В первой части статьи были рассмотрены общие вопросы, связанные с использованием аналогов лизина - аминокапроновой (εАКК) и транексамовой (ТК) кислот для профилактики развития гиперфибринолиза (ГФ) и его следствия, повышенной кровоточивости после кардиохирургических вмешательств. Учитывая разницу в стоимости данных антифибринолитических препаратов, представлялось важным проведение сравнительной оценки эффективности εАКК и ТК в снижении послеоперационной кровопотери.

Данные ранее опубликованных исследований, посвященных сопоставлению гемостатического действия εАКК и ТК при кардиохирургических операциях, весьма противоречивы. Так, в ряде работ показано, что при пролонгированном интраоперационном использовании этих препаратов в равноценных дозах кровопотеря через 6 и 24 ч после хирургического вмешательства была выше у больных с εАКК [1, 2]. В этой группе пациентов объем гемотрансфузий также был больше (р<0,05). Вместе с тем в исследовании J. Hardy и соавт. [3] показано, что εАКК и ТК оказывали одинаковое влияние на величину кровопотери и количество перелитой крови. В данной работе обращал на себя внимание тот факт, что введение большой дозы ТК осуществлялось однократно болюсно, тогда как εАКК инфузировалась пролонгированно. Авторы предполагают, что именно за счет разных подходов к схеме введения препаратов и были получены такие результаты. Тем не менее, используя одинаковую схему введения εАКК и ТК у детей с пороками «синего» типа, S. Chauhan и соавт. [4] не выявили преимуществ какого-либо из изученных антифибринолитических средств в снижении кровопотери, объемов и потребности в гемотрансфузиях.

Наличие собственного большого опыта применения аналогов лизина и неоднозначность результатов других авторов побудили нас провести сравнительную оценку эффективности εАКК и ТК в снижении объемов отделяемого по дренажам после различных кардиохирургических операций. Это и явилось целью настоящего исследования.

Ретроспективно проанализированы 1633 истории болезни кардиохирургических пациентов, оперированных в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в период 2012-2014 гг. В зависимости от используемого во время операции аналога лизина больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=927) с ТК (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия), 2-я группа (n=706) - с εАКК («Мосхимфармпрепараты», Россия). Оба препарата вводили в виде пролонгированной инфузии в дозе 10  мг/кг/ч для ТК и 20 г для εАКК. В связи с повышенной кровоточивостью в раннем послеоперационном периоде 47 (5,1%) пациентам 1-й группы и 38 (5,4%) из 2-й с целью поиска источника кровотечения выполнена рестернотомия. Из дальнейшего исследования эти лица были исключены.

У всех пациентов оценивали объем геморрагического отделяемого по дренажам через 6 и 12 ч после операции. Считали интенсивность кровопотери менее 5 мл/кг - умеренной, от 5 до 7 - средней, свыше 7 - повышенной [5].

Данные исследований представлены как медиана; s. Обработка результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Достоверность их различий считали при p<0,05.

По среднему возрасту пациентов, длительности искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда (ИМ), минимальной температуре перфузии 1-я и 2-я группы значимо не отличались. Через 6 ч после операции в 1-й группе кровопотеря была достоверно выше, чем во 2-й группе (2,2±1,6 и 1,9±1,3 мл/кг соответственно; p=0,0012), доля пациентов с умеренной геморрагией была значимо выше во 2-й группе (92 и 96,2% соответственно; р=0,004), со средней - достоверно выше в 1-й группе (6,6 и 2,3% соответственно; р=0,0001), с повышенной - одинаковой в обеих группах (1,4 и 1,5% соответственно; р>0,05). Через 12 ч имеющиеся отличия между группами по кровопотере нивелировались (3,7±4,1 и 3,4±2,1 мл/кг соответственно; р>0,05), процентное соотношение больных с различной интенсивностью кровоточивости не отличалось между группами (р>0,05).

Представлялось важным оценить эффективность ТК и εАКК в зависимости от продолжительности ИК. С этой целью в обеих исследуемых группах были выделены подгруппы: А - время ИК менее 90 мин, В - ИК от 90 до 120 мин, С - ИК свыше 120 мин. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, через 6 ч после операции в подгруппах с длительностью ИК менее 90 мин и свыше 120 мин кровоточивость была достоверно выше при использовании Т.К. Через 12 ч после хирургического вмешательства объем геморрагического отделяемого по дренажам в подгруппах с одинаковым временем ИК значимо не отличался. Также не было выявлено различия в количестве пациентов с умеренной, средней и повышенной кровоточивостью, за исключением подгрупп С, в которых доля пациентов с кровопотерей менее 5 мл/кг за первые 6 ч после операции была достоверно выше в подгруппе 2С (86,2% против 96,7% соответственно в 1-й и 2-й группах; р=0,016), а с кровопотерей от 5 до 7 мл/кг за тот же период - значимо меньше (11,5% против 1,1% для 1-й и 2-й групп соответственно; р=0,007).

Для сравнительного анализа гемостатического эффекта ТК и εАКК при различных температурных режимах ИК исследуемые группы были разделены на подгруппы: D – температура перфузии менее 28 °C, Е - в диапазоне от 28 до 30 °C, F - в диапазоне от 30 до 34 °C, G - выше 34 °C. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что через 6 ч после операции в подгруппе 1G отмечали достоверно большую кровопотерю, чем в подгруппе 2G. Через 12 ч после операции аналогичную картину регистрировали в подгруппе 1Е.

На этапе «6 ч после операции» в большинстве подгрупп доля пациентов с различной интенсивностью кровопотери была одинаковой, за исключением подгруппы 1 °F, где процент больных с умеренной кровопотерей был ниже (90,6% против 96,9% соответственно; р=0,0062), а со средней - выше (7,3% против 1,0% соответственно; р=0,0013), чем в подгруппе 2 °F. Значимое превалирование пациентов с умеренной кровопотерей через 12 ч после операции наблюдали и в подгруппе 2D по сравнению с подгруппой 1D (79,4% против 50,0% для подгрупп 2D и 1D соответственно; р=0,042).

При оценке эффективности ТК и εАКК при различных видах кардиохирургических вмешательств оказалось, что через 12 ч после операций реваскуляризации миокарда значимо большая кровопотеря регистрировалась при использовании ТК (3,74±2,18 и 3,17±1,50 для 1-й и 2-й групп соответственно; р=0,0003). Более того, в этой группе доля пациентов с повышенной кровоточивостью после коронарного шунтирования (КШ) была выше, чем в группе, где применялась εАКК (8,3% против 2,7% для 1-й и 2-й групп соответственно; р=0,0022).

Анализ кровопотери через 6 и 12 ч после операций коррекции приобретенных или врожденных пороков сердца, сочетанных кардиохирургических операций и хирургических вмешательств на аорте не выявил каких-либо преимуществ ТК или εАКК. Число больных с кровопотерей свыше 7 мл/кг за 12 ч после операции значимо не зависело от используемого аналога лизина. Однако через 12 ч после кардиохирургического вмешательства с использованием глубокой гипотермии и циркуляторного арреста (ЦА) процент пациентов с умеренной кровоточивостью был ниже (50,0% против 86,1% для 1-й и 2-й групп соответственно; р=0,0176), а со средней - выше (33,3% против 5,6% для 1-й и 2-й групп соответственно; р=0,0278) при применении εАКК.

Хирургические вмешательства, выполняемые в условиях ИК, уже в первые часы после операции сопровождаются активацией системы фибринолиза [6, 7]. Это может вести к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде и, как следствие, к массивным гемотрансфузиям, сопровождающимся развитием органной недостаточности [8].

Длительность и температурный режим ИК могут воздействовать на систему фибринолиза. В ряде исследований, проведенных R. Engelman и соавт. [9, 10], было показано, что наиболее высокая фибринолитическая активность выявлялась при нормотермической перфузии. При рандомизации пациентов по минимальной температуре перфузии (гипотермическая, умеренно нормотермическая, нормотермическаяя) ГФ был наиболее выражен при нормотермической перфузии. При этом в этой группе была также наибольшая величина послеоперационной кровопотери [9].

По мнению C. Mora Mangano и соавт. [11], при кардиохирургических операциях, выполняемых в условиях глубокой гипотермии и ЦА, риск гиперфибринолитических кровотечений повышается. Этому способствует не только фактор гипотермии, но и стаз крови, при котором происходит активация протеина С, ускоряющего фибринолиз [12].

И.И. Дементьева и соавт. [5] показали, что перфузия свыше 120 мин в условиях гипотермии оказывала меньшее воздействие на фибринолиз, тогда как длительная нормотермическая перфузия вела к росту фибринолитической активности в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая тот факт, что ГФ является второй по частоте причиной геморрагий после кардиохирургических вмешательств, рутинное применение антифибринолитических препаратов при операциях с ИК является оправданным и целесообразным. Но какому из них - ТК или εАКК стоит отдать предпочтение?

В проспективном рандомизированном исследовании N. Makhija и соавт. [13] оценивали эффективность и безопасность применения ТК и εАКК при операциях на грудной аорте в условиях ИК. εАКК применяли по схеме: после вводной анестезии болюсно вводили 50 мг/кг, затем переходили на внутривенную инфузию из расчета 25 мг/кг/ч в течение всего времени операции. ТК вводили после начала анестезии болюсно в дозе 10 мг/кг, далее продолжали внутривенное введение в дозе 1 мг/кг/ч до момента сведения грудины. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что ТК и εАКК одинаково эффективны в снижении периоперационной кровоточивости и потребности в трансфузии компонентов донорской крови.

При ретроспективном анализе результатов оперативного лечения 120 кардиохирургических больных, получавших интраоперационно ТК или εАКК, O. Falana и G. Patel [14] выявили одинаковую эффективность этих аналогов лизина в снижении кровопотери. При этом число больных с повышенной кровоточивостью (кровопотеря более 1500 мл за первые 8 ч после операции) было недостоверно выше в группе с ТК (р=0,17).

K. Martin и соавт. [15] не выявили значимого различия в объемах кровопотери за первые послеоперационные сутки, количестве рестернотомий и потребности в гемотрансфузиях у 234 детей с врожденными пороками сердца, получавших интраоперационно ТК (n=114) или εАКК (n=120). Аналогичные данные об отсутствии значимых различий в числе рестернотомий по поводу послеоперационных кровотечений у больных с ТК или εАКК приводят P. Choudhuri и B. Biswas [16].

В целом результаты нашего исследования продемонстрировали одинаковый гемостатический эффект интраоперационного пролонгированного введения ТК в дозе 10  мг/кг/ч или εАКК в дозе 20 г. Хотя через 6 ч после операции кровопотеря при использовании εАКК была значимо меньше, через 12 ч после кардиохирургического вмешательства это различие нивелировалось. Одинаковая гемостатическая эффективность ТК и εАКК отмечалась и при различных условиях перфузии (длительность и температура ИК), а также при различных видах операций на сердце и аорте в условиях И.К. Количество рестернотомий, выполненных в связи с кровотечениями, в группе с ТК достоверно не отличалось от такового у больных, получавших εАКК. Убедительность вывода об одинаковой гемостатической эффективности ТК и εАКК основывается также и на широком спектре кардиохирургических операций и большом количестве пациентов, включенных в настоящее исследование.

Конфликт интересов отсутствует.