В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы сохраняют лидирующие позиции в эволюции общей смертности в Р.Ф. Существенный вклад в общую структуру сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привносит хроническая сердечная недостаточность (ХСН). По данным эпидемиологических исследований, ХСН встречается у 7% населения РФ, являясь основной причиной госпитализации у 16,8% среди всех больных с ССЗ [1].
Важно отметить, что острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) отличается высокой частотой регоспитализаций, Так, по данным российского регистра ОРАКУЛ-РФ, частота регоспитализации в течение 30, 90, 180 и 360 дней составляет 31, 11, 11 и 9,5% соответственно [2]. Таким образом, с учетом этих данных в РФ ежегодно происходит 1,5 млн случаев ОДСН, что создает огромную нагрузку на систему здравоохранения.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на значительные успехи в лечении сердечной недостаточности, именно ОДСН характеризуется высокой смертностью. Госпитальная смертность составляет 9%, а общая в течение года после выписки из стационара — 43% [2].
Отличительной особенностью пациента с ОДСН является коморбидность, так, каждый третий пациент имеет 3 заболевания и более. К наиболее часто встречающимся коморбидностям относится артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и патология почек — 23% пациентов с ОДСН в РФ имеют скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≤60 мл/мин. Наличие СКФ ≤60 мл/мин у пациентов с ОДСН более чем в 3 раза увеличивает риск смерти (ОШ 3,82; 95% ДИ 3,37—4,33) [2].
Рекомендации по лечению ОДСН включают оксигенотерапию, применение мочегонных средств и вазодилататоров. Использование инотропных препаратов, повышающих сократимость миокарда, показано при недостаточной эффективности первичных мер, низком артериальном давлении (АД), клинических признаках синдрома малого сердечного выброса, не связанного с гиповолемией [1, 3]. Доказано, что применение инотропных препаратов наряду с улучшением параметров гемодинамики достаточно часто сопровождается возникновением побочных эффектов и может способствовать увеличению смертности даже при кратковременном введении [3]. В то же время появился ряд лекарственных препаратов для лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности, механизм действия которых принципиально отличается от такового у «стандартных» препаратов.
Одним из таких препаратов является левосимендан, относящийся к кальциевым сенситайзерам. Основным механизмом действия левосимендана является повышение чувствительности (сенситизация) сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. Положительный инотропный эффект реализуется при имеющихся концентрациях кальция в клетке, что принципиально отличает левосимендан от широко применяемых кардиотоников, приводящих к увеличению содержания внутриклеточного кальция. Другой механизм действия опосредован открытием АТФ-зависимых калиевых каналов как в гладких миоцитах сосудистой стенки, приводя к вазодилатации, так и в митохондриях кардиомиоцитов, обусловливая кардиопротекторные эффекты. Благодаря тройному механизму действия и особенностям фармакокинетики, левосимендан приводит к возрастанию ударного объема и сердечного выброса при практически неизменяющейся частоте сердечного пульса (ЧСС) на фоне снижения периферического сопротивления сосудов и левопредсердного давления [4]. Помимо положительных гемодинамических эффектов, применение левосимендана приводит к улучшению клинической картины — снижению выраженности одышки и утомляемости. В то же время на настоящий момент левосимендан не показал влияния на прогноз пациентов с ОДСН [5].
Другим препаратом для лечения ОДСН, зарегистрированным в РФ в 2014 г., является серелаксин — рекомбинантная форма человеческого гормона релаксина-2, обладающего мощным вазорелаксирующим действием и дополнительными органопротективными эффектами. Вазодилатирующий эффект серелаксина реализуется двумя путями: быстрым — через фосфорилирование синтетазы азота и, как следствие, увеличение продукции NO и медленным, который реализуется через систему эндотелина и сосудистый фактор роста эндотелия (VEGF) [6—8].
В отличие от нитратов, которые являются донаторами групп оксида азота и вызывают системную вазодилатацию, серелаксин, скорее, является вазорелаксантом, модулятором сосудистого тонуса, который «выравнивает» дисбаланс между вазоконстрикторным и вазодилатирующим компонентами системы эндотелина [6—8].
Согласно исследованию по изучению гемодинамических эффектов серелаксина у пациентов с ОСН, препарат быстро и значительно снижает общее сосудистое сопротивление (ОПСС), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) [9].
По результатам исследования RELAX-AHF [10], серелаксин эффективно купирует одышку и уменьшает клинические признаки застойных явлений (ортопноэ, хрипы, отеки). Быстрая стабилизация пациента на фоне применения инфузии серелаксина приводит к уменьшению сроков пребывания пациентов в ОРИТ на 0,4 дня (р=0,029) и общей продолжительности госпитализации на 0,9 дня (р=0,039). Таким образом, постоянное использование серелаксина у пациентов с ОДСН в рамках отделения реанимации и интенсивной терапии позволяет пролечить дополнительно до 10 пациентов в год на каждую больничную койку. То же самое увеличение количества пролеченных пациентов можно ожидать и в рамках коечного отделения — дополнительно до 3 пациентов в год на каждую больничную койку.
Важной особенностью серелаксина является дополнительное органопротективное действие, которое можно оценить по уровню биомаркеров повреждения органов-мишеней. Так, по данным исследования RELAX-AHF [11], увеличение уровня тропонина Т на 20% от исходного на 2-й день лечения наблюдалось только у 16,5% в группе серелаксина по сравнению с 27,2% в группе плацебо; увеличение уровня АСТ на 20% и более — 7 и 12,7% соответственно; увеличение уровня АЛТ на 20% и более — 7,1 и 11,4% соответственно. Кроме того, у 69% пациентов в группе серелаксина по сравнению с 58% было выявлено снижение уровня NT-proBNP на 30% и более в течение 48 ч с начала лечения. На сегодняшний день в литературе встречается достаточно данных об эффективности серелаксина при ОСН, в том числе в виде опубликованных клинических случаев [12—14] и левосимендана [15] по отдельности при лечении сердечной недостаточности. Описаний совместного применения серелаксина и левосимендана нам не встречалось, тогда как в нашей клинике имеется первый опыт лечения пациента с острой декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне ДКМП с одновременным применением данных препаратов.
Пациент Е., 36 лет, поступил в стационар БСМП 14.12.15 г. в 21:30 с диагнозом пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) неуточненной давности. Отек легких от 14.12.15 г. При поступлении пациент отмечал усиление одышки в течение последней недели, увеличение массы тела в течение месяца более 12 кг, снижение толерантности к физической нагрузке. Также в анамнезе пациент отмечал острое респираторное заболевание (ОРЗ) давностью около 2 мес до настоящей госпитализации, по поводу которого он не обращался в лечебные учреждения, лечился самостоятельно. При обследовании пациента отмечено наличие выраженных периферических отеков, цианоз губ, одышка до 30 дыханий в минуту, в легких единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах билатерально, АД 118/97 мм рт.ст., на электрокардиограмме (ЭКГ) ритм ФП с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) 150—100/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и перегрузки правых отделов, результаты лабораторных исследований патологических изменений не выявили, рентгенологически отмечена картина интерстициального отека легких и кардиомегалия (кардиоторакальный индекс 65%). Учитывая тяжесть состояния при поступлении, пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) № 3, где начато проведение «стандартной» интенсивной терапии ОДСН, электроимпульсная терапия не проведена ввиду неизвестной давности ФП и необходимости дообследования.
Проведение инфузионной терапии с применением нитратов, кордарона и возрастающих дозировок диуретиков (фуросемид 50—100 мг/ч) на фоне олигоурии в течение 3 ч не привело к ожидаемому эффекту. Отсутствие адекватного прироста диуреза при увеличении дозы диуретика свидетельствует о развитии резистентности к диуретикам [16]. При развитии резистентности к диуретикам одним из вариантов преодоления этого состояния является увеличение доз диуретиков [1], однако высокие дозы диуретиков сами обладают нефротоксичным действием [17, 18]. Кроме того, использование высоких доз диуретиков увеличивает риск развития ухудшения функции почек, госпитальную смертность [19]. С другой стороны, снижение диуреза у пациентов с ОДСН является одним из критериев развития кардиоренального синдрома типа I, вплоть до острого почечного повреждения [20, 21].
С целью быстрой стабилизации пациента, преодоления резистентности к диуретикам и дополнительной нефропротекции было принято решение о добавлении к стандартной терапии инфузии препарата серелаксин из расчета 30 мкг/кг/сут в виде 48-часовой инфузии.
Уже через 3 ч после начала инфузии больной отметил уменьшение одышки, объективно отмечено снижение диастолического давления до нормальных значений на фоне сохраняющейся ФП с более редкой ЧСЖ и увеличение темпа диуреза, позволившее начать снижение скорости инфузии фуросемида через 5 ч после начала инфузии серелаксина. Полученные данные о быстрой стабилизации пациента и увеличении диуреза совпадают с опытом других российских авторов [12, 13]. Динамика гемодинамических параметров на фоне инфузии препарата серелаксин представлена в табл. 1.
При дообследовании пациента на следующий день, по данным эхокардиограммы (Эхо-КГ), выявлены дилатация всех полостей сердца (конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 210 мл) и диффузный гипокинез всех отделов сердца (ФВ ЛЖ 25%) с формированием вторичной митрально-трикуспидальной недостаточности II—III степени, высокая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии (СДЛА) — 70 мм рт.ст.).
Учитывая наличие выраженной систолической дисфункции ЛЖ, принято решение о проведении инфузии левосимендана наряду с серелаксином. Принимая во внимание наличие у данных препаратов вазоплегического эффекта, для профилактики артериальной гипотонии инфузию левосимендана проводили без начальной болюсной дозы с постоянной скоростью 0,1 мкг/кг/мин со снижением в 2 раза при необходимости. Для инвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики (ЦГД) перед началом введения левосимендана была катетеризирована лучевая артерия и легочная артерия флотационным катетером Swan-Ganz: осуществлялся мониторинг показателей АД, давления в легочной артерии (ДЛА), право- и левопредсердные давления, по техническим причинам измерение сердечного выброса не проводили.
Во время инфузии левосимендана отмечены следующие эффекты: отмечена тенденция к снижению АД на 20%, при этом показатели АД оставались в пределах нормы и вернулись к исходным значениям через 10—12 ч без необходимости дополнительной инфузии растворов вазопрессоров. Существенного изменения ЧСС на фоне сохраняющегося ритма ФП не отмечено. Также не отмечено существенного изменения ЦВД, что, вероятно, связано с наличием трикуспидальной недостаточности II степени. Динамика показателей давления легочной артерии (ДЛА) отличалась от таковой у системного давления — снижение ДЛА отмечено лишь спустя 12 ч после начала введения левосимендана. Динамика гемодинамических параметров во время одновременной инфузии серелаксина и левосимендана представлена в табл. 2. Показатели преднагрузки на ЛЖ снизились только к концу инфузии препарата.
В связи с инотропным действием левосимендана отмечено улучшение параметров Эхо-КГ — наряду со снижением конечного систолического объема (КСО) и КДО ЛЖ возрастала ФВ ЛЖ и ударный объем, что является подтверждением улучшения контрактильности миокарда. Также отмечено снижение СДЛА, сопоставимое с изменениями ДЛА, измеренного инвазивно, что также является косвенным признаком улучшения систолической функции Л.Ж. Регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах сохранялась в пределах II степени.
Несмотря на такие результаты, следует учитывать, что согласно Европейским рекомендациям по лечению хронической и острой сердечной недостаточности, использование инотропных препаратов и, в частности, левосимендана показано пациентам с АД менее 90 мм рт.ст. и/или признаками гипоперфузии; инотропные препараты показаны пациентам за исключением наличия признаков гипотензии или гипоперфузии по причине безопасности [3].
Необходимо отметить, что сочетанное применение серелаксина и левосимендана позволило повлиять на все патогенетические механизмы ОДСН: серелаксин обладает вазодилатирующим эффектом, действуя на уровне артериол [9] и соответственно снижает постнагрузку, уменьшает явления воспаления, оксидативного стресса и апоптоза [22], обеспечивая дополнительную защиту органов-мишеней (сердце, почки и печень); инотропное действие левосимендана оказало положительный эффект на сократительную функцию сердца.
Заключение
Современные лекарственные препараты для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности, такие как серелаксин и левосимендан, позволяют эффективно и безопасно купировать симптомы декомпенсации у критически тяжелых больных, повышая качество оказываемой медицинской помощи. Добавление данных препаратов к стандартной терапии позволяет обеспечить быстрое купирование одышки и других признаков застойных явлений, эффективны при отсутствии положительной динамики на фоне стандартной терапии.
Отличительной чертой серелаксина является наличие влияния на прогноз у пациентов с ОДСН: по данным клинических исследований, в группе серелаксина наблюдалось снижение риска сердечно-сосудистой и общей смертности к 180-му дню на 37% (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,41—0,96; p=0,028, ОШ 0,63; 95% ДИ 0,43—0,93; p=0,02) [10].
Необходимо также отметить, что для успешного лечения неотложных состояний у кардиологических пациентов лечебные учреждения должны быть оснащены всем необходимым оборудованием для проведения длительных инфузий лекарственных препаратов и приборами для инвазивного мониторинга гемодинамических показателей.
Конфликт интересов отсутствует.