Поздняя диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМзК) — одна из основных причин высокой летальности при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий. В связи с тем что клинически интестинальная ишемия часто протекает под маской различных заболеваний (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость кишечника, пищевая токсикоинфекция и др.), пациенты оперируются в большинстве случаев в стадии обширного или тотального некроза кишечника. Отсутствие патогномоничных стандартных инструментальных (ультразвуковых и рентгенологических) признаков ишемии или некроза кишки также приводит к потере времени и прогрессированию некроза тонкой и/или толстой кишки [28, 31]. Запоздалая диагностика ОНМзК, гангрена кишечника, перитонит значительно ухудшают результаты хирургического лечения острого нарушения брыжеечного кровообращения. В связи с этим предпринимаются многочисленные попытки найти лабораторный маркер интестинальной ишемии, определение которого позволило бы оперировать этих пациентов на ранних стадиях заболевания [3, 11, 32].

В данной работе мы проанализировали диагностические возможности различных лабораторных показателей у пациентов с острым артериальным нарушением брыжеечного кровообращения.

С 2007 по 2011 г. в ГКБ №12 Москвы находились на лечении 118 пациентов (40 (33,9%) мужчин и 78 (66,1%) женщин, средний возраст составил 72,4±11,5 года) с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения. Все больные были оперированы: комбинированное вмешательство (резекция некротизированной кишки с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии) выполнено у 41 (34,7%) больного, изолированная резекция тонкой и/или толстой кишки — у 31 (26,3%), в 7 (5,9%) случаях пациенты оперированы в объеме изолированной тромб-/эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии без резекции кишечника, у остальных 39 (33,1%) хирургическое вмешательство носило эксплоративный характер вследствие тотального некроза кишечника.

Цель исследования — исследование диагностической ценности (чувствительность и специфичность) различных лабораторных показателей при острой артериальной ишемии кишечника.

У всех 118 пациентов выполняли стандартное биохимическое исследование с определением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ЛДГ-1, креатининфосфокиназы, ее фракции МБ, γ-глутаминаминотрансферазы, мочевины, креатинина, α-амилазы. Кроме того, у 66 больных определяли концентрацию D-димеров.

Эти же параметры изучены у 25 больных с клиническим подозрением на острую интестинальную ишемию, которая при последующем дополнительном обследовании не подтвердилась: у пациентов было диагностировано либо другое заболевание, либо острая хирургическая патология была исключена.

Статистическую значимость различий определяли с использованием критериев Стьюдента и χ².

Результаты определения чувствительности и специфичности соответствующих лабораторных параметров приведены в таблице.

Мы проанализировали показатели D-димеров в зависимости от уровня и объема поражения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и кишечника. Ожидаемо более высокий уровень D-димеров отмечен в группе пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника — 8370 (от 158 до 73800) нг/мл. Далее следовали пациенты с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или интестинальных ветвей ВБА, осложнившимся сегментарным, необширным некрозом тонкой кишки — 3930 (от 756 до 9468) нг/мл. Тромбоз ВБА или эмболия устья/проксимального сегмента ВБА, сопровождавшиеся субтотальным некрозом тонкой, а в ряде случаев правой половины толстой кишки, сопровождался, как ни странно, наименьшим повышением уровня D-димеров — 848 (от 147 до 3069) нг/мл. Наконец, у пациентов, оперированных в объеме изолированной эмбол-/тромбэктомии из ВБА уровни D-димеров колебались от 930 до 1119 нг/мл, составив в среднем 1024 нг/мл. Статистически значимых различий по уровням D-димеров между четырьмя группами не получено.

Высокий уровень D-димеров в группе с изолированным некрозом тонкой кишки, на наш взгляд, обусловлен тем, что большинство этих пациентов были оперированы на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались застойная хроническая сердечная недостаточность с гиперкоагуляционным синдромом, бактериальный эндокардит, пневмония в стадии распада, что вносило свой вклад в значительное повышение концентрации D-димеров у этих больных.

Отдельно проанализирована концентрация D-димеров в зависимости от характера поражения брыжеечных артерий. С этой целью все 118 пациентов были разделены на две группы: эмболия (1-я группа) и тромбоз (2-я группа) ВБА. Средний уровень D-димера в 1-й и 2-й группах составил 1360 и 2914 нг/мл соответственно. Несмотря на двукратное превышение содержания D-димеров в крови у пациентов с тромбозом ВБА по сравнению с больными с тромбоэмболией в ВБА, статистически значимых различий между двумя показателями также не получено. На основании изложенного можно сделать вывод, что уровень D-димеров в крови у больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения не может указывать на причину (эмболия или тромбоз) ВБА. Хотя более высокие концентрации данного маркера позволяют с определенной долей уверенности предполагать тромбоз ВБА.

Специфичность определения D-димеров, по нашим данным, оказалась невысока и составила 40%. Это обусловлено повышением концентрации данного маркера при различных воспалительных и деструктивных процессах в организме. Однако чувствительность метода в плане ранней лабораторной диагностики тромбозов или эмболий брыжеечных артерий оказалась довольно высокой — 92,4%.

В иностранной литературе [8, 21, 30] существует множество клинических и экспериментальных работ, посвященных анализу диагностической ценности различных биохимических маркеров в ранней лабораторной диагностике ОНМзК.

K. Karabulut и соавт. [21] в эксперименте на кроликах продемонстрировали статистически значимое увеличение концентрации фосфора в плазме и прокальцитонина тотчас же после лигирования ВБА. Содержание этих веществ повышалось в течение 6 ч от момента окклюзии брыжеечной артерии. При этом авторы делают вывод, что фосфор и прокальцитонин могут играть важную роль в ранней диагностике ишемии кишечника. В работе M. Lores и соавт. [27], выполненной на собаках, фосфор был указан как маркер ранней диагностики ишемии кишечника, однако его повышение отмечено лишь через 4 ч от момента окклюзии брыжеечных артерий. H. Uncu и соавт. [32] сообщили о более раннем (через 1 ч) повышении концентрации фосфора в плазме после острой ишемии кишечника. О высокой концентрации фосфора через 2 ч от момента окклюзии брыжеечных артерий с последующим увеличением его концентрации в течение суток указали в экспериментальной работе A. Hatipoglu и соавт. [17]. В метаанализе 20 работ, изучавших 18 различных биохимических маркеров интестинальной ишемии, чувствительность и специфичность фосфора как индикатора тромбоза или эмболии брыжеечных артерий составила 26 и 82% соответственно [11].

Ряд авторов [20, 30] указывают на увеличение некоторых плазменных цитокинов при острой ишемии кишечника: интерлейкина (ИЛ) 1 и 6, α-фактора некроза опухоли (α-ФНО).

F. Sutherland и соавт. [30] определяли концентрацию в крови ИЛ-6 и α-ФНО у 46 пациентов, поступивших в клинику с картиной «острого живота» и подозрением на острое нарушение брыжеечного кровообращения. Концентрация ИЛ-6 была выше (p=0,01) у пациентов с интестинальной ишемией, в то время как для α-ФНО таких различий не получено (p=0,16). Данный факт позволил авторам рекомендовать ИЛ-6 для лабораторной диагностики ОНМзК.

Изучению ИЛ-6 и альбумина плазмы в экспериментальной модели острой интестинальной ишемии посвящена работа Z. Dundar и соавт. [10]. Уровень в плазме ИЛ-6 через 1, 3 и 6 ч с момента окклюзии ВБА был статистически значимо выше, чем в контрольной группе. Содержание альбумина превышало таковое через 3 и 6 ч от момента острой ишемии кишечника. По мнению авторов, определение альбумина может помочь в диагностике ишемии кишечника, однако целесообразность внедрения его в качестве стандартного скринингового метода для выявления этого заболевания должна быть доказана в дальнейших исследованиях. Примерно такие же результаты в эксперименте получены в работе A. Gunduz и соавт. [16]. Более высокие уровни альбумина (p<0,004) обнаружены в группе животных после 6-часовой ишемии кишечника по сравнению с 2-часовой, 30-минутной ишемией тонкой кишки и группой контроля.

В обсуждении вопросов ранней диагностики ОНМзК указываются такие маркеры, как глутатион-S-трансфераза (Г-S-Т); интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты (i-FABP); лактат, общая фракция ЛДГ, ее изоферменты (ЛДГ 1—4), печеночная алкалинфосфатаза, алкогольдегидрогеназа [3, 6, 11]. Однако диагностическая точность и ценность этих маркеров, по мнению ряда авторов [6, 15], являются недостаточными для пациентов с острой ишемией кишечника.

Активность ЛДГ и лактата в крови и перитонеальной жидкости изучены в эксперименте на свиньях после эндоваскулярной окклюзии ВБА. Показано, что повышение концентрации данных маркеров лишь в перитонеальной жидкости свидетельствует об острой ишемии кишечника, а лактат, по мнению авторов [3], не может являться ранним маркером ишемического повреждения кишечника.

Значительное повышение уровня алкогольдегидрогеназы в системе портальной вены и правых отделах сердца на фоне нормальных уровней аланинтрансаминазы в правом желудочке в эксперименте на крысах указывает на то, что источником высокой концентрации алкогольдегидрогеназы является именно ишемизированная кишка. Этот факт, по мнению авторов [15], может помочь в дальнейшем в использовании алкогольдегидрогеназы в качестве раннего маркера острой ишемии кишечника.

Результаты исследований [8, 14], посвященных определению Г-S-Т при ишемии кишечника, носят противоречивый характер. Содержание изофермента α-Г-S-Т, специфичного для тонкой кишки и печени, было изучено C. Delaney и соавт. [8] у 26 пациентов с болями в животе и клиническим подозрением на ОНМзК. У 12 из 26 пациентов в последующем диагностирована окклюзия брыжеечных артерий, уровень изофермента у них был выше, чем в остальной группе (p<0,0001). Только повышенный уровень α-Г-S-Т, по данным авторов, точно указал на ишемию кишечника: пороговое значение в 4 нг/мл со специфичностью 86% и чувствительностью 100% свидетельствовало об остром нарушении брыжеечного кровообращения. S. Gearhart и соавт. [14] в проспективном исследовании, включившем 58 пациентов с подозрением на ишемию кишечника, проанализировали диагностическую ценность α-Г-S-Т, лактата, pH крови, амилазы и лейкоцитов. Ишемия кишечника, выявленная при ангиографии, колоноскопии и лапаротомии, имелась у 35 (60%) пациентов. Наиболее точным (74%) маркером в определении ишемического поражения кишечника оказался фермент α-Г-S-Т. По мнению авторов [14], нормальные уровни α-Г-S-Т и лейкоцитов позволяют исключить диагноз интестинальной ишемии. Перспективным и интересным в качестве раннего маркера интестинальной ишемии Г-S-Т называют S. Khurana и соавт. [22], которые в эксперименте продемонстрировали повышение концентрации двух ее изоферментов в портальном и системном венозном кровотоке после лигирования ВБА.

N. Evennett и соавт. [11] проанализировали 20 статей, посвященных изучению 18 различных лабораторных маркеров интестинальной ишемии. Авторами были выделены основные 4 показателя, оказывающие помощь в диагностике ОНМзК и обладающие высокой диагностической точностью: D-лактат, α-Г-S-Т, интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты, и D-димеры.

Внимание многих ученых [4, 7, 24, 25, 33] в последнее время направлено на изучение D-димеров при острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии брыжеечных сосудов. По данным мировой литературы, определение уровня D-димеров активно применяют в скрининг-диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии [19, 29], расслоения аорты [13, 23, 26], тромбозов в системе воротной вены [9, 12] и др. Однако работы, посвященные определению уровня D-димеров при тромбозах мезентериальных артерий, представленные лишь в иностранной литературе, носят единичный, а в половине случаев — экспериментальный и противоречивый характер [4, 7, 24, 25].

Так, в экспериментальном исследовании H. Kulacoglu и соавт. [24] продемонстрировано, что определение D-димеров лишь в сочетании с другими маркерами интестинальной ишемии (в этой работе оценивалась концентрация лактата) может применяться в качестве теста при диагностике острой окклюзии ВБА.

В другой экспериментальной работе [25] показано, что уровни D-димера превышают норму только через 2 ч после лигирования ВБА, при этом чувствительность методики составила 88,8%. Авторы указывают на D-димеры как доступный диагностический маркер ранней диагностики интестинальной ишемии.

Исследование концентрации D-димеров в эксперименте на крысах провела H. Altinyollar и соавт. [5]. Они разделили экспериментальных животных на четыре группы: в 1-й группе выполняли лапаротомию и уровень D-димеров определяли на 30-й минуте операции, во 2-й группе также через 30 мин брали образцы крови, но на фоне лигированной ВБА, в 3-й группе крысам выполняли лапаротомию и кровь брали через 7 ч от начала операции, наконец в 4-й группе животным лигировали ВБА и определяли D-димеры через 7 ч. Анализ результатов продемонстрировал более высокие концентрации D-димеров во 2-й и 4-й группах (p<0,002). Кроме того, выявлено, что более длительное прекращение кровотока в бассейне ВБА (4-я группа) сопровождается большим (p<0,008) содержанием D-димеров, в отличие от получасового лигирования брыжеечной артерии (2-я группа). Авторы сделали выводы, что определение уровня D-димеров может быть полезным при ранней диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий.

H. Akyildiz и соавт. [4] указывают, что определение уровня D-димеров может помочь в диагностике тромбоза брыжеечных артерий, особенно в отсутствие дополнительных инструментальных методов диагностики ОНМзК (компьютерная томография). Авторы демонстрируют чувствительность метода 94,7% и специфичность 78,6%.

В клинических условиях S. Acosta и соавт. [1] определили уровень D-димеров у 14 пациентов с подозрением на эмболическую или тромботическую окклюзию ВБА. Более высокие (p<0,05) концентрации D-димеров выявлены у 6 больных с острой окклюзией ВБА; помимо этого, у 4 пациентов со странгуляционной непроходимостью кишечника и одного больного с разрывом абдоминальной аорты также было повышено содержание D-димеров. Авторы отметили, что у пациентов с подозрением на острую окклюзию ВБА повышенный уровень D-димеров указывал на ишемию кишечника вне зависимости от вызвавшей ее причины. В статье также говорится о необходимости проведения более широких проспективных исследований для оценки значимости раннего определения данного маркера в выживаемости пациентов и необходимости выполнения экстренного хирургического вмешательства.

В более поздней работе [2] эти же авторы проанализировали диагностическую ценность D-димеров уже у 101 пациента, поступившего в клинику с болями в животе и подозрением на ОНМзК. Концентрация D-димеров у пациентов с острой окклюзией ВБА была выше, чем у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (p<0,007) или непроходимостью кишечника (p<0,005). Сочетание высокой концентрации D-димеров, фибрилляции предсердий, женский пол увеличивают вероятность диагноза острой окклюзии ВБА в 17,5 раза.

Тест на D-димеры, по мнению ряда авторов [2, 6], может использоваться для исключения острой интестинальной ишемии.

Среди 10 пациентов с диагнозом ОНМзК, T. Block и соавт. [6] не выявили ни в одном случае нормальные уровни D-димеров; чувствительность и специфичность этого маркера (концентрация более 0,9 мг/л), по данным авторов, составили 60 и 82% соответственно. Помимо D-димеров авторы исследовали ряд других маркеров (D-лактат, α-Г-S-Т, интестинальная форма белка, связывающая жирные кислоты, креатининкиназа В, различные формы изоферментов ЛДГ и печеночная алкалинфосфатаза). Отмечено значительное повышение активности общей ЛДГ, фракций ее 1—4 и печеночной алкалинфосфатазы у пациентов с интестинальной ишемией.

Несмотря на низкую специфичность, по мнению G. Icoz и соавт. [18], тест на D-димеры может с успехом применяться у пациентов с подозрением на ишемию кишечника, при этом демонстрируется высокая чувствительность на фоне низкой специфичности. Уровень D-димеров в группе больных с ишемией кишки был выше (p<0,05), чем у пациентов без таковой. При этом уровни других ферментов плазмы (ЛДГ, амилаза) не коррелировали с уровнем D-димеров.

Y. Chiu и соавт. [7] определяли концентрацию D-димеров у пациентов с острой окклюзией ВБА и у больных с неокклюзионной формой ОНМзК. Авторы не выявили различий по уровню D-димеров при окклюзионной и неокклюзионной формах ОНМзК, а также при изолированном и тотальном некротическом поражении кишечника. Чувствительность и специфичность составили 96 и 18% соответственно. Авторы сделали выводы, что концентрация D-димеров не может помочь в дифференциальной диагностике окклюзионной и неокклюзионной форм ОНМзК, а также в определении объема некротического поражения кишечника. Однако низкие уровни D-димеров с высокой долей вероятности указывают на отсутствие тромбоза в системе брыжеечных артерий.

Обобщая приведенные данные оригинальных статей и обзоров, можно констатировать, что основным результатом большинства этих работ является констатация необходимости проведения дополнительных исследований для определения места каждого маркера в диагностике ОНМзК [10, 11, 16, 22].

1. D-димеры являются важным лабораторным маркером в диагностике ОНМзК.

2. Чувствительность теста определения D-димеров, по нашим данным, составила 92,4%, специфичность — 40%.

3. Определение D-димеров можно рекомендовать в качестве скринингового теста в лабораторной диагностике тромбозов и эмболий брыжеечных артерий, а также для их исключения.