера, ввиду чего его кончик располагался тотчас выше бифуркации, и микроспирали зафиксировались ниже ее в другой ветви. Использование аутологичного жира в качестве эмболизирующего агента оказалось простым и эффективным методом, основным преимуществом которого является доступность и присутствие «всегда под рукой». Тем не менее, несмотря на возможность успешного применения аутогенного жира для закрытия перфорации, в катетеризационной лаборатории крайне важно иметь весь арсенал инструментов, необходимый для коррекции данного грозного осложнения — стент-графты, микроспирали и микрокатетеры, гайд-катетеры 7 и 8F, препараты тромбина.

Рецидивирующий рестеноз стента у пациента с ВИЧ «У нас была тактика, и мы ее придерживались»

А.А. Арнт, Н.А. Кочергин

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Актуальность. В настоящее время пациенты с ВИЧ чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний из-за высокой распространенности факторов риска, персистирующего воспаления и побочных эффектов длительной антиретровирусной терапии. На сегодняшний день имеются ограниченные данные о ВИЧ-ассоциированном рестенозе стента у пациентов после ЧКВ. Ряд исследований демонстрируют, что уровень CD8 Т-клеток и стойкое повышение С-реактивного белка являются независимыми предикторами развития данной патологии. Поэтому мы решили представить случай рецидивирующего рестеноза у пациента с ВИЧ и его лечения.

Клинический случай. Мужчина 50 лет, в плановом порядке госпитализирован в НИИ КПССЗ для проведения коронарографии с диагнозом стабильной стенокардии 2 функционального класса и наличием в анамнезе ВИЧ III стадии с прохождением антиретровирусной терапии. За последние 2 года пациент перенес 4 имплантации стента по поводу рецидивирующего рестеноза. На коронарографии, вновь выявлен рестеноз стента в ОА, при этом ПКА и ПНА без окклюзионно-стенотических изменений (рис. 1).

Рис. 1. Коронарография.

а — передняя нисходящая артерия; в — правая коронарная артерия; с — огибающая артерия (стрелкой указан стент с признаками рестеноза); d — стрелкой указан стент в огибающей артерии с признаками рестеноза.

Учитывая большое количество имплантируемых стентов в одной зоне, принято решение о проведении оптической когерентной томографии (ОКТ), ранее ОКТ не проводилось ввиду отсутствия возможности других клиник, где проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

При проведении ОКТ выявлены неоднородные наложения в просвете сосуда (рис. 2), при этом стенты, установленные ранее, имели полную аппозицию с корректным раскрытием референсного диаметра без признаков диссекций и мальпозиций, что снижает вероятность технических причин развития рестеноза. С учетом повторного рецидива, риска инфаркта миокарда, наличие клиники стенокардии, консилиумом было принято решение имплантировать стент 3 поколения и выполнить постдилатацию баллоном с медикаментозным покрытием.

Рис. 2. Оптическая когерентная томография рестеноза в стенте ОА (стрелкой указана неоднородность неоинтимы в просвете сосуда).

В средний сегмент без технических трудностей был имплантирован стент 3,5 на 24 мм давлением 12 атмосфер с экспозицией 30 с. После имплантации стента визуализировался резидуальный стеноз, что потребовало дополнительной имплантации стента 4 на 8 мм в проксимальный сегмент и повторить постдиллатацию баллоном с медикаментозным покрытием. На контрольной ангиографии результат удовлетворительный, признаков диссекции не визуализируется (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная коронарография огибающей артерии после имплантации двух стентов.

Ввиду хорошего ангиографического результата, на усмотрение оперирующего хирурга, ОКТ не проводилось. Пациент в удовлетворительном состоянии переведен в отделение и через несколько дней выписан. Дальнейшая тактика консервативная. Через 3 мес, решено вызвать пациента на повторное проведение коронарографии и ОКТ вне зависимости от наличия клиники стенокардии для оценки результата вмешательства.

Заключение. В данном случае трудно предположить истинную причину развития патологического состояния, что наталкивает на размышления о дальнейшей тактике пациентов с ВИЧ, перенесших ЧКВ. Учитывая, что качество жизни молодого пациента снижено и перспектива консервативной терапии сомнительна, данная группа пациентов требует повышенного внимания и мультидисциплинарного подхода в определении тактики лечения.

Клинический случай лечения пациентки с устьевым поражением огибающей артерии (пьеса в 3-х действиях)

Ш.М. Асадулаев, А.С. Федоров, Е.И. Уманцев, А.Н. Шишкевич, В.Н. Кравчук

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Москва, Россия

Больная С. Поступила в клинику 12.10.22. Пациентка 82 лет. С конца апреля 2022 г. стала отмечать появление ангинозной боли при незначительной физической нагрузке, боль купируется после нитратов, одышку при незначительной физической нагрузке.

13.07.22 выполнена коронарография: стеноз устья ПМЖВ 70%, субокклюзия от устья ОВ (рис. 1).

Рис. 1.

20.10.22 выполнена ротационная атерэктомия LCx, осложнившаяся перфорацией в бассейне LCx, гидроперикардом (рис. 2).

Рис. 2.

От устья LCx с переходом в МВ2 имплантирован стент-графт Papyrus 3,0×20 мм (Biotronik) — 12 атм., после тракции баллона в ствол на 4—5мм — постдилатация — 16 атм (рис. 3).

Рис. 3.

09.06.23 коронарография: субтотальный рестеноз в стент-графте, компрометация ствола левой коронарной артерии (рис. 4).

Рис. 4.

13.06.23 выполнено рестентирование LCx-MB2, стентирование LMCA-LAD имплантированы стенты с лекарственнымпокрытием Synergy 3,5×24 mm, Synergy 3,0×16 mm, Resolute Onyx 4,5×30 mm (рис. 5).

Рис. 5.

На момент окончания операции: имеется краевая диссекция в LMCA и МВ (рис. 6, 7).

Рис. 6.

Рис. 7.

От стентирования зон диссекций решено воздержаться.

Контрольная коронарография от 08.08.23 (рис. 8, 9).

Рис. 8.

Рис. 9.

Баллон-ассистированная эмболизация ложной аневризмы общей бедренной артерии с использованием микроспиралей

Е.В. Баринов

ФГБУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Актуальность проблемы

Образование постпункционной псевдоаневризмы бедренной артерии является наиболее частым осложнением, возникающим после процедур катетеризации, выполняемых кардиологом, интервенционным радиологом. Частота возникновения псевдоаневризм колеблется от 0,5 до 9% [1].

Псевдоаневризма бедренной артерии представляет собой выпячивание 1 или 2 слоев сосудистой стенки. Истинная аневризма, с другой стороны, затрагивает все три слоя, включая интиму, медию и адвентицию. Клиническое течение псевдоаневризмы варьируется; осложнения зависят от размера, механизма травмы, сопутствующих заболеваний, а также диаметра шейки аневризмы. Потенциальные осложнения заключаются в увеличении размеров аневризмы, ее разрыва, развития эмболизаций дистальных сегментов вследствие вымывания тромботических масс из купола аневризмы. Возможно развитие экстравазации со сдавлением гематомой прилежащих артериальных структур и последующей ишемией конечности [2—4].

Для решения вопроса о дальнейшей тактике следует руководствоваться размерами аневризмы, клиническими особенностями пациента. Псевдоаневризмы менее 2 см могут закрываться самостоятельно, спонтанно.

Если их диаметр превышает 2 см, определяется прогрессивное увеличение пульсации, гематомы или пациент принимает антикоагулянтные препараты, то шанс на спонтанное закрытие полости невысок, что требует принятия эффективных мер.

На сегодняшний день существует множество различных методов закрытия постпункционных псевдоаневризм [5]. Среди хирургических методов чаще всего используется прошивание деффекта артерии, ушивание ножки аневризмы. Альтернативным методом является инъекция тромбина под контролем УЗИ. Основная сложность методики заключается в прецизионном введении тромбина в мешок аневризмы, не допуская его попадания в истинный просвет сосуда. Первично, перед введением тромбина, рекомендуется вводить физраствор с пузырьками, ток которых под УЗИ контролем может быть визуализирован. Далее рекомендуется постельный режим в течение двух часов. Контрольный УЗИ рекомендуется на следующие сутки [6]. Наиболее распространенным методом является мануальная компрессия, в сочетании с давящей повязки. Данная методика представляет наибольший дискомфорт для пациента и может быть применима при псевдоаневризмах небольших размеров с короткой шейкой [7]. При обширных аневризмах так же возможна установка стент-гравта в проекции шейки аневризмы. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, данный метод может приводить к окклюзии боковых ветвей при имплантации, ограничивает место для последующих пункций, также имплантация стент-гравта несет значительную финансовую нагрузку [8].

Описание клинического случая

Поступил пациент С. 65 лет. с диагнозом острая ишемия левой нижней конечности. В анамнезе: сахарный диабет 2-го типа. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 04.2020 г.). Ишемическая кардиомиопатия. НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий CHADS-VASc 4 балла; HAS-BLED 2 балла. ХСН 2 А ст. II ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь 3 ст. 2 степени, риск 4 ССО. Дислипидемия. Атеросклероз аорты. ДЭ 2ст. Гепатит С с 2012 г. Трофическая язва правой голени.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Ранее было выполнено шесть госпитализаций на протяжении трех лет с выполнением эндоваскулярных реваскуляризаций обеих нижних конечностей.

Пациент подан в рентгеноперационную. Выполнена пункция через ранее стентированный участок общей бедренной артерии справа. Выполнена ангиогафия. Верифицирован тромбоз стента в левой ПБА, тромбоз подколенной артерии слева. Учитывая сроки тромбоза, принято решение об установке катетера для селективного тромболизиса. На следующие сутки при контрольной ангиографии отмечается частичный лизис тромбомасс с сохранением массивного тромбоза дистального русла. Принято решение о продолжении тромболизиса.

На следующие сутки выявлено полное растворение тромботических масс. Выполнена баллонная ангиопластика с установкой стентов «Supera» в левую ПБА. В раннем послеоперационном периоде пациент стал отмечать жалобы на боль в области пункции.

Было выполнено УЗИ, по данным которого выявлена ложная аневризма мягких тканей паховой области правого бедра размерами 5,6×2,0×3,0 см, постпукнкционный дефект по переднебоковой стенке поверхностной бедренной артерии диаметром 0,2 см. Под контролем УЗИ навигации выполнена мануальная компрессия с наложением давящей повязки на сутки.

На следующие сутки давящая повязка снята. На контрольном УЗИ на глубине 0,8 см от поверхности кожного покрова в мягких тканях правой паховой области по передней поверхности визуализируется овальной формы частично тромбированная ложная аневризма, размерами 6,0×3,1×4,2 см (объем 41 см³), с полостью, заполняющейся потоком крови 1,5×1,6×2,1 см (объем 2,4 см³). Учитывая отсутствие эффекта от компрессии решено выполнить ангиографию.

Под местной анестезией sol. Novocaini 0,5% — 20,0 пунктирована правая плечевая артерия. Введено 5 тыс. ед. гепарина. Проводниковый катетер 6F доставлен в просвет правой ОБА. Выполнено заведение жесткого проводника «Supracore» до с/3 ПБА, по которому заведен шатл фирмы «Terumo» 90 мм. Выполнена ангиография, по данным которой отмечается постпункционная ложная аневризма на короткой ножке с поступающим антеградным током контрастного вещества в области общей бедренной артерии.

В проекцию шейки аневризмы заведен баллонный катетер 7,0´80 мм (14 атм) с целью прекращения антеградного кровоснабжения аневризмы. Выполнена инфляция, отмечается отсутствие контрастирования полости аневризмы.

Затем выполнена прямая пункция полости постпункционной аневризмы с заведением дистального конца радиального интрадьюсера 4FR. Затем в шейку со стороны полости аневризмы заведен и позиционирован диагностический катетер BER 4FR.

Выполнена эмболизация шейки с установкой двух микроспиралей Cook 5×10 мм. Затем через интрадьюсер выполнена аспирация содержимого гематомы. Инструменты убраны, наложена давящая повязка в месте купола аневризмы. Выполнена дефляция баллонного катетера. При ангиографии контрастирование полости аневризмы не происходит.

На следующие сутки давящая повязка убрана. При контрольном УЗИ на следующие сутки и во время выписки — ложная аневризма выключена из кровотока, тромбирована.

Вывод

Выполнение баллон-ассистированной эмболизации постпункционных аневризм общей бедренной артерии с использованием микроспиралей является эффективной методикой. Она позволяет с минимальным использованием расходного материала выполнять надежную окклюзию аневризматической шейки. Также данная методика позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре и улучшить качество его жизни.

Литература

1. Lamelas J, Williams RF, Mawad M, LaPietra A. Complications Associated With Femoral Cannulation During Minimally Invasive Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 2017;103(6):1927-1932. [PubMed]

2. Dwivedi K, Regi JM, Cleveland TJ, Turner D, Kusuma D, Thomas SM, Goode SD. Long-Term Evaluation of Percutaneous Groin Access for EVAR. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019;42(1):28-33. [PMC free article] [PubMed]

3. Moonen HPFX, Koning OHJ, van den Haak RF, Verhoeven BAN, Hinnen JW. Short-term outcome and mid-term access site complications of the percutaneous approach to endovascular abdominal aortic aneurysm repair (PEVAR) after introduction in a vascular teaching hospital. Cardiovasc Interv Ther. 2019;34(3):226-233. [PubMed]

4. Noori VJ, Eldrup-Jørgensen J. A systematic review of vascular closure devices for femoral artery puncture sites. J Vasc Surg. 2018;68(3):887-899. [PubMed]

5. Morgan R, Belli AM: Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:697-710.

6. Cope C, Zeit R: Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol. 1986;147:383-387.

7. Wiley JM, White CJ, Uretsky BF. Noncoronary complications of coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;57:257-265.

8. Thalhammer C, Kirchherr AJ, Uhlich F, et al: Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology. 2000;214:127-131.

«Начинай все сначала», или эндоваскулярная аспирационная тромбоэктамия из СМА слева с установкой стентграфта в левую ВСА

А.Г. Батраков, А.И. Соколов, И.Н. Батьков, Р.К. Баязетов, С.С. Рахматов, К.А. Егин, П.А. Ширипов, И.С. Федоров

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», Пенза, Россия

Пациентка В., 1949 года рождения. Доставлена в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на преходящую слабость в левой руке и нарушение речи.

Анамнез: заболела остро 18.06.23 после сна, когда на фоне повышения АД возникли перечисленные выше жалобы. Скорой помощью доставлена в приемное отделение ГБУЗ ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. Выполнена КТ головного мозга, госпитализирована в неврологическое отделение, БРИТ. Ухудшение состояния остро 19.06.23, в 20:00 — ослабли правые конечности. Выполнено: СКТ головного мозга, КТ-перфузия, КТ-ангиография — выявлен тромбоз М1-М2 сегмента левой СМА. Транспортирована в рентгеноперационную.

Предварительный диагноз: I63.3 Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне. Правосторонняя гемиплегия. Сенсо-моторная афазия. Кардиоэмболический тип по TOAST. Тромбоаспирация СМА М1 слева от 19.06.23.

Осложнения основного заболевания: I80.0 Тромбоз глубоких вен н/конечностей. Сопутствующие заболевания: I25.1. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. I48.0. Пароксизмальаня форма фибрилляции-трепетания предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий, 19.06.23. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2-DS2-VASc 7 баллов. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 3 балла. I50.1. ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (63%) 2А ст, 2 ФК. I11.9. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4.

Пациентка доставлена в рентгеноперационную в тяжелом состоянии. После обработки места пункции катетеризирована правая общая бедренная артерия по Сельдингеру. Установлен интродьюссер 9 Fr. Данные церебральной ангиограммы: Выявлено признаки тромботической окклюзии СМА М1 слева (рис. 1).

Рис. 1. Церебральная ангиография, окклюзия левой СМА М1.

Катетеризирована левая ВСА баллонным гайд-катетером. Далее был заведен реперфузионный катетер в СМА слева, частично дистальное русло визуализируется. Начата активная тромбоаспирация (рис. 2). На контрольной ангиограмме признаки экстравазации контраста в левой ВСА (рис. 3). Принято о решении имплантации стент-графта в ВСА. Стент-графт 3,5×26 мм имплантирован в ВСА с давлением раскрытия 17 атм (рис. 4). На контрольной ангиограмме реканализация СМА М1 слева, однако с признаками неокклюзирующего тромбоза СМА (рис. 5). Снова реперфузионный катетер заведен в СМА и начата активная тромбоаспирация. На контрольной ангиограмме снова признаки поступление экстравазата на прежнем месте в ВСА (рис. 6). Имплантирован второй стент-графт 4,0×26 мм внахлест первому с давлением раскрытия 18 атм (рис. 7). На контрольной ангиограмме признаков экстравазии нет. Дистальной кровоток по СМА слева TICI2 (рис. 8).

Рис. 2. Активная тромбоаспирация, виден фрагментированный тромб в гайд-катетере.

Рис. 3. Экстравазация из левой ВСА

Рис. 4. Имплантация стентграфта.

Рис. 5. Неокклюзирующий тромбоз М1 СМА слева.

Рис. 6. Повторное поступление экстравазата из левой ВСА.

Рис. 7. Имплантация второго стент-графта внахлест 4,0х26 мм.

Рис. 8. Признаков экстрвазации нет, дистальной кровоток по СМА слева TICI2.

Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии на дальнейшее лечение. Пациентка была выписана 30.06.23 с улучшением.

Выводы

Лечение ОНМК является непредсказуемым и ресурсозависимым — стент-графты должны быть в наличии всегда.

«Стентирование «невидимой» артерии», или успешная реканализация аномально отходящей коронарной артерии при ОКС

И.Н. Батьков, А.И. Соколов, А.Г. Батраков, Р.К. Баязетов, С.С. Рахматов, К.А. Егин, П.А. Ширипов, И.С. Федоров

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», Пенза, Россия

Пациентка Н., 1954 года рождения, доставлена в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на остаточный дискомфорт за грудиной, общую слабость. Интенсивный болевой синдром купирован на ДГЭ введением наркотических анальгетиков.

Анамнез: пациентка длительное время страдает ГБ (АД 180 и 100 мм рт.ст.), ранее ОИМ, ОНМК, стенокардию в анамнезе отрицает; ухудшение в течение 4 дней, когда впервые стала отмечать боли в грудной клетке волнообразного характера с иррадиацией в обе руки, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта, вызов СМП; по ЭКГ: ОИМ по передней стенке ЛЖ, доставлена в РСЦ, транспортирована в рентгеноперационную.

Предварительный диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда высоких передне-боковых отделов ЛЖ с подъемом сегмента ST от 23.06.23 ТЛТ «Фортелизин» на ДГЭ. Осложнения: Сердечная недостаточность по Killip I кл. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный.

Данные коронарной ангиограммы:

Тип кровообращения: правый. Извитость КА.

ПНА — стеноз в среднем сегменте 70%, стеноз ДВ 50% в проксимальном сегменте.

ОА — отхождение от правого коронарного синуса общим соустьем с ПКА, окклюзия в среднем сегменте, дистальное русло не визуализируется (симптом связанная артерия, показана реканализация).

ПКА — неровность контуров (рис. 1—7).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 7.

При селективной катетеризации ЛКА и ПКА ОА не визуализируется. ОА удалось визуализировать при полуселективном контрастировании из правого коронарного синуса (рис. 6, 7).

Принято решение о реканализации ОА в экстренном порядке. Инструменты: проводниковый катетер JR 4.0, коронарный проводник Fielder. Для реканализации ОА выбрана первая проекция. При полуселективной катетеризации соустья ПКА и ОА с большими техническими трудностями после многократных попыток коронарный проводник заведен в ОА за место окклюзии, дистальное русло не визуализируется (рис. 8). Выполнена баллонная ангиопластика среднего сегмента ОА баллонным катетером 2,5´15 мм без раскрытия (бужирование) и селективная катетеризация ОА, визуализировано дистальное русло, выявлена субокклюзия среднего сегмента ОА, коронарный проводник перезаведен в дистальный сегмент ОА (рис. 9). Выполнена баллонная ангиопластика среднего сегмента ОА баллонным катетером 2,5´15 мм на давлении 10 атм с целью предилятации (рис. 10). Выполнено стентирование среднего сегмента ОА стентами с лекарственным покрытием 2,5×14 мм и 2,5×10 мм внахлест, давление раскрытия 12 атм (рис. 11). На контрольной ангиограмме полное раскрытие стентов, без признаков диссекции, тромбоза и дистальной эмболии, кровоток TIMI 3, признаки имбибиции миокарда вследствие длительной селективной катетеризации ОА (рис. 12). Получен хороший ангиографический результат. Введено: Йопромид 300,0 мл. Доза: 20,0 мЗв.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

Выводы

При выполнении ангиографии необходимо учитывать возможные аномалии отхождения артерий.

Вмешательства на аномально отходящих артериях трудоемки и продолжительны, сопряжены с высокой лучевой и контрастной нагрузкой, требуют высокой квалификации врача.

«Артефакт/не артефакт» или лечение перфорации правой коронарной артерии с гемиперкардом при экстренном стентировании пациента с ОКС

Р.К. Баязетов, А.И. Соколов, И.Н. Батьков, А.Г. Батраков, С.С. Рахматов, К.А. Егин, П.А. Ширипов, И.С. Федоров

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», Пенза, Россия

Пациент А., 1969 года рождения. Доставлен в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на остаточный дискомфорт за грудиной, общую слабость. Интенсивный болевой синдром купирован на догоспитальном этапе введением наркотических анальгетиков.

Анамнез заболевания. Со слов пациента, длительно страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 170 и 100 мм рт.ст. Оптимальное АД — 130—140 и 90 мм рт.ст. Антигипертензивные препараты постоянно не принимает. У терапевта/кардиолога по месту жительства регулярно не наблюдается.

В течение недели беспокоил дискомфорт за грудиной на фоне незначительной физической нагрузки. Настоящее ухудшение состояния в течение суток, когда без четкой связи с провоцирующими факторами появились интенсивные жгучие, давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, шею, появилась выраженная общая слабость. Доставлен в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко. Учитывая анамнез заболевания, жалоб пациента, изменения на ЭКГ, пациент транспортирован в рентгеноперационную с целью проведения коронароангиографии с возможной ангиопластикой и стентированием симптом-связанной артерии.

Основной клинический диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с подъемом сегмента ST от 16.04.23. Сердечная недостаточность по Killip I кл с исходом в ХСН с сохраненной ФВ (ФВт = 50%, ФВс = 55%) 2А, ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4.

Данные коронарной ангиограммы:

Тип кровообращения: правый, отмечается извитость и кальциноз коронарных артерий.

Ствол ЛКА — проходим.

ПНА — стеноз устья 90%, стеноз в проксимальном сегменте 60%, в средней трети миокардиальный мост суживающий просвет в систолу, ДВ1 протяженный стеноз в проксимальном сегменте 90%.

ОА — полисегментарные стенозы до 50%, ВТК полисегментарные стенозы до 70% (рис. 1).

Рис. 1.

ПКА — полисегментарные стенозы до 60% в проксимальном сегменте, полисегментарные стенозы до 90% в среднем сегменте (рис. 2).

Рис. 2.

Критическое поражение ПКА и очаговые изменения на ЭКГ по задней стенки ЛЖ. Принято решение о реканализации ПКА в экстренном порядке. Коронарный проводник заведен в дистальное русло ПКА. В связи с выраженным кальцинозом и полисегментарным поражением ПКА, решено выполнить баллонную ангиопластику с целью предилятации ПКА перед заведением стента. Выполнена многократная баллонная ангиопластика ПКА в проксимальном и среднем сегментах баллонным катетером 2,0´15 мм. На контрольной ангиограмме улучшение перфузии дистального сегмента ПКА (рис. 3), доставка стента в целевой сегмент без успеха, выполнена повторная ангиопластика баллонным катетером большего размера 3,0´15 мм (рис. 4). На контрольной ангиограмме массивное экстравазальное контрастирование миокарда в проекции проксимального сегмента ПКА и обильное поступление контраста в полость перикарда (рис. 5). Баллонный катетер 3,0´15 мм раздут по месту перфорации с целью минимизации экстравазального поступления крови и профилактики массивного гемоперикарда. Принято решение об экстренной имплантации стент-графта. Баллон сдут и извлечен. Быстрое заведение стент-графта 3,0´26 мм, имплантация стент-графта в целевой сегмент (рис. 6). На контрольной ангиограмме перфорация перекрыта полностью, признаков экстравазального поступления крови нет (рис. 7). Сохраняется полисегментраные поражение ПКА. Принято решение о дальнейшем стентировании ПКА. Заведение стента в средний сегмент лучевым доступом в связи с выраженной извитостью и кальцинозом ПКА без успеха. С целью усиления упора проводникового катетера решено сменить доступ на феморальный. После освоения феморального доступа проводниковый катетер установлен в устье ПКА. Коронарный проводник заведен в дистальное русло ПКА. Выполнена баллонная ангиопластика среднего сегмента ПКА баллонным катетером 3,0´15 мм. Выполнено стентирование дистального, среднего и проксимального сегментов ПКА тремя стентами 2,75´28 мм, 2,75´28 мм и 3,0´18 мм, давление раскрытия 12 атм (рис. 8, 9).

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Контроль: полное раскрытие стентов, без признаков диссекции, тромбоза и дистальной эмболии, поступления контраста в паравазальное простраство и полость перикарда нет (рис. 9).

Рекомендовано выполнение ЭХОКГ и контроль ОАК в динамике.

В раннем после операционном периоде:

УЗИ перикарда от 17.04.23: перикард: по передней стенке ПЖ расхождение листков перикарда в диастолу — до 7 мм. Заключение: Наличие небольшого количества жидкости в полости перикарда.

Контроль УЗИ сердца через 4 дня после стентирования.

ЭХО-КГ от 21.04.23: левый желудочек (ЛЖ): КДР 4,3 см, КСР 3,0 см, КДО 83 мл, КСО 34 мл, УО 49 мл, ФВ 60%. Заключение: Дегенеративные изменения Ао, АК. ФВт — 60%. ФВс — 56%. Гипокинез нижнего сегмента в базальных, средних отделах, нижне-бокового, передне-перегородочного сегментов в базальных отделах. Наличие небольшого количества жидкости в полости перикарда. СДЛА 32 мм рт.ст.

HSТропонин-I от 24.04.23: 285,9 пг/мл в динамике упал в 100 раз на 6 сутки нахождения в стационаре, ФВ увеличилась на 10%, Hb не снижался.

Выводы

При выполнении ангиопластики коронарных артерий с полисегментарными поражениями при ОКС надо быть готовым к всевозможным осложнениям: диссекция, перфорация, гемиперикард, гемотампонада.

Экстренное заведение и открытые баллонного катетера в месте перфорации минимизирует экстровазальное поступление крови и предотвращает развитие гемотампонады, дает время для определения дальнейшей тактики оперативного лечения.

Лечение ОКС является ресурсозависимым — стент-графты должны быть в наличии всегда.

Нюансы стентирования подключичной артерии лучевым доступом

Г.Н. Белозеров, М.А. Сергеев, Е.С. Нильва

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова», Петрозаводск, Россия

Коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов.

В данной статье мы постараемся раскрыть неочевидные сложности, с которыми столкнулись при выполнении стентирования аортоподключичного сегмента. С января 2019 по июль 2023 г. было выполнено 84 операции, технический успех достигнут в 97% случаев. При этом имплантировано 87 стентов (74 баллонорасширяемых (БРС) и 13 самораскрывающихся) для устранения 50 (59,5%) стенозов и 34 (40,5%) окклюзий.

По уровням поражения когорта пациентов распределилась следующим образом: 71 (84,5%) — левая подключичная артерия (левПклА), 9 (10,7%) — правая подключичная артерия (прПклА) и 4 (4,8%) поражения брахиоцефального ствола (БЦС).

Диаметр стента подбирался по данным инвазивной ангиографии. Среди БРС в левой подключичной позиции преимущественно имплантировались стенты 10 и 9 ммД — 47 и 42% соответственно, еще 10% — 8 ммД, также одному пациенту потребовалась установка стента 7 ммД.

С 2019 г., с появлением трансрадиальных интродьюсеров большого диаметра (7F) в клинике началось активное применение лучевого доступа, как первичного для выполнения стентирования подключичных артерий. Отсутствие пульсации на лучевой артерии не стало большой сложностью в его выполнении. Пункция выполнялась по анатомическим ориентирам или под УЗ-навигацией. В то же время, удобство гемостаза являлось очевидным преимуществом для подобного планирования интервенций (рис. 1). Всего лучевая артерия как единственный доступ использована для 38 (45%) интервенций, еще в 15 (18%) случаях потребовался как лучевой, так и бедренный доступ.

Рис. 1. Статистика выбора доступа для стентирования аортоподключичного сегмента.

С учетом калибра имплантируемых стентов отказ от использования проводниковых катетеров при выполнении периферических вмешательств позволяет уменьшить диаметр интродьюсера на 2F и снизить вероятность осложнений в зоне доступа.

Представляем два наиболее показательных примера:

Случай 1. Пациент 63 лет со стенокардией напряжения ФК3, конкурентным кровотоком по маммарокоронарному шунту на фоне окклюзии I сегмента левой подключичной артерии. Дистальным левым лучевым доступом с кисти 7в6F Slender, выполнена безуспешная попытка ретроградной реканализации гидрофильным,035” проводником при дистальной поддержке диагностическим катетером. Осуществлен правый бедренный доступ 7F, антеградная реканализация окклюзии со значительными сложностями, осуществлен выход в истинный просвет, экстернализация проводника. Попытка доставить в зону поражения баллонорасширяемый стент 10ммД бедренным доступом безуспешна. При обратной тракции отмечается трудности извлечения системы в интродьсер, частичная дислокация стента с баллонного катетера. Стент позиционирован в области стеноза наружной подвздошной артерии и имплантирован, без осложнений. Предилатация подключичной артерии, с последующим армированием аналогичным стентом. При контроле отмечается асимптомная компрометация внутренней грудной артерии, антеградный кровоток по TIMI 0-1. Попытка одномоментной реканализации коронарным гидрофильным, 014’’ проводником несостоятельна. В последующем у пациента наблюдалась стенокардия напряжения ФК 2, при выполнении стресс-теста выявлено появление гипокинеза передних и верхушечных сегментов (75Вт, 3,5 METS), устьевая субокклюзия МКШ устранена коронарным стентом в плановом порядке. При отдаленном амбулаторном наблюдении (по настоящее время в течение двух лет), жалоб активно не предъявляет, признаков ишемии верхней конечности, вертебробазилярной недостаточности не отмечается, стенокардия ФК 1 (рис. 2).

Рис. 2. Этапы стентирования, случай 1.

а — субинтимальная реканализация; б — этап экстернализации; в — смещение стента с системы доставки; г — результат имплантации стента в подвздошную артерию; д — непосредственный результат стентирования подключичной артерии; е — реканализация и стентирование внутренней грудной артерии.

Случай 2. Пациентка 66 лет с хроническим нарушением мозгового кровообращения на фоне критического стеноза правой ВСА, окклюзии левой ВСА, окклюзии левой подключичной артерии, доставлена для первого этапа реваскуляризации. Левым лучевым доступом (в типичном месте) 7в6F Slender выполнена попытка ретроградной реканализации окклюзии подключичной артерии. Преодолеть проксимальную покрышку окклюзии, 035’’ гидрофильным проводником Advantage при дистальной поддержке многоцелевым диагностическим катетером не удалось. Катетер полипроекционно позиционирован в зону интереса, выполнена пункция покрышки бляшки обратным концом коронарного проводника с выходом в истинный просвет аорты. Катетер заведен в аорту, проводник заменен на 035’’. В дальнейшем отмечаются выраженные трудности при проведении БРС из лучевой артерии в плечевую, обратная тракция также затруднена. Верифицировано заклинивание стента в зоне трифуркации плечевой артерии. Стент извлечен, отмечается эвульсия интимы, введение контраста — паравазально. Интродьюсер заменен на 7F 23 см с выходом в плечевую артерию. Предилатация окклюзии подключичной артерии с последующей имплантацией самораскрывающегося стента 12´40 мм и постдилатацией. Интродьюсер извлечен, на предплечье наложена пролонгированная давящая повязка, введен дополнительный болюс гепарина 5000 Ед, с целью профилактики тромбоза артерий предплечья. При дальнейшем наблюдении без признаков гематомы или ишемии предплечья, пульс на локтевой артерии отчетливый. Вторым этапом выполнено каротидное стентирование справа без технических особенностей.

Рис. 3. Этапы стентирования, случай 2.

а — стеноз правой сонной артерии; б — окклюзия левой внутренней сонной артерии; в — пункция проксимальной покрышки окклюзии с заведением катетера в аорту (RAO 35°); г — заклинивание стента в лучевой артерии; д — экстравазация; е — эвульсия интимы при извлечении стента; ж — временное армирование лучевой артерии длинным интродьюсером; з — результат реканализации и стентирования подключичной артерии.

Заключение. Основные сложности при реканализация окклюзии подключичных артерий возникают при прохождении проксимальной покрышки. При этом в случае антеградной реканализации возникают проблемы с попаданием в истинный просвет подключичной артерии. В случае ретроградного подхода вход в окклюзию облегчен, однако имеющиеся устройства зачастую не обладают достаточной пенетрирующей силой для преодоления покрышки и «соскальзывают» в субинтимальное пространство грудной аорты. Одним из возможных решений данной проблемы может быть пенетрация ригидного участка обратным концом коронарного проводника. Пункция производится по заранее позиционированному катетеру в центре поражения, перпендикулярно к стенке аорты, под контролем рентгеноскопии в двух косых проекциях (LAO 35—40° и RAO 30—35°).

Также обращаем внимание на следующую не очевидную проблему: внутренний просвет интродьюсера 7F (~2,3 ммД) является минимальным для заведения БРС 9—10 ммД, однако недостаточен для извлечения стент-системы. Стент зацепляется своей проксимальной короной за кончик интродьюсера и смещается с системы доставки. Поэтому, перед проведением устройства оператор должен быть уверен в возможности доставки стента в зону целевого поражения.

Более того, баллоны от стентов 10 ммД (а иногда и 9 ммД) невозможно атравматично извлечь через тонкостенный радиальный интродьюсер 7в6F Slender. После дефляции баллон не достигает исходного профиля, гофрирует интродьюсер и заклинивается в нем. Выходом из такой ситуации является удаление интродьюсера вместе в баллоном, с заменой на ,035’’ систему.

Лучевая артерия может иметь выраженные извитости в проксимальной своей трети, в которых очень легко затирается незащищенный каркас БРС. Чтобы избежать повреждения лучевой артерии необходимо заранее убедиться в отсутствии препятствий, либо использовать специализированные гайд-интродьюсеры длиной более 20—25 см, либо использовать самораскрывающиеся стенты, которые имеют меньший профиль и защищены чехлом системы доставки.

Выводы. Реканализация и стентирование подключичной артерии — это малоинвазивное вмешательство с низким хирургическим риском. Однако для обеспечения безопасности таких интервенций необходимо тщательное планирование процедуры.

Обзор клинического случая пациента с острым нарушением мозгового кровообращения и участком фрагментированного катетера в а. cerebrales anterioris (segmentum A₂)

С.В. Бодня

ГУЗ «Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина», Тула, Россия

Этический аспект: Согласие на публикацию информации о пациенте, получено.

Описание клинического случая:

Пациентка Ф., 75 лет, с нарушением речи, экстренно по линии СМП поступил в НСО ГУЗ ТГБ СМП им Д.Я. Ваныкина» 17.03.23.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Глазго 15 б. В сознании. Тотальная афазия, инструкции выполняет. Лицо ассиметрично за счет сглаженности носогубной связки. Центральная правосторонняя гемиплегия. ШРМ 5; Шкала Рэнкин 5; Тоны сердца приглушенные, аритмичные с ЧСС 98 в мин. АД 180/120 мм рт.ст.

Предварительный диагноз: ишемический инсульт, кардиоэмболический подтип в бассейне левой СМА от 17.03.23 с тотальной афазией, правосторонней гемиплегией.

Осложнение основного: нейрогенный мочевой пузырь. Острая задержка мочи от 17.03.23.

Сопутствующий диагноз: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (пол, возраст, ИБС).

Жалобы при поступлении: контакт затруднен, тотальная афазия.

Анамнез заболевания: со слов родственников и врача скорой медицинской помощи. Настоящее ухудшение 17.03.23 около 17:30, резко нарушилась речь, перекосило лицо, ослабли конечности. упала.

Анамнез жизни: хронические заболевания: Хронический тиреоидит. Хронический пиелонефрит. C-r матки. Рак мочевого пузыря Т1N0M0.

ЭКГ (при поступлении): фибрилляция предсердий ср ЧСС 120 уд/мин.

РКТ с в/в контрастированием от 17.03.23: КТ картина ишемического инсульта в острейшем периоде развития в бассейне левой СМА, ASPECT — 10 баллов. Тромб в левой СМА на границе М1-М2 сегментов.

Рис. 1.

Тромболизис Фортелизином от 17.03.23.

ТРОМБАСПИРАЦИЯ и ТРОМБЭКСТРАКЦИЯ от 17.03.23.

Продолжительность операции:

Начало — 17.03.23 в 22:05. Конец — 18.03.23 в 00:55.

Продолжительность 170 мин.

Ход операции: Баллонный гайд-катетер 8Fr проведен и установлен в проксимальном сегменте левой ОСА. Установлена постоянная промывка гайд-катетера физиологическим раствором под давлением. Далее по 0.0014» проводнику к зоне тромбоза М2 сегмента ЛСМА проведен катетер гидрофильный 5Fr. Выполнена многократная тромбоаспирация, безуспешно. При обзорной ангиографии антеградный кровоток на ПСМА по TICI 0. Далее по 0.0014» проводнику за зону тромбоза М2 сегмента ЛСМА проведен микрокатетер 2.8 Fr 150 cm. Выполнена двукратная тромбоэкстракция стент-ретривером 4´20 mm и 6´40 mm(после раскрытия стент-ретривера выполнена экспозиция в течении 3—5 мин), получен красно-белый сформированный тромб. Перед выполнением тромбоаспирации итромбоэкстракции выполнялось раздутие баллона гайд катетера. При контрольной ангиографии антеградный кровоток ПСМА до уровня TICI 1-2. В передней мозговой артерии виден дистальный фрагмент микрокатетера 10—14 мм (Ангиография 4—5). Инструмент удален. Гемостаз компрессией. Асептическая давящая повязка. Контраст: 50 мл.

Состояние пациента после проведенной процедуры без положительной динамики. Переведена в ПИТ. АД на момент перевода 140/90 мм рт.ст. ЧСС 75 уд/мин.

РКТ головного мозга от 18.03.23: КТ-картина ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга в бассейне левой СМА с признаками геморрагической трансформации 1 типа.

Рис. 2.

РКТ головного мозга от 03.04.23: КТ-картина ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга в бассейне левой СМА с признаками геморрагической трансформации по типу САК с признаками лизирования. Лаетровентрикулоасимметрия.

Рис. 3.

Объективно при выписке: состояние средней степени тяжести. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные с ЧСС 68 в мин. АД 135/80 мм рт.ст. Центральная правосторонняя гемиплегия. ШРМ 5; Шкала Рэнкин 5;

Клинический диагноз заключительный:

Основной диагноз: ишемический инсульт, кардиоэмболический подтип в бассейне левой СМА от 17.03.23 с тотальной афазией, правосторонней гемиплегией. Системный тромболизис Фортелизином от 17.03.23. Внутрисосудистая тромбэкстракция от 17.03.23. Асимптомная геморрагическая трансформация 1 типа по типу САК.

Осложнение основного: нейрогенный мочевой пузырь. Острая задержка мочи от 17.03.23.

Сопутствующий диагноз: персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (пол, возраст, ИБС).

При выписке рекомендована следующая медикаментозная терапия:

— Аторвастатин 40 мг 1 таблетке; метопролол 50 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, торасемид 5 мг/сут, спиронолактон 50 мг/сут, апиксабан 5 мг/сут.

Пациентка в настоящий момент (08.2023), проходит амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Центр профилактической медицины (ГНИЦ на Петроверигском)

Д.К. Васильев

ФГБУ “НМИЦ ТПМ”, Москва, Россия

Пациентка С., 67 лет, госпитализирована 25.11.22 в отделение РХМДЛ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» с жалобами: на одышку при физической нагрузке (при подъеме на 1—2 лестничных пролета) проходящую самостоятельно в покое в течении 2—3 мин на давящую, жгучую боль за грудиной при минимальных физических нагрузках, купирующаяся самостоятельно в покое; на приступы аритмичного сердцебиения.

Анамнез заболевания

С 2021 г. отмечает перебои в работе сердца и короткие приступы аритмичного сердцебиения. В мае 2021 г. с документированным пароксизмом фибрилляции предсердий госпитализирована по м/ж. Проведена терапия кордароном. По данным ЭХО-КГ, сократимость не нарушена с ФВ 62%, гипертрофии нет, полости не расширены, клапаны без признаков порока, уплотнение аорты и АК. Выписана на ксарелто 20 мг, бисопролол 5 мг, лозартан 100 мг, амлодипин 5 мг, верошпирон 25 мг. После выписки на фоне терапии сохранение сбоев ритма. В июне 2022 г. повторный срыв ритма с последующей госпитализацией в ЛПУ по м/ж. По данным ХМЭКГ на фоне сотагексала ритм синусовый с ЧСС 44-60-101 в мин, 9 НЖЭС без пауз и динамики ST. В анализах анемия легкой степени. Выписана на ксарелто 20 мг, соталол 80 мг, эналаприл 10 мг, амлодипин 2,5 мг, омепразол 20 мг. Настоящее ухудшение с июля 2022 г., когда стала отмечать жгучие, давящие боли за грудиной при физической нагрузке, одышку (при подъеме на 2 этаж), которые купировались в покое. По данным ЭХО-КГ, сократимость не нарушена с ФВ 57%, дилатации полостей нет, признаки ГЛЖ, кальцинированный атеросклероз аорты, клапанного аппарата без описания порока, СДЛА 38 мм рт.ст. По МСКТ ангиографии признаки коронароатерокальциноза высокой степени, кальциевый индекс по Agaston 28,7.

Таблица 1. Общий анализ крови

Таблица 2. Биохимический анализ крови

Примечание. СКФ (CKD-EPI)=90 мл/мин/1,73 м².

Таблица 3. Коагулограмма

Таблица 4.

Анамнез жизни

Развитие больного в детстве: рос и развивался нормально, соответственно полу и возрасту. Перенесенные заболевания: с 2012 г. поставлен диагноз тиреоидит, первичный гипотиреоз с заместительной гормональной терапией тироксином с корректировкой доз по уровню ТТГ. Эпиданамнез: выездов за рубеж последние 3 мес не было. Контактов с инфекционными больными последние 21 день не было. Прививочный анамнез неизвестен. Гемотрансфузии последние 6 мес не проводились. Хирургические вмешательства: В июле 2022 г. геморрагическое кровотечение с госпитализацией в стационар, выполнена геморроидэктомия по Фергюсону. Аллергоанамнез: отрицает. Семейный анамнез: мать — ГБ. Условия быта: Удовлетворительные. Курение: не курит. Алкоголь: не злоупотребляет.

Объективный осмотр

Общее состояние: средней тяжести; Положение активное; Конституция нормостеническая. Рост 146 см, Вес 47 кг. ИМТ=22 кг/м²; Кожные покровы: чистые, нормальной окраски и влажности. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно; Аускультация легких — дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16. Сатурация кислорода 99%; Сосуды шеи не изменены, видимых пульсаций нет. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 62 уд/мин. Пульс 62 уд/мин. АД 120/75 мм рт.ст;

Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень по краю реберной дуги. Стул оформленный, регулярный; Мочеиспускание: без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; сознание ясное, пациент контактен, ориентирован в пространстве и во времени.

На основании данных жалоб, анамнеза и инструментальных исследований пациентке выставлен диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК.

Фоновые заболевания: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ. Риск ССО IV.

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоимунный тиреоидит, первичный гипотиреоз. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Геморроидэктомия по Фергюсону от 15.07.22. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Учитывая невозможность выполнения нагрузочного теста с целью оценки коронарного русла принято решение выполнить селективную коронарную ангиографию через правый лучевой доступ.

Ятрогенная диссекция коронарных артерий является редким осложнением диагностических и лечебных чрескожных коронарных вмешательств. Частота диссекций ствола левой коронарной артерии, правой коронарной артерии с переходом диссекции на аорту.

Основным механизмом развития диссекций коронарных артерий является разрыв интимы с образованием или без образования интрамуральной гематомы, что приводит к сужению просвета артерии или к ее полной окклюзии. Причинами ятрогенной диссекции могут быть катетеризация устья коронарной артерии, проведение интракоронарного проводника, выполнение балонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Согласно классификации Национального института болезней сердца, легких и крови (The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)), выделяют шесть типов диссекции коронарных артерий:

— тип А представляет собой нечеткость контуров коронарной артерии при протекании по ней контрастного вещества без задержки последнего в стенке сосуда;

— тип В характеризуется формированием ангиографической картины двойного просвета внутри артерии;

— тип С сопровождается задержкой контрастного вещества в стенке коронарной артерии;

— тип D представляет собой спиральный дефект заполнения коронарной артерии;

— тип Е сопровождается формированием облаковидных дефектов наполнения;

— тип F представляет собой окклюзию коронарной артерии с отсутствием дистального кровотока.

Выбор тактики лечения этого осложнения зависит от распространенности и локализации диссекции. Жизнеугрожающими диссекциями, требующими проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства, являются диссекции типов D, E, F. Консервативная тактика лечения допустима при диссекциях, не лимитирующих кровоток (типы А, В, С). В случае окклюзирующих диссекций коронарных артерий (типы D, E, F) основной тактикой считается выполнение экстренного ЧКВ с установкой стента для восстановления антеградного кровотока.

Абсолютные показания для проведения хирургической операции — распространение диссекции на аорту с развитием острой аортальной недостаточности, развитие гемоперикарда, нестабильная гемодинамика, не купирующаяся боль в груди.

Принято выполнить ангиопластику и стентирование ОСЛКА с переходом на ПМЖВ. Коронарный проводник проведен в верхушечный сегмент ПМЖВ. Первым этапом позиционирован и имплантирован стент в ПМЖВ.

Рис. 1. Результаты селективной коронарографии: неровности контуров в проксимальном и среднем сегментах ПКА, 40% стеноз в дистальном сегменте ПКА.

Рис. 2. Результаты селективной коронарографии ЛКА: стеноз ОС ЛКА 20%, 30% стеноз в проксимальном сегменте ПМЖВ, неровности контуров в дистальном сегменте ОВ.

Рис. 3. При контрастировании в левой каудальной позиции («паук») положение катетера полуселективное (картинка слева).

После смены катетера при дополнительной инъекции возникла спиралевидная диссекция ОСЛКА с переходом на ПМЖВ (картинка справа).

Рис. 4. Позиционирование стента в ПМЖВ (картинка слева); имплантация стента в ПМЖВ (картинка справа).

Рис. 5. Контрольная ангиография после имплантации стента в ПМЖВ (сохранение спиральной диссекции в ОС ЛКА).

Рис. 6. Стентирование ОС ЛКА с переходом на ПМЖВ.

Рис. 7. Контрольная ангиография после стентирования ОС ЛКА с переходом на ПМЖВ.

В среднем сегменте ПМЖВ визуализируется стеноз 90%.

Рис. 8. Стентирование среднего сегмента ПМЖВ.

Рис. 9. Проксимальная оптимизация стентированного сегмента ОС ЛКА.

Рису. 10. Финальный результат.

Вторым этапом позиционирован и имплантирован стент в ОС ЛКА с выходом в ПМЖВ

Принято решение имплантировать стент в зону стеноза.

На контрольной съемке стенты полностью расправлены, признаков диссекции нет. Кровоток в артерии TIMI-3. За время операции гемодинамика была стабильной. Отмечался только короткий эпизод снижения АД и ЧСС в момент развития диссекции (рис. 11).

Рис. 11. Гемодинамика в течение операции.

Рис. 12. ЭКГ в течение операции (до и после).

Ишемических изменений в ходе вмешательства и после не отмечалось.

После операции пациентке выполнено ЭХОКГ, по данным которой фракция выброса левого желудочка сохранена, зон нарушения локальной сократимости нет, при осмотре корня и восходящего отдела аорты признаков диссекции не выявлено. Взят анализ крови на тропонин сразу после операции, через 4 и 12 ч — результат отрицательный.

Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства на 2-е сутки после операции.

Заключительный диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I ФК. Состояние после операции ТБКА со стентированием ОСЛКА с переходом на ПМЖВ стентами «Resolute Integrity» 2,75×18 мм, «Resolute Integrity» 3,5×26 мм и «Resolute Integrity» 2,5×15 мм от 28.11.22.

Фоновые заболевания: Гиперлипидемия IIа типа. Атеросклероз аорты, коронарных и брахиоцефальных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ. Риск ССО IV.

Сопутствующие заболевания: Хронический аутоимунный тиреоидит, первичный гипотиреоз. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Геморроидэктомия по Фергюсону от 15.07.22. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Терапия при выписке

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин КАРДИО) 100 мг вечером после приема пищи до 28.12.22.

Апиксабан (Эликвис) 5 мг 2 раза в сутки утром и вечером после приема пищи постоянно под контролем ОАК, ОАМ, креатинина раз в полгода.

Клопидогрел (Плавикс) 75 мг утром после приема пищи до 28.11.23.

Соталол (Сотагексал, Соталекс) 40 мг 2 раза в сутки утром и вечером.

Телмисартан (Телмиста, Телзап) 40 мг вечером под контролем АД постоянно.

Аторвастатин (Липримар, Аторис, Торвакард) 80 мг вечером постоянно.

Пантопразол (Нольпаза) 40 мг за 30 мин до приема пищи или Рабепразол (Париет) 20 мг за 30 мин до приема пищи до 30.05.23, затем курсами в осенне-весенний период.

При повышенном АД более 140/90 мм рт.ст.: капотен 25 мг по ¹/₂ таблетке внутрь дробно (максимально 1 таблетка за 2 ч).

Этот скользкий тип... Перфорация ветви почечной артерии гидрофильным проводником

С.Г. Винцковский, А.Н. Архипов

ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница — СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия

Пациентка Д., 65 лет, поступила в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница Санкт-Петербурга с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф.к. ПИКС (ОИМ от 2015 г., 2022 г.). Состояние после ЧКВ ПКА 2015 г., 2022 г. Хроническая окклюзия ПМЖА. Гипертоническая болезнь 3 ст. РССО 4 ст. ХСН 2 ф.к. (NYHA) СН 2а ст.

Рекомендована попытка реканализации хронической коронарной окклюзии. Учитывая заполнение дистального русла ПМЖА по межсистемным коллатералям из бассейна ПКА, было использовано 2 сосудистых доступа: правая лучевая артерия для визуализации дистального русла и правая общая бедренная артерия для основного этапа вмешательства.

При заведении гайд-катетера через бедренный доступ по гидрофильному ангулированному проводнику медсестра сообщила оператору, что проводник двигается с трудом. На рентгеноскопии проводник обнаружен в проекции левой почки. Проводник был перепроведен в аорту, выполнена катетеризация ЛКА (рис. 1).

Рис. 1. Хроническая окклюзия ПМЖА.

Интраоперационно внутривенно введено 12 тыс. ЕД гепарина, достигнут целевой показатель ACT 308 с. Выполнена антеградная реканализация окклюзированного сегмента артерии (рис. 2) и стентирование ПМЖА (рис. 3).

Рис. 2. Реканализация хронической окклюзии ПМЖА.

Рис. 3. Состояние после стентирования ПМЖА.

Интродьюсер из лучевой артерии удален, наложена давящая повязка. Интродьюсер в правой общей бедренной артерии промыт гепаринизированным раствором 0,9% NaCl, фиксирован к коже. На момент окончания процедуры пациентка жалоб не предъявляла, со стабильной гемодинамикой переведена в отделение реанимации.

Через 20 мин после перевода отмечены жалобы на боли в левой половине живота, прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия. На УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяется неоднородное смешанной эхогенности паранефральное образование размерами 9,5×1,6×1,4 см (гематома левой почки).

Пациентка экстренно транспортирована в рентгеноперационную. Через имеющийся интродьюсер заведен диагностический катетер, выполнена ангиография левой почечной артерии. Выявлена перфорация сегментарной ветви левой почечной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Ангиография левой почечной артерии.

Микрокатетером 2,4Fr на микропроводнике 0.014” выполнена суперселективная катетеризация перфорированной ветви почечной артерии и эмболизация отделяемой спиралью 0,018 2 мм — 4 см + частицы PVA 510-700 мкм (рис. 5).

Рис. 5. Суперселективная катетеризация перфорированной ветви почечной артерии.

При контрольной ангиографии — окклюзия перфорированной ветви, экстравазация не визуализируется (рис. 6).

Рис. 6. Состояние после эмболизации ветви почечной артерии.

Эндоваскулярный инструментарий удален. Отмечена стабилизация показателей гемодинамики. Дополнительно к стандартной двойной дезагрегантной терапии после ЧКВ назначена антибиотикопрофилактика.

В послеоперационном периоде выполнена спиральная компьютерная томография органов брюшной полости: в почечной паренхиме визуализируется накопление контрастного вещества. Субкапсулярно слева скопление геморрагического содержимого толщиной до 36 мм (с преобладанием в нижних отделах контрастного препарата). В забрюшинном пространстве слева в клетчатке с распространением до малого таза определяется геморрагическое содержимое (рис. 7).

Рис. 7. КТ органов брюшной полости.

Динамика Hb составила 127 г/л при поступлении и 102 г/л после эмболизации.

На 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара.

Стентирование венозного шунта с тромбозом стента, перфорацией шунта и гемотампонадой сердца

В.И. Ганюков¹, А.А. Шилов², Р.С. Тарасов¹, Д.В. Виткин²

¹ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия;

²ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия

Актуальность. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с трансплантатами подкожных вен (SVG) сложны и связаны с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными клиническими результатами по сравнению с нативными коронарными артериями. Перфорация SVG встречается редко, но имеет катастрофические последствия и требует немедленного разрешения. Различными факторами, предрасполагающими к перфорации СВГ, являются старый дегенерированный трансплантат, изъязвленная бляшка, тяжелое фиброзное или кальцинированное поражение, требующее раздувания баллона высокого давления или стента, использования внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) или других атероаблативных устройств (S. Deora, S. Shah, T. Patel, 2015). Перфорация аутовенозного трансплантата не всегда сопровождается истечением крови в полость перикарда с соответствующей классической ультразвуковой картиной гемоперикарда в отдаленном периоде после операции КШ.

Клинический случай. Пациентка в возрасте 76 лет госпитализирована экстренно в ГБУЗ КККД им. акад. Л.С. Барбараша с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. ПИКС (2006). Состояние после АКШ (2008: МКШ на ПНА, АКШ на ПКА и ВТК). Сахарный диабет 2-го типа. МФА. КЭЭ справа от 2016 г. ХБП С 2.

По данным анамнеза известно, что в 2015 г. пациентке выполнялась коронарошунтография, по данным которой сохраняется множественное окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий, с функционирующим маммарным шунтом на передне-нисходящую артерию (ПНА) и венозным шунтом (SVG) на ветвь тупого края (ВТК), и окклюзией SVG к правой коронарной артерии (ПКА). По результатам проведенной коронарошунтографии рекомендована консервативная терапия.

Результаты коронарографии при поступлении представлены на рис. 1. По сравнению с 2015 г. отмечается дисфункция SVG на ВТК в виде его каскадного стенозирования вплоть до субтотального стеноза в средней трети.

Принимая во внимание наличие ОКС без подъема сегмента ST высокого риска за счет повышения тропонина I и депрессии сегмента ST, а также наличия каскадного поражения SVG на ВТК принято решение о выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на SVG к ВТК.

Рис. 1. Данные коронарографии (стрелками отмечены целевые стенозы ОА, АКШ на ВТК).

Выполнено ЧКВ SVG на ВТК с имплантаций двух стентов с лекарственным покрытием (DES) размером 4,0´18 мм. После выполнения постдилатации баллонным катетером между стентами отмечается перераздувание проксимальной части баллона с образованием аневризматического расширения венозного шунта с дефектом наполнения в данной зоне не лимитирующее кровоток без явных признаков перфорации шунта (рис. 2), вмешательство завершено, пациент переведен в стабильном состоянии в палату интенсивного наблюдения.

Рис. 2. Результаты постдилатации между стентами SVG на ВТК (стрелкой отмечен сегмент с перераздутым баллонным катетером шунта на ВТК).

Через 3 ч после ЧКВ пациент отмечает появления за грудиной болей жгучего характера с иррадиацией в межлопаточную область, снижения артериального давления (АД) до 80/40 мм.рт.ст. По ЭКГ отмечается элевация сегмента ST по задней стенке. Во время транспортировки в рентгеноперационную клиническая смерть, успешные реанимационные мероприятия (рис. 3).

Рис. 3. Результаты ангиографии после клинической смерти пациента (стрелкой отмечен тромбоз стента SVG на ВТК).

На контрольной ангиографии тромбоз стента шунта на ВТК, явных признаков перфорации нет, принято решение выполнить инфузию интегрилина, пациентка с устойчивой гемодинамикой переведена в отделение реанимации.

На 4-е сутки после ЧКВ нестабильность гемодинамики, по данным эхокардиографии расхождение листков перикарда: за задней стенкой левого желудочка (ЛЖ) — до 0,7 см, за базальной стенкой ЛЖ — 0,7 см, перед правым желудочком (ПЖ) — до 1,5 см. Содержимое эхонегативное. Нижняя полая вена (НПВ) коллабирует на 30—40%. Свободная стенка правого предсердия (ПП) коллабирует в диастолу.

По МСКТ в полости перикарда по нижней стенке определяется патологический субстрат размерами 68×116×17 мм — вероятнее всего, лизирующаяся гематома, несколько компрометирующая правые отделы сердца.

Выполнена пункция перикарда с эвакуацией (рис. 4) 90 мл лизированной крови. В последующем отмечается положительная динамика, через 19 дней пациентка в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара. Дальнейшая тактика определена в проведении контрольной коронарографии в плановом порядке с решением вопроса о необходимости стентирования огибающей артерии.

Рис. 4. Результаты МСКТ (стрелкой отмечена лизирующаяся гематома в полости перикарда, компрометирующая правые отделы сердца).

Заключение. Как показало представленное клинической наблюдение, перфорация аутовенозного шунта не всегда сопровождается экстравазацией крови в полость перикарда с соответствующей классической ультразвуковой картиной гемоперикарда в связи с выраженным спаечным процессом в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования. В случае возникновения дисфункции шунта после операции АКШ предпочтительней рассматривать эндоваскулярное вмешательство на нативных коронарных артериях, так как ЧКВ на шунтах более сложная процедура с потенциально высоким риском развития осложнений. Несмотря на наличие спаечного процесса в полости перикарда после операции АКШ перикардиоцентез с эвакуацией даже малого количества крови может быть эффективным в разрешении гемотампонады сердца.

Экстренная септальная аблация при транскатетерном транссептальном протезировании митрального клапана

И.В. Ганюков, В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Клинический случай транскатетерного транссептального репротезирования митрального клапана. Женщина 72 лет с ранее имплантированным митральным биопротезом «Юнилайн-30» в 2016 г. Спустя 4 года по данным ЭХО-КГ выявлена дисфункция биопротеза митрального клапана (протезный эндокардит, средний градиент давления на митральном биопротезе 10 мм рт.ст.), которая клинически сопровождалась одышкой при физических нагрузках. С учетом высокого хирургического риска (STS Score = 9,5) повторной открытой операции, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек С3б (СКФ 24 мл/мин/1,72 м²), легочной гипертензии, решено выполнить транскатетерную транссептальную имплантацию митрального клапана по методу «клапан-в-клапан». Процедура сопровождалась техническими трудностями при транссептальной пункции (ригидная межпредсердная перегородка), заведении баллона для предилатации межпредсердной перегородки, проведении системы доставки траскатетерного клапана через межпредсердную перегородку. После имплантации транскатетерного клапана SAPIEN в митральную позицию отмечена нестабильность гемодинамики (АД 70/30 мм рт.ст.). По данным ЭХО-КГ, выявлена острая обструкция выводного отдела левого желудочка с систолическим градиентом до 70 мм рт.ст., потребовавшая проведения экстренной этаноловой аблации. В результате септальной аблации получено снижение систолического градиента на выводном отделе левого желудочка до 28 мм рт.ст, и стабилизация состояния пациентки.

Заключение

Продемонстрирована техническая возможность и клиническая эффективность использования экстренной этаноловой септальной аблации при острой обструкции выводного отдела левого желудочка у пациента при транскатетерном транссептальном репротезировании митрального биопротеза по методу «клапан-в-клапан» в связи с его дисфункцией, что позволило стабилизировать состояние пациентки, существенно снизить трансаортальный градиент давления и выписать пациента из стационара с удовлетворительными гемодинамическими и клиническими результатами.

Окклюдер напомнил о себе

И.В. Ганюков, Р.С. Тарасов

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

В НИИ КПССЗ г. Кемерово 07.2021 г. поступил ребенок 8 лет с жалобами на одышку при длительной физической активности, потливость, боль в лобно-височной области, не связанную с физической нагрузкой, носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что в 2014 г. выполнена рентген-эндоваскулярная окклюзия ОАП окклюдером «Amplatzer» 8×10 мм.

После обследования выставлен диагноз: Стеноз перешейка аорты. Врожденный порок сердца: открытый артериальный проток. Окклюзия ОАП окклюдером от 21.04.14. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Развитие клинических проявлений с 2020 г., когда мама ребенка стала отмечать появление одышки, носовых кровотечений, головные боли. При плановом осмотре у кардиолога по месту жительства впервые задокументирована коарктация аорты. При обследовании в кардиохирургическом отделении по данным ЭХО-КГ выявлен градиент на перешейке аорты 40 мм рт.ст., с сужением аорты до 0,5 см. Артериальное давление на руках 115—130/65—75 мм рт.ст, на ногах — 90—100/60—65 мм рт.ст. Выполнено МСКТ — окклюдер выступает в просвет аорты на 3 мм. Пациент консультирован кардиокомандой, рекомендовано выполнить аортографию с последующим стентированием аорты в зоне имплантированного окклюдера.

Через правый трансфеморальный доступ выполнена аортография (рис. 1) и прямая тензиометрия, градиент составил 24 мм рт.ст.

Рис. 1.

Выполнена предилатация места стеноза баллоном 10*40 мм. При имплантации стента произошел разрыв баллона, без смещения стента относительно окклюдера (рис. 2).

Рис. 2.

Поврежденный баллон удален. Выполнена последовательная дилатация стента баллонами 4×30 мм, 10×40 мм, 14×40 мм. При контрольном контрастировании — диссекции аорты нет (рис. 3).

Рис. 3.

При контрольной тензиометрии градиента нет. Пациент выписан на 3-и сутки после вмешательства.

Заключение: при имплантации окклюдеров большого размера у детей в отдаленном периоде может возникнуть клиника по типу «коарктации аорты». На основании данного клинического случая можно предположить, что после имплантации окклюдеров в ОАП, при «выходе» диска в аорту — необходим контроль ЭХО-КГ с измерением градиента, для выявления первых признаков развития клиники коарктации аорты, с дальнейшим лечением.

Чрескожная коронарная эмболизация (ЧКЭ)

Б.Б. Гегенава, Т.Г. Тимофеев

ГБУЗ Московской области «Жуковская областная клиническая больница», Московская область, Жуковский, Россия

Пациентка Г., 88 лет, 19.08.23 без предшествующего коронарного анамнеза была доставлена бригадой СМП в приемное отделение Жуковской ОКБ с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST. Жалобы на давящие боли за грудиной в течение 3 дней с иррадиацией в левую руку и лопатку, возникающие в покое. Лабораторная диагностика: тропонин — 711 нг/мл. Инструментальная диагностика: депрессия сегмента ST в отведениях II, III и avF. В экстренном порядке доставлена в рентгеноперационную для выполнения КАГ и определения дальнейшей тактики лечения. На КАГ: сЛКА — без значимых стенозов; ПМЖВ — стеноз в проксимальной трети 80%; ОВ — без значимых стенозов; ПКА — стеноз в средней трети 85%, стеноз до субокклюзии в дистальной трети (рис. 1, 2, 3). Принято решение о выполнении ангиопластики со стентированием ПКА в экстренном порядке. Дана нагрузочная доза ДААТ: тикагрелор 180 мг, аспирин 300 мг; а также введен гепарин из расчета 1000 ЕД на 10 кг массы тела. Далее была успешно выполнена ангиопластика из дистальной трети ПКА в ЗМЖВ (рис. 4). 24.08.23 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации по приему ДААТ даны.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

29.08.23 пациентка вновь доставлена в приемное отделение Жуковской ОКБ бригадой СМП с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST. На догоспитальном этапе дана нагрузочная доза ДААТ: аспирин 300 мг; нитроспрей per so. Жалобы: жгучие и интенсивные боли за грудиной, продолжительностью более 2 ч, возникшие в 13:00 — 29.08.23, в связи с чем была вызвана бригада СМП. Инструментальная диагностика: подъем сегмента ST в отведениях II, III и avF, реципрокные изменения в I, avL, V1-V5. Имеется представлении об ИМ задне-нижней локализации 4b типа. Из анамнеза известно, что после выписки пациентка не принимала ДААТ (не успела приобрести препарат). В экстренном порядке доставлена в рентгеноперационную для выполнения КАГ и определения дальнейшей тактики лечения. На КАГ: сЛКА — без значимых стенозов; ПМЖВ — стеноз в проксимальной трети 80%; ОВ — без значимых стенозов; ПКА — стеноз в средней трети 85%, состояние после стентирования в дистальной трети, тромбоз стента, кровоток TIMI 0 (рис. 5). Принято решение о выполнении ангиопластики ПКА в экстренном порядке.

Рис. 5.

Через ранее установленный интродьюсер в правой лучевой артерии в устье ПКА установлен проводниковый катетер. На периферию ЗМЖВ через область тромбоза проведен коронарный проводник. Выполнена механическая реканализация области тромбоза баллоном 2,5´20 мм. Восстановлен антгерадный кровоток (рис. 6). На этапной КАГ: компроментация устья ЗБВ с замедлением кровотока до TIMI II. Через ячейку стента на периферию ЗБВ коронарный проводник проведен петлей как более безопасный метод с точки зрения возможности перфораци. Дилатация ячейки стента баллоном 2,5´20 мм (рис. 7 и 8). Из средней трети в дистальную треть ПКА с покрытием ранее установленного стента был имплантирован DES 3,5´48 мм (рис. 9). При этапной ангиографии определяются признаки эстравазации в проекции дистально ветви ЗБВ (рис. 10). Ввиду малого диаметра артерии и «агрессивности» проводника произошла недооценка риска, что и привело к повреждению артерии. После четырех кратной экспозиции баллоном по 5 мин отмечается замедление поступления контрастного вещества экстравазально (рис. 11 и 12). От имплантации стент графта решено воздержаться ввиду риска не прохождения через ячейки стента и малого диаметра поврежденной ветви ЗБВ. Принято решение о выполнении эмболизации ветви ЗБВ. Далее выполнена катетеризация таргетной ветви ЗБВ микрокатетером 2,4Fr и суперселективная эмболизация частицами PVA 250—355 (рис. 13 и 14). На контрольной КАГ: восстановлен просвет ПКА, удовлетворительная аппозиция стента, кровоток по ЗМЖВ и ЗБВ TIMI III, признаков экстравазации контрастного вещества нет, кровоток по дистальной ветви ЗБВ — TIMI 0 (рис. 15 и 16). Пациентка в стабильном состоянии переведена в кардиореанимацию под наблюдение дежурного реаниматолога. Контроль ЭХО-КГ через 2 ч после операции: расхождение листков перикарда в пределах физиологической нормы, признаков наличия свободной жидкости в перикарде нет. Через сутки 30.08.23 повторно выполнено ЭХО-КГ — без отрицательной динамики. После чего пациентка в стабильном состоянии переведена на отделение кардиологии. 06.09.23 пациентка Г. выписана из Жуковской ОКБ в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по приему ДААТ (тикагрелор 90 мг 2 раза в день, аспирин 100 мг 1 раз в день).

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Рис. 12.

Рис. 13.

Рис. 14.

Рис. 15.

Рис. 16.

«Раз в год и почка стреляет»

Н.С. Гришин, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов

ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», Москва, Россия

Пациент 64 лет со вторичной (реноваскулярной) артериальной гипертензией 3 степени, субтотальным стенозом левой почечной артерии и гипоплазией левой почки был госпитализирован в НМИЦК для проведения ангиографии и стентирования левой почечной артерии (ЛПА). В течение 20 лет страдает артериальной гипертонией, до 2020 г. характеризующейся мягким течением — АД чаще повышалось до 140/90, изредка до 150—160/90 мм рт.ст. С этого времени стал замечать эпизоды повышения АД от 160/100 до 204/104 мм рт.ст., сопровождающиеся периодически головной болью.

Осенью 2022 г. впервые по УЗИ диагностировали субтотальный стеноз ЛПА. Отмечалось начальное снижение почечной функции. По данным КТ брюшной аорты с контрастированием, верифицирован субтотальный стеноз ЛПА и гипоплазия левой почки.

31.08.23 проведена ангиография почечных артерий, по данным которой подтвержден субтотальный стеноз ЛПА (рис. 1). Принято решение о проведении транслюминальной баллонной ангиопластики ЛПА со стентированием.

Рис. 1. Субтотальный стеноз ЛПА.

Под местной анестезией Sol. Lidocaini 2% — 10 ml в правую плечевую артерию установлен интродюсер 6F. В устье левой почечной артерии установлен направляющий катетер JR4 — 6F. Затем в дистальный сегмент левой почечной артерии за место стеноза проведен интракоронарный проводник. Далее после предилатации баллонными катетерами 1,5×20 мм и 2,0×20 мм, в место стеноза в почечной артерии от устья при поддержке телескопической системы Guidezilla II установлен стент SYNERGY 4,0×38 мм, давлением 18 атм., длительностью 30 с (рис. 2). Выполнен ряд постдилатаций баллонным катетером 5,5×12 мм, давлением до 14 атм., длительностью до 20 с. Пациент в стабильном состоянии переведен в БИТ для дальнейшего наблюдения. С целью предотвращения развития КИН начата инфузия раствора NaCl 0/9% 1000 ml, со скоростью 100 мл в час.

Рис. 2. Стент в ЛПА.

Вечером этого же дня пациент предъявил жалобы на интенсивные боли в левой поясничной области. Учитывая недавнее рентгенэндоваскулярное вмешательство, в экстренном порядке выполнена МСКТ с контрастированием, по результатам которой выявлена забрюшинная гематома.

Пациент доставлен в рентгеноперационную. Проведена ангиография ЛПА, по результатам которой выявлены признаки экстравазации контрастного вещества из сегментарной ветви (рис. 3). Принято решение об эмболизации сегментарной ветви ЛПА. В устье левой почечной артерии установлен направляющий катетер JR4 — 6F и в дистальный сегмент левой почечной артерии к месту перфорации проведен микрокатетер Direxion Transed. В месте перфорации в ЛПА выполнена эмболизация спиралями Interlock 2 мм × 6 см и 5 мм × 8 см. При контрольной ангиографии данных за экстравазальное затекание контраста не выялено, интенсивность болевого синдрома постепенно регрессировала (рис. 4).

Рис. 3. Экстравазация контраста из сегментарной ветви ЛПА.

Рис. 4. Результат эмболизации спиралями, отсутствие экстравазального затекания контрастного вещества.

Обсуждение

Учитывая место перфорации — средняя сегментарная ветвь ЛПА и отсутствия манипуляций в ней коронарным проводником и другими инструментами во время вмешательства, можно предположить развитие перфорации в следствии «гидроудара» с постепенным пропитыванием паренхимы почки и дальнейшим прорывом гематомы в забрюшинное пространство.

«Кажется, бур надвигается»

Н.С. Гришин, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов

ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», Москва, Россия

Пациент М., 63 года поступил в «НМИЦ Кардиологии им. акад. Чазова» Минздрава России в плановом порядке в связи с жалобами на повышенное АД и перебои в работе сердца.

Пациенту с жалобами на боли давящего характера за грудиной, без четкой связи с физической нагрузкой и множественными факторами риска (пол, возраст, ГБ, дислипидемия) выполнена коронарография для уточнения состояния коронарных артерий. По данным исследования, был выявлен левый тип кровообращения, ПНА в проксимальном сегменте стенозирована на 95% (рис. 1), ствол ЛКА, ОА и ПКА без гемодинамически значимых стенозов. Принято решение о проведении ЧКВ передней нисходящей артерии.

Рис. 1. Стеноз в проксимальном сегменте ПНА 80%.

В устье ЛКА установлен направляющий катетер CLS 3.5-6F и в дистальный сегмент ПНА за место стеноза заведен интракоронарный проводник. Пациенту выполнено ВСУЗИ, по данным которого в среднем с переходом на проксимальный сегмент ПНА визуализируется гетерогенная кальцинированная АСБ, суживающая просвет сосуда на 88%, с минимальной площадью просвета сосуда 2,87 мм². Выполнен ряд предилатаций баллонным катетером NC 3,5×20 мм (рис. 2). Во время инфляции произошел разрыв баллона, с последующей окклюзией ПНА оторванной частью баллонного катетера по типу «парашюта», кровоток TIMI 0 (рис. 3).

Рис. 2. Предилатация поражения с формированием перетяжки на баллоне по типу «песочные часы».

Рис. 3. Окклюзия ПНА оторванной частью баллонного катетера.

В экстренном порядке в дистальный сегмент ПНА заведен второй интракоронарный проводник и выполнена попытка реканализации и эвакуации остатков баллонного катетера баллонным катетером 2,0×15 мм, безуспешно. Пациент предъявлял жалобы на боли ангиозного характера, в связи с чем был введен промедол 20 мг/мл 1 мл с положительным эффектом, на ЭКГ отмечались элевации сегмента ST в отведениях V1-V5. Принято решение об использовании ротаблации.

При помощи микрокатетера интракоронарный проводник заменен на RotaWire. Далее в среднем и проксимальном сегментах ПНА выполнена ротационная атерэктомия буром Rota Link 1,5 мм (рис. 4). Затем в дистальный сегмент ПНА заведен интаркоронарный проводник и выполен ряд предилатаций места стеноза режущим баллонным катетером Wolverine 3,0×10 мм. При контрольной КАГ артерия проходима на всем протяжении, кровоток по TIMI 2. Далее в места стенозов в средний с переходом на проксимальный сегмент ПНА от устья последовательно установлены стенты SYNERGY 4,0×32 мм и SYNERGY 3,5×12. Выполнен ряд постдилатаций установленных стентов баллонным катетером 3,5×12 мм. При контрольном ВСУЗИ установленные стенты без признаков мальаппозиции, краевых диссекций и тромбоза (рис. 5), в среднем сегменте визуализируется оторванная часть баллонного катетера, плотно прижатая стентом.

Рис. 4. Ротационная атерэктомия.

Рис. 5. Итоговая КАГ после установки стента.

Пациент переведен в блок интенсивной терапии. Пациенту установлен диагноз: инфаркт миокарда 4А типа, подтвержденный данными на ЭКГ (отрицательные зубцы T в отведениях I, aVL, V2-V6) и наличием зон гипокинезии по передне-перегородочной стенке на ЭХО-КГ. Состояние пациента оставалось стабильным. Боли ангиозного харакета не беспокоили, нарушений ритма и проводимости не регистрировалось.

Клинический случай перфорации коронарной артерии III типа, тромбоз ствола ЛКА и отдаленные результаты

И.И. Дудоров, Д.И. Ошеров, Т.А. Рыбакова, А.Н. Кузьмин

ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», Саранск, Россия

Госпитализация первая

Пациентка П., 60 лет, поступила в ГБУЗ РМ МРЦКБ с жалобами на давящие боли за грудиной, тошноту.

Из анамнеза заболевания: Настоящее ухудшение самочувствия около 17-00, когда появились жгучие боли под левой лопаткой, давящая боль за грудиной, общая слабость. Вызвана бригада СМП. Перенесенные заболевания: пневмония, гнойный отит, нейросенсорная потеря слуха. ЭКГ при поступлении: Синусовый ритм с ЧСС — 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Подъем сегмента ST в отведениях II, III aVF, V5-V6 до 2 мм.

По данным коронарографии: Тип кровоснабжения — правый. Ствол ЛКА-проходим. ПНА — Проходима. ОА — тромботическая окклюзия в среднем отделе. Кровоток по Timi 0 ст. (рис. 1) ПКА — Тандемные стенозы проксимального-среднего отделов до 80% (рис. 2). Принято решение о реваскуляризации ОА первым этапом. Катетеризировано устья ЛКА. Попытка проведения коронарного проводника за зону окклюзии безуспешны (рис. 3), для лучшей поддержки в проксимальный отдела ОА заведен баллонный катетер 2,25×20 мм, во время манипуляции гайд-катетером комплекс проводник-баллон «клюнул» вперед и вышел в полость перикарда (рис. 4). При контроле визуализируется массивный сброс контрастного в полость перикарда, констатирована перфорация Ellis Type III (рис. 5).

Рис. 1. Тромботическая окклюзия среднего отдела ОА.

Рис. 2. Тандемные стенозы проксимального-среднего отделов до 80%.

Рис. 3. Попытка реканализации ОА коронарным проводником.

Рис. 4. Перфорация ОА в зоне изгиба баллонным катетером.

Стрелкой указан баллонный катетер в полости перикарда.

Рис. 5. Массивная перфорация Ellis Type III.

Комплекс проводник-баллон подтянут и раздут в проксимальном отделе ОА (рис. 6), далее по параллельному проводнику выполнена замена баллона на 2,5×6 мм и длительная дилатация 2×20 мин. Одновременно выполнено введение Протамин Сульфата. При контроле тромбоз ОА до уровня МВ-1, сброс контрастного вещества в полость перикарда не визуализируется (рис. 7). Принято решение о завершении процедуры и переводе пациентки под наблюдение в ОРИТ.

Рис. 6. Дилатация баллона в проксимальном отделе ОА.

Рис. 7. Тромбоз ОА до уровня МВ-1.

Через час после завершения вмешательства в связи с выраженным болевым синдромом и эпизодом прогрессирующей гипотонии пациентка повторно взята на операционный стол с подозрением на возобновление сброса в полость перикарда. При контроле выявлен тромбоз ствола ЛКА (рис. 8). Введение гепарина, выполнена 3-кратная аспирация из ствола ЛКА и проксимального отдела ПНА, при контроле полное восстановление кровотока по ПНА до Timi 3ст (рис. 9). Пациентка переведена под наблюдение в ОРИТ.

Рис. 8. Тромбоз стола ЛКА.

Рис. 9. Итоговая КАГ после аспирационной тромбэктомии.

На следующие сутки после операции состояние пациентки стабильно тяжелое, жалобы на сильную слабость, болевой синдром не возобновлялся. Кардиотропонин — 3,54 нг/мл.

По данным ЭХО-КС после вмешательства: Умеренное снижение глобальной сократимости (УО — 30 мл, ФВ — 38%). По передней стенке сепарация листков перикарда 4,0 мм, за ЗСЛЖ 4,5 мм, за верхушкой ЛЖ 5,0 мм (80—100 мл жидкости).

Через 7 дней ЭХО-КС: умеренное снижение глобальной сократимости (УО — 31 мл, ФВ — 43%). В полости перикарда около 150 мл жидкости.

В динамике на 14-й день по ЭХО-КС: Умеренное снижение глобальной сократимости (УО — 34 мл, ФВ — 45%). В полости перикарда около 100 мл жидкости.

Выписана на 9-е сутки лечения после ЧКВ под диспансерное наблюдение кардиолога по месту жительства. Состояние при выписке стабильное, ЭКГ и ЭХО-КС без отрицательной динамики. Рекомендована реваскуляризация ПКА через 2—3 мес.

1,5 года спустя (вторая госпитализация).

Пациентка поступила в приемное отделение по СМП. С жалобами на давящие боли за грудиной, иррадиирущие в обе руки, выраженную общую слабость.

ЭКГ при поступлении: Синусовый ритм с ЧСС — 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ. Депрессия сегмента ST в отведениях II, III aVF, з. T(+).

При контрольной коронарографии: ПНА проходима на всем протяжении. ОА стенозирована в проксимальном и среднем отделах до 80—90% (реканализованный просвет) (рис. 10). ПКА-субтотальный стеноз (95—99%) проксимального среднего отделов, кровоток замедлен до Timi 2 ст. (рис. 11).

Рис 10. Реканализованный просвет ОА (стрелкой указано предполагаемое место перфорации).

Рис. 11. Субтотальный стеноз ПКА.

Выполнена реваскуляризация ПКА стентом (DES) 3,5×38 мм на давлении 16 АТМ, без технических сложностей (рис. 12).

Рис. 12. Итоговый результат реваскуляризации ПКА.

Пациентка выписана на 6-е сутки после ЧКВ в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение кардиолога по месту жительства.

В данном случае быстрые и слаженные действия операционной бригады помогли спасти данного пациента, суммарное время функционирования сброса составило менее минуты (контрольная съемка и замена на более короткий баллон). Развитие восходящего тромбоза также сыграло решающую роль в закрытии перфорации, однако, как мы видим, это неконтролируемый процесс, который может закончиться фатально.

Эмболизация ложной аневризмы малоберцовой артерии у пациента после эндоваскулярной реваскуляризации нижней конечности

В.Н. Жигало, С.А. Платонов, Д.В. Кандыба, К.Ш. Исаев, М.А. Киселев

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

При эндоваскулярном лечении заболеваний артерий нижних конечностей субинтимальная реканализация, описанная впервые A. Bolia в 1987 г., является частым способом реваскуляризации сосудов, особенно при протяженных тотальных окклюзиях бедренно-подколенного сегмента и артерий голени. В настоящее время при субинтимальной реканализации артерий бедра используются 0,035 дюймовые проводники, для артерий голени чаще всего используется 0,014 дюймовый инструментарий. На этапе внедрения методики 0,035 дюймовые проводники использовались не только в бедренно-подколенном сегменте, но и в артериях голени. Технические приемы с использованием 0,035 дюймового проводника актуальны и по сей день в тибиальном сегменте. Однако их применение сопряжено с определенными рисками. Пример редкого осложнения субинтимальной реканализации приводиться в данном клиническом случае.

Пациент К., 65 лет поступил 23.03.16 в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с клинической картиной хронической ишемии угрожающей конечности, 4 стадии по Рутерфорд (боль покоя). Жалобы на боль правой нижней конечности в течение двух месяцев. В анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, длительный стаж курения, хронический гепатит С. Помимо этого у пациента в декабре 2014 г. выполнялась эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПКА), тибиоперонеального ствола (ТПС) и артерий голени, доступом к биффуркации ПКА. Участок артериотомии закрыт венозной заплатой. Учитывая клиническую картину, а также перенесенное ранее открытое вмешательство на артериях с использованием венозного материала, принято решение о выполнении эндоваскулярной реваскуляризации правой нижней конечности.

По данным селективной ангиографии, выявлена окклюзия терминального отдела ПБА, ПКА на всем протяжении с разобщением трифуркации, дистальные отделы артерий голени заполнялись коллатерально (рис. 1). Через бедренный антеградный доступ выполнена субинтимальная реканализация пораженных сегментов с успешным запуском кровотока на малоберцовую артерию (МБА) и заднюю большеберцовую артерию (ЗББА) в дугу стопы (рис. 2). Послеоперационный период без особенностей, выписка пациента на восьмые сутки.

Рис. 1. Селективная ангиография правой нижней конечности.

Рис. 2. Прямой кровоток по ПБА, ПКА, ТПС, МБА, ЗББА в дугу стопы.

Через месяц после эндоваскулярной реконструкции пациент повторно обращается в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с жалобами на боль в правой нижней конечности. При осмотре пациента обращало внимание увеличение правой голени, движения и чувствительность правой нижней конечности были сохранены, голень болезненна при пальпации. По данным УЗИ, выявлена ложная аневризма МБА. Пациент был взят в рентгеноперационную. При селективной ангиографии подтвердилась аневризма МБА, с сохранением по ней кровотока, помимо этого отмечалась дилатация терминальных отделов ПБА, ПКА и аневризма проксимальной трети ЗББА (рис. 3). Учитывая размеры аневризмы малоберцовой артерии, сохранение магистрального кровотока по ЗББА в дугу стопы, принято решение об эмболизации аневризмы МБА. Выполнена эмболизация МБА дистальнее и проксимальнее аневризмы спиралями, по методике «frontdoor-backdoor». Далее выполнена эвакуация содержимого из полости аневризмы иглой 18G. При контрольной ангиографии аневризма не визуализируется, прямой кровоток по ЗББА в дугу стопы сохранен (рис. 4). Послеоперационный период протекал без замечаний, болевой синдром купирован, пациент был выписан на 12-е сутки в поликлинику по месту жительства.

Рис. 3. Аневризма МБА.

Рис. 4. Эмболизация аневризмы МБА спиралями, пункция аневризмы, прямой кровоток по ЗББА в дугу стопы.

На данный момент: семь лет после операции, связь с пациентом по телефону, имеет место клиническая картина перемежающейся хромоты при ходьбе менее 100 ч, трофических нарушений нет, движения и чувствительность конечности сохранены в полном объеме.

По нашему мнению, сочетание факторов: выполненная ранее открытая операция по дезоблитерации с возможным истончением стенки сосуда и субинтимальная реканализация 0,035 дюймовым инструментом — могло привести к возникновению описанного осложнения.

При этом вышеуказанные предположения не отменяют того, что использование 0,035” инструментария при реваскуляризации артерий голени возможно в определенных случаях и требует определенного уровня подготовки хирурга.

Успешное эндоваскулярное лечение критического аортального стеноза, осложненного острым ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии

Б.И. Загидуллин¹, М.В. Ахметзянов¹, С.В. Соколовская¹, Р.А. Якубов¹, Ю.С. Мухамадиева¹, Г.М. Хайрутдинова¹, А.И. Луконина¹, Л.А. Шакирзянова¹, М.Ф. Мухамадеев¹, Е.С. Думаньян¹, И.Р. Якубов²

¹ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», Набережные Челны, Россия;

²ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия

Пациент К. 66 лет поступила в ГАУЗ РТ Региональный центр «Больница скорой медицинской помощи» с признаками отека легких, выраженной одышкой, слабостью, эпизодом потери сознания. Гемодинамика стабильная: АД 130/70 мм рт.ст., ЧСС 94 удара в минуту. По ЭХО-КГ: ФВ 40%, диффузный гипокинез. Конечно-диастолический объем (КДО) — 141 мл, конечно-систолический объем 84 мл. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — 56 мм рт.ст. Отмечается выраженный стеноз аортального клапана (АоК) с кальцинозом и недостаточностью II степени, максимальный радиант давления (МГД) — 104 мм рт.ст., средний градиент давления (СГД) — 60 мм рт.ст. Скорость в аорте 5,0 м/с. Митральная недостаточность II—III степени. Трикуспидальная недостаточность I—II степени.

Проведена коронароангиография (КАГ):

Тип коронарного кровообращения — правый.

Левая коронарная артерия (ЛКА). Стенозов не выявлено.

Правая коронарная артерия (ПКА) — Стенозов не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Коронароангиография. Правый тип кровоснабжения.

а — левая коронарная артерия; б — правая коронарная артерия

Учитывая отрицательную динамику в виде ухудшения показателей гемодинамики, нарастания болевого синдрома, принято решение о проведении вальвулопластики аортального клапана.

В условиях рентегнооперационной под седацией на сверхчастой эндокардиальной стимуляции выполнена пункционная вальвулопластика аортального клапана транфеморальным доступом баллоном 16×40 мм (рис. 2).

Рис. 2. Этап вальвулопластики АоК.

В раннем послеоперационном периоде у пациента на операционном столе отмечается асимметрия лица, дизартрия, правосторонняя гемиплегия. Выполнена церебральная ангиография (ЦАГ). Выявлена острая окклюзия левой средней мозговой артерии (СМА) M1 сегмента (рис. 3).

Рис. 3. Окклюзия M1 левой СМА.

Выполнена ADAPT тромбэктомия из M1 левой СМА аспирационном катетером ACE68 (Penumbra). На контрольной ЦАГ: кровоток полностью восстановлен mTICI3 (рис. 4).

Рис. 4. Восстановленный церебральный кровоток mTICI3.

На компьютерной томографии (КТ) через сутки отмечается: небольшой очаг ишемии в летикулярных ядрах слева до 25×12 мм. По ЭХО-КГ: ФВ 42%. Скорость в аорте 4,6 м/с. МГД — 84 мм рт.ст. СГД — 54 мм рт.ст. Недостаточность АоК I-—I степени. Отмечается регресс неврологической симптоматики: умеренный правосторонний гемипарез с дизартрией. На 16 сутки пациент выписан с улучшением с легким гемипарезом, mRS 0.

Клинический случай осложнения при лечении острой ишемии нижней конечности с помощью устройства для дебалкинга

Д.Е. Зюзин

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Покровская больница», Санкт-Петербург, Россия

Представление пациента:

Мужчина 68 лет.

Диагноз: острая вирусная пневмония (КТ ОГК — КТ3).

Осложнение: ДН — 2—3 ст.

Сопутствующий диагноз: Cr твердого неба T3N0M1.

Вызов в палату в связи с болевым синдромом в левой нижней конечности. Острая ишемия ~5 ч.

Гемодинамика стабильная, Дыхание — НИВЛ (SaO2 — 89%).

Масса тела пациента 52 кг, рост 165 см.

Объективно:

Слева: нижняя конечность бледного цвета, холодная на ощупь, чувствительность нарушена (пальцы не угадывает).

Пульсация на ОБА отчетливая, далее — асфигмия. Активные движения ограничены, пассивные в полном объеме.

Справа: без особенностей.

Диагноз: Острая ишемия левой нижней конечности. Степень 2 А по И.И. Затевахину.

По данным УЗДС: отсутствие кровотока в средней трети и терминальном отделе ПБА. В артериях голени, кровоток также не регистрировался.

Выполнена прямая ангиография левой нижней конечности (рис. 1).

Рис. 1.

Выявлена тромботическая окклюзия ПБА, фрагментарный кровоток в ПКА, окклюзия артерий голени.

Учитывая тяжесть пациента решено выполнить эндоваскулярную тромбэктомию с помощью устройства для дебалкинга (Rotarex 6 Fr (рис. 2)).

Рис. 2.

После трехкратного прохождения. Недооценка кальция в устье ЗББА и МБА.

Перфорация ТПС (рис. 3).

Рис. 3.

Баллонный гемостаз 3×15 мин.

Контроль после баллонного гемостаза (рис. 4).

Рис. 4.

Учитывая купирование явлений острой ишемии левой нижней конечности, показаний пульса на артерии тыла стопы принято решение об окончании вмешательства с дальнейшим динамическим наблюдением.

После тугого бинтования в проекции перфорации через сутки на контрольном УЗДС полости с реваскуляризацией не выявлено.

Пациент скончался от явлений дыхательной недостаточности на фоне злокачественного процесса через 7 сут после оперативного вмешательства.

«Взрывная волна»

А.В. Иванов, Р.М. Шабаев, С.Д. Максанов, Р.А. Алияров, Б.М. Болтаев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск, Россия

Пацинт Ж., 65 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» МО РФ, стал отмечать появление выраженного чувства нехватки воздуха через 100 метров ходьбы. Выставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК-2. Постинфарктный (19.12.01 и 14.06.16) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Операции: АКШ ОВ, ПКА, ДВ, МКШ ПМЖВ с эндартерэктомией ПКА от 2002 г., стентирование ПМЖВ в проксимальной трети в 2004 г.

Кардиологами назначена плановая коронарошунтография. Визуализируется: ПМЖВ — ранее имплантированный стент в проксимальную треть проходим, состоятелен, ДВ-1 — сужение в проксимальной трети около 70%, артерия в диаметре 2,5 мм, ДВ-2 — контрастируется через внутрисистемные анастамозы из бассейна ПМЖВ на всем протяжении, ОВ — окклюзия от устья (рис. 1), ВТК — заполняяется через аутовенозный шунт — гемодинамически значимых стенозов нет (рис. 2).

Рис. 1. Левая коронарная артерия.

Рис. 2. АВШ к ВТК.

Аутовенозный шунт к ПКА — окклюзирован от устья (рис. 3). ПКА — неровные контуры в проксимальной трети, суживающие просвет артерии до 55%, в дистальной трети сужение около 70-75%, ЗБВ — сужение в проксимальной трети около 35% (рис. 4).

Рис. 3. АВШ к ПКА.

Рис. 4. Правая коронарная артерия.

Принято решение о выполнении реваскуляризации миокарда, ангиопластика со стентированием ПКА. Выполненно внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) ПКА на всем протяжении (табл. 1).

Таблица 1.

В зоны стенозов последовательно имплантированы стенты XIENCE ALPINE DES (D — 3,5 мм, L —38 мм; D — 4,0 мм, L —23 мм; D — 4,0 мм, L — 28) многократным раздуванием баллона до 20 атм (рис. 5).

Рис. 5. Промежуточная коронарография.

Выполнено повторное ВСУЗИ, на котором присутствуют участки мальаппозиции проксимального стента (рис. 6). Постдилатация в проксимальной трети баллонном (D — 4,0 мм, L — 20 мм) максимальным давлением, во время которого произошел разрыв баллонного катетера, с последующим формированием линейной диссекции и псевдоаневризмы (рис. 7). У пациента не наблюдался болевой синдром. Выполнено контрольное ВСУЗИ (табл. 2) на которой визуализируется перфорация артерии в проксимальной трети ПКА (рис. 8).

Рис. 6. Недораскрытие стента в проксимальной трети ПКА.

Рис. 7. Перфорация в проксимальной трети ПКА.

Таблица 2.

Рис. 8. Перфорация проксимальной трети ПКА на ВСУЗИ.

В экстренном порядке выполненно дополнительное стентирование в проксимальной трети ПКА (зона перфорации) стентом XIENCE ALPINE DES (D — 3,5 мм, L — 23 мм) для прикрытия линейной диссекции, затем длительная баллонная дилатация (D — 4,0 мм, L — 23 мм) до 16 атм в течении 1 мин (рис. 9). На раскрытие баллона у пациента развивался интенсивный болевой синдром в грудной клетке, на ЭКГ: элевация сегмента ST в II, III, aVF до 2 мм. Решено прекратить баллонную окклюзию ПКА. Состояние пациента стабильное: АД — 130/70 мм рт.ст., PS — 60 уд. в мин. На промежуточной рентгеноскопии — накопление контраста в зоне перфорации, признаков затека крови в полость перикарда нет. Выполнено интраоперационно экстренное, и в последующем, ЭХО-КГ — листки перикарда уплотнены, подчеркнуто дифференцируются, расхождения листков перикарда нет, выпот не визуализируется, свободной жидкости в перикарде нет. Контрольная ЭКГ исходная. По окончании вмешательства выполнена контрольная коронарография (рис. 10). Определяется осумкованная экстравазация в зоне перфорации ПКА, предположительно в связи со спаечным процессом в перикарде после аортокоронарного шунтирования.

Рис. 9. Раздутый баллон в проксимальной трети ПКА.

Рис. 10. Контрольная коронарография.

Вмешательство завершено, больной переведен в ОРИТ.

Заключение. Большинством врачей разрыв баллона воспринимается как рядовое осложнение. Однако, данная ситуация может привести к тяжелым последствиям, в том числе даже к гибели пациента. Всегда нужно помнить, что, несмотря на научно-технический прогресс, баллонные катетеры имеют свой предел прочности, о котором настоятельно предупреждают производители медицинских изделий. К тому же, при определенном характере поражения коронарного русла, а именно: кальциноз, ранее имплантированные стенты и др., разрыв баллонных катетеров может произойти гораздо раньше пресловутого «давления разрыва». Поэтому для постдилатации медицинское сообщество и медицинские компании рекомендуют использовать специализированный инструмент, например, некомплаентные или супернекомплаентные баллоны необходимого диаметра.

Поворот не туда

А.В. Иванов, Р.М. Шабаев, Б.М. Болтаев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск, Россия

Пациент Ч., 74 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» МО РФ, с июня 2022 г. стал отмечать перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке. Кардиологами назначена плановая коронарография. Выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу персистирующей фибрилляции предсердий, брадисистолический вариант. Имплантация стента в ПМЖВ от 2012 г. ХСН IIA стадии, 1 ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Риск ССО 4 (очень высокий).

На коронарографии определяется: ПМЖВ — ранее имплантированный стент в проксимальной трети проходим, неровные контуры в проксимальной и средней трети, сужения до 60% в дистальной трети; ОВ — неровные контуры в проксимальной трети, субтотальный стеноз в дистальной трети с распространением на устье ЗМЖВ-1 (рис. 1). ПКА — неровные контуры в проксимальной трети, выраженная извитость в средней трети со стенозом 90%. (рис. 2).

Рис. 1. Левая коронарная артерия.

Рис. 2. Правая коронарная артерия.

Принято решение о выполнении реваскуляризации миокарда в два этапа: первым этапом провести ангиопластику со стентированием ПКА, вторым этапом стентирование ОВ.

При выполнении первого этапа операции, проводник в зоне стеноза прошел под бляшкой субинтимально и далее с выходом в истинный просвет (рис. 3).

Рис. 3. Субинтимальный ход проводника.

В зоне стеноза ПКА выполнена последовательная предилатация баллонами (D — 2,0 мм, L — 20 мм) и (D — 3,0 мм, L — 20 мм) давлением до 8 атм. На промежуточной ангиографии определяется линейная неокклюзирующая диссекция коронарной артерии типа В. У пациента развился интенсивный болевой синдром в грудной клетке, на ЭКГ — элевации сегмента ST в II, III, aVF до 2 мм. Во время заведения стента в ПКА ввиду слабой поддержки гайд-катетера и агрессивной тактики оператора произошла непреднамеренная, одновременная дислокация всей системы (гайд-катетер, проводник, стент) в корень аорты. Произведена заменена гайд-катетера 6 Fr JR-4.0 на 6 Fr AL-1.0. Проводник заведен через истинный просвет в дистальный отдел ПКА. В зону диссекции и стеноза ПКА имплантирован стент XIENCE ALPINE (D-3,0 мм, L-33 мм) давлением до 20 атм. Болевой синдром полностью купировался. ЭКГ вернулось к изначальному виду. На промежуточной ангиографии определяется остаточная диссекция за стентом (субинтимальная гематома) (рис. 4). Принято решение закончить операцию без выполнения баллонной ангиопластики в области субинтимальной гематомы.

Рис. 4. Остаточная диссекция за стентом.

Вмешательство завершено, больной переведен в ОРИТ. Пациент выписан через 5 дней в удовлетворительном состоянии. В плановом порядке через месяц вторым этапом выполнено стентирование ОВ (рис. 5).

Рис. 5. Ангиограмма со стентированием ОВ.

Заключение

1. Для профилактики данного осложнения необходимо проявлять максимальную осторожность и контролировать позицию дистального кончика гидрофильных проводников.

2. Если после диссекции дистальнее или проксимальнее визуализируется субинтимальная гематома, не приводящая к клиническим симптомам ишемии миокарда, не нужно предпринимать никаких действий, оставить ее для рассасывания.

«Панцирная артерия»

А.В. Иванов, Р.М. Шабаев, В.А. Иванов, Б.М. Болтаев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Минобороны России, Красногорск, Россия

Пациент Б., 83 года, поступил в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» МО РФ, с жалобами на боли за грудиной при умеренной ходьбе и одышку при физической нагрузке. С диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК 2. Постинфарктный кардиосклероз неизвестной давности. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Операция: ТЛБАП со стентированием ПМЖВ от 2009 г. Операция АКШ ПМЖА, электродеструкция ДПП и иссечение ушка ПП от 2012 г. Операция: ТЛБАП со стентированием ПКА от 05.09.23. Приобретенный порок сердца.

На коронарографии определяется: ствол ЛКА — стеноз до 90%, ПМЖВ — имплантированный стент в проксимальной трети окклюзирован, дистальное русло контрастируется по АВШ, ОВ — малого диаметра, стеноз около 70% в устье, проксимальный отдел извитой, ВТК — малого диаметра, неровные контуры, ПКА — выраженный кальциноз (похоже на стенты), стенозы до 80% в проксимальной трети, стенозы до 90% в средней трети, окклюзия в дистальной трети, далее контрастируется антеградно по коллатералям, ЗБВ — стеноз до 40% в проксимальной трети, далее неровные контуры, ЗМЖВ — конкурентный кровоток, контрастируется антеградно и ретроградно из бассейна ПМЖВ. ПКА — выраженный кальциноз, стенозы до 80% в проксимальной трети, стенозы до 90% в средней трети, окклюзия в дистальной трети, далее контрастируется антеградно по коллатералям (рис. 1), АВШ к ПМЖВ проходим (рис. 2).

Рис. 1. Правая коронарная артерия

Рис. 2. АВШ к ПМЖВ.

Принято решение о выполнении реваскуляризации миокарда, со стентированием ПКА. В дистальный отдел ПКА заведен проводник (D — 0,014», L — 180 см). Выполнен ряд попыток заведения баллонных катетеров в дистальный сегмент ПКА (рис. 3), в том числе и при поддержке второго проводника и удлинителя проводникового катетера GUIDELINER, без успеха.

Рис. 3. Промежуточная коронарография.

Выполнен ряд последовательных баллонных ангиопластик в средней и дистальной третях ПКА баллонными катетерами 1,5×20 мм, 2,0×20 мм давлением до 16 атм. На промежуточной ангиографии окклюзия дистального сегмента ПКА с дистальным кровотоком TIMI 0 (рис. 4), у пациента появился выраженный болевой синдром в загрудинной области, дополнительно введено 5000 Ед гепарина и начато введение «эптифибатида» по стандартной схеме.

Рис. 4. Окклюзия дистального сегмента ПКА.

Выполнена попытка заведения «не раздутого» баллонного катетера 1,5×20 мм в дистальный сегмент ПКА, без успеха. В зону окклюзии дистального сегмента установлен баллонный сегмент катетера 2,25×20 мм, выполнена ангиопластика давлением до 18 атм. Отмечается «разрыв» баллонного катера. На промежуточной коронарографии кровоток в дистальном отделе ПКА TIMI 3 (рис. 5).

Рис. 5. Промежуточная коронарография.

В проксимальной трети ПКА имплантирован стен XIENCE ALPINE 3,5×18 мм давлением до 12 атм. Выполнена суперселективная катетеризация ПКА, в среднюю треть (до зоны стеноза) ПКА заведен удлинитель проводникового катетера GUIDELINER, при его поддержке в стеноз средней трети ПКА заведен баллонный сегмент катетера 2,25×20 мм, выполнена ангиопластика давлением до 16 атм. Далее удлинитель проводникового катетера GUIDELINER заведен в дистальную треть ПКА, выполненна баллонная ангиопластика дистальной трети баллоном 2,25×20 мм давлением до 16 атм. Получен антеградный кровоток. Болевой синдром полностью регрессировал.

В зону остаточных стенозов дистальной и средней третей ПКА последовательно имплантированы стенты XIENCE ALPINE 3,5×23 мм и XIENCE ALPINE 3,5×38 давлением 16—18 атм.

Выполнена контрольная коронарография — локализация стентов адекватная, ширина дилатированных сегментов артерии восстановлена, ангиографические признаки диссекции интимы отсутсвуют, дистальный кровоток TIMI III (рис. 6).

Рис. 6. Контрольная коронарография.

Вмешательство завершено, больной переведен в ОРИТ. Пациент выписан через 5 дней в удовлетворительном состоянии.

Заключение: к пациентам с выраженным кальцинозом коронарных артерий следует подходить с осторожностью, не использовать агрессивную тактику при дилатации баллоными катетерамии, иначе в коронарной артерии может спонтанно возникнуть диссекции артерии и окклюзия ее кальцинированной бляшкой.

STEMI, осложненный перфорацией и окклюзирующей спиральной диссекцией с развитием кардиогенного шока

Р.И. Исалаев1,2, К.И. Абдулаев1,2

1ГБУ РД «НКО Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии им. А.О. Махачева», Махачкала, Россия

2ГБУ РД «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи», Махачкала, Россия

Пациентка А., 1956 года рождения.

Поступила в ГБУ РД «РКБ-СМП» с диагнозом инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с подьемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь III ст. АГ 2 ст. Риск 4.

Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной с иррадиацией в спину. На догоспитальном этане введен НА (морфин, фентанил).

Anamnesis morbi: Длительно страдает ИБС. Стенокардией напряжения, НРС: Пароксизмальной формой ФП, ГБ с макс АД свыше 200/100 мм рт.ст. Привычные цифры АД 160/100 мм рт.ст. Регулярно принимает кардиомагнил. Ранее принимала ксарелто, месяц назад самостоятельно прекратила прием. Ухудшение состояния отмечает сегодня, за час до госпитализации, когда на фоне полного физического и эмоционального покоя появились боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в спину. Вызвана бригада СМП, оказана мед/помощь и доставлена в ПДО РКБ СМП.

На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС — 60 в мин. Элевация сегмента ST II, III и aVF. Депрессия сегмента ST I, aVL. r min V2—3.

На КАГ:

Ствол ЛКА — без изменений.

ПНА — с неровными контурами.

ДА — с неровными контурами.

ОА — с неровными контурами.

АТК — с неровными контурами (рис. 1—2).

Рис. 1. КАГ ЛКА (caud).

Рис. 2. КАГ ЛКА (cran).

ПКА — в п/3 диссекция с тромбозом, суживающая просвет сосуда на 99% (рис. 3).

Рис. 3. КАГ ПКА.

Тип кровоснабжения — правый.

В п/3 переходом на с/3 ПКА установлен DES стент 4,0×18 мм (рис. 4) с последующей постдилатацией баллоным катетером 4,0×12 мм (рис. 5). Получен хороший ангиографический результат (рис. 6).

Рис. 4. Установка стента.

Рис. 5. Постдилатация.

Рис. 6. Контрольная ангиография с проводником.

При контрольной ангиографии после удаления интракоронарного проводника и введения нитроглицерина видна перфорация проксимальнее стента с экстравазацией контраста в полость перикарда и пропитыванием контрастом синусов и восходящего отдела аорты (рис. 7).

Рис. 7. Перфорация при контрольной ангиографии без проводника.

Множественные попытки интралюминального проведения различных коронарных проводников были безуспешны. В результате субинтимального прохождения проводником возникла окклюзирующая спиральная диссекция дистальнее стента.

По ЭХО-КГ: Аорта уплотнена, не расширена. Уплотнение створок АК, МК. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез нижних сегментов ЛЖ. Сократительная функция миокарда снижена ФВ — 47%. В полости перикарда визуализируется жидкость около 500 мл.

После очередного выбора коронарного проводника удалось провести его в просвет сосуда проксимальнее стента в месте перфорации и дистальнее стента в месте возникшей спиральной диссекции. Далее проксимальнее стента в месте перфорации имплантирован стент-графт (рис. 8—9), так же в с/3-д/3 ПКА в месте диссекции установлен стент DES 3,50´44 мм (рис. 10). Получен хороший финальный ангиографический результат (рис. 11).

Рис. 8. Имплантация стент-графта в месте перфорации.

Рис. 9. Имплантация стент-графта в месте перфорации.

Рис. 10. Установка стента в месте диссекции.

Рис. 11. контрольная КАГ.

Выполнен перикардиоцентез, одномоменто удалено 600 мл крови, по дренажу вышло 300 мл крови.

Осложнение основного заболевания: ОСН Кіllір IV (кардиогенный шок), НРС: пароксизм ФП. Проводилась постоянная вазопрессорная и инотропная поддержка. Пациентка получала антиагрегантную, антиаритмическую терапию, вазопрессоры, инотропные препараты, статины, мочегонные препараты, НПВС, препараты железа.

ЭХО-КГ на следующий день: Аорта уплотнена, не расширена. Уплотнение створок АК, МК. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез нижних сегментов ЛЖ. Сократительная функция миокарда снижена ФВ — 47%. Гемодинамически значимых клапанных регургитаций нет. В полости перикарда визуализируется жидкость около 200 мл.

Общий анализ крови в день поступления:

НВ 118 г/л, СОЭ 16 мм/ч, лейк. 10,7×10%, эритр. 4,0×10¹²/л.

Обший анализ крови на следующий день:

НВ 107 г/л., СОЗ 18 мм/ч, лейк. 17,5×10%, л., эритр. 3,5×10¹²/л.

По достижении стабильной гемодинамики вазопрессорная и инотропная поддержка прекращена.

Общий анализ крови на седьмой день:

НВ 119 г/л, СОЗ 32 мм/ч, лейк. 17,8×10%, эритр. 4,0×10¹²/л.

МСКТ на седьмой день: КТ-признаки небольшого прикорневого фиброза и междолевого осумкованного плеврита справа.

ЭХО-КГ на десятый день: Аорта уплотнена, не расширена. Уплотнение створок АК, МК. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Гипокинез нижних сегментов ЛЖ. Сократительная функция миокарда снижена ФВ — 48%. Гемодинамически значимых клапанных регургитаций нет. В полости перикарда визуализируется жидкость около 150 мл.

Через год пациентке выполнена повторная коронарография в ГБУ РД НКО «ДЦК и ССХ», по данным которой гемодинамически значимого рестеноза не отмечается (рис. 12).

Рис. 12. КАГ ПКА через год.

ЭХО-КГ через год: Аорта несколько расширена в восходящем отделе (3,9 см). Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ — 60%. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Признаков ЛГ не выявлено.

Интрамуральная гематома восходящей аорты при плановом ЧКВ на ПКА

В.Е. Испавский^{1, 2}, С.В. Козлов², А.С. Юринов², В.К. Дмитриев²

¹ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия;

²ООО «Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург, Россия

Введение. Интрамуральная гематома восходящей аорты во время ЧКВ является редким и опасным для жизни осложнением, которое требует ранней диагностики и быстрого лечения.

Клинический случай. Пациентка 59 лет с высокостепенной АГ, сахарным диабетом 2-го типа, пароксизмальной наджелудочковой тахиркардией, отягощенным наследственным анамнезом поступила для планового ЧКВ на ПКА 02.04.23 в ООО «МО «Новая больница». Клинику коронарной недостаточности в рамках стенокардии 2 ФК пациентка отмечала примерно в течение 2 лет. Ранее по данному поводу за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение самочувствия отметила в мае, в виде рецидивировавших ангинозных приступов в покое, непродолжительно купировавшихся после приема нитроглицерина. По МСКТ с в/в контрастированием выявлен значимый кальциноз КА (индекс Агатстона — 534 Ед). 30.06.23 проведена КАГ: Атеросклероз коронарных артерий. Кальциноз. Тандемный стеноз ПМЖА 50—70%. Стеноз дистального сегмента ПКА 70%. ЧКВ: стентирование проксимального сегмента ПМЖА от устья (Nano 3,0´15 мм, 3,0´12 мм). Рекомендовано этапное ЧКВ на ПКА. После выписки сохранялась клиника КН в рамках 2 ФК.

03.08.23 проведена КАГ: Коронарный атеросклероз, кальциноз. Значимое однососудистое поражение. ПМЖА: хороший отдаленный результат стентирования. ПКА: диффузное поражение с фокусом до 70% в дистальном сегменте. Для проведения ЧКВ установлен рабочий катетер KIMNY mini 6F, выполнена контрольная ангиография (рис. 1). Для подачи контраста использовался ACIST CVi с контролем инвазивного давления. Заведен рабочий проводник Balancium в дистальный сегмент ПКА, при проведении проводника оператором было отмечено небольшое сопротивление в среднем сегменте ПКА. Выполнена контрольная ангиография, выявлена острая диссекция в среднем сегменте ПКА с интрамуральной гематомой, распространяющейся на правый коронраный синус. Экстренно выполнено стентирование проксимального сегмента ПКА стентом GuReater 3,0-24 (рис. 2), на фоне чего произошла окклюзия ПКА в среднем сегменте, гематома восходящем отделе аорты продолжала нарастать, появилась элевация сегментов ST во II и III отведениях, пациентка стала отмечать боль в грудной клетке, была обезболена наркотическим анальгетиком. Выполнено ВСУЗИ: Проводник в истинном просвете, визуализируется интрамуральная гематома в устье ПКА по краю стента, интрамуральная гематома дистальнее края стента (рис. 3). Далее было проведено стентирование с ВСУЗИ контролем проксимального сегмента ПКА до устья, среднего и дистального сегмента ПКА 4 стентами (Nano 3,5-12; Nano 3,0-15; Nano 2,5-36; Biomime 2,25-29) с удовлетворительным ангиографическим результатом (рис. 4), был рекомендован ЭХО-КГ и КТ контроль с консультацией кардиохирурга.

Рис. 1. Ангиография ПКА.

Рис. 2. После имплантации 1 стента.

Рис. 3. ВСУЗИ дистальнее имплантированного стента.

Рис. 4. Результат ЧКВ.

В дальнейшем течение было стабильное. Боль в грудной клетке не рецидивировала. Одышки в покое не отмечала. ЭХО-КГ 03.08.23: Общая и регионарная сократительная способность миокарда обоих желудочков удовлеворительная. Аорта в области корня,восходящего отдела (34 мм), дуги (24 мм) и нисходящего отдела (26 мм) не изменена. КТ-ангиография: 04.08.23: Линзовидное утолщение передне-правой стенки восходящей аорты — до 11 мм, полурадиус, протяженностью от луковицы аорты — 57 мм; контуры четкие ровные, без контрастирования. Интрамуральная гематома восходящей аорты. (рис. 5). Проконсультирована кардиохирургом, рекомендована консервативная тактика с КТ-контролем через 2 нед. Вечером 07.08.23 по монитору ЭКГ зарегестрирован паркосизм ФП, клинически ощущавшийся учащенным сердцебиением в неправильном ритме, сопровождался болями в груди. Синусовый ритм восстановлен в течение часа на фоне в/в инфузии кордарона. Пациентке подобрана оптимальная медикаментозная терапия, выписана в удовлетворительном состоянии 11.08.23.

Рису. 5. КТ-ангиография.

Заключение. Крайне важно избегать агрессивного использования инструментов во время ЧКВ. Дополнение ангиографии внутрисосудистой визуализацией помогает быстро и безопасно определить дальнейшую стратегию лечения в неотложных ситуациях.

Гибридное лечение тромбоза подвздошной артерии

А.А. Кабанов, П.Б.-Х. Кан, М.Ж. Гамидов, И.А. Мамедов

БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», Сургут, Россия

Пациент Б., 75 лет, поступил в БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» в экстренном порядке из дома с клиникой острой ишемии правой нижней конечности 2Б стадии (по И.И. Затевахину).

Жалобы на боли в правой нижней конечности, боли в бедре икроножных мышцах, онемение стопы и голени.

Анамнез заболевания: накануне вечером появились резкие боли в правой нижней конечности, онемение стопы и голени. Боли иррадиируют в поясничную область. В связи с сохраняющимися жалобами пациент вызвал бригаду СМП, доставлен в приемное отделение СОКБ для исключения острой сосудистой патологии.

Пациенту проведена КТ-ангиография нижних конечностей: определяется тромботическая окклюзия правых общей и наружной подвздошных артерий на фоне выраженных атеросклеротических изменений стенок (рис. 1). На уровне бедренно-подколенного сегмента окклюзий не выявлено, ПББА и ЗББА окклюзированы, кровознабжение стопы за счет коллатералей из МБА.

Рис. 1.

Пациент взят в рентгеноперационную для проведения гибридного вмешательства в объеме тромбоэмболэктомии с последующим ангиографическим контролем. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом.

Во время открытого этапа доступом через правую бедренную артерию была выполнена тромбэктомия со слабым итоговым антеградным кровотоком. Лучевым доступом в дистальную часть брюшной аорты установлен катетер. При ангиографии: сохраняется окклюзия правой общей подвздошной артерии (рис. 2).

Рис. 2.

Принято решение о выполнении ротационной атеротромбэктомии из правых наружной и общей подвздошных артерий. В операционной ране пунктирована выделенная правая бедренная артерия, установлен интродьюсер 10F. Выполнена ретроградная реканализация правых наружной и общей подвздошной артерий с выходом в дистальную часть брюшной аорты (рис. 3).

Рис. 3.

Устройством Rotarex S 10F (BD) выполнена ротационная атеротромбэктомия, после которой выполнен ангиографический контроль. Выявлена экстравазация контрастного препарата в 2 местах (рис. 4).

Рис. 4.

Из антеградного доступа на уровень экстравазаций установлен баллонный катетер 8×100 (рис. 5). Через 5 мин выполнена замена антеградного баллона на ретроградный 8´100. Еще через 5 мин антеградно в общей подвздошной артерии баллоном 9×40 выполнена окклюзия просвета и ретроградно в правую наружную подвздошную артерию установлен покрытый самораскрывающийся стент 10×100. На контрольной ангиографии — экстравазации не выявлено (рис. 6).

Рис. 5.

Рис. 6.

В правую общую подвздошную артерию установлен стент 12×40 (рис. 7).

Рис. 7.

Явления острой ишемии правой нижней конечности были купированы, пациент выписан из стационара на 7-е сутки. Уровень гемоглобина опускался до 85 г/л (на следующие сутки после операции) гемотрансфузий не потребовалось.

Анализируя ретроспективно ситуацию сложившуюся во время гибридной операции, мы сделали несколько выводов:

1. Устройство Rotarex S10F эффективно справляется с атеротромботическим компонентом окклюзии подвздошного сегмента.

2. Использование устройства для ротационной тромбоатероэктомии после безуспешной попытки тромбэктомии катетером Фогарти сопряжено с риском повреждения стенки сосуда, что является дополнительным фактором при оценке безопасности проведения процедуры.

3. Вмешательства на подвздошном сегменте всегда связаны с риском перфорации стенки сосуда, поэтому важно иметь покрытые стенты соответствующих диаметров в арсенале отделения в шаговой доступности от операционной.

Лучшее — враг хорошего

В.А. Клягина, Г.К. Арутюнян, Е.В. Меркулов

ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», Москва, Россия

Пациентка П., 67 лет 27.04.23 экстренно поступила в НМИЦ Кардиологии им. акад. Е.И. Чазова с жалобами на ангинозные боли, иррадиирущие в левую руку. При поступлении на ЭКГ элевация сегмента ST в I, V1—V4 до 1,5 мм, депрессия сегмента ST в III, avF до 1 мм. Ситуация расценена как ОКС с подъемом ST, дана нагрузочная доза клопидогрела 600 мг, АСК 300 мг, введен морфин 0,1% 1 мл, после чего пациент госпитализирован в ПРИТ. По данным прикроватной ЭХО-КГ: зона гипоакинеза по передней стенке ЛЖ в среднем и апикальном сегментах. По данным анализов крови, в/ч тропонин 28,0 пг/мл. Пациентка экстренно направлена в рентгеноперационную.

Выполнена КАГ: тип кровоснабжения правый, ПНА в среднем сегменте тромботически окклюзирована (рис. 1); остальные артерии и их ветви с неровными контурами (рис. 2 — неровности контуров ПКА).

Рис. 1.

Рис. 2.

Выполнено эндоваскулярное вмешательство. Под местной анестезией р-ра Лидокаина 2% — 10 мл правым радиальным доступом установлен интродьюсер 6F. В устье ЛКА установлен направляющий катетер CLS3.5-6F и в дистальный сегмент ПНА за место окклюзии заведен интракоронарный проводник. При КАГ — артерия проходима на всем протяжении, в среднем с переходом на проксимальный сегмент протяженно стенозирована до 99%, ДА в устье стенозирована на 90% (рис. 3).

Рис. 3.

Второй интракоронарный проводник заведен в дистальную треть 2-й ДА. Далее, после ряда предилатаций баллонным катетером 2,5×20 мм, в места стенозов в средний с переходом на проксимальный сегмент ПНА последовательно установлены стенты SYNERGY 3,0×38 мм и SYNERGY 3,5×28 мм, давлением до 18 атм., длительностью до 30 с. Выполнен ряд постдилатаций установленных стентов на всем протяжении баллонным катетером 3,5×28 мм, давлением до 16 атм., длительностью до 20 с (рис. 4). Обращает на себя внимание выбухание на фоне дилатации баллона (на рис. 5 указано стрелкой).

Рис. 4.

Рис. 5.

При КАГ: перфорация среднего сегмента ПНА Ellis III (рис. 6).

Рис. 6.

Выполнена длительная инфляция выше места перфорации баллонным катетером 3,5×28 мм, давлением 12 атм., длительностью около 10 мин. Отмечался кратковременный эпизод остановки кровообращения по типу электромеханической диссоциации (до 2 мин), проведены реанимационные мероприятия в виде непрямого массажа сердца, после чего отмечалось восстановление спонтанного кровообращения. По ЭХО-КГ отмечалось расхождения листков перикарда (гемотампонада), на фоне чего у пациентки развился обструктивный шок, потребовавший выполнение перикардиоцентеза, по дренажу выделено 300 мл крови. При КАГ через 10 мин затек РКВ в полость перикарда сохраняется, принято решение об установки в средний сегмент ПНА стент-графта Aneugraft 3,0×23 мм, давлением 16 атм., длительностью 30 с. При КАГ: сохраняется затек РКВ (рис. 7).

Рис. 7.

Выполнена постдилатация установленного стент-графта баллонным катетером 3,0×23 мм, давлением до 20 атм., длительностью 30 с. По ЭХО-КГ положительная динамика. Выполнена постдилатация установленного стента в проксимальном сегменте ПНА баллонным катетером 3,0×23 мм, давлением до 22 атм., длительностью до 20 с. При контрольной КАГ: артерия проходима на всем протяжении, признаков экстравазации и тромбоза нет, ДА окклюзирована под стент-графтом (рис. 8-9).

Рис. 8.

Рис. 9.

Пациентка переводится в ПРИТ для дальнейшего наблюдения.

В течение первых суток после ИМ пациентка предъявляла жалобы на умеренную болезненность в груди при вдохе, связанную с развившимся постперикардиотомическим синдромом. Была инициирована терапия ибупрофена 1200 мг/сут и колхицин 1 мг/сут (в связи с развившейся диареей на 2-е сутки приема прием колхицина отменен), на фоне которой клиника перикардита регрессировала.

При повторном ЭХО-КГ (28.04.23) размер полости ЛЖ незначительно увеличен. Нарушение региональной сократимости ЛЖ: определяется обширная зона гипоакинезии по передне-перегородочной (практически на всем протяжении), передней стенке (средние, апикальные сегменты) с переходом на верхушечные, частично средние сегменты нижней и боковой стенок, дискинез верхушки. Глобальная сократимость ЛЖ снижена. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1 ст. Гемодинамически незначимые клапанные регургитации. Патологического жидкого содержимого в полости перикарда не выявлено. 05.05.23 аневризма ЛЖ. В области аневризмы визуализируется гипоизоэхогенное образование неправильной формы выстилающее верхушку ЛЖ без признаков флотации ~d 3,5×3,8×1,6 см — тромб. Было начато насыщение варфарином в дозе 5 мг/сут с последующим повышением дозы до 6,25 мг/сут, на фоне чего уровень МНО составил 7,87. Терапия варфарином и ривароксабаном прекращена до снижения уровня МНО. На ЭХО-КГ от 12.05.2023 отмечается появление более гипоэхогенных участков — лизис.

Выписывается под амбулаторное наблюдение врача-кардиолога.

Осложнения при вмешательствах на артериальных кондуитах: клинический случай

В.А. Клягина, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов

ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова», Москва, Россия

Введение

В настоящее время около 95% операций коронарного шунтирования проходят с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), процент бимаммарного шунтирования варьирует от 10% в США до 25% в Европе, использование лучевой артерии в качестве кондуита в США — 9%, в Европе — 14% [1]. Тенденция к так называемой тотальной артериальной реваскуляризации и множественному артериальному протезированию, обусловлена частым развитием острого и подострого тромбоза и прогрессированием атеросклероза в венозных шунтах [2, 3]. С одной стороны это снижает потребность в повторных реваскуляризациях, с другой стороны чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) после множественного артериального протезирования имеют ряд особенностей, которые влияют на частоту успеха и осложнений [4]. В связи с более продолжительным сроком службы артериальных кондуитов рентгенохирургам чаще приходится сталкиваться с длительно существующими хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА), и соответственно повышенным риском перфораций, а вмешательства на артериальных кондуитах (внутренних грудных артериях) сопряжены с риском развития тотального спазма и диссекций.

Ниже приведен клинический случай попытки стентирования передней нисходящей артерии (ПНА) через ЛВГА.

Клинический случай

Пациент С., 73 лет планово поступил в НМИЦ Кардиологии им. акад. Е.И. Чазова с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке, появлению одышки при дистанции ходьбы 3—5 м, давящие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку, лопатку, возникающие без связи с физической нагрузкой, купирующиеся нитратами с временным эффектом (клиника стенокардии напряжения IV функционального класса).

Коронарный анамнез в течение длительного времени. В 1994 г. перенес инфаркт миокарда, после которого на фоне психоэмоционального стресса стали беспокоить давящие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглицерина. В 2010 г. при проведении коронароангиографии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. В сентябре 2010 г. выполнено маммаро-коронарное шунтирование (лМКШ) ПНА, аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ) правой коронарной артерии (ПКА), артерии тупого края (АТК) и диагональной артерии (ДА) в условиях искусственного кровообращения. После проведенного оперативного вмешательства отметил улучшение состояния, повышение толерантности к физической нагрузке. С 2018 г. ухудшение состояния, возврат клиники стенокардии. По этому поводу неоднократно проходил стационарное лечение по месту жительства. С течением времени приступы ангинозных болей участились, требовали более многократного приема нитратов; снизилась толерантность к физическим нагрузкам. В августе 2020 г. выполнена коронарошунтография (КШГ): АКШ к ДА стенозирован на 95%, выполнено ТБКА шунта с установкой стента с лекарственным покрытием 3,5×32 мм. В декабре 2021 г. отметил ухудшение состояния, появление интенсивной режущей боли за грудиной, сопровождающаяся ощущением нехватки воздуха. 06.12.21 бригадой СМП госпитализирован в клиническую больницу по месту жительства, где проводилось консервативное лечение. На фоне проведенного лечения пациент отметил улучшение состояния, повышение толерантности к физической нагрузке. После выписки назначенную терапию принимал регулярно, однако ангинозные боли рецидивировали, в связи с чем в феврале 2022 г. госпитализирован в ЦССХ по месту жительства, проведена КШГ: ПНА после анастомоза сужена до 85%, выполнено ТБКА с установкой стента с лекарственным покрытием 2,5×22 мм. После ангиопластики жалобы на боли за грудиной не регрессировали.

При дополнительном обследовании в НМИЦ Кардиологии им. акад. Е.И. Чазова по данным ЭХО-КГ выявлен приобретенный комбинированный сочетанный аортальный порок сердца: стеноз устья аорты тяжелой степени, регургитация аортального клапана 2—3 степени. Значительное диффузное снижение глобальной сократимости левого желудочка, фракция выброса 23—25%. На фоне диффузного снижения сократимости определяется зона гипоакинезии по передне-перегородочной стенке (апикальный, средний сегменты) с переходом на апикальный сегмент нижней стенки, также определяется зона гипоакинезии по нижней стенке (средний, базальный сегменты).

Учитывая жалобы пациента, была проведена КШГ, по данным которой: окклюзия ствола левой коронарной артерии (рис. 1); окклюзия ПКА в среднем сегменте (рис. 2), постокклюзионные отделы ПКА контрастируются по межсистемным коллатералям (рис. 3, стрелкой указано дистальное русло ПКА, заполняющееся через межсистемную коллатераль из ПНА, которая в свою очередь питается по лМКШ).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Окклюзия АКШ к ПКА (рис. 4).

Рис. 4.

АКШ к ДА проходим, ранее установленный стент в дистальном с переходом на средний отдел проходим, рестеноза нет, после анастомоза ДА субтотально стенозирована (на рис. 5 стеноз указан стрелкой).

Рис. 5.

АКШ к АТК проходим, без гемодинамически значимых стенозов (рис. 6).

Рис. 6.

лМКШ в дистальном отделе (в месте анастомоза) протяженно субтотально стенозирован, далее в ПНА ранее установленный стент субтотально рестенозирован (рис. 7, стрелками указаны места стеноза и рестеноза), обращает на себя внимание выраженная извитость в средней трети лМКШ (рис. 8).

Рис. 7.

Рис. 8.

Учитывая результаты КШГ и наличие клиники стенокардии напряжения IV функционального класса, было принято решение о проведении стентирования дистального отдела лМКШ с переходом на ПНА в месте анастамоза и гемодинамически значимого рестеноза стента.

Левым радиальным доступом в устье лМКШ установлен направляющий катетер JR4-6 F и за место субтотального стеноза и рестеноза в дистальный сегмент ПНА заведен интракоронарный проводник. Далее при помощи телескопической системы Guidezilla II и глубокой интубации направляющего катетера (рис. 9), выполнен ряд дилатаций среднего сегменте ПНА и анастомоза баллонным катетером 2.0х20 мм, давлением до 16 атм, длительностью до 20 секунд (результат баллонной ангиопластики рис. 10).

Рис. 9.

Рис. 10.

Во время выполнения ТБКА появился выраженный болевой синдром. При шунтографии лМКШ в среднем отделе (в области изгиба) визуализируется протяженная диссекция, сужающая просвет до 90% (на рис. 11 указана стрелками).

Рис. 11.

Принято решение о попытке стентировании лМКШ. Болевой синдром частично купирован на фоне введения раствора промедола и фентанила. Выполнен ряд дилатаций места диссекции баллонным катетером 3,0×30 мм, для прижатия листка диссекции, результат баллонирования на рис. 12, кровоток TIMI 1-2).

Рис. 12.

С помощью телескопической системы Guidezilla II выполнены попытки заведения стента 2,5×48 мм, но они были безуспешны из-за выраженной извитости в месте диссекции. Далее, параллельно первому был заведен второй коронарный проводник и баллонный катетер 2×20 мм, и используя технику «якоря» выполнены попытки заведения стента 2,25×32 мм, также не увенчавшиеся успехом. Принято решение об установке стента 2,25×32 мм в средний с переходом на проксимальный отдел лМКШ, для закрытия входа в диссекцию (на рис. 13 стрелкой указан ложный просвет диссекции с остатками контрастного вещества во время установки стента).

Рис. 13.

Выполнен ряд постдилатаций установленного стента баллонными катетерами 2,75×20 мм и 3,0×15 мм, давлением до 20 атм, длительностью до 20 с. При контрольной ангиографии лМКШ проходим, от дальнейших попыток стентирования шунта и места анастомоза решено воздержаться в связи с высоким риском распространения диссекции и окклюзии МКШ, пациент переведен в блок интенсивной терапии для динамического наблюдения. Результат стентирования лМКШ и ТБКА ПНА на рис. 14, 15.

Рис. 14.

Рис. 15.

К вечеру начал предъявлять жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки, мигрирующие от передней подмышечной линии к парастернальной при амплитудных движениях левой рукой, при минимальных нагрузках (одергивание одеяла, набивании подушки), сопровождающиеся потливостью, снижением АД, при поверхностной пальпации усиливается. В/м введен Кетопрофен, боль купирована.

Учитывая стеноз аортального клапана тяжелой степени, были определены показания к проведению транскатетерной трансфеморальной имплантации аортального клапана. Выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии, боли не рецидивировали.

Через неделю пациент планово госпитализирован для проведения хирургического лечения стеноза аортального клапана. Имплантирован биологический протез Acurate neo2 L (рис. 16).

Рис. 16.

Во время проведения операции, в том числе на фоне высокочастотной стимуляции, эпизодов остановки кровообращения, жизнеугрожающих нарушений ритма, болевого синдрома не зафиксировано.

За время наблюдения состояние пациента сохранялось стабильным. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Представленное выше осложнение при проведении манипуляций в лМКШ могло возникнуть вследствие распрямления извитого участка шунта коронарным проводником и баллонными катетерами на фоне глубокой интубации направляющего катетера и использования телескопической системы Guidezilla II. Следует принимать во внимание, что внутренние грудные артерии склонны к спазмированию, особенно на участках с выраженной извитостью. Введение нитроглицерина и/или верапамила для вазодилатации в артериальных шунтах в ряде случаев может предотвратить развитие спазма, облегчить проведение инструментов по шунту и снизить риск осложнений. К сожалению в нашем клиническом случае введение вазодилататоров не привело к существенному расширению просвета лМКШ.

При невозможности покрыть полностью весь ложный канал диссекции стентирование проксимального ее участка, для закрытия входа, препятствует дальнейшему поступлению крови в ее просвет и увеличению ее протяженности.

В подобных случаях нужно стараться плавно и аккуратно заводить инструменты, постоянно контролировать состояние шунта на всем протяжении, использовать мягкие коронарные проводники, повторяющие ход шунта без распрямления его, для снижения риска повреждения интимы.

Литература

1. Head SJ, Parasca CA, Mack MJ et al., for the SYNTAX Investigators, Differences in baseline characteristics, practice patterns and clinical outcomes in contemporary coronary artery bypass grafting in the United States and Europe: insights from the SYNTAX randomized trial and registry, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2015;47:4:6850695.

https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu197

2. Gaudino M, Antoniades C, Benedetto U, et al. Mechanisms, Consequences, and Prevention of Coronary Graft Failure. Circulation. 2017;136:1749-1764.

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027597

3. Harskamp RE, Williams JB, Hill RC et al. Saphenous vein graft failure and clinical outcomes: Toward a surrogate end-point in patients following coronary artery bypass surgery? Am Heart J. 2013;165:639-643.

https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.01.019

4. Gruberg L, Dangas G, Mehran R, et al. Percutaneous revascularization of the internal mammary artery graft: short- and long-term outcomes. Journal of the American College of Cardiology. 2000;35:4:944-948.

https://doi.org/10.1016/S0735-1097(99)00652-X

Полную реваскуляризацию проводить нельзя отказать

А.Ю. Колесников, В.И. Ганюков, Н.А. Кочергин

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Пациентка С., 73 лет 06.07.23 года поступила в плановом порядке в НИИ КПССЗ, Кемерово, с диагнозом ИБС: Стенокардия ФК II. ПИКС (неуточненной давности). Ишемическая кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана IVст, трикуспидального клапана I ст, аортального клапана I ст. Неустойчивая пароксизмальная ЖТ. ХСН IIА ФК III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Застойная нижнедолевая пневмония в стадию разрешения. Ожирение I ст. С жалобами на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке. По ЭКГ — Рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ, патологический зубец Q III, aVF с переходом в (—) T, гипертрофия миокарда ЛЖ. По данным ЭХО-КГ фракция выброса левого желудочка 30%, регургитация на митральном клапане IVст., множественная гипо- и акинезия, среднее давление легочной артерии 42 мм рт.ст.

Из анамнеза: Клиника стенокардии ФК II около 2 лет, постепенно прогрессирующая. В течение последнего года дважды госпитализирована в ГКБ по месту жительства, последняя госпитализация с 07.06.23 по 28.06.23, где после выполнения коронарографии выявлена хроническая окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей артерии (ОА), субокклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Явления сердечной недостаточности скомпенсированы. Направлена в НИИ КПССЗ с целью реваскуляризации миокарда и эндоваскулярного протезировании митрального клапана.

10.07.23 пациентке проведена установочная коронарография, подтвержден субтотальный стеноз ПКА (рис. 1) и хронические окклюзии ПНА (рис. 2) и ОА (рис. 3), принято решение о необходимости полной реваскуляризации. Выполнено стентирование п/3 ПКА (DES 3,0×24 мм, 16 атм), п/3-с/3 ОА (DES 3,0×20 мм, 12 атм.), с/3 ПНА (DES 2,5×18 мм, 14 атм.) и п/3-с/3 ПНА (3,0×24 мм, 14 атм.) (рис. 4, 5, 6). При имплантации стента в п/3-с/3 ПНА отмечается компрометация кровотока по ДВ-1 до уровня TIMI I, многократные попытки завести проводник безуспешны, принято решение завершить процедуру. На момент окончания процедуры у пациентки отмечается гипотония до 95/75 мм рт.ст., потливость, дискомфорт в прекардиальной области. Записано ЭКГ — отрицательной динамики не выявлено. С учетом большого объема вмешательства, гипотонии, принято решение перевести пациентку под наблюдение в отделение анестезиологии и реанимации.

Рис. 1. Исходная коронарография. Субоккоюзия ПКА (указана стрелкой).

Рис. 2. Исходная коронарография. Хроническая окклюзия ПНА (указана стрелкой).

Рис. 3. Исходная коронарография. Хроническая окклюзия ОА (указана стрелкой).

Рис. 4. Результаты ЧКВ ПКА.

Рис. 5. Результаты ЧКВ ОА.

Рис. 6. Результаты ЧКВ ПНА. Компрометация ДВ-1 (указана стрелкой).

Через 4 ч после чрескожного коронарного вмешательства у пациентки отмечается резкое появление признаков дыхательной недостаточности (ЧД 28—30 в минуту, SpO2 — 90%), снижение АД (80/60 мм рт.ст.), по ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии миокарда, элевация ST I, aVL. Учитывая ЭКГ картину, клиническую картину кардиогенного отека легких пациентка была доставлена в R-операционную для проведения экстренной коронарографии. На ангиографии стенты в ПНА и ОА проходимы (рис. 7, 8), по ДВ-1 отмечается замедление кровотока до уровня TIMI 1, в стенте ПКА дефект наполнения (рис. 9). Решено выполнить оптическую когерентную томографию (ОКТ), по результатам которой выявлены тромботические наложения и недорасправление стента (2,77 мм) ПКА (рис. 10). Проведена инфузия ингибиторов GP IIb/IIIa и ангиопластика NS баллонном (3×12 мм, 18 атм.) интересующего сегмента ПКА (рис. 11). При контрольной ОКТ стент расправлен (2,98 мм), небольшое количество пристеночных тромботических масс (рис. 12, 13). Пациентке установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор, и больная транспортирована в отделение анестезиологии и реанимации. Послеоперационный период осложнился развитием циркулярного инфаркта миокарда с прогрессированием клиники кардиогенного шока и дыхательной недостаточности, с последующим летальным исходом.

Рис. 7. Экстренная коронарография. Стенты в ПНА.

Рис. 8. Экстренная коронарография. Стент в ОА.

Рис. 9. Экстренная коронарография. Стент в ПКА. Дефект наполнения (обведен).

Рис. 10. Исходная ОКТ. Тромботические массы в стенте ПКА.

Рис. 11. Ангиопластика NS баллонном.

Рис. 12. ОКТ после баллонной ангиопластики.

Рис. 13. Ангиография после баллонной ангиопластики. Отсутствие дефекта наполнения.

Заключение

1. Полная реваскуляризация подобным пациентам должна проводиться с учетом оценки жизнеспособного миокарда, чего не было выполнено в данном случае.

2. Возможно, стоило рассмотреть возможность использования аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации, с учетом низкой фракции выброса левого желудочка.

Клинический случай острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, осложненного механическим кардиогенным шоком

А.В. Костин^{1, 2}, С.А. Яковлев², П.П. Саввинова^{1, 2}, О.Ю. Пиданов², Д.В. Скрыпник^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Городская клиническая больница №23 им. И.В. Давыдовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

Введение

Кардиогенный шок (КШ) является одной из ведущих причин смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) [1]. Дифференциальная диагностика КШ имеет ключевое значения для определения дальнейшей тактики лечения [2]. Мы представляем клинический случай, демонстрирующий роль ургентной эхокардиографии (ЭХО-КГ) для определения тактики лечения у пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST), осложненным развитием КШ.

Описание клинического случая

Пациент 78 лет поступил в блок кардиореанимации (БКР) в крайне тяжелом состоянии с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной и гипотензией на догоспитальном этапе. Болевой приступ возник впервые в жизни за 4 ч до поступления. При физикальном осмотре пациент был заторможен, его кожные покровы выглядели бледно-цианотичными. В легких хрипов не было, ЧДД 20 в мин, SpO2 97%. Аускультативная картина сердца без особенностей, ЧСС 110 уд/мин, АД 90/50 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 116 уд/мин, элевация сегмента ST в отв. II, III, aVF, V3R, V4R, депрессия сегмента ST в отв. V1-V6. Учитывая вышеизложенное, ситуация была расценена как ОКСпST и пациент экстренно был переведен в рентгеноперационную (РО) для проведения инвазивной коронарографии (КАГ). В момент осмотра в РО пульсация на лучевых артериях не определялась, неинвазивное АД составило 70/40 мм рт.ст. и послужило причиной начала вазопрессорной поддержки. С учетом гемодинамики, было принято решение о феморальном доступе как о более быстром доступе для проведения ангиографии и установки системы механической поддержки кровообращения, если такое решение будет принято. Экстренно проведенное УЗ-исследование подвздошно-бедренных сегментов выявило выраженный стенозирующий атеросклероз с массивными кальцинатами с обеих сторон. Для уменьшения риска возможных сосудистых осложнений феморальный доступ осуществлен под УЗ-ассистенцией. На момент начала КАГ у пациента развилось прогрессивное падение гемодинамики с ЧСС 125 уд/мин, систолическое инвазивное АД составляло 50 мм рт.ст. С учетом отсутствия адекватной гемодинамики левая коронарная артерия контрастирована полуселективно с полноценным заполнением артериального русла. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) и огибающая артерия (ОА) имели 70% кальцинированные стенозы в средних сегментах с сохранным антеградным кровотоком TIMI 3. Правая коронарная артерия (ПКА) была диффузно изменена в проксимальном отделе с 70% стенозом и признаками острой тромботической окклюзии в среднем отделе (рис. 1). Отсутствие адекватный гемодинамики на фоне ОИМ потребовало выполнение локального протокола шоковой команды, в рамках которого пациенту проведена интраоперационная ургентная ЭХО-КГ для уточнения генеза шока. В четырехкамерной апикальной проекции выявлен дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) в области нижней стенки порядка 2,44 см со сбросом крови слева направо (рис. 2). Таким образом, развитие ОИМ осложнилось развитием механического КШ. Пациенту через правый феморальный доступ инициирована внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) в режиме 1:1 и максимальной аугументацией. В дальнейшем состояние пациента стабилзировалось, ЧСС 110 уд/мин и инвазивное АД составляло 115/70 мм рт.ст. В связи с большим размером дефекта МЖП у пациента с механическим КШ было принято решение об экстренной хирургической коррекции разрыва. После срединной стернотомии и на фоне работы аппарата искусственного кровообращения (АИК с центральным подключением) выполнено закрытие дефекта МЖП ксеноперикардом с прокладками со стороны правого желудочка (рис. 3). Поддержку гемодинамики в послеоперационном периоде планировалось осуществлять с помощью комбинации ВАБК и периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА-ЭКМО). Однако ввиду тяжелого кальциноза подвздошного сегмента имплантация артериальной канюли не увенчалась успехом. Поддержка гемодинамики осуществлялась только с использованием вазопрессорных препаратов и ВАБК. Пациент был переведен в КРБ, где на следующие сутки гемодинамика оставалась стабильной. ЭХО-КГ, выполненная чреспищеводным методом, подтвердило состоятельность заплаты, однако сократимость миокарда оказалось значительно сниженной (ФВ=25%) с обширными зон нарушенной сократимости нижне-боковой области левого желудочка и стенок правого желудочка (рис. 4). Несмотря на ВАБК и медикаментозную поддержку (в том числе катехоламинами и вазопрессорами), артериальное давление оставалось низким и пациент скончался на 4-е сутки от развития полиорганной недостаточности.

Рис. 1. Ангиография правой коронарной артерии (ПКА).

Тромботическая окклюзия в среднем отделе обозначена белой стрелкой.

Рис. 2. Трансторакальная эхокардиография в апикальной четырехкамерной проекции.

Область разрыва межжелудочковой перегородки обозначена белой стрелкой. ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Рис. 3. Этап проведения экстренной хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (МЖП).

Область разрыва МЖП обозначена белой стрелкой.

Рис. 4. Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО-КГ), выполненная на вторые сутки.

Отмечается состоятельность швов и заплаты из ксеноперикарда (обозначена белой стрелкой). * — обозначена часть полости, сформированной потоком из ПЖ, но без сообщения с полостью ЛЖ. ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Обсуждение

В настоящее время основным методом лечения ОКСпST, осложненного КШ, является экстренная чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии [3]. В случае гипотонии коррекция гемодинамики перед имплантацией стента часто поддерживается вазопрессорными препаратами, что необходимо для достижения оптимального клинического результата. В случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, КШ приобретает рефрактерный характер. Применение ВА-ЭКМО помогает стабилизировать гемодинамику таких пациентов [2, 7]. Исследования показывают сравнительную эффективность предварительного начала ВА-ЭКМО перед выполнением экстренного ЧКВ у пациентов с КШ [7]. Инициация ВА-ЭКМО проводится шоковой командой, которая принимает решение о возможности циркуляторной поддержки в каждом конкретного случае [3]. Ургентная ЭХО-КГ выполняет важную роль в диагностике шока и позволяет правильно отбирать пациентов для механической поддержки. Среди причин КШ наиболее тяжелое течение имеют механические осложнения ОИМ, имеющие самую высокую летальность [4, 6]. Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) представляет одну из форм таких осложнений и может быть легко распознан с помощью ургентного ЭХО-КГ, однако в рутинной клинической практике его нередко выполняют уже после стентирования коронарной артерии [5]. Выявление механического осложнения важно не только с точки зрения необходимости отказа от экстренного ЧКВ, но и может повлиять на выбор устройства для циркуляторной поддержки. В нашем случае мы выполнили имплантацию ВАБК, что позволило оперативно стабилизировать гемодинамику пациента. Хирургическое устранение дефекта необходимо в этой ситуации, однако сроки и методика закрытия дефекта имеют неоднозначные данные с высокой летальностью во всех группах [6]. В нашем случае с учетом размеров дефекта и декомпенсации пациента шоковая команда приняла решение об экстренной кардиохирургии, а не имплантации окклюдера. Оперативное вмешательство устранило дефект МЖП, в то же время тяжелый атеросклероз подвздошных артерий не позволил перевести пациента на периферическое ВА-ЭКМО, что скорее всего и определило исход заболевания. Тяжесть поражения сердца была обусловлена не только разрывом МЖП, но и распространением инфаркта на правый желудочек, что в итоге привело к развитию рефрактерного истинного кардиогенного шока и полиорганной недостаточности с последующей смертью пациента.

Вывод

Пациент В., 66 лет, поступил в ГБ с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке. Отмечает ухудшение состояния в течение последних 4 мес в виде учащения приступов давящих болей за грудиной, с иррадиацией в верхние конечности при умеренной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Обратился в поликлинику по месту жительства, ЭКГ без особенностей. По данным ЭХО-КГ ФВ-50%, локальная сократимость не нарушена. Выполнена коронарография, по данным которой выявлено протяженное бифуркационное поражение передней нисходящей артерии с вовлечением устья развитой диагональной артерии (по A. Medina 1.1.1). Принято решение выполнить бифуркационное стентирование ПНА.

Рис. 1. Исходное поражение.

Рис. 2. Исходное поражение.

Рис. 3. Стентирование ПНА.

Рис. 4. БАП ДА.

Рис. 5. Окклюзия ДВ.

Рис. 6. БАП ДВ.

Рис. 7. Восстановленный кровоток по ДВ.

Рис. 8. Финальный результат.

Проводниковым катетером CLS 3.75 6Fr выполнена селективная катетеризация устья ЛКА.

Коронарные проводники заведены в дистальное русло передней нисходящей и диагональной артерии. Выполнена предилатация передней нисходящей артерии баллонным катетером 2,5×15 мм в зоне бифуркации и в устье диагональной артерии 2×15 мм давлением 10 атм, после чего выполнено стентирование ПНА дистальнее бифуркации с использованием стента с лекарственным покрытием 3,0×31 мм.

При контрольной ангиографии выявлена окклюзирующая диссекция устья ДВ (тип F по NHLBI, TIMI — 0), лимитирующая диссекция в проксимальном сегменте ПНА (тип C по NHLBI, TIMI — II). У пациента отмечается возникновение интенсивных болей за грудиной, одышки. На ЭКГ отмечается резкая элевация сегмента ST в I, II стандартном отведениях.

Выполнена баллонная ангиопластика в устье ДВ баллонным катетером 2×15 мм с восстановлением кровотока до ДВ TIMI — III. Принято решение о выполнении DK Crush — стентирования бифуркации стентами 3,5×36 мм и 2,5×18 мм. Кровоток по ПНА, ДА восстановлен до уровня TIMI — III.

Заключение: на наш взгляд, при выполнении бифуркационного стентирования следует добиваться адекватной визуализации и архитектоники анатомии поражения с полным представлением о его особенностях, очевидно, что внутрисосудистая визуализация, в частности, ВСУЗИ помогла бы предотвратить случившиеся осложнения. Были допущены неточности в выборе размеров и в позиционировании баллонных катетеров при проведении предилатации ДА, ПНА.

Успешное лечение острого коронарного синдрома с рефрактерным кардиогенным шоком, осложненного тромбозом ствола левой коронарной артерии и прогрессирующей бивентрикулярной недостаточностью

Ю.Н. Марков, Р.Р. Хафизов, А.А. Фадеев, Е.С. Думаньян, Б.И. Загидуллин, Р.А. Якубов, М.Ф. Мухамадеев, О.Л. Апанаева, С.В. Соколовская, П.И. Худяков, Г.Д. Загидуллина, Я.А. Фатухуллина, Г.М. Хайрутдинова

ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», Набережные Челны, Россия

Пациент А., 73 года поступил в ГАУЗ РТ Региональный центр «Больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъема сегмента ST по передне — боковой стенке. Гемодинамика нестабильная: АД 100/61 мм рт.ст., ЧСС 115 удара в минуту. Тропонин I 15 000 пг/мил.

Учитывая нестабильную гемодинамику, пациенту имплантирован внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) с частотой 1:1. Интраоперационно выполнено ЭХО-КГ: ФВ 30%, гипокинез передней и боковой стенок левого желудочка. КДО — 107 мл, КСО — 75 мл, СДЛА — 58 мм рт.ст., VTI — 8,5 см, недостаточность митрального клапана — 2, аортального клапана — 1, трикуспидального клапана — 1—2.

Через левую внутреннюю яремную вену установлен катетер Сван-Ганца: давление в легочной артерии 60/33 мм рт.ст.

Проведена коронароангиография (КАГ):

Тип коронарного кровообращения — правый. Выраженный кальциноз коронарных артерий.

Левая коронарная артерия (ЛКА). Ствол — в д/3 стеноз до 55—60% с переходом на устье артерии интермедии (АИ) и передней нисходящей артерии (ПНА).

Передняя нисходящая артерия (ПНА) — хроническая тотальная окклюзия (ХТО) от устья, дистальные отделы заполняются ретроградно из бассейна правой коронарной артерии (ПКА) через межсистемные коллатерали. Кровоток TIMI 0.

Артерия интермедия — острая окклюзия от устья. Кровоток TIMI 0.

Огибающая артерия (ОА) — неровность контуров, гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Кровоток TIMI 3

Правая коронарная артерия (ПКА) — в п/3 протяженный стеноз до 85—90%. Кровоток TIMI 2 (рис. 1).

Рис. 1. Коронароангиоагрфия. Правый тип кровоснабжения.

Окклюзионно-стенотическое поражение ПНА, АИ, ОА. Критический стеноз ПКА в п/3.

Учитывая показатели гемодинамики, данные ЭХО-КГ и КАГ, принято решение о превентивной катетеризации общей бедренной артерии и вены и установки жесткого проводника в позицию левой легочной артерии, в случае ухудшения состояния пациента и возможного перехода на ВА-ЭКМО с непрямым дренированием левого желудочка (ЛЖ) (рис. 2).

Рис. 2. Этапы катетеризации левой легочной артерии.

а — катетер в нижнедолевой левой легочной артерии; б — позиция жесткого проводника 0,035 дюйма в позиции левой легочной артерии.

Под прикрытием кардиотонической поддержки и ВАБК, выполнена реваскуляризция АИ. Поэтапно выполнена ступенчатая баллонная ангиопластика баллонами разного диаметра с последующим переходом на баллоны высокого давления (NC) через гайд-экстензер Guidezilla II 6F. Попытки провести стент за стеноз были безуспешны. Выполнена баллонная ангиопластика режущим баллоном, после чего у пациента развился тромбоз ствола левой коронарной артерии с последующим ухудшением гемодинамики (рис. 3).

Рис. 3. Этапы имплантации ЛА-ВА-ЭКМО.

а — установка венозной многоступенчатой канюли в позиции левой легочной артерии; б — позиция венозной канюли в легочном стволе.

Учитывая нарастающую бивентрикулярную недостаточность, резкое снижение показателей инвазивного до АД 70/54 мм рт.ст. Увеличение ЧСС 110—123 в мин, прогрессирование кардиогенного шока по шкале SCAI стадия D, рефрактерного к инотропной терапии (добутамин 7 мкг/кг/мин и норадреналина 0,6 мкг/кг/мин) и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), было принято решение об установке ВА-ЭКМО с заведением многоступенчатой дренирующей венозной канюли в ствол легочной артерии (ЛА) (рис. 3).

Рис. 3. Этапы раваскуляризации ЛКА.

а— баллонная ангиопластика АИ; б — позиция гайд-экстензора в сЛКА; в — тромбоз сЛКА.

После старта ЛА-ВА-ЭКМО гемодинамика пациента стабилизировалась: АД 125/53 мм рт.ст. ДЛА 22/9 мм рт.ст. ЧСС 65—70 в минуту — ВАБК 1:1, ВА-ЭКМО 3,5 л/мин. Выполнена аспирация тромбов из ЛКА с последующим стентированием сЛКА, АИ, ОА по методике Provisional T и правой коронарной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Этапы реваскуляризации ЛКА и ПКА.

а — установка стента в сЛКА с переходом на АИ; б — имплантация стента в сЛКА и АИ; в — полное восстановление кровотока в АИ и ОА; г — реваскуляризация ПКА; д — полное восстановление кровотока в ПКА; у — ретроградное заполнение ПНА через межсистемные коллатерали.

На 4-и сутки пациент благополучно отлучен от ЭКМО. На 14-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии с ФВ 45% и запланирован на следующий этап операции: реваскуляризации ПНА.

Открываем артерии, закрываем вены...

А.В. Матусов, Д.И. Марчак, И.О. Даминова

ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Пациентка Л., 57 лет, обратилась в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе на дистанцию менее 100 м.

Из анамнеза известно: ИБС с 2012 г., в мае 2012 г. перенесла ОИМ, экстренно выполнены КАГ и стентирование ПКА. В июле 2012 г. — стентирование ИМВ. В сентябре 2012 г. — рестентирование ПКА. Прогрессирование ИБС в 2016 г., по месту жительства выполнены КАГ и стентирование ДВ-1. В 2022 г. рецидив одышки, болей за грудиной при незначительной физической нагрузке, выполнены КАГ и стентирование ПКА. 11.02.22 выполнена контрольная КАГ: стентированные участки без признаков рестеноза. В настоящее время клинические проявления ИБС не описывает. По данным стресс-ЭХО-КГ от 16.08.23: Гипокинез небольшого участка верхушечного сегмента МЖП в покое, признаков стресс-индуцируемой ишемии не выявлено.

Около 2 лет назад отметила боль в нижних конечностях при ходьбе, в последнее время дистанция безболевой ходьбы — менее 100 ч. По результатам КТ-ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конемностей выявлен стеноз чревного ствола 85%, стеноз ПБА справа, окклюзия ПБА слева (рис. 1). УЗДС БЦА стеноз ВСА 50% с обеих сторон.

14.09.23 выполнена операция: ангиография артерий нижних конечностей, реканализация, ТЛБАП и стентирование левой ПБА.

Рис. 1.

Ход операции: Под контролем УЗ-датчика пунктирована левая ПББА, установлен интродьюсер. Проводник «0,035 260 см с опорой на диагностический катетер проведен через зону окклюзии левой ПБА и выведен в подвздошные артерии слева (выполнена проводниковая реканализация). По нему катетер проведен в ОПА, выполнена контрольная ангиография артерий левой нижней конечности (рис. 2): ПБА — субокклюзия от устья, далее окклюзия; постокклюзионные отделы заполняются по перетокам из ГАБ в нижней трети бедра (в начале ПкА). ПкА и артерии голени — проходимы, без значимых стенозов.

Рис. 2.

Проводник 260 см заведен в брюшную аорту, катетер удален. Выполнена серия ТЛБАП зоны субокклюзии и окклюзии баллонным катетером 5,0×300 мм (по 4—5 мин). При контрольной ангиографии восстановлен антеградный кровоток по ПБА; остаточные стенозы до 50%, отмечена линейная диссекция в области устья ПБА (рис. 3, 4, 5). При повторном проведении проводника через зону диссекции отмечено прогрессирование диссекции с формированием ложного просвета (рис. 6). Проводник выведен в истинный просвет артерии, выполнена серия повторных ТЛБАП баллонным катетером 6,0×200 мм (по 3 мин), отмечена выраженная ригидность кальцинированных участков стенозов.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

При контрольной ангиографии отмечена диссекция с экстравазацией контрастного вещества в верхней трети бедра, диссекция в средней трети бедра (рис. 7, 8). Принято решение о стентировании ПБА в зоне диссекций. От устья ПБА (с минимальным выстоянием края стента в ОБА) вниз последовательно с минимальным нахлестом имплантированы стенты 7×100 мм и два стента 6,0×100 мм. Выполнена серия ТЛБАП стентированного сегмента баллонным катетером 5,0×300 мм (по 3—4 мин). При контрольной ангиографии просвет ПБА и пассаж контрастного вещества по артериям левой нижней конечности восстановлен, стенты расправлены; данных за сохранение диссекции и экстравазации контрастного препарата нет (рис. 9, 10, 11). Инструменты удалены.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

При осмотре в динамике у пациентки данных за напряженную гематому левого бедра нет, пульсация артерий левой нижней конечности сохранена до стопы. Учитывая ход операции, пациентке в динамике выполнены УЗДС сосудов левого бедра:

УЗДС через 2 ч: В области ОБА, ПБА, лоцируется стент, при ЦДК кровоток сохранен, магистральный не измененный, скоростные параметры в пределах нормальных значений. На уровне бедра паравазально лоцируются участки гипоэхогенных включений и имбибиция медиальной группы мышц бедра. ОБВ, бедренная вена — расширены, окклюзивно заполнены анэхогенными массами, при ЦДК кровоток в бедренной вене не лоцируется, в ОБВ на уровне СФС лоцируется пристеночный низкоскоростной кровоток. ПВ и вены голени без признаков тромбоза. Верхний уровень тромба достоверно не определяется.

УЗИ через 3 ч: В левой паховой области определяется повышение эхогенности клетчатки по типу имбибиции тканей. В просвете левой бедренной артерии и левой наружной подвздошной артерии определяется стент, при ЦДК в просвете наружной подвздошной артерии кровоток в полном объеме. Левая бедренная вена при ЦДК на уровне СФС с признаками пристеночного кровотока, в просвете левой наружной подвздошной вены при ЦДК кровоток в полном объеме.

Рис. 12.

Пациентка осмотрена совместно оперирующим хирургом и дежурным сосудистым хирургом: показаний к неотложному хирургическому лечению не выявлено, учитывая отсутствие флотации тромба показаний к имплантации кава-фильтра нет. Назначена терапия антикоагулянтами в лечебных дозах.

УЗДС на следующий день: в просвете левой ПБА лоцируется тень от стента. Стент адекватно расправлен позиционирован, артерия проходима, кровоток магистральный измененный. ПКА проходима, кровоток магистральный измененный; ЗББА и ПББА проходимы, кровоток магистральный измененный. В просвете левой ОБВ лоцируются гипо-анэхогенные тромботические массы. Вены умеренно расширена, полностью не сжимаема, кровоток пристеночный, флотации нет. ПБВ, ПкВ, глубокие вены голени проходимы, сжимаемы, кровоток фазный. Наружная подвздошная вена проходима, полностью окрашивается в режиме ЦДК, кровоток фазный.

Пациентке продолжено консервативное лечение, пациентка выписана под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства на 3-и сутки после операции. Рекомендовано продолжение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, контрольное УЗДС в динамике.

Заключение: таким образом, у пациентки успешно выполнены реканализация, ТЛБАП и стентирование левой ПБА, однако в силу развития паравазальной гематомы вследствие повреждения стенки артерии после ТЛБАП в зоне массивного кальциноза, у пациентки развился тромбоз бедренной вены, потребовавший дополнительного обследования и коррекции тактики лечения.

С целью профилактики подобных ситуаций в случае ригидного массивного кальциноза стенки артерии целесообразно применение устройств для дебалкинга и/или режущего баллонного катетера. При отсутствии возможности их применения остается открытым вопрос о необходимости достижения номинального диаметра артерии ценой риска повреждения ее стенки в зоне кальцинированного стеноза, или же восстановление просвета с остаточными стенозами, но при отсутствии лимитирующих кровоток диссекций и адекватной скорости кровотока является более безопасным решением.

«Без труда не ротаблировать и стент в ПМЖА»

В.В. Миронов, С.Г. Мелоян

ГБУЗ ЛО «Гатчинская клиническая межрайонная больница», Гатчина, Россия

Пациент М., 73 лет

DS: ИБС, не Q — инфаркт миокарда без элевации сегмента ST переднее-боковых отделов левого желудочка от 07.04.23.

Доставлен бригадой СМП из г. Сланцев.

Состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. АД 150/100 мм рт.ст. Мах. цифры АД: 200/100 мм рт.ст., сатурация 98%.

На догоспитальном этапе: клопидогрел 300 мг, гепарин 5 тыс. ед в/в, анаприлин 10 мг, морфин 1,0 в/в.

Со слов пациента: В течение 2 лет отмечает стенокардию напряжения на уровне II ФК. За последний месяц прогрессирование ИБС: учащение приступов стенокардии напряжения, снижение толерантности к физической нагрузке. В марте обратился к кардиологу поликлиники г. Сланцы, назначена антиангинальная терапия.

Из анамнеза:

— Язвенная болезнь 12-перстной кишки, состояние после резецирования ²/₃ желудка 40 лет назад.

— Сахарный диабет: отрицает.

— Наследственность: Не отягощена.

Лабораторные данные при поступлении

Уровень hs Troponin I ↑0,295 нг/мл (N 0,02—0,06)

Б/Х:

— Креатининфосфокиназа (CK V) 143 ед/л (N 24—195)

— Креатинкиназа МБ (CK MB BS) 23 ед/л (N 0—25)

— C-РБ (CRP V) ↑7.5 мг/л (N 0—5)

— Креатинин (Crea C) 85 мкмоль/л (N 53—115)

— Глюкоза 5,9 ммоль/л (N 3,5—6,2)

— Коагулограмма: Д-димер 377 нг/мл (N: 70—232).

ЭКГ (при поступлении)

Ритм правильный, синусовый с ЧСС 68 в мин. Инфаркт миокарда передне- боковых отделов ЛЖ. ГЛЖ

ЭХО-КГ:

ФВ ЛЖ (Simps.) 51%.

Заключение

Акинезия верхушки, верхушечных сегментов передне-боковой стенки, гипокинезия срединных сегментов передней и боковой стенки ЛЖ. Очаговые изменения ЛЖ с легким снижением общей сократительной способности. концентрическая гипертрофия ЛЖ, атеросклероз аорты.

Коронарография:

Тип коронарного кровоснабжения: Правый многососудистое, гемодинамически значимое поражение.

Ствол ЛКА: кальцинирован, со стенозированием 70—75%.

Промежуточная артерия (ПА): в проксимальной трети стенозирование до 70—80%, периферия гипоперфузирована.

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА): в проксимальной трети признаки кальциноза со стенозированием до 90%. Периферия удовлетворительная. ДА: в проксимальной трети стеноз устья до 90%, периферия тонкая.

Огибающая артерия (ОА): представлена основной ветвью и 2ВТК.

Основная ветвь: стеноз в средней трети до 80—85%, периферия удовлетворительная. 1ВТК: небольшого диаметра (менее 2 мм), стеноз в проксимальной трети до 50%, периферия тонкая.

2ВТК: доминирующая, выраженно диффузно изменена в проксимальной и средней трети со стенозированием до 90%. Периферия удовлетворительная

Правая коронарная артерия (ПКА): хроническая окклюзия в средней трети, периферия заполняется по внутри и межсистемным коллатералям.

Решено выполнить стентирование ПМЖА и провизорное стентирование ОА с использованием системы ротационной атерэктомии ROTABLATOR.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

По шкале SYNTEX SCORE — 46.

Пациент обсужден с кардиохирургом, рекомендовано АКШ. Согласован перевод в ГБУЗ ЛО «Ленинградская областная клиническая больница».

Однако пациент категорически отказался от АКШ.

Решено выполнить стентирование ПМЖА и провизорное стентирование ОА с использованием системы ротационной атерэктомии ROTABLATOR.

Инструменты:

— Лучевой интродьюсер 7 Fr

— Гайд-катетер EBU 3.5 7 Fr

— Коронарные проводники Whisper ES, BMW

— Система ротационной атерэктомии Rotablator:

— RotaWire;

— Rotalink burr 1.5 мм;

— Rotalink Advanced.

Выполнена ротационная атерэктомия (четыре прохода по 20—25 с). В ходе выполнения операции были допущены ряд ошибок.

Ошибка №1

— Не правильно выбрана дистальная точка имплантации стента.

— Имплантирован DES ORSIRO 3,0×30 мм.

— По дистальному краю стента диссекция тип В.

— Решено в зону диссекции имплантировать DES ORSIRO 3,0×13 мм.

— Провести стент через стентированный сегмент в зону диссекции не удалось.

— Решено извлечь стент и сделать постдилатацию.

Ошибка №2 — невнимательность.

— При извлечении и стента мы не заметили, что стент мигрировал с доставки и остался в стентированном сегменте ПМЖА.

— При попытки завести баллонный катетер для постдилатации этот стент был деформирован.

— Дальнейшие попытки завести баллонные катетеры диаметром 1,5, 1,2, использовать второй проводник, в том числе с использованием Gaidzilla безуспешны и приводили к большей деформации стента.

Решено повторно выполнить ротационную атерэктомию. Выполнено три прохода по 20 ч. Дальнейший ход операции был без осложнений. Выполнено стентирование ПМЖА и провизорное стентирование из ствола ЛКА в ПМЖА.

Затраченный инструмент:

— Гайд-катетер 7 Fr.

— Коронарные проводники (Whisper Extra Support, BMW II, Pilot 150, Grand Slam) — 4 штуки.

— Проводники для Ротаблятора (ROTA WIRE) — 2 штуки.

— Бур ROTALINK BURR 1,5 мм — 2 штуки.

— Баллонные катетеры (Emerge 1,2×15 мм, 3,0×15 мм, Maverick 1,5×15 мм, 2,5×15 мм, 3,0×15 мм, БК Accuforce 2,5×15 мм, NC Emerge 3,0×12с мм и 4,0×8 мм) — 7 штук.

— Стенты с лекарственным покрытием — 4 штуки.

— Гайд-экстензор 1 штука.

— Нервы — ...

Выводы

Использование IVUS или OCT позволило бы более точно определить дистальную точку имплантации первого стента.

Вовремя выпаленная постдилатация уменьшает риски возможной дислокации стента с системы доставки.

РА является эффективной стратегией лечения, возникающих в результате дробления DES при сильно кальцифицированных поражениях.

Литература\References

1. Okamura A, Ito H, Fujii K. J Invasive Cardiol. 2009;21(10):191-196. PMID: 19805850.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19805850/

2.Безопасность и эффективность стентирования с ротационной атерэктомией для лечения недорасширенных коронарных стентов. Whiteside HL, Nagabandi A, Kapoor D. Cardiovasc Revasc Med. 2019;20(11):985-989. Epub 2019 Jan 15. PMID: 30685339.

https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.01.013.

Путь свободолюбивого стента по сосудистой системе

Е.С. Нильва, М.А. Сергеев, Г.Н. Белозеров, В.А. Литвинова

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова», Петрозаводск, Россия

Пациентка Ю., 77 лет, нижний ОИМспST. Стандартная маршрутизация в рентгеноперационную из приемного покоя РСЦ. На КАГ — многоуровневое критическое поражение ЛКА, включая стеноз терминального отдела ствола ЛКА 70% Д, острый окклюзирующий тромбоз инфаркт-ответственной ПКА (рис. 1). Интубация ПКА, реканализация, тромбэктомия с восстановлением просвета (рис. 2) — без особенностей.

Рис. 1. КАГ.

Рис. 2. Реканализированная ПКА.

Дискретный резидуальный стеноз. Вариант нормальной анатомии.

Доставка стента 4,0×20 мм в целевую зону исходно не расценивалась как технический вызов, однако встретила сопротивление с дестабилизацией эндоваскулярной системы; обратная тракция привела к дислокации стента относительно баллона доставки в области устья ПКА (рис. 3) с последующим смещением всей системы в полость ЛЖ (рис. 4).

Рис. 3. Стент дислоцирован в аорто-устьевой позиции

Рис. 4. Эндоваскулярная система в полости ЛЖ

В дальнейшем хирургическая бригада выступала скорее свидетелем превратностей гемодинамики и все попытки вернуть контроль за ситуацией встречали драматическое сопротивление со стороны законов природы.

Во время размышлений о необходимости стабилизации системы и захвата свободного конца проводника петлевым ретривером через дополнительный артериальный доступ — стент сошел с проводника и, проделав витиеватые фигурные пируэты, запечатленные в режиме флюороскопии — аккуратно «заплыл» в ствол ЛКА (рис. 5). Это было расценено как вполне благоприятный сценарий, потому как при критическом стенозе ствола стент должен быть успешно извлечен петлевым ретривером. К устью ствола подведен левый гайд, контрольная съемка, в результате которой... стент в стволе отсутствует (рис. 6). Тщательный покадровый анализ съемки позволяет увидеть, что стент с рефлюксом контрастного вещества покидает пределы ствола ЛКА в ретроградном направлении и продолжает путь в нисходящую аорту (рис. 6).

Рис. 5. Ствол ЛКА — первая гавань свободного стента.

Рис. 6. Стент с рефлюксом КВ покинул пределы ствола ЛКА и продолжил движение в нисходящую аорту.

На уровне грудного отдела аорты стент «замирает» — двигается с пульсирующей волной, но не смещается. Захват петлевым ретривером не удается (рис. 7), однако стент смещается в брюшной отдел аорты и вновь «замирает» в равновесии посреди аорты. Последующие попытки петлевой экстракции несостоятельны, однако удается сместить стент далее по артериальному руслу, где он самостоятельно находит путь в одно из разветвлений ВПА (рис. 8).

Рис. 7. Попытка захвата петлевым ретривером в нисходящей аорте.

Рис. 8. Парковка стента в разветвлениях передней порции ВПА.

Такой вариант позиции потерянного стента был расценен как безопасный и благоприятный, дальнейшие попытки извлечения не предпринимались. Инфаркт-ответственное поражение было успешно реконструировано аналогичным эндопротезом (рис. 9) с дальнейшим гладким послеоперационным периодом.

Рис. 9. Результат реконструкции ПКА.

Проведение аналогичного эндопротеза не встретило никакого сопротивления.

Выводы: вне зависимости от опыта и предикторов технического успеха — необходимо сохранять готовность столкнуться с ситуацией, которая в моменте может оказаться для хирурга парадоксальной.

Заблудившийся в стратах

Е.С. Нильва, М.А. Сергеев, Г.Н. Белозеров, В.А. Литвинова

ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А. Баранова», Петрозаводск, Россия

Пациент Л., 90 лет, нестабильная стенокардия IIIB, ангинозный статус. Множественные эндоваскулярные реконструкции коронарного русла — 2013, 2015, 2022 г.

Последнее вмешательство в феврале 2022 — бифуркационная пластика ствола ЛКА голометаллическим стентом 4,0×20 мм техникой provisional-T по срочным показаниям.

Поступление с представлением о нестабильной стенокардии IIIB. На КАГ: диффузный субокклюзирующий рестеноз стента ствола ЛКА-ОА, не лимитирующий антеградный пассаж контрастного вещества (рис. 1).

Рис. 1. Субокклюзирующий рестеноз зоны реконструкции ствола ЛКА.

Предпринята инвазивная стратегия: навигация 0.014” проводников в русло ПНА и ОА, предилатация, доставка и позиционирование стента с антипролиферативным покрытием 3,5×40 мм из ствола ЛКА в ОА, имплантация номинальным давлением (рис. 2). Первичная проксимальная оптимизация максимальным давлением собственного баллона (рис. 3).

Рис. 2. Имплантация стента из ствола ЛКА в ОА.

ПНА защищена проводником.

Рис. 3. Проксимальная оптимизация стента максимальным давлением собственного баллона.

Удаление баллонного катетера встретило сопротивление в позиции дистальной метки баллона на уровне устья ствола. Инфляция-дефляция катетера — без эффекта. Тракция с дополнительным усилием → обрыв баллонного катетера (рис. 4) на уровне соединения системы доставки с монорельсовой частью (рис. 10).

Рис. 4. Оторванный фрагмент баллонного катетера.

Дистальная метка в проекции устья ствола ЛКА. Проксимальная метка — в направляющем катетере.

Рис. 10. Оторванный фрагмент — баллонный катетер с монорельсовой рентгеннегативной частью.

Параллельно с оторванным фрагментом заведен баллонный катетер («trapping» balloon) 2,5×20 с целью прижатия RX-части фрагмента в направляющем катетере и удаления всей системы единым комплексом. Однако эта попытка оказалась несостоятельной: гайд с раздутым баллоном соскользил с оторванного фрагмента, надежно фиксированного в проекции устья ствола ЛКА.

Попытка экстракции петлевым ретривером сопряжена с проблемой: монорельсовая часть оторванного фрагмента баллона не рентгенконтрастна, соответственно позиция в аорте неизвестна. Т.о. петлевой захват возможен только с дистальной (фиксированой) части баллонного катетера — технический успех (рис. 5), оторванный фрагмент успешно эвакуирован вместе с несколькими стратами стента.

Рис. 5. Успешный петлевой захват дистального конца оторванного баллонного катетера и фиксация его в гайде.

Немедленная КАГ выявила деформацию устьевого отрезка стента с формированием дефекта контрастирования (рис. 6, 7). При этом пациент удерживал гемодинамику и предъявлял жалобы неспецифического характера.

Рис. 6. Непосредственная ситуация после экстракции оторванного фрагмента.

Объяснение в тексте

Рис. 7. Непосредственная ситуация после экстракции оторванного фрагмента.

Объяснение в тексте

С техническими трудностями состоялась навигация коронарного проводника через деформированный стент ствола ЛКА. Краш устьевого отрезка стента серией баллонных катетеров с последующим протезированием тела ствола ЛКА стентом с антипролиферативным покрытием 4,5×16 мм, позиционированным под устье (рис. 8).

Рис. 8. Позиционирование стента прецизионно под устье ствола ЛКА в пределах тела ствола ЛКА

Киссинг-дилатация, финальный РОТ — сформирована нео-карина с хорошим ангиографическим результатом (рис. 9).

Рис. 9. Финальный ангиографический результат.

Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на 7-е сутки.

Выводы

1. Фиксация баллона-носителя в собственном стенте — редкое осложнение коронарной интервенции с не вполне очевидной механикой.

2. Разрыв системы баллонного катетера происходит в точке соединения шафта с монорельсовой системой.

3. Работа на комплексных поражения коронарных артерий требует полноценного оснащения специализированным инструментом для борьбы с осложнениями.

Не толкай, если не толкается! Не тяни, если не тянется!

И. Омаркызы, Е.Е. Абилханов, Д.Г. Ким, А.В. Сапунов, О.Г. Бозбаев

АО «Национальный научный центр хирургии А.Н Сызганова», Алматы, Казахстан

Пациент А., 62 лет, поступил 24.04.23, в плановом порядке в АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» в отделение сосудистой хирургии с диагнозом — Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Дистальная форма. Критическая ишемия правой нижней конечности. Трофическая язва культи II и IV-го пальцев правой стопы, для оперативного лечения в объеме чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики артерий правой нижней конечности. На УЗДГ сосудов н/к от 13.04.23 выявляется: Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Стеноз справа ОБА — 50%, ПБА на уровне в/3 бедра АС бляшка со стенозом 50%, уровне с/3 50%, ЗББА кровоток коллатеральный стеноз н/3 70%, ПББА коллатеральный кровоток, стеноз н/3, с/3 до 70%. Стеноз слева на оба 50%, ПБА 90%, ПА — 80—90%. ЗББА окклюзия на всем протяжении. ПББА стеноз 70%.

На третий день после госпитализации на фоне стабилизации состояния пациента и предоперационной подготовки, выполняется ангиография правой нижней конечности, при которой выявляется окклюзия ПББА в проксимальной трети, дистальное русло не визуализируется. МБА — окклюзирована в проксимальной трети от устья, средняя треть контрастируется через коллатерали, дистальное русло проходимо. ЗББА — диффузно поражена, окклюзирована в проксимальной трети от устья, дистальное русло слабо визуализируется через коллатерали.

Во время ангиографии пациент беспокоен, отмечает резкое ухудшение самочувствия, одышку с чувством нехватки воздуха. На кардиомониторе отмечается снижение сатурации кислорода ниже 80%, ишемические изменения на ЭКГ с брадикардией с переходом в асистолию. Бригадой анестезиологов реаниматологов начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия успешны, сердечная деятельность восстановлена, пациент интубирован, подключичным доступом установлен временный ЭКС. Интродьюсер удален, место пункции закрыто устройством AngioSeal 6F, гемостаз — сухо. На место пункции наложена асептическая повязка. Гепарин 3000 ЕД.

Далее пациент экстренно подготовлен для проведения диагностической КАГ и АПГ после реанимационных мероприятий.

При селективной полипозиционной коронарографии выявляется: Правый тип коронарного кровообращения. Ствол ЛКА — с неровностью контуров терминального отдела проходим. ПМЖВ — диффузно атеросклеротически поражена, отмечается протяженный стеноз проксимальной и средней третей от устья с наибольшим сужением в средней трети на уровне ДВ2 до 80% (medina 1.1.0), дистальное русло с неровностью контуров проходимо. ДВ1 — отмечается протяженный стеноз проксимальной трети от устья до 90%, дистальное русло проходимо. ДВ2 — с неровностью контуров проксимальной трети от устья проходима. ОА — крупная, диффузно атеросклеротически поражена, отмечается протяженный стеноз проксимальной и средней третей от устья с наибольшим сужением в средней трети до 95%, дистальное русло проходимо, TIMI II. ВТК1 — окклюзирована в проксимальной трети, дистальное русло не визуализируется. ВТК2 — отмечается субокклюзия в проксимальной трети, дистальное русло визуализируется через участки реканализации. ВТК3 — крупная, отмечается замедление кровтока с задержкой в дистальном русле контрастного вещества TIMI II. ПКА — диффузно атеросклеротически поражена, отмечается протяженный стеноз на границе проксимальной и средней третей с наибольшим сужением в средней трети до 85%, далее в дистальной трети отмечается стеноз до 90%, дистальное русло с неровностью контуров проходимо. ЗМЖВ — отмечается стеноз проксимальной трети до 75%, проходима.

Рис. 1. Ангиография артерии голени справа.

Рис. 2. Экстренная КАГ в двух проекциях.

Рис. 3. Экстренная КАГ в двух проекциях.

Рис. 4. АПГ.

Рис. 5. АПГ.

Рис. 6. ЧКВ инфаркт-зависимой артерии.

Рис. 7. ЧКВ инфаркт-зависимой артерии.

Рис. 8. Окклюзия ОА от устья.

При селективной ангиопульмонографии отмечается: Легочной ствол, левая и правая легочные артерии, долевые и сегментарные ветви с дистальным руслом проходимы.

Далее решением консилиума в составе лечащего врача, интервенционного кардиолога, интервенционного аритмолога, заведующего отделением кардиохирургии, анестезиолога-реаниматолога рекомендовано проводить спасительное ЧКВ инфаркт-зависимой артерии.

Затем проводниковый катетер типа EBU 6F проведен и установлен в устье ЛКА. Коронарный проводник установлен максимально дистально в русле ОА. Далее по проводнику в область пораженных сегментов проксимальной, средней третей ОА доставлен баллон Kamui 2,25×9,0 mm, выполнена последовательная предилатация на 16—18—20 атм. Далее по проводнику в область пораженных сегментов проксимальной, средней третей ОА доставлен баллон Accuforce 2,25×12,0 mm, выполнена последовательная предилатация на 16—18—20 атм. Далее на коронарном проводнике завести в пораженный участок стент не удалось, выполнена последовательная предилатация баллоном PowerLine 2,75×20 mm на 16—18—20 атм. Далее на коронарном проводнике с техническими трудностями в пораженный участок ОА доставлен, спозиционирован от устья и имплантирован стент BiomimeMorph 3,0—2,5×50 mm на 18 атм. При сдуваднии баллона от стента отмечается задержка контрастного вещества в просвете баллонного катетера, и отсутствие полной индефляции с протрузией в ствол ЛК, лимитирующий кровоток в левом коронарном бассейне. Далее, для профилактики жизнеугрожающего нарушения сердечного ритма по типу ФЖ выполнена перфорация наружной оболочки баллонного катетера обратным концом коронарного проводника. Кровоток по ЛКА и ПМЖВ восстановлен, однако отмечается отсутствие кровотока в русле ОА.

Далее, выполнена попытка тракции баллона в катетер, безуспешно. Далее, решено выполнить технику «Fogarti» с целью удаления фрагментированной части баллона в просвете артерии, баллон Mini Trek 2,0×12.0 mm раздут до 2 атм., выполнена попытка тракции. При очередной попытки тракции баллонного катетера отмечается его фрагментация с пролабированием доставляющей части в просвет восходящего отдела аорты. Далее, выполнена неоднократные попытки поймать фрагментируемый катетер ловушкой — безуспешно.

Повторная остановка сердечной деятельности — начаты расширенные реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия проводились в течение 30 мин. Без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

Причина смерти: Острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность.

Разрыв коронарного баллона при постдилатации и его последствия

К.В. Петросян, А.В. Абросимов, Ф.М. Дадабаев, М.А. Чобанян

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Пациент К., 59 лет, госпитализирован в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. НРС: Фибрилляция предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале СНА2DS2VASc 2 балла, риск кровотечения по шкале HAS-BLED — 1 балл, симптомы, связанные с фибрилляцией предсердий по шкале EHRA класс IIА. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа.

Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает гипертонической болезнью сердца с максимальным повышением АД до 170/100 мм рт.ст., на фоне проводимой антигипертензивной терапии больной адаптирован к 130/80 мм рт.ст. Так же, в течении 20 лет больной страдает сахарным диабетом 2-го типа. В 2022 г. пациенту выполнено стентирование ОВ, в дальнейшем выписан в стабильном состоянии на фоне оптимальной медикаментозной терапии. Вредные привычки отрицает.

Поводом для настоящей госпитализации стали жалобы на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке (при ходьбе до 300 м), купирующиеся после приема нитроглицерина. Данное ухудшения состояния больной отмечает в течении последних 6 месв.

В периоде госпитализации больному проведено комплексное обследование:

— ЭКГ — Синусовый ритм с ЧСС 52 уд/мин. АВ блокада 1 степени. НБПНПГ.

— ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ — 58%, КДО — 116 мл КСО — 50 мл УД — 66 мл.

— Также в период госпитализации проведена коронарография по результатам которой: ПМЖВ — пролонгированный стеноз в с/3 85%, ОВ-ранее имплантированный стент проходим, без признаков рестенозирования, ПКА — без ангиографически значимых сужений (рис. 1).

Рис. 1. По данным коронарографии.

1. А.ОВ-ранее имплантированный стент проходим, без признаков рестенозирования.

В. ВТК — без ангиографически значимых сужений.

2. ПМЖВ — пролонгированный стеноз 85%.

3. Ствол ЛКА — не изменен.

4. А. ПКА — без ангиографически значимых сужений.

В. ЗМЖВ ПКА — без ангиографически значимых сужений.

С. ЗБВ ПКА — без ангиографически значимых сужений.

Учитывая данные коронарографии и клиническое состояние пациента, было принято решение о реваскуляризации миокарда — стентировании ПМЖВ с применением внутрисосудистой визуализации.

В условиях рентгеноперационной доступом через правую лучевую артерию установлен гайд-катетер EBU 3,5 6Fr в устье ЛКА. Выполнено ВСУЗИ с протяжкой из д/3 ПМЖВ для оценки протяженности стеноза (рис. 2).

Рис. 2.

a — пролонгированный стеноз ПМЖВ в средней трети (указан стрелками);b — коронарный проводник проведен в дистальную треть ПМЖВ; c — выполнено внутрисосудистое исследование ПМЖВ для определения диаметра и длины протяженности стентированного участка.

По результатам ВСУЗИ средней трети ПМЖВ (рис. 3): минимальная площадь просвета — 3,46 мм², максимальный диаметр просвета — 2,19 мм, средний диаметр дистального референсного просвета — 3,37 мм, процент стеноза по площади — 72%. Отмечается кальциноз коронарной артерии (указан стрелками).

Рис. 3.

После оценки показателей принято решение об имплантации стента 3,0×48 мм (рис. 4).

Рис. 4. Этапность выполнения операции.

A. После предилатации баллонными катетерами 2,0×20 мм и 2,75×15 мм выполнена имплантация стента 3,0×48 мм.

B. Ангиография ЛКА после имплантации стента.

C. Результат внутрисосудистого ультразвукового исследования ПМЖВ.

D. Оптимизация стентированного сегмента баллонным катетером NC 3,5×15 мм.

Для исключения мальаппозиции и недораскрытия стента проведено ВСУЗИ: учитывая выявленное недораскрытие в проксимальном его сегменте (минимальный площадь просвета — 5,08 мм²) принято решение о постдилатации стентированного сегмента баллонным катетером высокого давления 3,5×15 мм (рис. 5).

Рис. 5.

Во время дилатации произошел разрыв коронарного баллона с развитием феномена no-reflow. Деформация баллонного катетера потребовала одномоментного его извлечения вместе с коронарным проводником (рис. 6).

Рис. 6. После разрыва баллонного катетера NC 3,5×15 мм, на ангиографии (указан стрелками) отмечается феномен no-reflow, что характеризовалось отсутствием кровотока в дистальном русле (TIMI 0).

В связи с деформацией проксимального участка стента во время извлечения баллона проведение коронарного проводника через его просвет было крайне затруднено. После длительных попыток и смены различных проводников было принято решение о проведении коронарного проводника под проксимальными ячейками стента с дальнейшим переходом в его просвет и выходом в дистальную треть ПМЖВ. Выполнена последовательная дилатация баллонными катетерами 1,25×15 мм 2,0×20 мм и 2,75×15 мм с раздавливанием ячеек проксимальной трети ранее имплантированного стента. Ввиду технических сложностей было принято решение об использовании гайд-экстензора для беспрепятственного проведения дополнительного стента и его последующей имплантации. Далее выполнена оптимизация стентированного сегмента баллонными катетерами высокого давления 3,5 и 3,75 мм (рис. 8).

Рис. 7. Деформированный баллонный катетер.

A. Выполнена проводниковая реканализация ПМЖВ.

B. Деформация проксимальной части ранее имплантированного стента баллонным катетером.

C. Использование гайд-экстензора для беспрепятственного проведения стента к зоне поражения.

D. Имплантация стента 3,0×38 мм в с/3 ПМЖВ с последующей оптимизацией стентированного сегмента баллонными катетерами 3,5×15 мм и 3,75×15 мм.

E. Контрольная ангиография — хороший ангиографический результат.

Рис. 8.

Выполнено контрольное ВСУЗИ с протяжкой из д/3 ПМЖВ: признаков диссекции, мальаппозиции и недораскрытия стента не выявлено, площадь просвета в стенте 10,73 мм² (рис. 9). Кровоток в ПМЖВ TIMI III (рис. 10).

Рис. 9.

Рис. 10.

На момент завершения вмешательства пациент гемодинамически стабилен, жалоб не предъявляет, ишемические изменения на ЭКГ-мониторе отсутствуют, по результатам ЭХО-КГ сепарации листков перикарда не определяется.

Операция длилась 135 мин, объем контрастного вещества составил 290 мл, эффективная доза рентгеновского облучения — 26,17 м³ в и время облучения — 56 мин.

В послеоперационном периоде отмечается повышение маркеров повреждения миокарда (тропонин I = 10,968 нг/мл), что в свою очередь классифицируется как острый инфаркт миокарда 4А типа. На фоне проводимой медикаментозной терапии и успешной реваскуляризации миокарда больной выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Во время стентирования любого поражения потеря коронарного проводника может кардинально изменить дальнейшую тактику эндоваскулярного вмешательства. Оперирующая бригада должна направить все свои усилия на его сохранение в просвете артерии прибегая к различным техникам. Если все же сохранить коронарный проводник не представляется возможным и проведение в истинный просвет через ранее имплантированный стент технически неосуществимо, возможно рассмотреть способ стентирования, представленный выше.

«Диссекция ствола ЛКА с «помошью» проводникового катетера», или осложненное стентирование коронарных артерий при ОКС

С.С. Рахматов, А.И. Соколов, А.Г. Батраков, И.Н. Батьков, Р.К. Баязетов, К.А. Егин, П.А. Ширипов, И.С. Федоров

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», Пенза, Россия

Пациент А., 1958 года рождения. Госпитализирован в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на периодические боли за грудиной с иррадиаций в левую в/конечность; одышку при физической нагрузке.

Анамнез: пациент длительно страдает стенокардией напряжения (приступы купируются нитроглицерином); ухудшение в течение 2 нед, госпитализирован в плановом порядке с целью реваскуляризации миокарда.

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК.

Сопутствующий диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Окклюзия правой, стеноз левой подвздошной артерии. Стенозы сонных артерий, ХЦН 1-2 ст. ХСН 2А ст. ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Ожирение 2 ст. (по ВОЗ).

Данные коронарной ангиограммы:

Тип кровообращения: правый.

Ствол ЛКА — проходим.

ПНА — стеноз устья 30%, стеноз среднего сегмента 80% с неровными контурами и вовлечением устьев ДВ1 и ДВ2 до 40%.

ОА — стеноз среднего сегмента 40%.

ПКА — стенозы проксимального и среднего сегмента 50%.

Принято решение о реканализации ПНА в плановом порядке.

В устье ЛКА установлен проводниковый катетер JL4-6F. В дистальный сегмент ПНА заведен коронарный проводник (рис. 1). В стенозированный сегмент ПНА имплантирован стент 2,75×24 мм (рис. 2). В дистальную треть ДВ1 а затем и ДВ2 перепроведен коронарный проводник и выполнена поочередно дилатация устьев через ячейку стента баллонными катетерами 1,5×15 мм и 2,0×15 мм (рис. 3, 4, 5). При этом заведение баллонных катетеров в устья ДВ1 и ДВ2 выполнено с техническими трудностями и лишь с помощью суперселективной интубации проводникового катетера в проксимальный сегмент ПНА (рис. 5, 6, 7). При контрольной ангиографии визуализирована линейная диссекция ствола ЛКА с переходом в проксимальный сегмент ПНА (рис. 7). В ствол ЛКА с переходом на проксимальный сегмент ПНА имплантирован стент 4,00×18 мм, с последующей дилятацией ячейки стента в устье ОА баллонным катетером 2,75×24 мм (рис. 8, 9, 10). На контрольной ангиографии: признаков диссекции нет (рис. 11).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Рис. 11.

Выводы

Необходимо учитывать поражения на всем протяжении для оценки возможных осложнений, при необходимости выполнить более селективную катетеризацию коронарного русла.

Контроль коаксиального положения кончика проводникового катетера снижает риск повреждения устья коронарной артерии.

Выполнение контрольной ангиограммы проксимального сегмента коронарной артерии обязательно после суперселективной катетеризации для выявления и устранения возможных осложнений.

Перфорация коронарной артерии при реканализации хронической окклюзии, когда «лучшее враг хорошего»

К.А. Савостьянов, И.Е. Данченков, В.И. Сафарян, М.И. Щеглов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Пациент Г., 58 лет, госпитализирован в плановом порядке с основным диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИКС. ХСН 2а ст. со сниженной ФВ ЛЖ (ФВ 38%). Аневризма верхушки ЛЖ. Митральная недостаточность 2 степени. Трикуспидальная недостаточность 1—2 степени. Легочная гипертензия 1 степени. Фоновые: Гипертоническая болезнь III стадии. Риск ССО 4. Сопутствующие: Хронический гастродуоденит. Хронический бронхит. Хронический гепатит С. Образование нижней доли левого легкого. Леченая героиновая наркомания.

Было рекомендовано аортокоронарное шунтирование, госпитализирован в кардиохирургическое отделение для проведения планового оперативного лечения. Однако в день оперативного лечения пациент впервые сообщил об ежедневном употреблении наркотических препаратов врачу-анестезиологу. В связи с выявленными обстоятельствами проведен консилиум, принято решение, что открытое оперативное лечение сопряжено с крайне высокими рисками летальных и фатальных осложнений, пациенту возможно проведение стентирования коронарных артерий в плановом порядке.

Выполнена коронарография: тип коронарного кровоснабжения — правый; ствол ЛКА — обычно развит, не изменен; ПНА — неровность контуров, окклюзия на границе проксимального и среднего сегментов, постокклюзионные отделы заполняются по коллатералям; ДА — неровность контуров, без ангиографически значимых стенозов, кровоток TIMI 3; ОА — неровность контуров, стеноз 50—60% на границе средней и дистальной трети, кровоток TIMI 3; ВТК — неровность контуров, диаметром не более 2 мм, без ангиографически значимых стенозов, кровоток TIMI 3; ПКА — кальцинирована, в проксимальном сегменте дискретный стеноз 60%, в среднем сегменте тубулярный стеноз 50%, в дистальном сегменте окклюзирована, постокклюзионные отделы заполняются по межсистемным коллатералям. По результатам принято решение о выполнении ЧКВ. Первым этапом предприняты многократные попытки механической реканализации ПКА проводниками различной степени жесткости при поддержке баллонного катетера Medtronic Sprinter Legend 2,0×20 мм. Без успеха.

С целью улучшения коллатерального кровотока выполнена механическая реканализация ПНА. Баллонным катетером 2,0×20 мм выполнена многократная баллонная ангиопластика в среднем и проксимально сегментах ПНА, получен антеградный кровоток. Стенты с лекарственным покрытием Resolute Integrity 2,75×22 мм и Resolute Integrity 3,5×26 мм последовательно имплантированы в среднем и проксимальном сегменте ПНА. Выполнена постдилатация на стыке стентов. На контрольных ангиограммах отмечается перфорация (по Ellis Тип III) в стентированном сегменте. Позиционирован и раздут баллонный катетер 3,5×26 мм в месте перфорации. Введен протамин, интраоперационно проведено ЭХО-КГ, расхождение листков перикарда до 0,5 см.

Рис. 1. Хроническая окклюзия ПКА

Рис. 2. Попытка механической реканализации ПКА.

Рис. 3. Механическая реканализация ПНА.

Рис. 4. ПНА после баллонной ангиопластики.

Рис. 5. Перфорация в стентированном сегменте.

Рис. 6. Баллонный катетер в месте перфорации.

Рис. 7. Контрольная ангиография после имплантации 3-го стента.

Рис. 8. Перфорация после имплантации стента через 15 мин.

Рис. 9. Контрольная коронарография (выраженный спазм дистального русла ПНА, отсутствие перфорации).

Рис. 10. Контрольная коронарография через 9 дней.

Проведено ЭХО-КГ в динамике: расхождение листков перикарда 0,7 см. В место перфорации в ранее стентированный сегмент имплантирован стент с лекарственным покрытием Resolute Integrity 3,0×22 мм. На контрольных ангиограммах стенты полностью расправлены, диссекция и перфорация в месте вмешательства отсутствует. Однако через 15 мин на контрольной ангиографии вновь отмечается перфорация из-под стента. Позиционирован и раздут баллонный катетер 3,0×22 мм в месте перфорации. Время экспозиции по 10 мин — 3 раза.

На контрольных ангиограммах после удаления баллонного катетера и спустя 35 мин: стенты полностью расправлены, диссекция и перфорация в месте вмешательства отсутствуют, антеградный кровоток TIMI 2—3, отмечается выраженный спазм дистального русла ПНА, учитывая анамнез больного, возраст и успешный результат баллонной ангиопластики, от имплантации стент-графта принято решение воздержаться. Катетер и интродьюсер удалены. Наложена асептическая давящая повязка. Пациент переведен в реанимационное отделение для кардиологических больных.

Контроль ЭХО-КГ каждые 4 ч: без отрицательной динамики.

В раннем послеоперационном периоде отмечено нарастание тропонина I, без четкой клинической симптоматики, нельзя исключить ишемию миокарда, в виду чего проводилась антиагрегантная, антикоагулянтная, метаболическая, вазодилатирующая терапия. По данным серии ЭКГ — без отрицательной динамики. При ЭХО-КГ в динамике новых зон нарушения сократимости не выявлено, расхождение листков перикарда отсутствует, ФВ — 43%.

Выполнена контрольная коронарография через 9 дней: отмечается улучшение коллатерального кровоснабжения ПКА из системы ЛКА, перфорация отсутствует, ранее стентированный сегмент проходим, без признаков тромбоза.

Гемодинамика стабильная. Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается из стационара на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Таким образом, в данном случае, выполнение постдилатации в стентированном участке явилось причиной перфорации коронарной артерии со всеми вытекающими последствиями.

Особенности чрезкожных коронарных вмешательств при многососудистом поражении

А.А. Самородов, И.Р. Мустафин

ГБУЗ Республиканский кардиологический центр, Уфа, Россия

Пациент Г., 52 года, поступил в РКЦ с прогрессирующей стенокардией. Жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникшие в покое, иррадиирующие в левое плечо и руку, купирующиеся приемом нитроглицерина неполностью.

На ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с ЧСС 80 в мин, ЭОС не отклонена. (—)Т V1—V4, малое нарастание зубца R в V1—V4 в сравнении с предыдущей ЭКГ от 04.2021, отрицательная динамика: Т был положительный.

Данные объективного осмотра без особенностей.

Анализы: ЛПВП — 0,66 ммоль/л, ЛПНП — 6,63 ммоль/л, общ.хол — 8,9 ммоль/л, ТГ — 3,56 ммоль/л. Остальные анализы в пределах нормы.

Коронарография:

При контрастировании визуализируются критические сужение ПМЖВ на протяжении от устья до границы с дистальной трети, с максимальным стенозом до 90%. Стеноз ОВ в средней трети до 80%. Протяженный стеноз ВТК в проксимальной трети до 90%, диаметр артерии менее 2 мм. ПКА слабо развита, периферия рассыпного типа.

Рис. 1

Рис. 2.

Рис. 3.

Выявлено многососудистое поражение. Случай консультирован в операционной дежурным сердечно-сосудистым хирургом, пациенту запланирована операция аортокоронарное шунтирование.

В течении суток у пациента развился болевой синдром, подъем сегмента ST. По жизненным показанием принято решение выполнить спасительное ЧКВ в экстренном порядке.

Стентирование коронарных артерий: 6 стентов.

Для стентирования выбраны наиболее подходящие по размерам стенты. Сперва имплантирован в ОВ CRE8 2,75×25. Затем в ПМЖВ от средней трети в сторону проксимального сегмента с выходом в ствол ЛКА, последовательно с образованием зоны перевязки (overlapping) имплантированы стенты Калипсо 2,5×28, Калипсо 3,0×38, CRE8 3,0×25, BioMatrix 3,0×28. После киссинг дилатации ПМЖВ и ОВ, выявлена диссекция проксимальной трети ОВ. Заключительный стент в ОВ CRE8 2,75×25.

Отмечается улучшение состояние пациента на операционном столе, после имплантации стентов, купирован болевой синдром, сегмент ST вернулся на изолинию. Выписывается в удовлетворительном состояние.

Учитывая множественную имплантацию стентов, рекомендуется выполнить контрольное КАГ в динамике.

Повторный контакт 14.10.22:

При поступлении: у пациента отсутствуют жалобы на стенокардию.

Данные объективного осмотра без особенностей.

Анализы: ЛПВП — 0,9 ммоль/л, ЛПНП — 4,03 ммоль/л, общ.хол — 5,2,ТГ — 1,9, отмечается положительная динамика. Остальные анализы в пределах нормы.

ЭКГ. Ритм сердца синусовый с ЧСС 55 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости.

На коронарографии в зоне стента ОВ рестеноз.

Стентирование коронарной артерии: 1 стент.

На серии снимков определяется рестеноз стентов в ОВ в средней трети, проанализировав сегмент, было выдвинуто предположение, что причиной рестеноза является повышенная мобильность данного участка и усталость металла — «систолический перегиб». В место рестеноза был установлен стент Калипсо 3,0×15 мм.

Заключение

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, проведена беседа, даны рекомендации по нагрузкам и медикаментозной терапии, достигнута комплаентность. Данный клинический случай показывает, что имеет место множественная имплантация стентов при многососудистом поражении, но есть необходимость в контрольном проведение КАГ.

Эндоваскулярное аорто-подвздошное шунтирование или что делать, когда все идет не по плану

А.А. Семенихин

Приморская краевая клиническая больница №1, Владивосток, Россия

Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Пациент Т., 61 год.

Генерализованный атеросклероз. Инсулинопотребный сахарный диабет с 2010 г., артериальная гипертензия 15 лет. Перенесенный ранее инфаркт миокарда в 2009 г., АКШ в 2010 г., повторное АКШ в 2012 г., в 2016 г. имплантация ЭКС. В 2017 г. повторный инфаркт миокарда, ЧКВ ствола ЛКА. С 2012 г. клиника ишемии нижних конечностей, на момент поступления в клинику для проведения оперативного лечения ХИНК 4 ст. На МСКТ выявлена окклюзия НПА и окклюзия ПБА от устья. Поступил в клинику для реваскуляризации левой нижней конечности в объеме гибридной операции: Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) + ТЛБАП со стентированием наружной подвздошной артерии.

После этапа БПШ пациенту был установлен интродьюсер 12 Fr в ОБА слева для проведения следующего этапа вмешательства. Ангиография левой нижней конечности: окклюзия НПА, состояние после частичной эндартерэктомия после БПШ (рис. 1).

Рис. 1. Исходная АГ.

Ход операции: Выполнена реканализация окклюзированного сегмента НПА слева, коронарный проводник проведен в нисходящий отдел аорты. По коронарному проводнику проведен диагностический катетер. Ангиография из диагностического катетера показала, что катетер находится в истинном русле нисходящего отдела аорты, но при этом на протяжении ОПА катетер находится вне русла подвздошной артерии, на что обратили внимание ретроспективно, после окончания операции (рис. 2). Выполнена дилатация баллоном 8—40 мм. После дилатации баллона наблюдается резкое падение гемодинамических показателей до критических цифр. На контрольная АГ нет явной экстравазации контрастного вещества за пределы вновь сформированного канала (рис. 3). Выполнена дилатация баллона с одновременным проведением мероприятий для стабилизации давления пациента (рис. 3).

Рис. 2. Контрольная АГ из диагностического катетера.

Рис. 3. Контрольная АГ из интродьюсера.

После того как цифры АД удалось стабилизировать выполнено дефляция и извлечение баллона 8—40 мм с последующим проведением стент-графта 10—70 мм и установки его по костным ориентирам (рис. 4).

Рис. 4. Позиционированием и имплантация стент-графта в область бифуркации аорты с переходом на НПА слева.

На контрольной ангиографии видно, что стент-графт выходит в бифуркационный сегмент аорты отдельным устьем, сформированным во время реканализации НПА, при этом левая ОПА отходит истинным руслом от аорты и сохраняет кровоток в ВПА. Стентированный сегмент ОБА-аорта проходим, шунт БПШ функционирует (рис. 5).

Рис. 5. Финальный результат.

Пациент в стабильном состоянии переведен в ОРИТ и на 3-и сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии.

Пациент Б., 45 лет.

Перемежающая хромота около 6 мес, отмечал постепенное укорочение дистанции безболевой ходьбы, ишемия левой нижней конечности IIб ст. На МСКТ субокклюзия левой наружной подвздошной артерии. Рекомендована реваскуляризация левой нижней конечности в объеме ТЛБАП со стентированием наружной подвздошной артерии. Сопутствующих заболеваний на момент госпитализации не выявлено.

Ангиография левой нижней конечности: субокклюзия левой наружной подвздошной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Исходная АГ.

Ход операции: Установлен интродьюсер 6 Fr, далее 0,035 проводник проведен в нисходящий отдел аорты. По 0,035 проводнику проведен диагностический катетер. Выполнена ангиография (рис. 2).

Рис. 2. Контрольная АГ.

После того, как мы убедились, что находимся в истинном русле по 0,035 проводнику был проведен баллон 8—40 мм и выполнена дилатация целевого сегмента НПА (рис. 3).

Рис. 3. АГ после дилатации баллоном 8—40 мм.

После была выполнена имплантация стента 10—100 мм в НПА с переходом на ОПА (рис. 4).

Рис. 4. АГ после имплантации стента 10—100 мм в НПА с переходом на ОПА

Учитывая полученный результат, неоптимальное раскрытие стента, было принято решение о постдилатации баллоном 8—40 мм. В момент раскрытия стента у пациента отмечался выраженный болевой синдром с резким падением гемодинамики до критических цифр. На скопии визуализируется перфорация с массивной экстравазацией контрастного вещества (записи скопии нет). Выполнена инфляция баллона в месте перфорации (рис 5). Реаниматологом начата интенсивная терапия для стабилизации состояния пациента.

Рис. 5. Инфляция баллона в месте перфорации.

Пункция контралатеральной ОБА. Антеградно проведен 0,035 проводник параллельно раздутому баллону в месте перфорации (рис. 6).

Рис. 6. АГ из контралатеральной ноги.

Инфляция баллона 8—40 мм на 0,035 проводнике из контралатеральной конечности с одновременным удалением баллона из целевой конечности (рис. 7). Замена интродьюсера слева с 6 Fr на 12 Fr. В момент дефляции и одновременного извлечения контралатерального баллона проведен стент-графт 10-70 мм с последующей его имплантацией в зону перфорации (рис. 8).

Рис. 7. Инфляция баллона 8—40 мм

Рис. 8. Имплантация стент-графта 10—70 мм.

Контрольная ангиография: стентированный сегмент проходим без признаков экстравазации, в артериях бедра и голени магистральный кровоток (рис. 9).

Рис. 9. Финальный результат.

Пациент в стабильном состоянии переведен в ОРИТ и на 4 сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 1 год после вмешательства пациент прошел контрольное обследование у сосудистого хирурга, в рамках которого было выполнено УЗИ нижней конечности слева. По данным УЗИ кровоток магистральный, стентированный сегмент проходим. Пациент чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет.

Иногда все идет не по плану... или переходим к плану «Б»

А.В. Середицкий, Д.В. Сидоров, А.А. Лапинас

БУЗ «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия

Пациент А., 47 лет, поступил в Орловскую областную клиническую больницу с жалобами на дискомфорт за грудиной, чувство «нехватки воздуха» в состоянии покоя, купирующиеся приемом нитроглицерина спустя 10 мин. Впервые вышеописанные жалобы возникли накануне утром: пациент вызвал скорую помощь и с диагнозом: «ИБС. Впервые возникшая стенокардия» был госпитализирован в кардиологическое отделение.

На ЭКГ: синусовый ритм с частотой сокращений 80 в минуту, ишемической девиации сегмента ST не выявлено. АД 120/80 мм рт.ст. Тропонины — отрицательные.

ОАК при поступлении: эритроциты 4,6×10 млн, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 8,1×10 тыс., сегментоядерные гранулоциты — 69, Лимфоциты — 38, моноциты — 2.

Спустя 7 ч с момента поступления состояние пациента внезапно ухудшилось: появилась выраженная слабость, падение АД до 90 мм рт.ст. Пациент незамедлительно был переведен в отделение реанимации и, спустя 10 мин, после предоперационной подготовки, был подан в операционную отделения РХМДиЛ с диагнозом Острый коронарный синдром.

Ввиду отсутствия пульсации на лучевых артериях, в качестве операционного доступа была выбрана правая бедренная артерия: ее пункция, а также последующая имплантация интродьюсера 6F прошли без каких-либо технических сложностей. Однако, после выполнения контрольной ангиографии области пункции (что является рутинной практикой в отделении), была выявлена диссекция Наружной подвздошной артерии (НарПА) — рис. 1.

Рис. 1. Диссекция правой НарПА.

Учитывая отсутствие экстравазации контрастного вещества, а также нестабильной гемодинамики, было принято решение вначале выполнить коронароангиографию (КАГ) и оценить состояние коронарных артерий, а после — стентирование подвздошных артерий.

По данным КАГ — кровоток по венечным артериям TIMI II. Ствол ЛКА — контур ровный. ПМЖВ — контур ровный, без видимой патологии. ДВ1 — контур ровный, без видимой патологии. ОА — контур ровный, без видимой патологии. ВТК1 — контур ровный, без видимой патологии. ПКА — контур ровный, без видимой патологии. патологии коронарных артерий не выявлено (рис. 2, 3, 4). Стагнации, затеков, патологических сбросов контрастного вещества в коронарных артериях, в области синуса Вальсальвы не определялось.

Рис. 2. Левая коронарная артерия: ствол и огибающая.

Рис. 3. Левая коронарная артерия: огибающая и передняя межжелудочковая артерии.

Рис. 4. Правая коронарная артерия.

Следующим этапом было принято решение о стентировании правой НарПА. Для этого была выполнена пункция левой бедренной артерии, установлен интродьюсер 6F. Пункция также прошла без каких-либо технических сложностей, однако при контрольной ангиографии выявлена диссекция, на этот раз, левой НарПА (рис. 5).

Рис. 5. Диссекция левой НарПА.

Было принято решение вначале выполнить стентирование правой НарПА. Контрлатерально был установлен катетер Distination 6F. В область диссекции был позиционирован и имплантирован стент размерами 9,0×60×135 мм (рис. 6).

Рис. 6. Имплантация стента в НарПА справа.

Однако система доставки зацепилась за дистальную страту стента, в результате чего при ее удалении в проводниковый катетер произошло «втягивание» стента в катетер Distination (рис. 7). С большими техническими сложностями удалось извлечь стент из просвета артерии.

Рис. 7. Стент «втянут» в просвет катетера.

В область диссекции правой подвздошной артерии были позиционированны и имплантированы стент размерами 9,0×60×135 мм и стент размерами 10×39 мм (рис. 8). После контрольной ангиографии было выполнено стентирование диссекции левой НарПА: был имплантирован 9,0×58×135 мм (рис. 9).

Рис. 8. Результат после стентирования НарПА справа.

Рис. 9. Результат после стентирования НарПА слева.

Удостоверившись в удовлетворительном ангиографическом результате после имплантации стентов, инструменты были удалены. Но, в этот момент, внезапно наступила остановка сердечно деятельности, были начаты интенсивные мероприятия, которые эффекта не принесли. И, спустя 30 минут, была констатирована биологическая смерть. По данным патологоанатомического вскрытия: причина смерти — разрыв восходящей аорты. Принимая во внимание результаты вскрытия, а также многочисленные спонтанные диссекции подвздошных артерий, следует думать о наличии у пациента наследственного заболевания соединительной ткани.

Вальвулопластика — мост успешной эндоваскулярной коррекции критического аортального стеноза

А.В. Сидоренко, К.В. Кочкина, С.Е. Евтягин, Н.В. Литвинюк

КГБУЗ «Красноярская краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

В приемное отделение обратилась женщина, 81 года с жалобами на одышку при минимальных физических нагрузках, выраженные отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно: аортальный стеноз диагностирован 15 лет назад. Ежегодные многократные госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточчности. Синкопальные состояния участились за последние 4 мес. ПИКС от 1984, 1990 г.

Пациент госпитализирован в отделение кардиологии для компенсации сердечной недостаточности и определения тактики дальнейшего лечения.

По данным трансторакального эхокардиографического исследования, фракция выброса левого желудочка 64%. Аортальный клапан: градиент давления 171/105 мм рт.ст., скорость потока 6,0 м/с, площадь открытия 0,3 см², аортальная недостаточность I ст. Митральный клапан: градиент давления 10/5 мм рт.ст., площадь открытия 1,9 см², митральная недостаточность 2 ст. Трикуспидальный клапан: регургитация 2—3 ст. СДЛА: 85 мм рт.ст.

По данным лабораторных данных: увеличение азотемических показателей креатинин 147 мкмоль/л, мочевина 26.4 ммоль/л.

На вторые сутки в стационаре пациент стал жаловаться на усиление одышки, головокружение, кратковременный эпизод потери сознания, аускультативно отмечаются влажные хрипы в небольшом количестве по всем отделам легких. Принято решение о выполнении экстренной вальвулопластики аортального клапана по жизненным показаниям.

В условиях местной анестезии катетеризирован корень аорты, измерен инвазивный градиент давления на аортальном клапане: левый желудочек — 255/5 мм рт.ст., аорта — 144/64 мм рт.ст. — градиент давления 111 мм рт.ст. По данным рентгеноскопии определяется выраженный кальциноз фиброзного кольца, створок аортального клапана.

В условиях навязанного ЧСС 180 уд. в мин. выполнена вальвулопластика аортального клапана некомплайнсным баллонным катетером диаметром 23 мм (рис. 1). Во время инфляции баллонного катетера произошел его разрыв в фиброзном кольце. Пациент стал жаловаться на выраженную боль в груди, распространяющуюся в область шеи. Выполнена аортография, признаков диссекции, разрыва корня и грудного отдела аорты нет. Интраоперационное эхокардиографическое исследование исключило разрыв, диссекцию аорты и фиброзного кольца. Интервенционное вмешательство продолжилось. По данным измерения инвазивного градиента на аортальном клапане: левый желудочек — 230/11 мм рт.ст., аорта — 170/56 мм рт.ст. — градиент давления 50 мм рт.ст. Снижение целевых показателей градиента давления, свидетельствует об эффективности вальвулопластики.

Рис. 1. Вальвулопластика аортального клапана.

На контрольной аортографии заполняется корень аорты, коронарные артерии, полость ЛЖ контрастируется, экстравазации контрастного вещества нет. Артерии ушиты зашивающими устройствами.

За постоперационный период отмечается компенсация проявлений сердечной недостаточности, ангиозный синдром не рецидивировал. Пациент расширил двигательную активность, выписан через 25 дней.

Через 1,5 мес — экстренная госпитализация, с клиническими проявлениями декомпенсации сердечной недостаточности. Увеличением азотемических показателей — мочевина 44,9 ммоль/л, креатинин 338 мкмоль/л. Начата заместительная почечная терапия. Через 14 дней с момента госпитализации отек легких. Выполнена повторная вальвулопластика баллонным катетером диаметром 23 мм. По данным измерения инвазивного градиента на аортальном клапане: левый желудочек — 220/8 мм рт.ст., аорта — 160/54 мм рт.ст. — градиент давления 60 мм рт.ст. После баллонной пластики: левый желудочек — 195/5 мм рт.ст., аорта — 144/56 мм рт.ст. — градиент давления 50 мм рт.ст. Баллонная вальвулопластика не эффективна.

На фоне заместительной почечной терапии снижение явлений дыхательной недостаточности, купирование отечного синдрома.

После данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием у пациентки отмечается: малый диаметр синусов Вальсальвы, крупные конгломераты кальция на левой и некоронарной створках, левая коронарная створка длинной сопоставима с высотой до устья ЛКА (рис. 2, 3).

Рис. 2. Диаметр синусов Вальсальвы по данным МСКТА.

Рис. 3. Крупные конгломераты кальция на левой и некоронарной створках синусов Вальсальвы по данным МСКТА.

После выписки пациент находился на оптимальной медикаментозной терапии с регулярным проведением заместительной почечной терапии.

Через 2 мес после повторной вальвулопластики выполнена транскатетерная имплантация аортального клапана Accurate Neo L.

Послеоперационный период протекал без особенностей с положительной динамикой: купирование отечного синдрома, прекращение проведения заместительной почечной терапии вследствие появления собственного диуреза, нормализация азотемических показателей — мочевина 15,3 ммоль/л, креатинин 192 мкмоль/л. Выписана на 9-е сутки после имплантации.

Заключение: баллонная вальвулопластика является эффективной мостовой технологией, позволяющей пациентам дожить до радикального лечения, даже при отсутствии очевидных числовых показателей ее эффективности.

Перфорация задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии при проведении ротационной атерэктомии, осложнившаяся развитием субэпикардиальной гематомы

А.В. Стаферов, В.П. Кирющенков, Д.П. Лебедев, Д.А. Кудряшов, А.В. Конев, О.В. Химий, Е.А. Мещерякова, Д.И. Коршунов

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, Россия

Введение

Наличие кальцинированных поражений коронарных артерий в ряде случаев делает невозможным либо же существенно ограничивает непосредственную и отдаленную эффективность эндоваскулярного лечения, а также повышает риск серьезных осложнений при проведении (ЧКВ). Ротационная атерэктомия (РА) — высокоэффективный (а в ряде случаев — единственный) метод лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с комплексными кальцинированными поражениями коронарных артерий. Проведение ЧКВ на кальцинированных поражениях и собственно выполнение РА являются факторами, повышающими риск осложнений вмешательства. При перфорации коронарных артерий во время РА возрастает риск летального исхода, особенно при повреждении ствола левой коронарной артерии. Риск перфорации существенно зависит от характеристик поражения сосуда, таких как выраженная извитость коронарных артерий и эксцентричность кальциноза. Риск перфорации выше при эксцентрически кальцинированных артериях (узлы кальциноза), чем в концентрически кальцинированных сосудах. Следовательно, оператор должен быть особенно аккуратным при выполнении РА эксцентрически кальцинированных поражений. Выбор размера бура и типа проводника важны для предотвращения перфорации, использование внутрисосудистой визуализации может облегчать эту задачу. Для предотвращения перфораций, связанных с проводником для РА (RotaWire), особое внимание следует уделять контролю его положения в дистальной части основной артерии, избегать нахождения в мелких боковых ветвях. Положение кончика должно контролироваться во время вмешательства, так как проводник может легко сместиться при замене бура, баллонного катетера. Если происходит данный вариант перфорации, лечение аналогично такому при перфорации из-за других проводников. Перфорации, связанные непосредственно с РА, встречаются редко, обычно ассоциируются с неправильной техникой (слишком большой размер бура, «проталкивание» бура, а не клюющие движения) или неподходящая анатомия сосуда (выраженная ангуляция, малый диаметр сосуда). Перфорация при проведении ротационной атерэктомии также может быть не связана непосредственно с самой процедурой ротаблации, а иметь место на каждом из этапов ЧКВ. Частота перфораций коронарных артерий во время ЧКВ колеблется от 0,10 до 3,00%. Классификация перфораций коронарных артерий Эллиса включает три типа (I, II и III). I тип характеризуется экстралюминальным затеком без экстравазации контраста. Дифференцировать I тип от локализованных расслоений может быть сложно ангиографически. II тип характеризуется пропитыванием контрастом перикарда или миокарда. III тип характеризуется экстравазацией крови через выраженную (≥1 мм) перфорацию. Тип III также включает перфорацию коронарных артерий в анатомическую полость камеры, такую как желудочек или коронарный синус. Другие классификации перфораций коронарных артерий менее признаны. Субэпикардиальная или интрамиокардиальная гематома без гемоперикарда встречается еще реже. Имеется лишь несколько сообщений о субэпикардиальной или интрамиокардиальной гематоме без тампонады сердца, которая является осложнением первичной ЧКВ.

Клиническое наблюдение:

Пациентка Л., 75 лет, поступила в ФНКЦ ФМБА России с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 2—3 ФК., Состояние после стентирования (ПКА) от 2010 г., рестентирование ПКА от 2015 г., Попытка стентирования ПКА, баллонная ангиопластика ПКА 06.2023 г., Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%, Периферический атеросклероз. Пациентка имеет отягощенный коронарный анамнез — в 2010 г. выполнялось стентирование правой коронарной артерии (ПКА), в 2015 г. рецидив ангинозных болей, в связи с чем выполнялась коронарография по месту жительства, где был выявлен рестеноз ПКА, по поводу чего было выполнено рестентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием. В 2023 г. пациентка вновь начала отмечать появления клиники стенокардии напряжения, в июне 2023 г. по месту жительства выполнена коронарография, по данным которой выявили рестеноз ПКА 85—90%, стеноз задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) 80%, передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 70—75%. Была проведена попытка стентирования ПКА — выполнить предилатацию зоны сужения не представилось возможным, вмешательство завершено без имплантации стента. По данным эхокардиографии (ЭХО-КГ) ФВ 52%, гипокинез передне-перегородочной области, легкий аортальный стеноз. Анамнез также отягощен сахарным диабетом 2-го типа, по поводу которого наблюдается у эндокринолога по месту жительства и принимает назначенную терапию.

Пациентка поступила в ФНКЦ ФМБА России для выполнения стентирования коронарных артерий, на двойной антитромбоцитарной терапии тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки (в сооветствии со сделанными ранее назначениями). Доступ лучевой, проводниковый катетер диаметром 6F, интраартериально гепарин 10 000 ЕД. Ангиограммы до начала выполнения ЧКВ (рис. 1).

Рис. 1. ЛКА: стеноз в с/3 75%. ПКА: рестеноз 85—90%, стеноз ЗМЖВ 80%.

Было выполнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) ЗМЖВ ПКА — ПКА — выявлен участок циркулярного (360 градусов) кальциноза протяженностью 3 мм тотчас дистальнее ранее имплантированного стента, диаметр просвета 1,4—1,6 мм (рис. 2).

Рис. 2. ВСУЗИ ПКА до стентирования, измерение параметров в наиболее суженном и кальцинированном месте.

Вначале была предпринята попытка баллонной ангиопластики баллонным катетером NC 3,0—15 (30 атм) — без эффекта (рис. 3).

Рис. 3. Баллонная ангиопластика ПКА NC 3,0-15 (30 атм).

Принято решение и выполнена ротационная атерэктомия с/3-д/3 ПКА RotaPro RotaBurr 1,75 мм, при частоте вращения 180 000 оборотов/минуту зона сужения преодолена буром, процедура РА завершена 3 сессиями ротаблации при вращении 130 000 оборотов в минуту (рис. 4).

Рис. 4. РА ПКА.

Далее выполнена повторная попытка предилатации с/3-д/3 ПКА баллонным катетером NC 3,0-15, однако при инфляции баллонного катетера до 30 атм (без эффекта) отмечено повреждение (разрыв) баллонного катетера. При попытке удаления поврежденного баллонного катетера отмечалось выраженное сопротивление, при увеличении силы воздействия для извлечения баллонного катетера отмечалась суперселективная интубация гайд-катетером правой коронарной артерии, при извлечении баллонного катетера имело место избыточное (неконтролируемое) продвижение в дистальном направлении кончика «мягкого» коронарного проводника (SION Blue), что привело к дистальной перфорации одной из септальных ветви задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (рис. 5).

Рис. 5. Положение кончика проводника при извлечении баллона.

Выполнена коронарография в нескольких проекциях, для оценки локализации перфорации и выраженности экстравазации (рис. 6).

Рис. 6. Гематома в левой краниальной косой проекции.

Гематома в правой косой проекции.

Выполнены многократные попытки дилатации в месте ригидного сужения баллонным катетером ультравысокого давления (OpnNC) 3,0-15 —при давлении 38 атм удалось раскрыть ригидное поражение дистального сегмента ПКА (рис. 7).

Рис. 7. БАП ПКА OpnNC 3,0-15 (38 атм).

На контрольных ангиограммах на фоне продолжающейся экстравазации отмечается нарастание гематомы в проекции ЗМЖВ. Предпринятая попытка проведения микрокатетера за зону стеноза в п/3 ЗМЖВ не увенчалась успехом. С выраженными сложностями, при поддержке гайд-экстензора выполнена предилатация устья-п/3 ЗМЖВ 2,0-15 (18 атм), а также с/3-д/3 ПКА 3,0-15 (28 атм), далее в область источника экстравазации — септальной ветви проведен микрокатетер и введено 5 мл Embozene 400 (рис. 8).

Рис. 8. Эмболизация СВ ЗМЖВ ПКА 5 мл Embozene 400.

Контроль после эмболизации

На контрольной ангиограмме отмечается положительная динамика в виде уменьшения экстравазации, стаз контрастного вещества в субэпикардиальном пространстве. Далее выполнено стентирование д/3 ПКА — п/3 ЗМЖВ ПКА с имплантацией CoCr стента с лекарственным покрытием зотаролимус 2,5-26 (20 атм), тотчас проксимальнее в с/3-д/3 ПКА имплантирован стент CoCr с лекарственным покрытием зотаролимус 3,0-30 (20—22 атм), тотчас проксимальнее в с/3 ПКА имплантирован стент CoCr с лекарственным покрытием зотаролимус 3,5-38 (22 атм), с последующей постдилатацией баллонными катетерами высокого давления (NC) соответствующих диаметров (до 26—28 атм) (рис. 9).

Рис. 9. ПКА после имплантации стентов.

Выполнено контрольное ВСУЗИ ПКА — отмечается оптимальная имплантация стентов, достаточное раскрытие стента в области ригидного «недилатируемого» стеноза-«мишени» (рис. 10).

Рис. 10. ВСУЗИ ПКА после стентирования, измерение параметров в исходном участке.

При контрольной коронарографии визуализируется сохраняющаяся экстравазация из септальной ветви, в септальную ветвь ЗМЖВ ПКА повторно проведен микрокатетер, введен Embozene 400 5 мл. На контрольной полипроекционной коронарография — хороший ангиографический результат в области имплантации стентов, отмечается выраженный спазм дистальных отделов ЗМЖВ ПКА и ЗБВ ПКА, кровоток по ним TIMI-I, по видимому вследствие компрессии субэпикардиальной гематомой. Интраоперационно выполнено ЭХО-КГ — сепарация листков перикарда минимальная, до 0,35 см, гематома в проекции нижнебоковой стенки ЛЖ размерами около 4,1×1,5 см (рис. 11).

Рис. 11. Гематома нижнебоковой стенки ЛЖ.

Гематома нижнебоковой стенки ЛЖ

Принято решение о завершении вмешательства. Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения и медикаментозного лечения, с рекомендациями проведения ЭХО-КГ через 2 ч, 8 ч и 24 ч. По данным ЭКГ: на фоне блокады левой ножки пучка гиса отмечается элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-V6 максаимально до 3 мм, депрессия сегмнета ST в отведениях I, aVL (рис. 12).

Рис. 12. ЭКГ после перевода в ОРИТ.

На фоне проводимой антиангинальной, вазодилатационной терапии и фентанила отмечена положительная динамика на ЭКГ (элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-V6 сохроняется до 1 мм, депрессия сегмнета ST в отведениях I, aVL), уменьшения выраженности болевого синдрома (рис. 13).

Рис. 13. ЭКГ на следующее утро.

По данным ЭХО-КГ, в течение суток без отрицательной динамики, пациентка переведена в профильное отделение, на третиий день выписана, даны рекомендации по дальнейшему лечению.

Через 4 нед пациентка поступила для проведения стентирования в бассейне ПМЖВ левой коронарной артерии (ЛКА). По данным ЭХО-КГ при поступлении: гипокинез задней стенки, умеренный гипокинез боковой стенки. Фракция выброса ЛЖ 50—52% — в сравнении с исходной (52%) практически без динамики. Сепарация листков перикарда циркулярно максимально до 0,7 за боковой стенкой ЛЖ. Гематома в проекции нижнебоковой стенки ЛЖ отсутствует (рис. 14).

Рис. 14. ЭХО КГ при повторном поступлении.

Было выполнено ЧКВ на бассейне ЛКА, доступ лучевой, при контрольной ангиографии ПКА — ранее имплантированные стенты проходимы (рис. 15).

Рис. 15. Контроль ПКА через 1 мес.

Контроль ПКА через 1 месяц

Далее выполнено стентирование с/3 ПМЖВ с имплантацией PtCr стента с биоразлагаемым лекарственным покрытием эверолимус 3,0—38 (18 атм), тотчас проксимальнее в п/3-с/3 ПМЖВ имплантирован PtCr стент с биоразлагаемым лекарственным покрытием эверолимус 3,5-12 (20 атм). На контрольной полипроекционной коронарографии хороший ангиографический результат (рис. 16).

Рис. 16. ПМЖВ после стентирования в п/3-с/3.

ПМЖВ после стентирования в п/3-с/3

Пациентка в стабильном состоянии переведена в отделение анестезиологии и реанимации для динамического наблюдения и медикаментозного лечения. Была выписана из клиники на третьи сутки.

Заключение

РА — высокоэффективный метод лечения больных ИБС с фиброзно-кальцинированными поражениями коронарных артерий, частота осложнений при этом вмешательства достаточно невысока, зависит от тяжести поражений и опыта оператора, но в ряде случае может приводить к крайне неблагоприятным последствиям. Тем не менее, осложнения, такие как в представленном случае, могут не быть связаны непосредственно с процедурой ротаблации, а встречаться на каждом из этапов вмешательства, что требует аккуратности, внимательности и тщательного соблюдения методики. Субэпикардиальная гематома без развития гемотампонады — крайне редкое осложнение ЧКВ, в том числе и при РА. Своевременное лечение позволило в представленном примере выполнить эффективное вмешательство и избежать неблагоприятных осложнений.

Литература

1. Barbato E, Carrié D, Dardas P, Fajadet J, et al. EuroIntervention. 2015;11(1):30-36. https://doi.org/10.4244/EIJV11I1A6

2. Cirugía y Cirujanos. 2017;85(6):526-528

3. Sakakura K, Ito Y, Shibata Y, Okamura A, Kashima Y, Nakamura S et al. Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics: update 2023. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 2023;38:141-162

Перелом и отрыв наружного чехла длинного интродьюсера

М.Т. Талиуридзе, Ф.Б. Шукуров, Б.А. Руденко, Д.А. Фещенко, Д.К. Васильев, А.С. Шаноян, М.И. Шагов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Больной А., 75 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ с жалобами на боли в обеих нижних конечностях при ходьбе до 50 м, одышку при бытовой нагрузке. Трофическая язва правой стопы.

По данным ангиографии нижних конечностей, выявлены кальцинированные поражения с окклюзирующими рестенозами в поверхностных бедренных артериях (ПБА) с обеих сторон (рис. 1).

Рис. 1. а — протяженный кальцинированный стеноз на всем протяжении ПБА с окклюзирующим поражение ПБА и подколенной артерии слева; б — окклюзирующее поражение в ПБА и подколенной артерии справа.

Ввиду выраженной клиники критической ишемии правой нижней конечности, наличие трофических язв с гемодинамически значимым поражением конечностей в бассейне артерий нижних конечностей по данным ангиографии, было принято решение о проведении поэтапной ротационной атерэктомии Jetstream с последующей ангиопластикой баллонным катетером с лекарственным покрытием с обеих сторон.

Ввиду выраженной болевой клиники справа, нарастания отечности и покраснения, трофических язв, было принято решение первым этапом провести реваскуляризацию с последующей ротационной атерэктомией по стратегии JET+PCB правой поверхностной бедренной и подколенной артерии.

Первым этапом был выполнен доступ к общей бедренной артерии слева, заведен интродьюсер 8Fr. Диагностический проводник 0,035 проведен в дистальное русло правой общей подвздошной артерии с последующей заменой 8Fr интродьюсера на контралатеральный интродьюсер Flexor.

Ввиду неоднократных вмешательств через левый бедренный доступ в анамнезе и выраженный спаечный процесс в данной зоне — заведение интродьюссера проводилось с некоторым усилием и во время заведения длинного интродьюсера произошел перелом в месте бифуркации брюшной части аорты (рис. 2).

Рис. 2. а — поломка интродьюсера Flexor в месте бифуркации брюшной части аорты; б — прохождение периферического проводника в брюшную часть аорты через сломанный металлический каркас и гидрофильный профиль.

После множественных попыток все же удалось провести периферический проводник за зону перелома интродьюсера в дистальное русло правой подвздошной артерии для последующей попытки излечения его из сосудистого русла.

Задачей второго этапа было вызволение дефектного интродьюсера из просвета сосуда. Наличие атерокальцинированной эксцентричной бляшки в зоне пункции левой общей бедренной артерии (спаечный процесс?) стало препятствием для свободного прохождения поломанного интродьюсера. В итоге мы получили полный разрыв и отрыв «трубки интродюссера», нарушение целостности металлического каркаса и невозможность свободного извлечения дистальной части интродьюсера из просвета левой подвздошной и общей бедренной артерии (ОБА) (рис. 3).

Рис. 3. Отломанные части поврежденного сосудистого инструмента.

Наличие металлического каркаса (пружинного) в просвете общей бедренной артерии и выход его деформированной дистальной части во внешнюю среду стало препятствием для достижения частичного гемостаза в сосудистом доступе, что стало одной из проблем развития перипроцедуальных осложнений (рис. 4).

Рис. 4. Металлический каркас в просвете сосуда с выходом его части во внешнюю среду.

Для остановки кровотечения по внутренней части пружинного металлического каркаса по проводнику был заведен 8Fr буж и дефект был временно закрыт. Превентивно пунктирована правая ОБА с целью заведения стент-графта в зону левой ОБА в случае невозможности достижения гемостаза и непредвиденных осложнений.

Третьим этапом и задачей было извлечение дефектных частей поломанного сосудистого интродьюсера из просвета артерии. Механическое извлечение за металлический каркас с применением физической силы не привели к успеху. Было принято решение: по проводнику, который находился в просвете металлического пружинного каркаса и оторванной «трубки» завести баллонный катетер 4´200 мм, позиционировать его дистальную часть с выходом из дистального конца «трубки» и проксимально в толще подкожной жировой клетчатке, таким образом при нагнетении малым давлением (4 атм) произвести одновременно дилатацию в зоне пункции общей бедренной артерии, а также фиксацию и извлечение оторванных частей интродьюсера (рис. 5). Успешная попытка вызволения частей интродьюсера (рис. 3, 6).

Рис. 5. Позиционирование баллона, одним концом выше «трубки», другим концом во внешнюю среду и нагнетение малым давлением.

Рис. 6. а — отломанные части поврежденного сосудистого интродьюсера; б — баллонный катетер, на дистальном конце которого имеется часть гидрофильного профиля сломанного интродьюсера с нарушенной целостностью, возникшей возможно по причине зацепления за кальцинированную часть атеросклеротической бляшки.

Следующей задачей было закончить начатое, а именно выполнить реваскуляризацию в бассейне правой ПБА и подколенной артерии. После извлечения обломков интродьюсера в левую ОБА установлен интродьюсер 9Fr. После успешной реканализации и ангиопластики (рис. 7), интродьюсер из левой бедренной артерии извлечен, место доступа ушито с использованием ушивающего устройства Proglide (рис. 8).

Рис. 7. Успешная ангиопластика ПБА и подколенной артерии справа.

Рис. 8. Гемостаз левого бедренного доступа с помощью ушивающего устройства Proglide.

Эндоваскулярное лечение подтекания Ia типа при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты

И.Р. Ужахов, Е.А. Шлойдо

Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург, Россия

Материалы и методы

Пациент: мужчина, 72 лет, поступил в июле 2023 г. с диагнозом: Острый аортальный синдром. Аневризма брюшного отдела аорты. Состояние после эндопротезирования брюшной аорты от 2019 г.

Из анамнеза: После эндопротезирования брюшной аорты контроль МСКТ было выполнено только через 1 год, без последующего контроля и осмотра профильных специалистов. В июле 2023 г. резкое ухудшение состояния с появлением резкой разлитой боли внизу живота, слабость. В связи с сохраняющимся болевым синдромом вызвана бригада СМП, доставлен в дежурный «по осторому аортальному синдрому» стационар.

Осложнение основного заболевания: Эндолик Iа типа. Состоявшийся разрыв аневризмы брюшной аорты от июля 2023 г.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Риск ССО-4. ХСН-2а по NYHA. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет II типа, компенсированный. ХОБЛ.

Физикальное исследование: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Гемодинамика стабильная. ЧСС 72 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Дыхание жесткое. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Неврологический статус: спокойный, без очаговой симптоматики. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано.

В ходе обследования данных за острую абдоминальную патологию не получено. По данным МСКТ с в/в контрастированием выявлено: аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 99 мм протяженностью 110 мм, состояние после эндопротезирования брюшной аорты, наличие эндолика Iа типа с экстравазацией контрастного вещества в забрюшинное пространство.

Лабораторно: Лейкоциты 13,0 10⁹/л, Гемоглобин 92 г/л, Гематокрит 30%, Креатинин 152 мкмоль/л, Тропонин I — 15,5 пг/мл.

Учитывая жалобы, данные анамнеза заболевания, результаты физикального осмотра, локального статуса и данные инструментальных исследований пациенту показана операция в объеме эндоваскулярной эмболизации подтекания Ia типа.

В течение суток от поступления в стационар пациенту выполнена эндоваскулярная эмболизация подтекания Ia типа жидкой эмболизирующей системой «Onyx».

Доступ через правую общую бедренную артерию. При аортографии выявлено подтекание Ia типа по задней поверхности стент-графта (ближе к левой почечной артерии), распространяющееся по передней поверхности вдоль всего аневризматического мешка с признаками значимой экстравазации в забрюшинное пространство. Выполнена селективная катетеризация аневризматического мешка через место подтекания. С помощью микрокатетера «Rebar» произведена эмболизация эмболизирующей системой «Onyx LES» места разрыва и полость аневризматического мешка.

Рис. 1. МСКТ ангиография: выявлено подтекание Iа типа

Рис. 2. МСКТ ангиография: выявлено подтекание Iа типа с признакими экстравазации контрастного вещества в забрюшинное пространство.

Рис. 3. Ангиография селективная: подтекание в аневризматический мешок.

Рис. 4. Эмболизация системой «Onyx».

Эмболизат распространяется вдоль всего затека, вплоть до места разрыва.

Рис. 5. Этап эмболизации места подтекания в стент-графт.

Рис. 6. Ангиографический контроль.

Рис. 7. МСКТ контроль.

Рис. 8.

При контрольной ангиографии подтекания не выявлено.

Результаты

Длительность операции — 55 мин. Объем контраста—150 мл, время Rg-скопии — 30 мин.

В течение всей операции — АД 100/70 мм рт.ст., пульс — 85 в минуту.

В стабильном состоянии (сознание ясное, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС-80 в минуту, ритмичный) через 24 ч переведен в отделение сосудистой хирургии. Жалоб не предьявляет.

Лабораторно: Лейкоциты 10,0 10⁹/л, Гемоглобин 120 г/л, Гематокрит 45%, Креатинин 65 мкмоль/л.

По данным контрольного МСКТ: состояние после установки графта в инфраренальный отдел аорты по поводу аневризмы, закрытия эндолика Ia типа. Визуализируется свершившийся разрыв аневризмы аорты в виде забрюшинной гематомы больше выраженной справа. В настоящее время эндолики и экстравазация контраста не определяются. Диаметр отключенного аневризматического мешка составляет до 90 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через семь суток выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Эмболизация обьемных подтеканий, после выполнения эндопротезирования аорты, является методом выбора при лечении пациентов с острым аортальным синдромом и показывает хорошие непосредственные результаты.

2. Жидкая эмболизирующая система «Onyx» позволяет медленно и контролируемо вводить эмболизат с возможностью визуализации в течении всей процедуры и после нее.

3. Эндоваскулярное лечение различных видов подтеканий после имплантации стент-графта, является высокоэффективным и малотравматичным методом, особенно у пациентов с острым аортальным синдромом.

Успешное симультанное лечение разорвавшейся аневризмы передней соединительной артерии и тромботической окклюзии M1 сегмента левой средней мозговой артерии

Р.Р. Хафизов, Б.И. Загидуллин, Ю.С. Мухамадиева, М.Ф. Мухамадеев, Р.А. Джумабаев, Д.А. Ядыков, Н.П. Садыкова, Ю.Н. Марков, Е.С. Думаньян

ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», Набережные Челны, Россия

Пациент З., 58 лет, поступила в ГАУЗ РТ Региональный центр «Больница скорой медицинской помощи» с жалобами: на головные боли, эпизод потери сознания, слабость в правых конечностях, нарушение речи.

По данным компьютерной томографии (КТ): субарахноидальное кровоизлияние Фишер III (рис. 1).

Рис. 1. а — геморрагические очаги в лобной, левой височно-теменной областях без прорыва в желудочковую систему; б — аневризма передней соединительной артерии — белая стрелка, черная стрелка — M1 сегмент левой СМА

По данным КТ-ангиографии: аневризма передней соединительной артерии (ПсА) (рис. 1).

По данным ангиографии: «Бычий» тип дуги аорты (рис. 2). Острый угол между брахиоцефальным стволом (БЦС) и левой общей сонной артерии (ОСА) — отрицательный предиктор для правого радиального доступа.

Рис. 2. «Бычий» тип дуги аорты.

При проведении церебральной ангиографии (ЦАГ) левой ВСА отмечается наличие долехоангиопатии в виде выраженного кинкинга, аневризма ПсА и окклюзии левой СМА М1 сегмента (рис. 3).

Рис. 3. а — кинкинг C1 сегмента левой ВСА;. б — аневризма ПсА — черная стрелка и окклюзия М1 СМА — белая стрелка.

Принято решение о проведении комбинированной тромбэктомии М1 сегмента левой СМА. Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). На медикаментозно управляемой гипо- и гипертензией, под контролем инвазивного мониторинга артериального давления через левую лучевую артерию. Через правый трансфеморальный доступ в левую общую сонную артерию (ОСА) был установлен гайд — интродьюсер Destination 6F. С техническими сложностями в виду выраженной извитости офтальмического сегмента левой ВСА телескопическая система микрокатетер Velosity (Penumbra) с аспирационным катетером ACE68 (Penumbra) проведены в дистальные отделы ВСА и в M3 сегмент левой СМА. Выполнена церебральная ангиография ВСА и суперселективная ангиография через микрокатетер Velosity (Penumbra) M3 сегмента левой СМА (рис. 4).

Рис. 4. а — аневризма ПсА и окклюзия М1 сегмента СМА; б — суперселективная ЦАГ M3 сегмента левой СМА.

Через микрокатетер Velosity (Penumbra) в M3-M1 сегменты позиционирован и раскрыт стент — ретривер pRESET (Phenox) 4,0х20 мм по методике Push and Fluff. Учитывая большой объем тромба, выполнена комбинированная техника тромбэктомии — модифицированная Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction (mSAVE) (рис. 5).

Рис. 5. а — этап установки стент-ретривера, б — контрольная ЦАГ после первого пасса; в — этап удаления стент-ретривера в аспирационный катетер.

После удаления стент-ретривера отмечается полное восстановление кровотока в M1 СМА mTICI 3 (рис. 6).

Рис. 6. Восстановленный кровоток mTICI3 в M1 СМА.

Через просвет аспирационного катетера в момент заведения микрокатетера Echelon 10 (EV3) в полость аневризмы пациент начал пробуждаться, в результате чего произошла перфорация купола аневризмы (рис. 7).

Рис. 7. Экстравазация контраста из купола аневризмы (указана черной стрелкой).

Учитывая характер осложнения, выполнена тотальная эмболизация аневризмы Raymond-Roy I тремя спиралями AXIUM (EV3) 6,0´15,0 мм; 4,0´6,0 мм; 3,0´6,0 мм (рис. 8).

Рис. 8. а — прямая проекция: черной стрелкой указана эмболизированная аневризма, белой стрелкой — левая СМА; б — косая проекция: черная стрелка тотально эмболизировання аневризма;. в — боковая проеция.

На вторые сутки отмечается легкий правосторонний гемипарез, дизартрия. mRS0. КТ — контроль: очагов ишемии в не выявлено, отмечается артефакт от эмболизированной аневризма (рис. 9).

Рис. 9. Очаги ишемии не определяются, артефакт эмболизированной аневризмы.

Выписана на 14-е сутки с легким правосторонним гемипарезом и дизартрией, mRS 0.

Успешное гибридное лечение острого ишемического инсульта с тандемным поражением левой внутренней сонной артерии, осложненного ятрогенной диссекцией

Р.Р. Хафизов, Б.И. Загидуллин, А.М. Чахоян, Ю.С. Мухамадиева, Р.А. Якубов, М.Ф. Мухамадеев, Р.А. Джумабаев, Д.А. Ядыков, А.И. Хайрутдинов, Н.П. Садыкова, Ю.Н. Марков, Е.С. Думаньян

ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», Набережные Челны, Россия

Пациент Х., 60 лет, поступил в ГАУЗ РТ Региональный центр «Больница скорой медицинской помощи» с жалобами: на эпизод потери сознания, слабость в правых конечностях.

В анамнезе: ранее перенес ОНМК в 2020 г., постоянная форма фибрилляции предсердий

При осмотре неврологом выявлено: правосторонний парапарез, выраженная дизартрия, правосторонняя гемиплегия, правосторонняя гемигипестезия. NIHSS 14 баллов.

По данным компьютерной томографии (КТ): ASPECTS 10 (рис. 1).

Рис. 1. а — критический стеноз левой ВСА (указана черной стрелкой); б — окклюзия M1 сегмента левой СМА (указана черной стрелкой).

По данным КТ-ангиографии: блокада кровотока в устье левой внутренней сонной артерии (ВСА) и левой СМА M1 сегмент (рис. 1).

По данным церебральной ангиографии: отмечается окклюзия устья левой ВСА (рис. 2).

Рис. 2. Окклюзия левой ВСА (указана черной стрелкой).

Принято решение о проведении реканализации окклюзии устья левой ВСА. Под медикаментозно управляемой гипо- и гипертензией, под контролем инвазивного мониторинга артериального давления через левую лучевую артерию. Через правый трансфеморальный доступ в левую общую сонную артерию (ОСА) был установлен гайд — интродьюсер Destination 6F. На этапе реканализации микропроводником произошла распространенная диссекция левой ОСА и ВСА. Резкое ухудшение состояния. Перевод на эндотрахеальный наркоз. Многократные попытки реентри в истинный просвет безуспешны. Принято решение о биканюляции вторым гайд-катетером в истинный просвет левой ОСА (аналог коронарной ping-pong техники). Через левый трансфеморальный доступ канюлирована левая ОСА правым проводниковым катетер JR4 6F (рис. 3).

Рис. 3. а — попытка реканализации левой ВСА (черная стрелка); б — контрлатеральный трансфеморальный доступ; в — канюляция в истинный просвет устья левой ОСА (черная стрелка, серая стрелка — позиция первого катетера в полости гематомы).

С помощью техники buddy wire выполнена реканализация окклюзии левой ВСА (рис. 4).

Рис. 4. Buddy-wire техника реканализации (белая стрелка — проводник в НСА для поддержки, черная стрелка — проводник в теле окклюзии).

На двух микропроводниках установленных в НСА и ВСА выполнена замена гайд-катетера на второй гайд-интродьюсер Destination 6F, через который заведен аспирационный катетер ACE68 (Penumbra) до окклюзии устья ВСА. Через первый гайд-интродьюсер выполнена аспирация гематомы в области диссекции ОСА, с его последующим удалением. Через просвет аспирационного катетера ACE68 (Penumbra) проведен коронарный баллон Emerge (Boston Scientific) 2,25´15 мм в область окклюзии, выполнена ступенчатая баллонная ангиопластика давлением до 6—8 атм. На баллоне проведена техника balloon assisted tracking прохождения зоны окклюзии (рис. 5).

Рис. 5. Balloon assisted tracking техника прохождения окклюзии (черными стрелками указана траектория движения).

После удаления баллона выполнена ADAPT техника аспирации из ВСА через ACE68 (Penumbra). На контроле отмечается окклюзия C6-C7 сегментов ВСА (рис. 6).

Рис. 6. Окклюзия C6-C7 сегментов ВСА.

Через аспирационный катетер проведен микрокатетер 3MAX (Penumbra) на микропроводнике заведен до C7 сегмента, далее провести не удалось, выполнена аспирация с последующей ангиографией, выявлена массивная тромботическая окклюзия C7 сегмента ВСА, бифуркации A1 и M1 сегментов передней (ПМА) и средней мозговых артерий (СМА) (рис. 7).

Рис. 7. Окклюзия C7 сегмента ВСА, A1-M1 ПМА и СМА.

Микрокатетер для дистальной аспирации 3MAX (Penumbra) заменен на микрокатетер Velosity (Penumbra), проведен в дистальные отделы левой СМА M3 сегмент. Выполнена суперселективная церебральная ангиография (ЦАГ) M3 сегмента (рис. 8).

Рис. 8. Суперселективная ЦАГ M3 сегмента левой СМА.

Через микрокатетер Velosity (Penumbra) в M3-M1 сегменты позиционирован и раскрыт стент-ретривер GRASPER (R-Vascular) по методике Push and Fluff. Учитывая большой объем тромба, выполнена комбинированная техника тромбэктомии — модифицированная Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction (mSAVE) (рис. 9).

Рис. 9. а — этап прохождения катетера в режиме активной аспирации до стент — ретривера (черная стрелка — позиция стент — ретривера, серая стрелка — активная аспирация, белая стрелка — траектория движения аспирационного катетера); б — активная аспирация; в — активная аспирация до получения кровотока в аспирационном контуре и емкости насоса Penumbra.

На контрольной ЦАГ отмечается полное восстановление кровотока в C7 сегменте ВСА и A1 ПМА и нижнем стволе M1-M2 СМА. Верхний ствол М1-M2 окклюзирован (рис. 10).

Рис. 10. Восстановленный кровоток в C7 ВСА, A1 ПМА и в нижнем стволе M1 СМА (черная стрелка — позиция стент-ретривера).

Выполнена реканализация верхеного ствола M1 СМА. Микрокатетер Velosity (Penumbra) проведен в M3 сегмент. Контрольная суперселективная ангиография (рис. 11).

Рис. 11. Суперселективная ЦАГ верхнего ствола M3 сегмента левой СМА.

Через микрокатетер Velosity (Penumbra) в M3-M1 сегменты позиционирован и раскрыт стент-ретривер GRASPER (R-Vascular) 4,0х20 мм по методике Push and Fluff. Выполнена повторная комбинированная тромбэктомия по методике mSAVE (рис. 12).

Рис. 12. а — этап прохождения катетера в режиме активной аспирации до стент-ретривера (черная стрелка — позиция стент-ретривера, серая стрелка — активная аспирация, белая стрелка — траектория движения аспирационного катетера); б — активная аспирация.

После удаления стент-ретривера отмечается полное восстановление кровотока в M1 СМА, спазм A1 ПМА (рис. 13).

Рис. 13. Восстановленный кровоток mTICI3 в C7 ВСА, M1 СМА. Спазм A1 ПМА.

Через просвет аспирационного катетера в ВСА установлена система дистальной защиты AngioGuard 6,0 мм (Cordis), раскрыта. Выполнена ступенчатая баллонная ангиопластика устья левой ВСА баллоном Аксиома NC (Р-Васкуляр) 3,5×20 мм, давлением 8—10—12 атм. Баллон и система дистальной защиты удалены. На контрольной ангиографии отмечается предельный стеноз устья левой ВСА (рис. 14).

Рис. 14. Восстановленный кровоток mTICI3 в C7 ВСА, A1 ПМА, M1 СМА, предельный стеноз устья левой ВСА (указан черной стрелкой).

Учитывая наличие долихоангиопатии ВСА 1 типа в виде извитости, эмбологенного стеноза и диссекции ОСА, принято решение о проведении эверсионной каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) с репозицией ВСА и фиксацией интимы ОСА (рис. 15).

Рис. 15. а — открытый этап операции (КЭАЭ); б — удаленные тромб из церебральных артерий и атеросклеротическая бляшка из ВСА.

На контрольной ангиограмме определяется полное восстановление ВСА и церебральных артерий на всех уровнях (рис. 16).

Рис. 16. а — ангиография ОСА и ВСА после этапа КЭАЭ (черной стрелкой указана зона удаленной бляшки, серой стрелкой указана зоны фиксации интимы ОСА); б — контрольная церебральная ангиография — полное восстановление кровотока в церебральных артериях mTICI 3.

На вторые сутки отмечается регресс симптоматики до NIHSS 8 баллов, умеренный правосторонний гемипарез, mRS1. КТ — контроль: очаг ишемии в лобной доле слева 43×31 мм, в проекции базальных ядер слева 50×20 мм (рис. 17).

Рис. 17. Очаг ишемии в левом полушарии головного мозга без признаков геморрагической трансформации.

Выписан на 16-е сутки с легким правосторонним гемипарезом, mRS 0.

«Вдох/выдох, и мы опять играем в любимых...»

Г.А. Чувараян

Городская клиническая больница №13

Пациент Д., 58 лет, поступил на второй этап ЧКВ ПКА (ранее за три месяца 1м этапом по ОКС — 2 стента в ОВ и ВТК, ПМЖВ-норм.).

ПКА — диффузно изменена на всем протяжении, субтотальный стеноз в области «креста».

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Чтобы провести стент в дистальный сегмент, вынуждены были выполнить ТЛБАП в п/3 и с/3, по итогу пришлось делать «full metal jacket» — имплантировали 3 стента.

Визуализировалась диссекция в устье ПКА, решили доставить еще одним коротким стентом.

На этапе раскрытия, пациент делает глубокий вдох, вся система с раскрытым стентом вылетает из коронарной артерии.

Быстро доставили стент в устье ПКА, далее пошли поиски. Пациент стабильный, все ок.

Поиск стента — раскрытый стент 4/18 мм чуть дистальнее бифуркации в правой ВСА. Артерия в этом сегменте по расчетам — около 6 мм.

Что делать? раскрыть до 5,5—6 мм, или попытаться вытащить.

Решили второй вариант, так как молодой пациент, стент может причиной тромбоза в ВСА.

Пунктирована ОБА справа, установлен интродъюсер 8 ф, правый гайд 8ф в устье ВСА, попали проводником в стент, прошли дистальнее, по проводнику баллон 3×15 мм, раскрыли ЗА стентом, начали вытаскивать всю систему (видео есть).

Удалили до дюсера, в дюсер не заходил.

Параллельно завели «трехлепестковую» ловушку, зацепили смятый стент, удалили единым блоком.

По итогу все в порядке, на третьи сутки выписан.

Протрузия бляшки через ячейки двухслойного эмболпротективного стента

М.И. Шагов, Ф.Б. Шукуров, Б.А. Руденко, Д.А. Фещенко, Д.К. Васильев, А.С. Шаноян, М.Т. Талиуридзе

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Представлен клинический случай протрузии атеросклеротической бляшки в сонной внутренней артерии через ячейки двухслойного эмболпротективного стента.

Больной К., 76 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ с жалобами на головокружение, шаткость при ходьбе, легкое оглушение, сонливость, дезориентацию в месте и времени. По данным дуплексного сканирования сонных артерий было выявлено гемодинамически значимое поражение с изменением локальной гемодинамики: концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка, с шероховатой поверхностью, стенозирующая просвет внутренней сонной артерии (ВСА) до 80—85%. В области стеноза лоцирован локальный гемодинамический перепад с повышением скорости кровотока от 0,70 до 3,00 м/с.

Слева по данным дуплексного сканирования: гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка, с ровной поверхностью, ВСА до 60—65%. В области стеноза лоцирован локальный гемодинамический перепад с повышением скорости кровотока от 0,70 до 1,50 м/с. На ангиографии стеноз левой внутренней артерии до 30%.

По данным ангиографии сонных артерий выявлен 90% кальцинированный стеноз правой ВСА (рис. 1).

Рис. 1. 90% кальцинированный стеноз правой ВСА.

Было принято решение о проведении стентирования ВСА справа. Первым этапом проведена защита от эмболии в дистальный отдел правой внутренней сонной артерии. В зону стеноза правой ВСА был позиционирован и имплантирован эмболпротективный стент Casper (рис. 2).

Рис. 2. Эмболпротективный стент в правой ВСА.

На контрольной ангиографии отчетливо отмечается недораскрытие стента в зоне максимально-стенозированного участка (рис. 2). Выполнена постдилатация в зоне недораскрытого участка баллонным катетером 5,5´20 мм инфляцией 12 атмосфер (рис. 3).

Рис. 3. Постдилатация баллонным катетером 5,5×20 мм.

При проведении контрольного исследования отмечается протрузия атеросклеротической бляшки правой ВСА (рис. 4).

Рис. 4. Протрузия атеросклеротической бляшки в месте имплантации стента.

Было принято решение выполнить повторную постдилатацию баллонным катетером 6´20 мм инфляцией до 10 атмосфер (рис. 5).

Рис. 5. Постдилатация баллонным катетером 6×20 мм.

По результатам контрольной ангиографии отмечается уменьшение объема, однако протрузия атеросклеротической бляшки сохраняется (рис. 6).

Рис. 6. Результат после повторной постдилатации баллонным катетером большего диаметра.

Пациент находился в сознании, без неврологической симптоматики, гемодинамические показатели в пределах нормальных значений.

Учитывая имплантированный двухслойный эмболпротективный стент, от дополнительной имплантации стента было принято решение воздержаться. Ловушка с наличием дебриса была извлечена из правой внутренней сонной артерии (рис. 7). Процедура завершена.

Рис. 7. Ловушка с дебрисом.

На утро у пациента отмечается слабость в левых конечностях, заторможенность. Артериальное давление в пределах 120/90 мм рт.ст. Зрачки одинакового диаметра, конвергенция нарушена.

Пациент был осмотрен неврологом: левосторонний гемипарез (в руке — 3 балла, в ноге — 4 балла), патологический рефлекс Бабинского — отрицательный, гипоалгезия в левых конечностях. Доступен к речевому контакту, но отвечает односложно. С учетом появления очаговой неврологической симптоматики проведена мультиспиральная компьютерная томография головного мозга, по результатам которого выявлены признаки ишемического инсульта в бассейне правой среднемозговой артерии. Учитывая данные компьютерной томографии головного мозга (с контрастированием) и клиническую картину получены данные об ОНМК в правом полушарии головного мозга.

Принимая во внимание все вышеперечисленные осложнения и сложности стентирования кальцинированной бляшки сонной артерии, были сделаны выводы.

Применение устройств для защиты от эмболии является обязательным при стентировании сонных артерий. Двуслойные эмболпротективные стенты не являются абсолютной гарантией профилактики эмболии. При сохранении протрузии после имплантации стента имеет смысл рассмотреть возможность имплантации дополнительного стента.

«А что, так можно было?» или имплантация стент-графта в маммарную артерию при арозивном кровотечении после выполнения операции МКШ

П.А. Ширипов, А.И. Соколов, И.С. Федоров, А.Г. Батраков, И.Н. Батьков, Р.К. Баязетов, С.С. Рахматов

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», Пенза, Россия

В последние несколько десятилетий неуклонно растет количество пациентов с ишемической болезнью сердца которым необходимы открытые хирургические вмешательства по реваскуляризации. ИБС представляет собой патологию, связанную с повреждением миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам. В основе этиологической причины ИБС (ишемической болезни сердца) лежат множество причин, которые условно можно поделить на преходящие, которые могут включат спазмы и тромбозы коронарных артерий, и хронические, связанные с прогрессированием атеросклеротического поражения и роста атеросклеротической бляшки, суживающей просвет артерии [1]. Маммарное коронарное шунтирование является наиболее частой методикой реваскуляризации у больных с ИБС (ишемической болезнью сердца). В настоящее время применяется как методика бимаммарного шунтирования, так и методика использования одной внутренней грудной артерии. При применении методики бимаммарного шунтирования используется две внутренние грудные артерии: левая маммарная артерия анастомозируется с передней нисходящей артерий, а правая маммарная артерия анастомозируется с правой коронарной артерий. Использование в практике реваскуляризации маммарных артерий имеет свои преимущества в виде сохранения большей скорости кровотока, снижения частоты тромбозов и увеличение долговечности шунта [2—3].

Пациент Р., 68 лет, поступил в приемное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко 26.04.23 по скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Острая почечная недостаточность».

Анамнез: Заболевания почек в анамнезе отрицает. В период с 09.03 по 28.03.23 находился на стационарном лечении в центре кардиологии Республики Таджикистан с диагнозом: «ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК, ПИКС от 05.02.23. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Состояние после АКШ от 14.03.23. Во время госпитализации в центре кардиологии Республики Таджикистан в послеоперационном лечении у пациента отмечались: анурия, повышение уровня азотистых шлаков крови. Проведена процедура гемодиализа в количестве 10 сеансов. Несмотря на проведенную ЗПТ, у пациента сохранялась анурия, пациент в сопровождении родственников приехал на родину в РФ, по месту проживания г. Пенза. Пациент госпитализирован в экстренном порядке для дополнительного обследования и выполнения ЗПТ. Ввиду наличия жалоб на чувство тяжести и нехватки воздуха и отсутствия признаков, свидетельствующих о возникновении повторного инфаркта миокарда, а также при наличии в анамнезе операции МКШ пациенту было выполнена СКТ ОГК. По данным СКТ ОГК: признаки несостоятельности стернотомной раны. Двухсторонний малый гидроторакс. Умеренное количество жидкости в полости перикарда. 3 апреля пациент переводится в отделение торакальной хирургии с целью проведения оперативного вмешательства. При дополнительном обследовании пациента выявлен нарастающий уровнь тропонина. С целью исключения коронарной патологии пациент направляется на выполнении КШГ.

Предварительный диагноз: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации (вероятнее всего передней стенки ЛЖ) вторичного генеза на фоне тяжести течения основного заболевания от 26.04.23 (клинически). (I22.9). ПИКС от 05.02.23. Состояние после АКШ от 14.03.23.

Данные коронарной шунтографии:

Тип коронарного кровообращения: правый.

Ствол ЛКА: с неровными контурами.

ПНА: в проксимальном с переходом на средний сегмент протяженно стенозирована на 90%.

ДА: в устье стенозирована на 70%.

ОА: с неровными контурами.

АТК: с неровными контурами, в средней трети стенозирована на 65%.

ПКА: в проксимальном сегменте стенозирована на 75%, в дистальном сегменте окклюзирована, заполняется по межсистемным коллатералям.

лМКШ к ПНА: при селективной катетеризации лМКШ, шунт к ПНА проходим, отмечается экстравазация РКП на уровне среднего сегмента шунта (рис. 1).

Рис. 1. Экстравазация РКВ из тела лМКШ.

Посредством правостороннего бедренного доступа выполнена селективная катетеризация левой маммарной артерии. В дистальный сегмент ПНА заведен интракоронарный проводник. В средний сегмент левой маммарной артерии имплантирован стент-графт 3,5´26 мм с давлением раскрытия 10 атм, длительностью 30 ч. При контрольной ангиографии лМКШ к ПНА проходим без признаков экстравазации и дистальной эмболии (рис. 2).

Рис. 2. Имплантация стент-графта 3,5´26 мм в МКШ.

Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии на дальнейшее лечение. 16 апреля пациент выписан из ПОКБ им Н.Н. Бурденко с положительным эффектом.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует, что с использованием рентгенхирургических методов диагностики и лечения возможно успешное лечение осложнений, возникающих после операции аортокоронарного шунтирования, позволяет добиться хороших клинических и ангиографических результатов.

Литература

1. Национальные клинические рекомендации по лечению стабильной стенокардии. 2023;11-20.

2. Horowitz MD, Oh CJ, Jacobs JP, Chahine RA, Livingstone AS. Coronary-subclavian steal: a cause of recurrent myocardial ischemia. Ann Vasc Surg. 1993;7:452-456.

3. Жбанов И.В., Мартиросян А.К., Урюжников В.В., Киладзе И.З., Галимов Н.М., Ревишвили Г.А., Шабалкин Б.В. Множественное коронарное шунтирование с использованием двух внутренних грудных артерий. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. 2018;6(4(22)):66-74.

«Достать любой ценой»

А.Ю. Шубин

ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница», Йошкар-Ола, Россия

Пациент с диабетической стопой. При антеградном доступе произошел перелом RX баллона ЗББА. С помощью другого OTW баллона обломанную часть протолкнули через плантарную дугу в ПББА. Гайдом выполнена экстернализация проводника с обломком, далее он был прижат баллоном к стенке и эвакуирован наружу.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

«Если стент в стволе не подошел»

А.Ю. Шубин

ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница», Йошкар-Ола, Россия

После выполненного бифуркационного стентирования ствола ЛКА оператор решил провести дополнительно стент в ПНА. Произошел зацеп. Удалось удалить все вместе с уже имплантированными стентами. Далее процедура Culott стентирования проведена заново. Пациент выписан с улучшением.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

«Двойной взрыв»

А.Ю. Шубин

ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница», Йошкар-Ола, Россия

При выполнении реканализации инфраренальной аорты произошел разрыв подвздошных артерий, что неизбежно привело к установки графт-стента со стороны наиболее тяжелой перфорации и непокрытого стента с другой стороны с хорошим ангиографическим и клиническим исходом.

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.