cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности среди населения. Одним из наиболее распространенных и прогностически неблагополучных кардиоваскулярных заболеваний является острый инфаркт миокарда (ОИМ). В настоящее время возможности использования облигатных антиоксидантов в пище для первичной и вторичной профилактики ССЗ, в том числе при неотложных состояниях, активно обсуждаются в научной литературе [1, 2]. Между тем установлено, что селен может оказывать ингибирующее действие на воспалительный процесс, играющий важнейшее значение в развитии атеросклероза и острого коронарного синдрома (ОКС) [3, 4]. По данным разных источников [5—7], уровень селена у пациентов с ОКС в основном определяется в острой стадии заболевания. При этом установлена корреляция содержания селена в сыворотке крови с уровнем биомаркеров воспаления и некроза миокарда. Изучение динамики уровня селена в сыворотке крови на разных стадиях Q-ОИМ, а также долгосрочный прогноз выживаемости больных остается неизученным [8]. Все больше внимания наряду с высокотехнологическими методами лечения уделяется нутритивной поддержке больных. Тем не менее в настоящее время отсутствуют общие рекомендации по использованию селенсодержащих биологически активных добавок к пище и/или обогащенных селеном специализированных пищевых продуктов для профилактики ССЗ [9—11].

Цель данного исследования — оценка клинико-биохимических и функциональных показателей у больных с Q-ОИМ на разных стадиях заболевания на фоне диетической коррекции селеном и стандартной терапии.

В период с сентября 2011 по март 2015 г. проведено открытое сравнительное клиническое исследование с участием 90 больных (средний возраст 58,3±1,4 года) с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС↑ST) с исходом в Q-ОИМ. Исследование проведено с соблюдением всех правил GCP.

Критерии включения и исключения, лабораторные и инструментальные методы обследования больных, а также методика проводимой терапии, согласно стандарту ведения больных с ОКС↑ST, подробно представлены в наших предыдущих работах [12, 13]. Использовался прибор осциллометрии высокого разрешения (ОВР) для экспресс-диагностики состояния ССС с топической визуализацией ЭДТВ ГемоДин. [14]. Для оценки динамики клинического состояния использовано несколько вариантов стандартных опросников в начале и в конце исследования (SF-36, Сиэтловский опросник, шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева «госпитальная шкала тревоги и депрессии» (НАДS) [15, 16]. Содержание селена в сыворотке крови определяли микрофлуориметрическим методом [17].

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы: основная группа (45 пациентов, 80% мужчин, средний возраст 58,3±1,3 года) получала в дополнение к стандартной терапии вместе с пищей 20 г джема из морской капусты, обогащенный селеном, и группа сравнения (45 пациентов, 77,8% мужчин, средний возраст 58,2±1,5 года) получала только стандартную терапию.

Обе группы пациентов сопоставимы по гендерно-возрастным критериям, факторам риска, сопутствующей патологии, видам и тяжести инфаркта миокарда, длительности госпитализации. Отмечается преобладание в группе сравнения высокотехнологических методов лечения (ТЛТ и ЧКВ). Практически все пациенты страдали артериальной гипертензией, преобладал II функциональный класс хронической сердечной недостаточности. 1/3 всех наблюдавшихся больных имела перенесенный ранее И.М. Около половины пациентов были курящими табак, у большинства пациентов зарегистрирована избыточная масса тела. Употребляли алкоголь более 1 раза в неделю и имели отягощенную наследственность по ИБС 1/3 всех больных. Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе встречались нечасто. Из сопутствующей патологии у 6 больных имело место в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), у 3 — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 23 — патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический холецистит и хронический гастрит вне обострения).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statsoft Statistica. Использовался критерий U Манна—Уитни и тест Вилкоксона. Оценку достоверных различий качественных переменных проводили с помощью χ² Пирсона, а установление корреляционных взаимосвязей проводилось по Спирману. Различия считали достоверными при р<0,05 (табл. 1).

В наших предыдущих исследованиях был установлен критический уровень дефицита селена в сыворотке крови в острый период Q-ОИМ с последующим закономерным ростом в подостром периоде и стадии рубцевания [12]. Также была показана высокая биодоступность селена в составе апробируемого продукта, что позволило его рекомендовать больным с Q-ОИМ с пониженным селеновым статусом и за 4 нед добиться его повышения в сыворотке крови до оптимальных и субоптимальных значений [13].

Пациенты, получавшие диетический продукт в дополнение к стандартной медикаментозной терапии, имели положительную динамику антропометрических показателей в отличие от группы сравнения. Как видно из приведенных в табл. 2 данных, среднее относительное снижение массы тела в основной группе составило 2,1% через 2 нед и 2,9% через месяц (p<0,01), а в контрольной группе увеличилось на 0,6 и 3,2% соответственно, при исходно сопоставимых показателях (p>0,05). При исходно достоверно более низких значениях ИМТ в основной группе (p=0,039) через 2 нед и месяц выявлено снижение ИМТ на 2,1 и 3,2% (p<0,01), а в контрольной группе прирост на 0,7 и 2,3% (p<0,05) соответственно. Окружность талии в обеих группах уменьшилась за месяц, но более значимо в основной группе — на 3,7% (p<0,01) и на 0,5% в группе сравнения (p<0,05). Окружность бедер, исходно сопоставимая в обеих группах (р=0,297), имела достоверное уменьшение на 2,4% (p<0,01) в основной группе и увеличение в контрольной на 2,2% (p<0,05) за весь период наблюдения.

Результаты лабораторных анализов крови и уровня селена в сыворотке крови выявили достоверные корреляционные взаимосвязи. Так, рост селена в сыворотке крови сопровождался снижением КА (r=–0,2; p=0,071), увеличением уровня КА (r=0,4; p=0,00001), снижением показателя МНО (r=–0,3; p=0,001) и ростом ПИ (r=0,2; p=0,017). В общем анализе крови выявлена обратная корреляционная связь с концентрацией лейкоцитов (r=–0,2; p=0,042), нейтрофилов (r=–0,3; p=0,016) и тромбоцитов (r=–0,4; p=0,01), что способствовало ингибированию воспалительного процесса в миокарде и тромбообразованию. При исходно сопоставимых показателях уровня калия в крови в сравниваемых группах (4,4±0,1 ммоль/л против 6,5±2,1 ммоль/л; р=0,534) к концу исследования появились достоверные различия за счет прироста калия в основной группе и снижения в контрольной (4,6±0,1 ммоль/л против 4,2±0,1 ммоль/л; р=0,013). Исходно показатели значений КА в контрольной группе были достоверно выше, чем в основной (р=0,0009), тем не менее за счет более значительного снижения его в основной группе, чем в контрольной, различия стали недостоверны (с 4,6±1,4 до 3,2±0,2 и с 5,1±1,9 до 3,7±0,3 соответственно). Значение МНО уменьшилось в равной степени в обеих группах на 8%, а ПИ вырос на 6%, оставаясь в пределах нормы (p>0,05).

При оценке изменения уровня селена в сыворотке крови на разных стадиях Q-ОИМ и его отношения к биомаркерам некроза миокарда установлена высокая степень корреляционной взаимосвязи: обратная связь уровня селена с КФК (r=–0,3; p=0,016) и КФК-МВ (r=–0,4; p=0,0001). Показатели КФК-МВ снизились до значений нормы в обеих группах, но оказались достоверно больше к концу исследования у пациентов основной группы (p=0,03).

Таким образом, у больных с Q-ОИМ включение селенсодержащего продукта благоприятно влияет на биохимические показатели крови, отражающие степень воспаления и повреждения миокарда, звенья атерогенеза, тромбогенеза, на течение и исход заболевания, что подтверждается данными функциональной диагностики.

Проведен анализ корреляционной взаимосвязи уровня селена в сыворотке крови, определенного на всех этапах исследования и некоторыми показателями ЭхоКГ в динамике. Установлена обратная взаимосвязь уровня селена сыворотки крови с КДР (r=–0,3; р=0,028), КСР (r=–0,3; р=0,024), ЛП (r=–0,3; р=0,025), МР (r=–0,4; р=0,001), зонами акинезии (r=–0,3; р=0,018) и прямая зависимость с ФВ ЛЖ (r=0,3; р=0,004). Как видно из табл. 3, данная зависимость привела к достоверным различиям значений ЭхоКГ данных. Так, ФВ ЛЖ исходно достоверно была ниже в основной группе, чем в контрольной, но уже спустя 2 нед использования диетического продукта в дополнение к стандартной медикаментозной терапии в первом случае достоверно увеличилась на 4,3% (р=0,003), а во втором осталась на прежнем уровне (p>0,05). Значения КДР, исходно сопоставимые в обеих группах через 2 нед достоверно увеличились в контрольной группе (с 5,6±0,1 до 5,9±0,1 см; р=0,01), а в основной группе остались без существенного изменения (р>0,05). Степень М.Р. исходно не различалась (р>0,05), но к концу выписки из стационара достоверно стала выше в контрольной группе за счет прироста на 12,5% (р=0,023) и уменьшения в основной на 11,8% (p>0,05). Такой важный прогностический показатель течения ОИМ, как количество зон акинезии, в основной группе достоверно снизился на 65% (p<0,0001), а в контрольной группе увеличился на 17% (p=0,239).

На ЭКГ отразилось положительное влияние селена сыворотки крови в виде уменьшения ишемии и повреждения миокарда: чем выше уровень селена в сыворотке крови, тем меньше отмечалась элевация сегмента ST (r=–0,5; p=0,0001), реципрокная депрессия сегмента ST (r=–0,4; p=0,001) и глубина зубца Q (r=–0,5; p=0,003).

Таким образом, кардиопротективное действие селена, по данным ЭхоКГ, благоприятно отразилось и на других показателях функционального восстановления работы ССС. Также методом ОКО установлено, что у всех больных в подострую стадию Q-ОИМ проявилась тенденция к увеличению показателей сердечного индекса (СИ), минутного объема (МО), снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), фактического и расчетного удельного периферического сопротивления сосудов (УППСфакт. и УППСрасч.), а к концу исследования различия стали достоверными (табл. 4). На фоне приема диетического продукта в сравниваемых группах уже через 2 нед появились достоверные (p=0,009) различия показателей УПССфакт./УПССрасч. за счет смещения их в основной группе в сторону дилататорной реакции сосудов, а в контрольной группе — в сторону констриктивной реакции сосудов (с 92,4±3,3 до 88,6±3,5% против с 94,1±3,2 до 97,3±1,9% соответственно). Также через 2 нед достоверно уменьшилась упругость артерий в контрольной группе на 16% (с 1,356±0,1 до 1,135±0,1; р<0,05), а в основной осталась на прежнем уровне (р>0,05), что свидетельствует об улучшении эластических свойств артериальной стенки на фоне диетической коррекции.

Уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, а также АД среднее (АДср), измеренные двумя способами (аппаратом ЭДТВ ГемоДин и сфигмоманометром) у пациентов обеих групп были в пределах нормы. Однако спустя 2 нед приема диетического продукта в основной группе указанные показатели стали достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 5).

При оценке качества жизни (КЖ) по результатам Миннесотского опросника у больных с ХСН выявлено в контрольной группе достоверное увеличение числа баллов (с 20,6±3,1 до 26,8±3,8; р=0,006), что говорит об ухудшении их КЖ в сравнении с пациентами основной группы (р=0,831). Уровень тревожно-депрессивных расстройств по результатам опросника HADS у большинства больных не имел клинических проявлений в начале исследования. Следует отметить, что в основной группе к окончанию исследования имелось достоверное снижение количества баллов уровня тревоги (с 6,6±0,4 до 6,1±0,5; р=0,011). По данным опросника SF-36 получены следующие статистически достоверные результаты:

— показатель ролевого функционирования, обусловленный физическим состоянием пациента (RP), стал достоверно ниже в контрольной группе (с 43,0±6,3 до 20,2±5,7; р=0,044), что свидетельствует о более существенном ограничении повседневной деятельности физического состояния пациента по сравнению с основной группой;

— показатель психологического здоровья стал достоверно выше в основной группе (с 58,4±3,3 до 76,0±3,0; p<005), что отражает увеличение положительных эмоций к концу исследования и подтверждается результатами опросника HADS (уровень тревоги стал ниже);

— показатель социального функционирования изначально был достоверно ниже в основной группе по сравнению с контрольной (41,1±1,6 против 46,5±1,6; р=0,042), однако спустя месяц различия стали недостоверными. По результатам Сиэтловской анкеты, показатели КЖ изначально были хуже для основной группы (31,1±2,5 против 41,8±2,6; р=0,004), а по окончании исследования различия стали недостоверными (37,6±3,4 против 40,7±2,5; р=0,3 соответственно).

Включение диетического продукта, обогащенного селеном, на фоне стандартной медикаментозной терапии пациентами с Q-ОИМ терапией позволяет снизить корригируемые факторы риска ИБС: антропометрические (масса тела, ИМТ, окружность талии и бедер), метаболические (КА), гемодинамические (АД, податливость артерий, УППС факт./УПСС расч.).

Месячный курс приема диетического продукта позволяет улучшить течение Q-ОИМ по результатам лабораторно-инструментальных исследований: ЭхоКГ (увеличить ФВЛЖ, уменьшить КСР, КДР, МР, размеры ЛП, а также количество зон нарушения сократимости миокарда); ЭКГ (снижение показателей ишемии, повреждения и некроза миокарда); биохимический и общий анализ крови (снижение маркеров некроза и воспаления миокарда).

По результатам опросов, в основной группе у больных улучшается качество жизни, снижается уровень тревоги, что позволяет легче воспринимать заболевание и стабилизировать течение болезни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Н., А.А., А.Ю., В.К.

Сбор и обработка материала — Е.Н., А.Ю.

Статистическая обработка данных — Е.Н.

Написание текста — Е.Н.

Редактирование — А.А., В.К.