По данным ВОЗ, хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей атеросклеротической этиологии страдают от 5 до 15% населения [4]. Большие трудности возникают в лечении больных, у которых критическая ишемия вызвана стенозом или окклюзией сосудов дистального артериального русла. Выбор метода хирургического лечения этой группы больных представляет особый интерес из-за неудовлетворительных результатов как эндоваскулярных, так и реконструктивных хирургических методов лечения [3].

При наличии у больных ишемии III и IV степени (согласно принятой классификации Fontein—Покровского) консервативная терапия малоэффективна. Решающее значение имеет реконструктивная хирургия. Ее перспективы зависят от общего состояния больного, распространенности атеросклеротического процесса, состояния путей оттока, наличия адекватного трансплантата.

Для принятия решения о тактике большое значение имеет предоперационное обследование пациента. Обязательными являются измерение лодыжечно-плечевого индекса и ангиографическое исследование. В последнее время все чаще применяется магнитно-резонансная ангиография с трехмерной реконструкцией. Неинвазивность, отсутствие необходимости вводить контрастное вещество и возможность трехмерной реконструкции — основные преимущества магнитно-резонансной ангиографии перед рентгеноконтрастной ангиографией. Высокие чувствительность (96—100%), специфичность (92—99%) и точность (94%) магнитно-резонансной ангиографии подтверждены в ряде исследований. Ее недостатки: снижение информативности при выраженных стенозах, тенденция к завышению степени стеноза и малая доступность [4].

Проанализированы результаты обследования и лечения 204 пациентов с поражением бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента. Бедренно-подколенное шунтирование выполнено у 84 больных (1-я группа), бедренно-берцовое — у 120 (2-я группа). Реконструктивные операции выполнялись при наличии хотя бы одной функционирующей артерии голени и функциональной достаточности артерий притока.

Основной причиной окклюзионного поражения у 181 (89,2%) больного был атеросклероз, у 23 (10,8%) — облитерирующий тромбангиит. Больным с облитерирующим тромбангиитом перед операцией проводили курс пульсовой терапии суломедролом. Распределение больных по степеням хронической ишемии нижних конечностей и соответствующим значениям лодыжечно-плечевого индекса представлены в табл. 1.

В исследование были включены 194 (95%) мужчины и 10 (5%) женщин (средний возраст 55±15,4 года). Большинство из них находились под наблюдением и получали лечение в сосудистых отделениях по месту жительства. Длительность заболевания от его начала до хирургического лечения варьировала от 1 года (16,6% больных) до 5 лет и более (38,8% больных). Среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца (71,2%) и артериальная гипертензия (63,2%). У 67,2% больных имелись два сопутствующих заболевания и более и сочетанные поражения других артериальных бассейнов. До поступления в отделение 11,4% больных перенесли реконструктивные операции на артериях нижних конечностей.

В 1-й группе из 84 больных бедренно-подколенное шунтирование аутовеной по методике «in situ» выполнено у 25 (29,7%), реверсированной аутовеной — у 39 (46,4%), синтетическим протезом — у 20 (23,8%). Во 2-й группе шунтирование аутовеной по методике «in situ» выполнено у 56 (46,6%) больных, реверсированной аутовеной — у 24 (20%), синтетическим протезом — у 40 (33,4%). При реконструктивных операциях на бедренно-берцовом сегменте чаще всего в кровоток включалась задняя большеберцовая артерия (60%). Включение в кровоток одновременно двух артерий (передней и задней большеберцовых) осуществлено в 28% случаев. Только малоберцовая артерия включалась в кровоток в 12% наблюдений.

Ксенопротез (Кемерово-Ангиомед) и протез из политетрафторэтилена («Экофлон») использовали в отсутствие или при непригодности для шунтирования большой подкожной вены. В 20 случаях реконструктивные операции сочетались с эндоваскулярной дилатацией и стентированием артерий притока, в 40 — с пластикой глубокой артерии бедра с применением аутовенозной или ксенозаплаты. У 17 больных выполнена эндартерэктомия из бедренных и берцовых артерий.

Проанализированы ближайшие и отдаленные (в сроки до 3 лет) результаты. Ранний послеоперационный период у 2 больных 1-й группы осложнился образованием гематом, по поводу чего у 1 больного при наличии продолжающегося кровотечения прибегли к повторной операции для герметизации сосудистого шва. Тромбоз шунта развился в 8 случаях. После коррекции перекрута шунта в одном и иссечения венозного клапана во втором случае кровоток в аутовенозных шунтах «in situ» был восстановлен. При тромбозе реверсированной аутовены в 2 случаях произведена пластика глубокой артерии бедра и эндоваскулярная дилатация подвздошной артерии, что позволило сохранить кровообращение в конечности. У 1 больного при безуспешной попытке тромбэктомии выполнена ампутация конечности, у 3 был использован синтетический протез. После тромбоза восстановить кровообращение удалось в 1 случае, в 2 выполнена ампутация конечности.

Во 2-й группе из 40 пациентов с ксенопротезом тромбоз в ранние сроки развился у 4. В 2 наблюдениях своевременная коррекция позволила восстановить проходимость шунта, а в остальных 2 наблюдениях выполнена ампутация нижней конечности. После аутовенозного шунтирования по методике «in situ» в ближайшем послеоперационном периоде тромбоз развился у 3 больных. В 2 случаях после иссечения недоразрушенных клапанов кровоток был восстановлен, 2 пациентам с неудовлетворительными путями оттока выполнена ампутация нижней конечности.

Данные о количестве ранних послеоперационных и отдаленных тромбозов и ампутаций представлены в табл. 2.

Во 2-й группе при использовании ксенопротеза первичная проходимость составила 50%, при использовании реверсированной аутовены — 67%, аутовены «in situ» — 89,3%. Сохранность конечностей в этих случаях составила 90, 95,8 и 98,5% соответственно.

1. У больных с критической ишемией наиболее эффективным методом лечения является реконструктивная операция с включением в кровоток хотя бы одной из тибиальных артерий.

2. При реконструктивных операциях на бедренно-подколенном сегменте наилучшие результаты (проходимость шунта) получены при использовании аутовенозных шунтов «in situ» (79,5%) и реверсированной аутовены (77,4%), менее благоприятные — при использовании синтетических протезов (56,8%).

3. При бедренно-берцовых реконструкциях в ближайшем и отдаленном периоде проходимость при использовании аутовены «in situ» (89,3%) значительно лучше, чем при использовании реверсированной аутовены (67%) и ксенопротеза (50%).

4. У больных с критической ишемией реконструктивные операции позволяют добиться хороших и удовлетворительных результатов, сохранить конечность в 90,7% случаев.