Во всех экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которой страдают преимущественно мужчины. Частота встречаемости заболевания у мужчин в возрасте 20—44 года составляет 5—8% и в возрасте 45—69 лет — 18—24,5%. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше, а в старшей возрастной группе обычно не превышает 13—15% [3].

В Российской Федерации, по сравнению со странами Европы, отмечается высокая распространенность ИБС и смертность населения от данного заболевания. По данным статистического сборника «Здравоохранение в России», в 2014 г. с диагнозом ИБС находились под наблюдением врачей 7 651 000 больных. Среди них у 984 000 диагноз был установлен впервые. Смертность от осложнений ИБС составляет около 52,3% в структуре российской сердечно-сосудистой смертности (342,3 человек на 100 000 населения) и 26,2% — в общей структуре смертности [1]. При этом у мужчин в возрасте до 65 лет показатели смертности в 3 раза выше, чем у женщин, но в старшей возрастной группе уровень этих показателей выравнивается как у мужчин, так и у женщин.

Высокая социально-экономическая значимость ИБС обусловлена относительно ранней потерей трудоспособности и инвалидизацией больных, что особенно актуально для представителей различных отраслей промышленности. Не исключением являются и работники железной дороги, связанные с движением поездов.

Благодаря усилиям Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (РЖД), работникам проводится около 1,3 млн обязательных медицинских осмотров в год. По данным корпоративного социального отчета ОАО «РЖД» за 2013 г., уровень профессиональной непригодности — число случаев признания профнепригодности на 100 проведенных врачебно-экспертных комиссий, у работников, обеспечивающих движение поездов, составляет около 0,8. При этом почти 50% отстранений приходится на болезни системы кровообращения, среди которых лидирует ИБС [1].

Ежегодно в профильные отделения Центральных клинических больниц ОАО «РЖД» госпитализируются более 150 пациентов, связанных с движением поездов, у которых впервые выявлен диагноз ИБС, для проведения экспертной диагностики. При этом отмечается неуклонный рост числа таких пациентов.

Большое социально-экономическое значение проблемы состоит в том, что при установленном диагнозе ИБС работник отстраняется от высокооплачиваемой работы, связанной с движением поездов, и переходит на менее оплачиваемую работу (социальная проблема), а работодатель лишается высококвалифицированного обученного специалиста, затрачивает материальные средства на выплату пенсии и подготовку нового специалиста (экономическая проблема).

В большинстве случаев при наличии соответствующих клинических проявлений диагностика ИБС не вызывает трудностей, но иногда рутинные неинвазивные методы обследования не позволяют подтвердить или исключить данный диагноз. У работников железной дороги во время ежегодных профосмотров с целью верификации диагноза ИБС выполняют электрокардиограмму (ЭКГ) — нагрузочные пробы, в частности велоэргометрия, результаты которой часто бывают сомнительными. В таких случаях для подтверждения или исключения ИБС требуется проведение инвазивных методов диагностики.

На протяжении долгого времени «золотым стандартом» диагностики ИБС считалась коронарография (КГ). Однако с развитием рентгеноэндоваскулярной хирургии стало очевидным, что при выполнении КГ часто возникают ситуации, когда ангиографические данные бывают пере- или недооценены специалистами. Разрешить эту ситуацию стало возможным с помощью внедрения дополнительных методов диагностики, таких как измерение фракционного резерва кровотока (ФРК), позволяющего оценить функциональную значимость стеноза коронарной артерии (КА), ответственного за ишемию, и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), позволяющего определить морфологическую структуру бляшки, и, как результат, судить о ее стабильности. Диагностическая значимость ФРК доказана в исследованиях FAME и FAME 2 [5, 8].

В реальной клинической практике решение об объеме операции часто основывается на ангиографических данных, что не всегда тактически правильно, вследствие того, что визуально значимый стеноз функционально может быть гемодинамически незначимым, и наоборот.

Сравнение результатов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), выполненного с учетом оценки функциональной значимости поражения, с результатами реваскуляризации, выполненной на основании данных цифровой ангиографии (ЦАГ), демонстрирует выраженное превосходство тактики вмешательства исключительно на гемодинамически значимых стенозах. При этом судить о гемодинамической значимости стеноза только лишь по данным ЦАГ не совсем корректно.

Согласно данным исследования FAME, за 2 года наблюдения в группе реваскуляризации, выполненной по результатам ЦАГ, смерть, инфаркт миокарда (ИМ) и повторные вмешательства встречались у 22,4% больных, тогда как в группе реваскуляризации, выполненной на основании данных функциональной оценки стеноза (стентированию подвергались поражения со значением ФРК ≤0,80), сердечно-сосудистые осложнения встречались у 17,9% больных (р=0,08) [8].

По данным исследования FAME 2, у пациентов со стабильным течением ИБС и функционально значимым стенозом КА выполнение ЧКВ с учетом оценки ФРК в сочетании с оптимальной лекарственной терапией (группа ЧКВ + ОЛТ), по сравнению с группой больных, которые получали только ОЛТ (группа ОЛТ), отмечается достоверное уменьшение частоты экстренных повторных вмешательств (1,6 и 11,1% соответственно; ОР 0,13 при 95% ДИ от 0,06 до 0,30; p<0,001). Также наблюдались статистически значимые различия по частоте сердечно-сосудистых осложнений. Так, в группе ЧКВ+ОЛТ и группе ОЛТ такие исходы развились у 4,3 и 12,7% больных соответственно (p<0,001). При отсутствии функционально значимых стенозов КА прогноз больных ИБС был более благоприятным в группе ОЛТ [5].

Данные работы ставят под сомнение стандарт выполнения реваскуляризации миокарда, основанной на визуальной оценке результатов ангиографии. Возможность совмещения визуального и функционального способов оценки поражения коронарного русла для выбора объема операции позволяет избежать реваскуляризации клинически незначимых стенозов, тем самым улучшить прогноз таких больных, за счет сокращения частоты рестенозов в имплантируемых стентах, что в целом отражается на экономических показателях общей стоимости лечения больного ИБС.

Таким образом, появление в клинической практике возможности измерения ФРК пошатнуло позиции КГ в качестве «золотого стандарта» диагностики ИБС и способствовало расширению показаний для выполнения данной процедуры у различных групп больных ИБС.

Появляется все больше доказательств относительно диагностической несостоятельности КГ, преимущественно в случае с пограничными поражениями КА, которые не исключают проведение данного метода исследования, а требуют использования дополнительных методов диагностики, таких как ВСУЗИ и ФРК.

ВСУЗИ, так же как и измерение ФРК, позволяет получить более точную информацию о степени поражения КА, по сравнению с коронарной ангиографией (КАГ). Тем не менее ВСУЗИ не может использоваться для определения функциональной значимости поражения.

В ранее проведенных исследованиях, посвященных оценке тяжести пограничных поражений, гемодинамически значимым считался стеноз с минимальной площадью просвета (МПП) менее 4 мм² [4]. Однако в настоящее время не существует значения МПП для определения гемодинамической значимости стенозирования коронарного русла.

По данным S. Kang и соавт. [6], наиболее точным предиктором наличия ишемии является значение МПП, равное 2,4 мм², при этом диагностическая точность составляет 68%, а специфичность 60%.

Напротив, B. Koo и соавт. [7] пограничным значением МПП считают 3 мм² для стенозов проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) и 2,75 мм² — для поражений, локализованных в среднем сегменте ПНА ниже уровня отхождения второй диагональной ветви.

Исследование FIRST [9] также подтверждает, что диагностическая точность МПП при использовании ВСУЗИ для определения функциональной значимости пограничных стенозов не является оптимальной и составляет 70%. МПП имеет среднюю корреляцию со значением ФРК и составляет менее 2,4 мм² для референсного диаметра сосуда менее 3 мм; 2,7 мм² для сосуда диаметром 3—3,5 мм и 3,6 мм² для сосуда диаметром более 3,5 мм.

Таким образом, основной точкой приложения ВСУЗИ на этапе диагностики является томографическая поперечная визуализация сосуда с оценкой площади просвета, размера и дефекта бляшки, а также определение морфологии бляшки, которые позволяют судить о том, является ли она нестабильной. Во время ЧКВ ВСУЗИ позволяет правильно определить размеры стента и способствует оптимизации процедуры стентирования.

Учитывая изложенное, представляется целесообразным проведение исследований, направленных на оценку роли комплексного использования ФРК и ВСУЗИ в «экспертной» диагностике ИБС и разработку стандартного протокола обследования данной категории пациентов.

В отделении рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», которая является клинической базой кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, с 2014 г. проводится проспективное сравнительное исследование, в которое вошли 100 «экспертных» пациентов.

После выполнения КАГ все пациенты были разделены на две группы: 1-я — пациенты с «неизмененными» КА (n=30) и 2-я — пациенты с пограничными поражениями коронарного русла (n=70). Всем пациентам проводили измерения ФРК в артериях диаметром более 2,5 мм. По результатам измерения ФРК 2-я группа была условно разделена на две подгруппы: 2А (45,7%) — с положительным значением ФРК (≤0,8), при котором поражение считали функционально значимым и ответственным за ишемию, и 2Б (54,3%) — с отрицательным значением ФРК. Всем пациентам с положительным результатом ФРК в дальнейшем выполнено стентирование КА под контролем ВСУЗИ с целью оптимальной оценки результатов имплантации стента.

В подгруппе 2Б с целью определения морфологической структуры бляшки и выявления признаков ее нестабильности, в дополнение к измерению ФРК выполнено ВСУЗИ. При выявлении нестабильности бляшки (тонкая фиброзная покрышка, некротическое ядро более 10% от объема атеросклеротической бляшки (АСБ), эрозии интимы непосредственно над покрышкой, диссекции и надрыв покрышки АСБ, поверхностно расположенные узелки кальция, положительное ремоделирование артерии в зоне локализации АСБ) принималось решение о выполнении таким больным стентирования, и они автоматически переходили в группу 2А.

Техническое обеспечение процедуры измерения ФРК включало в себя использование «непроточных» направляющих катетеров, проводника диаметром 0,014 с манометрическим датчиком Pressure Wire («RadiMedical Systems Inc», Уппсала, Швеция) и медикаментозной поддержки — раствор папаверина гидрохлорида (16—20 мг в левую КА и 10—12 мг в правую КА), гепарин 5000 ЕД.

ВСУЗИ выполняли с помощью аппарата Polaris Imaging System («Boston Scientific», США) и внутрисосудистого ультразвукового датчика Atlantis SR Pro (с частотой 45 МГц) с функцией виртуальной гистологии (ВГ). Количественная оценка полученных изображений была осуществлена в «серой шкале», а объемы всех четырех компонентов АСБ (мм³) и их процентное отношение от общего объема бляшки были определены с помощью ВГ.

Критерии включения: клиническая картина стенокардии напряжения I—II ФК с положительными результатами нагрузочных проб; клиническая картина стенокардии напряжения I—II ФК с сомнительными результатами нагрузочных проб; пограничные поражения КА (50—70%) по данным цифровой ангиографии; «неизмененные» КА по данным цифровой ангиографии; согласие пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие по данным ЦАГ КА субтотальных стенозов, окклюзий, стенозов ствола левой коронарной артерии более 50%; острый коронарный синдром; тяжелая сердечная недостаточность; отказ больного от участия в исследовании.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).

Антиагрегантная терапия включала в себя назначение кардиомагнила в дозе 75 мг/сут и клопидогрела в дозе 75 мг/сут не менее чем за 4 дня до операции.

На госпитальном этапе после выполненного ЧКВ всем пациентам выполняли контрольную нагрузочную пробу и трансторакальную ЭхоКГ.

После выписки из стационара всем пациентам рекомендована оптимальная медикаментозная терапия ИБС. Больным после ЧКВ назначали двойную антиагрегантную терапию (кардиомагнил в дозе 75 мг/сут + клопидогрел в дозе 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.

Непосредственные результаты стентирования считали успешными в случае отрицательных нагрузочных тестов и отсутствия кардиальных событий (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства).

Отдаленные результаты у пациентов без ЧКВ оценивали по частоте серьезных кардиальных событий (смерть, ИМ) и повторных госпитализаций по поводу проявлений ИБС в течение 12 мес после выписки из стационара путем амбулаторного осмотра и телефонного опроса. У стентированных пациентов в отдаленном периоде помимо кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства) оценивали частоту рестеноза и тромбоза стента по данным ЦАГ.

Для оценки отдаленных результатов все стентированные пациенты были повторно госпитализированы с целью проведения комплексного обследования, включавшего выполнение нагрузочной пробы и КАГ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0.

Измерение ФРК проводили в 262 артериях: в 62 артериях у пациентов 1-й группы и в 200 — у пациентов 2-й группы. В 1-й группе у всех больных значение ФРК оказалось отрицательным (≥0,8).

Больным из подгруппы 2А выполнено стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием. Всего имплантированы 45 стентов, среди которых покрытых паклитакселом — 17, эверолимусом — 16 и биолимусом — 12.

При оценке морфологии бляшки с помощью ВСУЗИ в подгруппе 2Б, несмотря на отрицательное значение ФРК, у 5,3% больных выявлены признаки нестабильности бляшки, в связи с чем они перешли в подгруппу 2А для выполнения планового ЧКВ.

В ходе измерения ФРК у одного пациента из 2-й группы возникли симптомы артериальной гипотензии (падение давления ниже 90/60 мм рт.ст., повышенное потоотделение, сонливость), которые были купированы медикаментозно (внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия, дексаметазон 8 мг внутривенно).

ЧКВ успешно выполнено у всех пациентов из подгруппы 2А. Каждая операция завершалась постдилатацией имплантированного стента низкокомплаенсным (NC) баллонным катетером высокого давления с последующим ВСУЗИ-контролем. Критерии оптимальности имплантации стента по данным ВСУЗИ у 96,6% пациентов соответствовали критериям MUSIC, а у 3,4%, ввиду неполной аппозиции стента к стенкам сосуда, потребовалась дополнительная дилатация NC баллонным катетером высокого давления.

Сердечно-сосудистых осложнений после диагностических и лечебных манипуляций на этапе госпитализации не отмечено, соответственно выживаемость пациентов составила 100%.

У стентированных пациентов результаты ЭКГ-нагрузочных тестов, выполненных перед выпиской из стационара, были отрицательными, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по данным ЭхоКГ достоверно не различалась с исходными данными.

Отдаленные результаты прослежены у всех больных в срок от 12 до 14 мес (средний период наблюдения составил 13,1±0,5 мес).

Показатели выживаемости, свободной от серьезных кардиальных событий и повторных госпитализаций, достоверно не различались в 1-й группе и подгруппе 2Б и составили 100 и 94,7% соответственно (р>0,05). При сравнении данного показателя в подгруппах 2А и 2Б также не выявлено достоверных различий (96,9 и 94,7% соответственно; р>0,05). Частота рестеноза в подгруппе 2А, потребовавшего повторного вмешательства, составила 3,1%, что соответствует данным, встречающимся в литературе. Поздних тромбозов стентов не выявлено.

Отрицательное значение ФРК в артериях с пограничными поражениями сопоставимо с аналогичным показателем в «неизмененных» К.А. Выживаемость, свободная от серьезных кардиальных событий и повторных госпитализаций, в отдаленном периоде не отличается в группах с «неизмененными» КА и пограничными поражениями при наличии ФРК отрицательного результата и стабильной бляшки по данным ВСУЗИ. У больных, которым выполнено стентирование КА по результатам измерения ФРК, и неоперированных больных с отрицательным результатом ФРК и стабильной бляшкой по данным ВСУЗИ, выживаемость, свободная от серьезных кардиальных событий и повторных госпитализаций, также достоверно не различается. Отрицательный результат ФРК при наличии стабильной бляшки по данным ВСУЗИ можно рассматривать в качестве ключевого критерия при проведении экспертизы трудоспособности работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов, позволяющего им продолжать работу. Алгоритм «экспертного» обследования больных с ангиографически неизмененными КА может быть завершен выполнением КАГ, а измерение ФРК в артериях с пограничными поражениями совместно с оценкой морфологии атеросклеротической бляшки позволяет достоверно судить о диагнозе ИБС.

Конфликт интересов отсутствует.