Аневризмы экстракраниально-экстраторакальных ветвей дуги аорты встречаются относительно реже, чем других периферических сосудов. Чаще аневризмы такой локализации имеют травматическую этиологию, тогда как дегенеративные изменения сосудов возникают при системных заболеваниях. Так, частота истинных аневризм сонных артерий, по разным данным [1, 2], составляет от 0,4 до 4% от всех аневризм периферических артерий, операции по поводу которых в практике выполняются только в 0,1—2% случаев от всех вмешательств на сонных артериях.

C. McCollum и соавт. [3] сообщили о 37 пациентах с аневризмами внутренней сонной артерии (ВСА) за 21-летний период наблюдения, P. Moreau и соавт. [4] — о 35 пациентах за 24 года. Причем оба автора описывают классический вариант атеросклеротической этиологии заболевания. В абсолютном большинстве случаев истинные аневризмы внутренней сонной артерии имеют малые размеры и протекают асимптомно, вследствие чего могут привести к внезапному острому нарушению мозгового кровообращения и летальному исходу.

В последние годы стали появляться сообщении о сочетании аневризмы с кинкингом внутренней сонной артерии [5, 6]. При подобном редком сочетании двух патологий ВСА главным пусковым механизмом развития аневризмы являются гемодинамические нарушения в артерии, обусловленные патологической извитостью ВСА [5]. Высокая вероятность развития смертности вследствие разрыва или развития инсульта при аневризмах ВСА является показанием к хирургическому лечению пациентов в любом возрасте, независимо от размеров аневризмы. По данным R. El-Sabrout и соавт. [1], частота летальных исходов и инсультов, возникших в ходе выполнения операций по поводу аневризм сонной артерии, составляет около 2%, что связано с дистальной эмболией внутримозговых сосудов содержимым полости аневризмы.

На протяжении последних трех десятилетий активно развиваются эндоваскулярные методы лечения аневризм всех локализаций, в том числе ВСА, описан случай использования гибридной техники при близком расположении аневризматического мешка к костному каналу [7].

Распространенность аневризмы подключичной артерии (АПА) также невысокая, в доступной литературе представлены лишь несколько отдельных случаев в виде клинических наблюдений. Большинство из них касаются АПА травматического генеза. Так, по данным T. Dent и соавт. [8], из 1418 больных с аневризмами периферических сосудов атеросклеротической этиологии лишь в 2 случаях она исходила из подключичной артерии. Среди других причин АПА выделяют травму (колотое и осколочное ранения), синдром грудного выхода (рудиментарное шейное ребро, косто-клавикулярный синдром) и инфекционно-микотические поражения. Воспалительные поражения подключичных сосудов (артериит, васкулиты) редко приводят к аневризматической трансформации. Наиболее широкий обзор представлен M. Dougherty и соавт. [9] в 1995 г. В нем представлены сведения о 64 больных, у которых были выявлены 70 аневризм подключичных артерий. Около 60% из них имели атеросклеротическую этиологию, 25% возникли на почве инфекции (15% — сифилис, 10% — туберкулез). На долю синдрома Марфана и кистозного медионекроза приходилось 10% случаев [9].

АПА в ряде случаев протекают совершенно бессимптомно, особенно при внутригрудном расположении аневризматического мешка. Наиболее частыми симптомами при АПА являются боли в грудной клетке и плечевом поясе, неврологические проявления в конечности вследствие компрессии плечевого сплетения. Нередко можно обнаружить характерную для аневризмы триаду симптомов: боль, наличие пульсирующего образования и систолический шум. Дифференциальная диагностика при АПА требуется при наличии синдрома Горнера у больных нейрогенными опухолями шеи и средостения [10].

АПА нередко диагностируется при возникших осложнениях, таких как эмболии периферических артерий или тромбоз аневризматического мешка, которые приводят к ишемии верхней конечности или нарушению мозгового кровообращения.

Исключительно редко встречаются истинные аневризмы экстракраниальных сегментов позвоночных артерий. Как правило, они могут быть вовлечены в процесс при аневризмах подключичной артерии. Большинство аневризм позвоночной артерии в литературе относятся к травматическим (ложным). Их клинические проявления зависят от размеров аневризматического мешка и длительности заболевания. Чаще у больных отмечаются симптомы вертебробазилярной недостаточности и боли в шейном отделе позвоночника, редко неврологические признаки в плечевом поясе и спине.

Исследование при аневризмах БЦС начинают с дуплексного сканирования, которое в ряде случаев обнаруживает мешотчатые расширения в проекции сосудов, наличие кровотока в просвете образования и турбулентность кровотока.

Рентгенография грудной клетки является важным инструментом в диагностике аневризм подключичной артерии. По данным J. Coselli и E. Crawford [11], у всех 16 пациентов с грудными аневризмами подключичных артерий наблюдалась аномальная рентгенологическая картина с наличием либо образования в верхнем отделе грудной клетки, либо с изменением контуров средостения. Вместе с тем «золотым стандартом» диагностики по настоящее время остается контрастная ангиография, так как КТ в ряде случаев недостаточна для сбора необходимой информации.

Также для диагностики аневризм с большим успехом используется магнитно-резонансная ангиография (МРА). Программа исследования должна включать прицельный поиск аневризм других локализаций, в том числе аневризм аорты, висцеральных и периферических сосудов, которые нередко сочетаются при аневризмах БЦС на почве системных заболеваний. Так, P. Pairolero и соавт. [10], используя МРА при аневризмах подключичной артерии, в 47% исследований одновременно обнаружили аневризмы других локализаций.

Таким образом, первичную диагностику аневризм ветвей дуги аорты в большинстве случаев можно осуществлять с помощью ультразвуковых методик, дополняя их неинвазивными и инвазивными методами исследования: МСКТ-ангиография, МРТ-ангиография с контрастированием и без него и рентгеноконтрастная ангиография.

Основным методом лечения аневризм ветвей дуги аорты остается хирургический — открытая ликвидация аневризмы с/без реконструкции сосуда. Хирургический доступ зависит от локализации процесса. При аневризмах сонных артерий идеальным считается разрез по внутреннему краю кивательной мышцы над пульсирующим образованием. Аневризмы подключичной артерии во II и III сегментах предпочтительно оперировать из над- или подключичного доступов или при их сочетании. Важным является мобилизация проксимального сегмента артерии, образующей аневризму. Некоторые технические трудности возникают при выделении подключичной артерии проксимальнее аневризмы, к которой доступ прикрыт аневризматическим мешком. Эту задачу при экстраторакальных операциях можно решить путем обтурации сосуда баллонным катетером [5]. Доступ к внутриторакальным аневризмам подключичной артерии осуществляется посредством частичной срединной стернотомии, а при локализации аневризмы слева — путем высокой заднебоковой торакотомии. Выбор метода операции на сосудах зависит от гемодинамической важности пораженного сегмента и интенсивности ретроградного кровотока. Вместе с тем обязательным во всех случаях является полная или частичная резекция аневризматического мешка, так как имеются сообщения о риске прогрессирования заболевания в случае выполнения только лигатуры сосуда.

Перевязка ВСА считается недопустимой за исключением распространения дегенеративного процесса в просвет костного канала. В подобных случаях операцией выбора считается эндоваскулярное стентирование сонной артерии, позволяющее сохранить проходимость артерии. Как правило, в ряде случаев длина ВСА, особенно при сочетании аневризмы с кинкингом, позволяет восстановить проходимость сосуда путем формирования прямого анастомоза. В случае невозможности анастомоза показана имплантация ВСА в наружную или замещение дефекта сосудистым протезом. При длительно существовавших посттравматических аневризмах, когда края дефекта в стенке сосуда плотные, возможно устранение его заплатой из аутовены, наружной сонной артерии или синтетического материала. Несмотря на высокую стоимость, в большинстве зарубежных клиник широко используется эндоваскулярная эмболизация аневризмы и эндопротезирование ВСА стент-графтом.

Синдром хронической брахиальной ишемии после перевязки подключичной артерии возникает у 25% пациентов. Варианты реконструкции артерии включают шунтирование, протезирование (синтетический протез или аутовеной) и экстраанатомические операции — сонно-подключичная транспозиция и шунтирование.

Лечение травматических аневризм позвоночных артерий в позвоночном канале считается самым сложным в хирургической практике. Операцию осуществляют как открытым, так и эндоваскулярным способами. Открытые операции путем резекции поперечных отростков сопровождаются массивным кровотечением и травматизацией окружающих тканей. Эмболизация же сосуда сопровождается частыми мозговыми осложнениями ишемического характера.

Цель настоящей работы — обобщение опыта открытого хирургического лечения аневризм систем брахицефальных артерий.

В исследование включены 25 пациентов с аневризмами экстракраниальных и экстраторакальных сегментов ветвей дуги аорты, оперированных в отделении сосудистой хирургии РНЦССХ за последние 10 лет. Пациенты были в возрасте от 19 до 67 лет. Мужчин было 17 (68%), женщин — 8 (32%). Аневризмы сонных артерий и ее ветвей диагностированы у 15 (60%) пациентов, подключичных — у 6 (24%), позвоночных — у 4 (16%).

Среди 14 пациентов аневризмы сонных артерий располагались в 6 случаях в области внутренней сонной артерии, в 5 — в общей сонной. По характеру поражения зарегистрированы 4 посттравматические и 2 дегенеративно-диспластические аневризмы. В 2 случаях имели место артериовенозные свищи с формированием венозной аневризмы (височная, теменная, затылочные ветви). Аневризмы подключичной артерии в 3 наблюдениях располагались во II, а у 4 — в III сегментах сосуда.

Все 4 аневризмы позвоночных артерий были травматического происхождения и лишь в 1 случае аневризма располагалась до входа в костный канал, в остальных 3 случаях — сосуд был поврежден в позвоночном канале.

Большинство аневризм (n=14) были ложными и возникли от воздействия различных травмирующих агентов. Так, тупая травма шеи в анамнезе имелась у 5 пациентов, огнестрельное ранение — у 3, колотая рана — у 2. В 3 случаях аневризмы подключичной артерии образовались на почве хронической травматизации сосуда при косто-клавикулярном синдроме, причем в 2 случаях аневризмы сочетались с травматической окклюзией дистальной порции подключичной артерии.

Ятрогенная аневризма после неоднократной пункции подключичной артерии имела место у 1 пациента. Причинами развития истинных аневризм у 11 пациентов были атеросклероз, артериит и диспластический процесс.

Клиническая картина аневризм брахицефальных сосудов в большинстве случаев была разнообразная, т. е. характерная классическая триада не всегда встречалась в изолированном виде. Осложненное течение отмечено у 16 из 25 пациентов с АБЦС. Наиболее серьезными из них были микротромбоэмболии мозговых артерий с очаговым проявлением (n=1), эмболия бифуркации плечевой артерии (n=2), мацерация и трофическое нарушение кожного покрова головы (n=3) с рецидивирующим кровотечением у 1 из них. Еще у 2 пациентов ложная аневризма сочеталась с окклюзией дистальной порции подключичной артерии и ишемией конечности. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с периодическими ишемическими атаками отмечалась у 4 пациентов. Сдавление плечевого сплетения с явлениями плексита имело место у 3 пациентов с аневризмами подключичной артерии.

У одной пациентки с гигантской микотической аневризмой подключичной артерии на рентгенографии отмечался ателектаз верхней доли легкого со значительным смещением трахеи и пищевода влево.

Сопутствующие заболевания имелись у 11 (44%) пациентов. Чаще отмечались артериальная гипертензия, хронические бронхолегочные заболевания и сосудисто-мозговые нарушения, обусловленные основным заболеванием.

Характерные признаки аневризмы — боли, пульсирующее образование и систолический шум — отмечены у 19 (76%) пациентов. Все пациенты с травматическими аневризмами оперировались в зрелой стадии со сформировавшейся фиброзной капсулой.

После ангиологического исследования больным поэтапно проводились дуплексное сканирование сосудов, КТ- или МР-ангиография и рентгеноконтрастная ангиография. В последнем случае исследованию подвергались все ветви дуги аорты, включая интракраниальные сегменты, аорту и периферические сосуды.

Несмотря на информативность неинвазивных методов исследования, серийная ангиография, на наш взгляд, остается самой достоверной в плане уточнения локализации, распространенности процесса и изучения состояния сосудов, участвующих в формировании аневризмы. У 2 пациентов с А-В аневризмами ангиография установила характер сосудистых повреждений — наличие посттравматического свища между общей сонной артерией и внутренней яремной веной в первом случае и подключичной артерией и одноименной веной — в другом.

При помощи рентгенографии и в последующей ангиографии в одном наблюдении удалось выявить наличие рудиментарного шейного ребра, явившегося причиной ложной аневризмы подключичной артерии и щитошейного ствола, топография которой не была определена при предыдущих неинвазивных методах исследования.

Размеры аневризмы, по данным ангиографии, варьировали от 4 до 12 см. Вместе с тем истинные размеры аневризматического мешка при оперативных вмешательствах не всегда соответствовали данным ангиографии в связи с наличием в их просвете тромботических масс.

Отсутствие или ослабление периферического пульса в наших наблюдениях первоначально оценивалось как компрессия со стороны аневризматического мешка, однако в 2 случаях в результате ангиографии обнаружена окклюзия подключичной артерии в постаневризматическом сегменте, что, как оказалось при ревизии сосудов, было обусловлено гиперплазией интимы вследствие травматизации сосуда утолщенным I ребром.

Таким образом, применение различных лучевых методов исследования позволило запланировать не только ликвидацию аневризм, но и одновременно выявить и устранить причины их развития.

По данным большинства авторов, любая аневризма, независимо от локализации и размеров, подлежит хирургическому вмешательству. С нашей точки зрения, сопутствующие заболевания, независимо от характера и тяжести их течения у подобных пациентов, не могут служит причиной отказа от операции, а нуждаются в тщательной коррекции в рамках комплекса предоперационной подготовки.

Все 25 пациентов оперированы в плановом порядке. Операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом. Хирургические доступы были стандартными — экстраторакальными, за исключением одного случая перехода на частичную стернотомию.

Оперативное вмешательство по поводу аневризмы сосудов шейной локализации представляет особую сложность ввиду наличия жизненно важных образований, неширокого обзора и сращения аневризматического мешка с окружающими тканями. Наибольшую опасность представляет собой повреждение вен, которые вследствие сдавления их аневризмой набухают, что приводит к частым ранениям. На фоне длительно существующей аневризмы особенно затруднена идентификация подъязычного, блуждающего и диафрагмального нервов, травматизация которых приводит к серьезным последствиям.

Важным моментом операции считали мобилизацию и пережатие артерии проксимальнее аневризмы (свища), что во всех наших наблюдениях выполнялось первым этапом. Подобная тактика не только предотвращает риск массивного кровотечения в случае повреждения аневризмы, но и значительно уменьшает опасность дистальной эмболизации тромботических масс из просвета аневризматического мешка в момент его выделения. Вместе с тем мы никогда не стремились к максимальному освобождению всех стенок аневризмы, предпочитая мобилизацию видимых переднебоковых стенок. Во-первых, в этом нет необходимости, во-вторых, это связано с риском повреждения венозных и лимфатических сосудов, нервов и других рядом расположенных органов. Травматизация окружающих тканей при выделении аневризмы в послеоперационном периоде может сопровождаться лимфореей и парезом нервных образований, которые крайне нежелательны при наличии в ране сосудистых анастомозов и синтетических протезов.

Объем операции включал частичную резекцию аневризмы с/без восстановлением пораженного сосуда. Последнее зависело от гемодинамической важности артериального сосуда, образующего аневризму, и распространенности дегенеративно-дистрофического процесса в них. Тем не менее восстановление кровотока по основным питающим сосудам должно быть главной целью операции. Лигатура сосуда показана только после радикальной ликвидации аневризмы немагистральных сосудов. Кровоток после устранения аневризмы в наших наблюдениях был восстановлен в 17 (68%) наблюдениях, перевязка сосуда выполнена у 8 (32%). Лишь в одном случае при распространении аневризмы ВСА в костный канал прибегали к перевязке магистральной артерии, во всех остальных случаях были лигированы позвоночные (n=3) и ветви наружной сонной артерии (n=5) (см. таблицу).

Перед операцией на сонных артериях для определения толерантности мозга к ишемии всем пациентам выполнялся тест с окклюзией ВСА (проба Матасса). Однако, независимо от его результатов, защиту мозга осуществляли краниоцеребральной гипотермией и медикаментозными методами.

В связи со значительными морфологическими изменениями в стенках сосудов, сосудистый шов (прямой или боковой) удалось наложить лишь в 6 случаях. У 10 пациентов после резекции аневризмы из-за образовавшегося большого диастаза кровоток был восстановлен путем шунтирования или протезирования синтетическим протезом (аутовеной). Приводим клинический пример.

Больной Х.Б., поступил в отделение сосудистой хирургии РНЦССХ с жалобами на боли и тяжесть в правой половине грудной клетки, плечевом поясе, онемение и ограничение движения в правой руке. Начало заболевания не помнит. Травмы в анамнезе не было. За 2 мес до обращения обнаружил пульсирующее образование в подключичной области. За этот период отмечает незначительное увеличение образования в размере. Периодические жгучие боли отмечает в последние 2 нед.

При осмотре отмечается асимметрия верхних отделов грудной клетки за счет припухлости справа. Правая рука умеренно гипотрофирована, активные движения ограничены, слабая пульсация определяется лишь в подмышечной артерии. Над образованием в подключичной области выслушивается систолический шум, дыхание в области верхушки легкого не выслушивается. АД на правой руке 90/60 мм рт.ст., на левой — 130/85 мм рт.ст. Данные лабораторных исследований в норме, за исключением СРБ и СОЭ, уровень которых был выше нормы.

При дуплексном сканировании сосудов отмечается мешковидное образование, исходящее из второго сегмента подключичной артерии, распространяющееся вниз в плевральную полость. Рентгенологически в проекции верхушки легкого тень объемного образования с округлой, четко выраженной кальцинированной оболочкой. Учитывая связь образования с артерией и его пульсацию, выполнена ангиография.

С диагнозом: истинная аневризма подключичной артерии микотического (?) генеза 21.01.16 больной был оперирован. Подключичным разрезом мобилизована выбухающая часть аневризмы, которая распространялась медиально, прикрывая плечеголовной ствол. Дальнейшие манипуляции в связи с отсутствием доступа к проксимальному сегменту артерии остановлены. Выполнена частичная верхняя продольная стернотомия. С некоторыми техническими трудностями из поданевризматического мешка подключичная артерия взята на держалку. Установлено, что расширение сосуда начинается тут же после развилки БЦС. Подключичная артерия перевязана у устья. При дальнейшем выделении аневризма размером 14×6 см распространяется до третьего сегмента, от которого отходят позвоночная и внутренняя грудная артерии, а также щитошейный ствол. Верхушка легкого спавшаяся за счет ателектаза. Фиброзная капсула кальцинирована, плотная, на разрезе крошится. Отходящие ветви перевязаны, пересечены, аневризматический мешок частично иссечен. Дистальный отводящий участок артерии также дегенеративно изменен, в связи с чем был перевязан. Отдельным разрезом выделен интактный участок подмышечной артерии. Выполнено сонно-аксилярное шунтирование аутовеной, взятой из левого бедра. После пуска кровотока отмечается отчетливая пульсация подмышечной артерии дистальнее анастомоза. Оставленная полость аневризмы частично прошита, очищена от тромботических масс и детрита и дренирована.

Послеоперационный период протекал гладко. На 3-и сутки у больного все имеющиеся жалобы исчезли, появилась пульсация на лучевой артерии. При гистологическом исследовании стенки аневризмы выявлены морфологические изменения, характерные для микотической аневризмы. Больной выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Ликвидация дефекта бифуркации общей сонной артерии после резекции травматической аневризмы в одном наблюдении осуществлялась заплатой, выкроенной из стенки наружной сонной артерии.

Наиболее сложными в плане хирургического лечения представляются больные с травматическими аневризмами позвоночной артерии. У 3 из 4 пациентов аневризмы исходили из внутрипозвоночного сегмента, что практически исключало мобилизацию дистального сегмента. Интенсивность ретроградного кровотока через велизиев круг в подобных случаях, как правило, не меньше антеградного по позвоночной артерии. Оперативная тактика у данных пациентов заключалась в перевязке артерии у ее устья из надключичного доступа. Далее выделяли аневризматический мешок, который, выпячиваясь в заднебоковую поверхность шеи, имел сообщение с позвоночной артерией в костном канале. Мы ни разу не проводили резекцию поперечных отростков, как это рекомендуют некоторые авторы. После максимальной мобилизации аневризматического мешка вскрывали его просвет. Пережимая кровоточащее отверстие кончиком пальца, тампонировали его заранее подготовленным мышечно-апоневротическим лоскутом из височной порции кивательной мышцы, содержащей элементы апоневротического шлема. Данный способ нами был разработан в годы военных действий (1992—1996) и успешно использован при пулевых и осколочных ранениях позвоночной артерии в позвоночном канале.

При гладком течении оперативного вмешательства специфические осложнения в послеоперационном периоде встречаются нечасто. Так, кровотечение из раны возникло в одном случае. При повторной операции обнаружено частичное прорезывание швов дистального анастомоза сонно-подключичного шунта, которое было успешно устранено наложением дополнительных швов. Тромбозов и тромбоэмболических осложнений не было. Не отмечали также нарушения мозгового кровообращения, обусловленного пережатием артерии или тромбоэмболией.

У 2 больных отмечали парез n. hypoglosus, продолжающийся в течение 2—4 нед. Лимфорея возникла у 2 пациентов после резекции больших аневризм общей сонной и подключичной артерии. Все неспецифические осложнения ликвидированы консервативными методами. Летальных исходов не было.

Аневризмы экстраторакальных сегментов ветвей дуги аорты встречаются реже, чем аневризмы других периферических артерий, причем большинство из них являются посттравматическими. Истинная аневризма сонных артерий составляет от 0,4 до 4%, оперативные вмешательства по этому поводу выполняются только в 0,1—2% случаев от всех вмешательств на сонных артериях [1, 2].

Распространенность аневризмы подключичной артерии также невысокая. M. Dougherty и соавт. [9] представили сведения о 64 случаях аневризм подключичной артерии в период с 1926 по 1995 г. T. Dent и соавт. [8] из 1418 больных с аневризмами периферических артерий сообщают лишь о случаях атеросклеротической аневризмы подключичной артерии. Причинами развития истинных аневризм подключичных сосудов являются: атеросклероз, инфекционные поражения сосудов (туберкулез, сифилис и кистозный медионекроз). При классическом варианте течения заболевания диагностика аневризмы сложности не представляет. Ценными для диагностики АБЦС являются УЗДС, КТА, МРА и ангиография.

Естественное течение заболевания характеризуется прогрессирующим ростом, хотя клинические симптомы в течение длительного времени могут не проявляться. В ряде случаев возникшие осложнения в виде разрыва, тромбоза и эмболии дистального русла являются первыми симптомами аневризмы.

В настоящее время в арсенале сосудистого хирурга имеется множество вариантов операций по поводу аневризмы брахицефальных сосудов. При небольших аневризмах сонных артерий идеальным считается восстановление кровотока посредством прямого анастомоза. Однако его применение ограничено при длительно существующих истинных аневризмах из-за распространения дегенеративного процесса за пределы аневризмы. В таких случаях операцией выбора является имплантация ВСА в наружную артерию, протезирование и шунтирование от подключичной или наружной сонной артерии. К лигатурам общей и внутренней сонной артерий прибегают исключительно редко, когда аневризматическое расширение распространяется в просвет костного канала. В подобных ситуациях перспективными считаются ретгеноэндоваскулярные методы лечения, которые пока еще остаются достоянием лишь отдельных клиник.

Описанные выше методы операции применяются также при аневризмах подключичной артерии. Вместе с тем наличие благоприятных условий для коллатерального кровотока позволяет при необходимости прибегать к лигатуре сосуда без тяжелых последствий для верхней конечности. Резекция аневризмы ПА без ее реконструкции в 25% наблюдений может сопровождаться легким синдромом мышечной слабости в руках [10].

В заключение следует отметить, что анализ современной литературы не выявил заметных преимуществ какой-либо методики над другой. Все виды операций, направленные на восстановление кровотока, имеют равное право на применение. Выбор того или иного метода зависит от размеров аневризмы, состояния сосудов за пределами аневризмы, размеров дефекта, образующегося после радикальной резекции аневризматического мешка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Gaibov A.D., http://orcid.org/0000−0002−7767−2556

Sadriev O.N., http://orcid.org/0000−0001−6857−6653