Синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) — полиэтиологическое заболевание. Многообразие причин, вызывающих клинику ВБН, затрудняет диагностику [1—3]. Частой причиной данного синдрома является атеросклеротическое поражение артерий вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) [4]. Консервативная терапия не всегда приводит к значимому клиническому эффекту у этой категории пациентов [1, 5]. Это обусловлено как отсутствием эффективных медикаментозных препаратов, воздействующих на атеросклеротические стенозы, так и многоуровневым поражением артерий ВББ [5]. В настоящее время при поражении различных сегментов позвоночных артерий (ПА) известны и внедрены в практику различные виды хирургических вмешательств. Широко используются методики открытой и эндоваскулярной реваскуляризации V1 сегмента позвоночных артерий (ПА) (транспозиция позвоночной артерии в подключичную или общую сонную артерии, чресподключичная эндартерэктомия из позвоночной артерии) [7—9] и ангиопластика и стентирование V1 сегмента позвоночной артерии [10—12].
При экстравазальной компрессии V2 сегмента ПА предпринимались попытки вмешательств, направленных на устранение костной компрессии [13, 14]. Но от этих операций отказались из-за плохих отдаленных результатов. При сочетанной патологии в V1 и V2 сегментах ПА выполняется шунтирование V3 сегмента ПА [15, 16].
Операцию экстра-интракраниального шунтирования между затылочной ветвью наружной сонной артерии и задней нижней мозжечковой артерией или задней мозговой артерией используют при интракраниальном поражении позвоночной и основной артерии [17]. Кроме того, таким пациентам выполняют эндоваскулярную ангиопластику и стентирование V4 сегмента ПА и основной артерий [18—21].
Пациентам, у которых выявляется сочетание стеноза ПА в V1 сегменте со стенозами V4 сегмента ПА и основной артерии при проходимых V2, V3 сегментов ПА, был предложен метод, заключающийся в выполнении за одну операцию стентирования ПА в V1 сегменте с последующим выполнением ангиопластики и стентирования V4 сегмента ПА и основной артерии [22]. Но данный метод невозможно использовать у пациентов с сочетанием атеросклеротического стеноза V1 сегмента ПА со значимой извитостью этой артерии в V1 сегменте.
Стентирование артерий в зоне патологической извитости противопоказано, так как это может привести к миграции стента дистальнее по ходу артерии, а ПА в первом сегменте дистально входит в костный канал поперечных отростков на уровне VI позвонка. Данный факт может привести к тромбозу стента, либо перфорации стенки артерии и кровотечению [19].
Таким образом, ни одна из существующих методик не позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию ВББ при наличии у больных сочетания стеноза с патологической извитостью ПА в V1 сегменте и сопутствующими стенозами V4 сегмента ПА и основной артерии. Проведенный нами литературный поиск по вопросам хирургического лечения больных с подобным поражением результата не дал. Мы не нашли в доступной нам литературе способов лечения этих пациентов.
Цель исследования — разработать способ хирургического лечения больных с сочетанием стеноза и патологической извитости позвоночной артерии в V1 сегменте со стенозами V4 сегмента ПА и основной артерии.
Материал и методы
Мы располагаем опытом лечения 3 пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности, у которых были выявлены сочетание стеноза и патологической извитости ПА в V1 сегменте (экстракраниальное поражение) со стенозами V4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии (интракраниальное поражение) при проходимых V2 и V3 сегментах ПА (рис. 1).
До поступления в клинику все эти пациенты более 1 года находились под наблюдением невролога и постоянно получали медикаментозную терапию. При этом какого-либо существенного клинического эффекта в ходе лечения у них выявлено не было.
До операции проводили обследование, направленное на исключение других причин формирования ВБН. Были проведены осмотры неврологом, окулистом, ЛОР-врачом, кардиологом, сосудистым хирургом, ото- и психоневрологическое обследование, ультразвуковая допплерография с цветным дуплексным картированием, транскраниальная допплерография с функциональными пробами, МРТ-ангиография (как скриниг-тест), церебральная панангиография.
У всех 3 пациентов были выявлены значимые поражения в V1 сегментах позвоночных артерий в виде сочетания стеноза более 70% и извитости V1 сегмента ПА в сочетании со стенозами V4 сегмента ПА и основной артерии. Какие-либо другие причины формирования синдрома ВБН были исключены. Значимых поражений каротидного бассейна не было ни у одного пациента.
Для лечения этих больных был предложен метод, сущность которого заключалась в выполнении полной реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна посредством гибридной операции.
Технология метода: в операционной за период одного анестизиологического пособия полностью восстановили магистральный кровоток в вертебрально-базилярном бассейне. Первым этапом выполняли доступ к общей сонной артерии ниже ее бифуркации и V1 сегменту ПА по внутреннему краю кивательной мышцы. Перед пережатием артерий вводили внутривенно 5000 Ед нефракционированного гепарина. Отсекали позвоночную артерию в ее устье от подключичной артерии, осуществляли резекцию «излишней» артерии со стенозом и транспозицию V1 сегмента позвоночной артерии в общую сонную артерию. Транспозицию осуществляли с обязательным выкраиванием окна в общей сонной артерии не менее 1,5 диаметра П.А. Анастомоз между ПА и общей сонной артерией (ОСА) формировали обвивным швом по методике конец—бок нитью Премилен 7/0 игла, 3/8, 13 мм. Устье П.А. на подключичной артерии прошивали и перевязывали. После окончания формирования анастомоза сразу, вторым этапом, посредством трансфеморального доступа проводили поэтапную катетеризацию грудной аорты, устья общей сонной артерии. Выполняли контрольную ангиографию бассейна сонной артерии. Затем выполняли суперселективную катетеризацию «нового» устья позвоночной артерии из общей сонной артерии до уровня дистальных отделов V2. В ходе вмешательства мы использовали только неионные контрастные вещества с концентрацией 300 мг/мл. Количество вводимого контрастного вещества составляло 30—50 мл. Дальнейшие интракраниальные манипуляции проводились с использованием навигационной программы ROADMAP. Производили сборку доставляющей системы (6F), при помощи коаксиальной системы с проводниковым катетером (JR4), микрокатетером (Tornus) выполняли реканализацию стеноза V4 сегмента позвоночной артерии и хронической окклюзии основной артерии проводником Wisper extra support («Abbott»). На сменном проводнике BMW 260 («Abbott») выполняли замену микрокатетера на коронарный баллон и проводили ангиопластику пораженных сегментов коронарным баллоном MiniTrec («Abbott») 2,5×15 мм на 6—8 атмосферах (1 атмосфера за 10 с).
Проводили контрольную вертебральную ангиографию. Определяли восстановление просвета V4 сегмента ПА и основной артерии и контрастирование ветвей ВББ. Далее проводили последовательное стентирование основной артерии и V4 сегмента позвоночной артерии коронарными стентами с лекарственным покрытием эверолимус Xience Prime («Abbott») на номинальном давлении (1 атмосфера в 10 с). После этого проводили контрольную вертебральную ангиографию.
Диаметр стентов был 2,75—3,5 мм, длиной 18—23 мм. У разных больных количество использованных стентов было от одного до трех. Особенностью имплантации являлась скорость «раскрытия» стента — в отличие от коронарного стентирования инсуффляцию баллона выполняли в течение 30—60 с и не превышали номинальные значения. Ни у одного из больных постдилатацию не выполняли. Заканчивали вмешательство проведением контрольной 3D вертебральной ангиографии.
На момент окончания операции анастомоз позвоночной артерии и стенты отчетливо функционировали у всех пациентов.
Медикаментозное ведение этих пациентов заключалось в том, что за 5 сут до операции мы назначали клопидогрель в дозе 75 мг по 1 таблетке 1 раз в день.
В послеоперационном периоде пациенты получали двойную дезагрегантную терапию — аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг в течение 6 мес. Дополнительно в первые 3 сут после операции всем пациентам был назначен нефракционированный гепарин 4 раза в день в дозе 5000 Ед подкожно. Осмотр сосудистым хирургом, неврологом и ультразвуковое исследование прецеребральных артерий проводили на 10-е сутки, через 3 и 6 мес.
Результаты
Через 6 мес после операции анастомоз позвоночной артерии с общей сонной артерией и стенты были проходимы у всех 3 больных. Признаков рестеноза не было. Объемная скорость кровотока по ПА у всех пациентов составила более 130 мл/мин.
При динамических неврологических осмотрах у всех пациентов было отмечено стойкое клиническое улучшение, выражающееся в уменьшении или исчезновении статокоординаторных, слуховых и зрительных расстройств.
Приводим данные одного из больных, пролеченного по предлагаемому методу.
Больной Т., 61 год. Поступил в отделение хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии Самарского государственного университета 26.09.14. При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в левой половине головы, снижение слуха, неустойчивость при ходьбе. Болен с 2008 г., когда внезапно развилось расстройство слуха на левое ухо. В 2010 г. присоединились эпизоды шаткости, преходящие нарушения зрения с выпадением в правых полях, преходящее двоение в глазах. 26.04.14 развился эпизод с двоением в глазах, выпадением правых полей зрения, слабость в левых конечностях, дизартрией. Был госпитализирован в один из неврологических стационаров города, получал курс консервативной терапии. Состояние было расценено как дисциркуляция в ВББ с частыми ТИА. После выписки отмечал сохранение шума в голове, снижение слуха на левое ухо, шаткость при ходьбе, периодическое ухудшение зрения с выпадением правых полей зрения, неловкость в левых конечностях, утомляемость. 18.06.14 в клинике выполнена операция — транспозиция подключичной артерии (ПКА) в ОСА справа, эндартерэктомия из ПКА справа по поводу стил-синдрома справа. После операции отметил улучшение — уменьшение шума, онемения в конечностях. Однако сохранялась шаткость и шум в левом ухе. Консервативное лечение у невролога к улучшению состояния не приводило. На момент повторного поступления в клинику в неврологическом статусе выявлялись следующие изменения: глазные щели od
Пациенту выполнено дообследование: по данным ультразвукового исследования брахицефальных артерий выявлены субтотальный стеноз V1 сегмента позвоночной артерии слева с гемодинамически значимой извитостью в V1 сегменте ПА, коллатеральный тип кровотока. При К.Т. выявлено диффузное поражение подкорковых ганглиев.
На рентгеноконтрастной ангиографии — I тип дуги аорты (Myla, 1996), диаметр — обычный размер, вариант отхождения ветвей — А (Hurst, 2008). Субтотальный стеноз V1 сегмента позвоночной артерии слева, койлинг V1 сегмента ПА слева, коллатеральный тип кровотока, субтотальный стеноз V4 позвоночной артерии слева и окклюзия основной артерии, заполнение ветвей вертебробазилярного бассейна из левого каротидного бассейна (Тип С интракраниального стеноза по Mori, 1998). На рис. 2 представлена ангиография пациента до операции.
После анализа всех клинических и инструментальных данных было принято решение о выполнении данному пациенту гибридной операции.
01.10.14 пациенту была выполнена гибридная операция.
Первым этапом выполнили доступ к общей сонной артерии, V1 сегменту позвоночной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы. Перед пережатием артерий вводили внутривенно 5000 Ед нефракционированного гепарина. Отсекли позвоночную артерию в устье от подключичной артерии, осуществили резекцию «излишней» артерии со стенозом около 1 см и выполнили транспозицию V1 сегмента позвоночной артерии в нижнюю треть общей сонной артерии. Устье позвоночной артерии на подключичной артерии прошили и перевязали (рис. 3, а, б).
Вторым этапом из трансфеморального доступа проводили поэтапную катетеризацию грудной аорты, устья общей сонной артерии. Выполняли контрольную ангиографию.
После этого выполняли суперселективную катетеризацию «нового» устья позвоночной артерии из общей сонной артерии до уровня дистальных отделов V2. Производили сборку доставляющей системы (6F), при помощи коаксиальной системы проводниковый катетер (JR4 — Launcher)-микрокатетер (Tornus) выполнили реканализацию стеноза и окклюзии V4 сегмента позвоночной артерии и хронической окклюзии основной артерии. Затем выполнили ангиопластику пораженных сегментов коронарным баллоном MiniTrec («Abbott») 2,5×15 мм на 6—8 атмосферах (1 атмосфера за 10 с). На контрольной вертебральной ангиографии — восстановление просвета V4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии (остаточный стеноз 30%), контрастирование ветвей ВББ (рис. 4).
Затем выполнили последовательно стентирование основной артерии и V4 сегмента позвоночной артерии коронарными стентами с лекарственным покрытием эверолимус 3,0×15 и 3,0×18 мм соответственно на номинальном давлении (1 атмосфера в 10 с) (рис. 5).
На контрольной вертебральной ангиографии — полное восстановление просвета V4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии, контрастирование ветвей ВББ. Остаточный стеноз в зоне устья задней нижней мозжечковой артерии 30% длиной 2—3 мм (рис. 6).
В послеоперационном периоде пациент получал двойную дезагрегантную терапию — аспирин 100 мг + клопидогрель 75 мг в течение 6 мес. А также дополнительно первые 3 сут был назначен нефракционированный гепарин 4 раза в день в дозе 5000 Ед подкожно.
При клиническом осмотре после операции: субъективные жалобы представлены только шумом и снижением слуха на левое ухо. Полный регресс остальных ранее отмечавшихся жалоб. Было отмечено уменьшение выраженности ВБН по шкале Hoffenberth (1990) с 10 до 2 баллов. Достигнутый клинический эффект стойко сохраняется на протяжении 3 лет после операции.
Данный пациент прошел контрольное обследование 20.04.17 (через 3 года после операции). При дуплексном сканировании: сонные и позвоночная артерии слева проходимы, кровоток в них магистрального типа, без признаков рестеноза, диаметр позвоночной артерии 3,8 мм, ЛСК 0,58 м/с, объемная скорость кровотока 106 мл/мин.
На контрольной вертебральной ангиографии — стабильное положение полностью проходимых стентов V4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии, без признаков внутристентового рестеноза и неоинтимальной гиперплазии. Сохраняется остаточный стеноз в зоне устья задней нижней мозжечковой артерии 30% длиной 2—3 мм (рис. 7).
Обсуждение
Лечение больных с вертебрально-базилярной недостаточностью представляет собой сложную и до конца не решенную медицинскую проблему. Существует несколько аспектов данной проблемы. Один из них заключается в том, что преходящие нарушения мозгового кровообращения в ВББ возникают чаще, чем в каротидных бассейнах [1, 6]. Количество развившихся инсультов со стойким неврологическим дефицитом в ВББ составляет 1/3 от всех ишемических инсультов [2, 4, 6]. Таким образом, проблема недостаточности кровообращения в ВББ лишь незначительно «уступает» по социальной значимости проблеме каротидной недостаточности. При этом большинству больных с поражением ВББ рекомендуется консервативная терапия. Но это лечение не всегда приводит к значимому клиническому эффекту [5]. Полагаем, что это положение ошибочно. Большая распространенность и отсутствие эффекта от консервативной терапии у многих пациентов сами по себе показывают необходимость поиска альтернативных путей помощи этим больным.
Важным аспектом, который необходимо учитывать в лечении пациентов с клиникой ВБН, является полиэтиологичность заболевания [1—3, 6]. Процесс дифференциальной диагностики данной патологии сложен и трудоемок. Мы полагаем, что именно с этим аспектом проблемы связано малое число больных, направляемых на операции. При этом мы придерживаемся той точки зрения, что предлагать операцию больному с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности следует только с лечебной целью. Это возможно только тогда, когда до операции исключены все другие причины формирования синдрома ВБН и пациент провел полноценный, но клинически неэффективный курс консервативной терапии у невролога.
Необходимо отметить еще один аспект. У многих больных поражение артерий вертебрально-базилярного бассейна носит характер сочетанной патологии экстра- или интракраниальных сегментов позвоночных артерий и основной артерии. При этом все известные методы оперативного лечения изолированных сегментов вертебрально-базилярного бассейна и известные гибридные технологии позволяют решать проблему не у всех категорий больных [22].
По нашему мнению, посредством предложенного способа гибридного хирургического лечения ВБН у пациентов с сочетанием стеноза и патологической извитости позвоночной артерии в V1 сегменте со стенозами V4 сегмента ПА и основной артерии стало возможным выполнять реваскуляризирующие операции и получать клиническое улучшение у пациентов с клиникой ВБН абсолютно бесперспективных, с точки зрения консервативной терапии.
Использование данного способа позволяет увеличить количество пациентов, которым возможно выполнить полноценную хирургическую реваскуляризацию головного мозга и добиться стойкого клинического эффекта.
При выявлении у больного со стойкой, не поддающейся медикаментозной коррекции клиникой вертебрально-базилярной недостаточности, причиной которой являются сочетание стеноза и патологической извитости позвоночной артерии в V1 сегменте со стенозами V4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии, метод одномоментной гибридной реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна возможен, и при его реализации он приводит к стойкому клиническому эффекту.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — А.В., О.Д.
Сбор и обработка материалов — О.Д., В.С., О.Т., М.С.
Статистическая обработка — не проводилась.
Написание текста — О.Д.
Редактирование — А.В.