Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из часто встречаемых и опасных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в России [1] и других странах мира [2, 3]. Пациенты с перенесенными ИМ имеют повышенный риск дальнейших неблагоприятных исходов - более 5% в год, что в 6-7 раз выше по сравнению с популяционными данными людей того же возраста [4, 5]. Определение тактики ведения этих пациентов предполагает выявление прогностических факторов неблагоприятного исхода для своевременного направления данных больных на операции реваскуляризации с целью возможного предотвращения сердечно-сосудистой смерти. Одним из основных методов для стратификации риска пациентов с ИБС, в том числе с перенесенными ИМ, являются нагрузочные тесты [6]. В последние годы в международной практике одним из наиболее точных прогностических тестов считается ультразвуковое исследование (УЗИ) кровотока в коронарных артериях (КА) во время стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) [7]. В различных исследованиях продемонстрирована высокая диагностическая и прогностическая значимость измерения допплеровским методом параметров коронарного кровотока в левой венечной артерии сердца во время стресс-тестов с фармакологическими агентами [8, 9] и физической нагрузкой [10, 11] у пациентов с предполагаемой или диагностированной ИБС. Однако в мировой литературе отсутствуют сведения о прогностической ценности неинвазивной оценки кровотока в КА во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными ИМ в анамнезе. Таким образом, целью настоящего исследования явилось определение прогностического значения параметров коронарного кровотока, измеренного допплерографией во время тестов с физической нагрузкой у пациентов с перенесенными ранее ИМ.

В исследование включали всех пациентов, которые были направлены в наш центр для проведения стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой с ноября 2011 г. по июль 2012 г., при наличии следующих критериев:

- качество визуализации передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) позволяло измерить параметры коронарного кровотока;

- перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда.

В исследование включены 297 больных, наблюдение за исходами которых продолжалось в течение 3 лет. До окончания исследования связь с 18 пациентами была потеряна. В окончательный анализ вошли данные 279 (94% исходной выборки) больных.

Всем пациентам выполняли стандартный нагрузочный тест на горизонтальном велоэргометре (e-Bike EL&BP, «General Electric») полулежа с начальным уровнем нагрузки 50W и последующим увеличением мощности по 25W на каждой ступени. Длительность каждого этапа составляла 2 мин. Электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях регистрировали в течение всей пробы, артериальное давление (АД) измеряли на каждой ступени. Показаниями для остановки пробы являлись объективные данные на ЭКГ и субъективные жалобы больного, описанные ранее для тестов с физической нагрузкой [12]. ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid 7 Dimension, GE датчиком M4S. Сердце сканировали в 4 стандартных позициях (верхушечной четырехкамерной, верхушечной двухкамерной, парастернальной по длинной и короткой осям) согласно рекомендованным методикам [7] до, во время и после нагрузки. Полученные изображения записывали на жесткий и DVD диски для последующего анализа нарушений сократимости сердца в режиме бок-в-бок.

После записи стандартных ЭхоКГ-изображений проводился поиск передней межжелудочковой борозды по предложенным ранее методикам [13, 14]. По умолчанию использовали заводские настройки вкладки Coronary. До нагрузки в режиме цветной допплерографии (ЦДГ) при пределе Найквиста 19-25 см/с осуществляли визуализацию срединного сегмента ПМЖА (рис. 1). На цветовой сигнал от ПМЖА устанавливали контрольный объем 2 мм для записи спектра импульсно-волнового режима допплерографии (рис. 2). Во время нагрузки предел Найквиста менялся для улучшения визуализации данной артерии, обычно в пределах 24-41 см/c. Запись спектра от срединного сегмента ПМЖА осуществляли периодически в течение всей пробы до пика нагрузки. Измерения и вычисления параметров коронарного кровотока проводили после нагрузки в режиме off-line по анонимным картинкам, не зная клинической картины, результатов стандартной стресс-ЭхоКГ-оценки сократимости сердца. Вычисляли следующие параметры: максимальная диастолическая скорость до нагрузки, максимальная диастолическая скорость кровотока на пике физической нагрузки, разница данных скоростей, коронарный резерв в ПМЖА (КРпмжа), который был равен частному: максимальная диастолическая скорость в ПМЖА на пике нагрузки/максимальная диастолическая скорость до нагрузки. Нормальным значением для показателя КРпмжа считалась величина более 2 [7, 9, 14].

Сбор информации по клиническим исходам пациентов проводили врачи-кардиологи через 36-37 мес по заранее обозначенным телефонам и представленной медицинской документации. Неблагоприятными конечными точками считали: смерть от сердечных причин, ИМ, операции реваскуляризации миокарда - стентирование и аортокоронарное шунтирование (АКШ). Отдельно выделяли группы с наиболее тяжелыми конечными точками: ИМ/сердечная смерть и сердечная смерть/ИМ/АКШ.

Для обработки данных использована программа Statistica 10.0. Непрерывные величины представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение, категориальные величины выражены в процентах. Для множественных сравнений нормально распределенных величин применялся метод ANOVA. Непараметрические данные сравнивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Сравнение пропорций проводили с помощью χ² точного критерия Фишера. Анализ выживаемости в подгруппах осуществляли с помощью метода Каплана-Мейера. Корреляцию непараметрических данных проводили по методу Спирмана. Критическим уровнем достоверности нулевой статистической гипотезы считали значение р<0,05.

Работу выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), принципами Хельсинкской Декларации и «Этическом кодексом Российского врача».

Клиническая характеристика группы представлена в табл. 1.

Результаты стандартной стресс-ЭхоКГ

Все пациенты удовлетворительно перенесли тест с физической нагрузкой без осложнений в течение и после пробы. У 194 (69,5%) человек во время стресс-ЭхоКГ выявлены признаки ишемии по изменению сократимости левого желудочка (ЛЖ). Депрессия сегмента ST-Tболее 1 мм в двух и более отведениях во время теста регистрировали у 60 (31%) человек с положительным (ишемическим) результатом, а также у 26 (31%) - с отрицательным (неишемическим) тестом. Ангинозный приступ был спровоцирован нагрузкой у 61 (31%) человека с положительной стресс-ЭхоКГ и у 6 (7%) - с отсутствием ишемических изменений сократимости левого желудочка.

Пациентов с положительным тестом с учетом их предпочтений и на основании решения лечащего врача направляли на последующую коронарографию (КГ).

Среднее значение диастолической скорости кровотока в срединном сегменте ПМЖА в основной группе до нагрузки было равно 36±16 см/с, скорость на пике физической нагрузки равнялась 60±28 см/с, разница данных скоростей у пациентов была в среднем 24±25 см/с, расчетный коронарный резерв в данной артерии - 1,7±0,7. Разница скоростных параметров пациентов с положительным и отрицательным тестами представлена в табл. 2.

Данные 3-летнего наблюдения

В исследуемой группе у 114 пациентов наблюдали неблагоприятные исходы: 5 человек умерли от сердечных причин, 9 перенесли нефатальный ИМ, выполнены 107 реваскуляризаций миокарда: 53 - стентирования и 54 - АКШ (1 пациент перенес оба вида вмешательств), при этом 7 человек из группы пациентов с операциями реваскуляризации в течение наблюдаемого срока имели диагностированные ИМ.

В подгруппе больных с наличием в отдаленном периоде неблагоприятных исходов отмечена достоверно меньшая достигнутая мощность физической нагрузки при первичном тесте (75±29 по сравнению с 108±37, W; p<0,002), достоверно чаще наблюдали данные за наличие ишемии миокарда при стресс-тесте (100% по сравнению с 67%; p<0,009), в покое скорость кровотока в ПМЖА была выше (50±22 по сравнению с 35±16, см/с; p<0,002), наблюдался меньший прирост скоростей - ∆V - разница скоростей на пике и до нагрузки (3±28 см/с по сравнению с 25±24 см/с; p<0,007), был ниже КРпмжа (1,1±0,4 по сравнению с 1,8±0,7; p<0,006). Однако отсутствовала достоверная разница по клиническим и социально-биологическим признакам больных: возраст, индекс массы тела (ИМТ), распределение по полу, наличию артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), факта курения, функционального класса (ФК) стенокардии, достигнутой при нагрузке частоты сердечных сокращений (ЧСС), в частоте появления стенокардии или изменений сегмента ST в процессе нагрузочной пробы.

Анализ кривых выживаемости Каплана-Мейера групп с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлен на рис. 3.

Различия в подгруппах представлены в табл. 3. Кривые Каплана-Мейера в группах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлена на рис. 4.

Следующие параметры достоверно коррелировали с неблагоприятными исходами (данные представлены в порядке убывания значимости коэффициента корреляции): ишемические изменения сократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ - r≈0,52; р<0,0000001; величина коронарного резерва ПМЖА - r≈–0,42; р<0,0000001; разница скоростей на пике и до нагрузки в ПМЖА - r≈–0,40; р<0,0000001; мощность достигнутой нагрузки во время теста - r≈–0,39; р<0,0000001; достигнутая частота сердечных сокращений - r≈–0,35, р<0,0000001; скорость в ПМЖА на пике нагрузки – r≈–0,25; р<0,00009; функциональный класс стенокардии - r≈0,25; р<0,0003; возраст - r≈0,20; р<0,0007; стенокардия во время теста с нагрузкой - r≈0,20; р<0,002; курение - r≈0,16; р<0,02; скорость в ПМЖА до нагрузки - r≈0,15; р<0,05.

Кривые Каплана-Мейера в группах с КРпмжа>2 и КРпмжа≤2 представлены на рис. 5.

В настоящей работе впервые была показана корреляция неинвазивно измеренных с помощью допплерографии параметров коронарного кровотока в ПМЖА во время тестов с физической нагрузкой с дальнейшими неблагоприятными исходами у пациентов, ранее перенесших И.М. Как и в предыдущих работах [15, 16], также продемонстрирована высокая прогностическая значимость появления ишемических изменений сократимости миокарда при рутинной стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Однако определение наличия ишемических изменений сократимости миокарда является качественным методом, достоверно зависимым от опыта врача, проводящего исследование [17]. Тем более, что определение «новых», появляющихся зон нарушения сократимости во время обычной стресс-ЭхоКГ, часто затруднено на фоне уже имеющихся изменений у пациентов с перенесенными И.М. Выявленные в настоящем исследовании параметры коронарного кровотока, как минимум, не уступают в прогностической значимости рутинной стресс-ЭхоКГ, при этом являются количественными высоковоспроизводимыми величинами, что было показано в предыдущих работах [11, 18, 19].

Популяция пациентов с перенесенными ИМ традиционно считается группой высокого риска дальнейших неблагоприятных исходов: более 5% в год и более 15% за 3 последующих года [4, 5]. Однако данная группа пациентов является разнородной. В этой работе впервые были получены данные, свидетельствующие о том, что тест с физической нагрузкой с измерением коронарного резерва может отграничить пациентов с последующим невысоким риском. Действительно, по кривым Каплана-Мейера видно, что в группе при КРпмжа>2 серьезных исходов (АКШ) было 0,42% в год, и в течение 3-летнего срока наблюдения мы не регистрировали ИМ, смерти от сердечных причин. В современных кардиологических рекомендациях уровень смертности менее 1% в год признан низким. Наоборот, наиболее тяжелые исходы (смерть от сердечных причин/ИМ/АКШ) наблюдались часто - 11,3% в год в группе КРпмжа≤2 (34% за 3 года). Таким образом, данный тест в клинической практике может стратифицировать риск у пациентов с уже перенесенным ИМ.

Исследований по сопоставлению измеренного во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой КРпмжа с прогностическими данными у пациентов, ранее перенесших ИМ, в доступной международной литературе мы не обнаружили. В связи с чем сравнение результатов с другими исследованиями ограничено сопоставлением с работами по измерению КРпмжа при введении вазодилататоров. Предшествующие работы доказали возможность высокой прогностической точности неинвазивно измеренного КРпмжа при проведении фармакологических тестов [9, 18, 20-23] у пациентов с предполагаемой или диагностированной ИБС. КРпмжа<2 был ассоциирован с неблагоприятными исходами у группы пациентов с положительным или отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ, параметром, дополняющим анализ нарушений сократимости ЛЖ [9]. В работе L. Cortigiani и соавт. [21] было показано, что у пациентов с ишемическим тестом КРпмжа<1,8 был независимым фактором, предсказывающим смерть и/или ИМ в течение последующих 19 мес. Сниженная величина КРпмжа при введении фармакологических агентов также была связана с неблагоприятным прогнозом у пациентов с пограничными сужениями ПМЖА [23], с полной блокадой левой ножки пучка Гиса [18], у пожилых пациентов после 80 лет [22], а также в других группах без ИБС. Таким образом, полученные в нашей работе данные дополняют уже имеющиеся в международной практике факты о высокой прогностической точности изменений параметров коронарного кровотока, в данном случае при физической нагрузке у пациентов с ИБС после перенесенного И.М. Это может быть применено в клинической практике во время часто используемого метода диагностики - стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Подробный анализ связи прогностических данных и нарушений локальной сократимости не проводился, так как не входил в задачи исследования. Настоящая работа является одноцентровой и требует дальнейших клинических испытаний в многоцентровых исследованиях.

1. Измерение параметров коронарного кровотока у пациентов с ИБС доступно неинвазивными УЗ-методами во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на горизонтальном велоэргометре.

2. Величина коронарного резерва ПМЖА, а также разница скоростей на пике и до нагрузки в ПМЖА коррелируют с неблагоприятными исходами в 3-летний срок после проведения измерений (r≈–0,42; р<0,0000001; r≈–0,40; р<0,0000001 соответственно).

3. У пациентов с ИБС и ранее перенесенными инфарктами КРпмжа>2 при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой свидетельствует о благоприятном прогнозе - 0,42% тяжелых сердечно-сосудистых событий/год в течение 3 лет после проведения теста.

4. У пациентов с ИБС и перенесенными ИМ определяется высокая частота неблагоприятных событий при КРпмжа≤2 во время тестов с физической нагрузкой - более 11% тяжелых сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечных причин/ИМ/АКШ) в год в течение 3 лет после проведения теста.

Во время стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой целесообразно выполнять измерение параметров коронарного кровотока в ПМЖА для определения дальнейшего прогноза у пациентов с ИБС и ранее перенесенными ИМ.

Конфликт интересов отсутствует.