Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов конечностей продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины. Широкое распространение атеросклероза обусловило рост числа больных с острой ишемией конечностей, прежде всего с тромбозами артерий таза и нижних конечностей [1, 2]. При этом основной причиной острой ишемии верхних конечностей до настоящего времени являются артериальные эмболии [3]. Эмболии артерий верхних конечностей (ЭАВК) встречаются достаточно часто, технические проблемы выполнения эмболэктомии уже давно можно считать решенными [4]. Своевременно выполненная эмболэктомия позволяет не только сохранить жизнеспособность конечности, но и более чем в 90% случаев полностью восстановить ее функцию, а ампутация верхней конечности требуется у 1,2—3,1% пациентов [3, 5, 6]. Однако, несмотря на относительную простоту и эффективность данного оперативного вмешательства, госпитальная летальность при ЭАВК может достигать 19% [7]. Поэтому неслучайным выглядит интерес, проявляемый к данной проблеме. Подтверждением тому является ряд зарубежных публикаций [7—9], посвященных непосредственным результатам лечения, при этом исследования качества и продолжительности жизни в отдаленном периоде больных с ЭАВК немногочисленны.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ЭАВК.

В период с января 1971 г. по июнь 2017 г. ангиохирургами клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова была оказана экстренная помощь 3449 больным с эмболиями аорты и магистральных артерий конечности, из них у 1147 (33,3%) больных поражались артерии верхних конечностей. В экстренном порядке всем пациентам проведен стандартный объем обследования, необходимый для принятия решения о тактике лечения. Проведен анализ непосредственных результатов лечения этой группы больных, а у 315 пациентов изучены качество и продолжительность жизни в отдаленном периоде.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета компьютерных программ SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Чикаго, IL, США). Описательная статистика включала количество наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD) и доли, представленные в процентах. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна—Уитни и t-критерия Стьюдента. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывался уровень статистической значимости (р), статистически достоверным считали р<0,05. Анализ отдаленных результатов осуществлялся с помощью таблиц выживаемости так называемым динамическим (актуариальным) методом.

Основные демографические и клинические характеристики изучаемой группы больных представлены в табл. 1.

Чаще ЭАВК встречалась у женщин, а более 80% больных были лицами старше 60 лет. В большинстве наблюдений источником фрагментированных тромбов было сердце, а наиболее часто (65,1%) — ушко левого предсердия при различных формах фибрилляции предсердий (ФП). Следует отметить, что при ФП тромб в ушке левого предсердия верифицировался не всегда, а еще 20—30 лет назад вообще отсутствовала техническая возможность выполнения чреспищеводного эхокардиографического исследования. Однако, анализируя накопленный опыт и данные литературы [9, 11], мы расценивали ФП при отсутствии других кардиогенных источников эмболов как основную причину тромбообразования в ушке левого предсердия. Среди других причин кардиогенных эмболий следует указать: крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз с хроническим тромбом в левом желудочке (16,1%), ревматические пороки сердца с приклапанным или внутриполостным тромбообразованием (12,1%), трансмуральный инфаркт миокарда со свежим тромбом в левом желудочке (3,5%), инфекционный эндокардит с вегетациями на клапанных структурах сердца (1,4%). В единичных наблюдениях артериальные эмболии возникли у больных с дилатационной кардиомиопатией, врожденным пороком сердца, закрытой травмой сердца. Только у 8 больных причина ЭАВК была экстракардиальной: в 4 наблюдениях — аневризма грудной аорты, в 2 — хроническая травматизация подключичной артерии шейным ребром и еще в 2 — аневризма подмышечной артерии. У 7 (0,6%) пациентов причину ЭАВК установить не удалось. Преклонный возраст большинства больных и патология сердечно-сосудистой системы обусловили наличие у них ряда сопутствующих заболеваний и осложнений. У 87,1% больных имелась выраженная сердечная недостаточность, а у 79,1% гипертоническая болезнь 2—3-й стадии. Только у 79 (6,9%) пациентов регистрировался устойчивый синусовый ритм. Практически у каждого десятого больного имелась значимая сопутствующая некардиальная патология: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2-го типа, последствия инсульта и т. п.

Говоря о локализации ЭАВК, следует отметить, что наиболее часто местом фиксации фрагментированного тромба явилась бифуркация плечевой артерии (60,9%), несколько реже — подмышечная (21,4%) и подключичная (13,8%) артерия. При эмболиях одной из парных артерий предплечья клиническая картина острой ишемии конечности не была выраженной и продолжительной, что во многом обусловлено транзиторным сосудистым спазмом. Многие больные с подобными клиническими проявлениями за медицинской помощью не обращались, и частота эмболий артерий предплечья в 3,9% не отражает истинного положения. В целом следует отметить хорошие компенсаторные возможности артериального русла верхних конечностей: у 55,8% больных с ЭАВК была I степень ишемии и еще у 29,8% — IIА, а необратимая ишемия конечности (IIIВ) — только у 0,8%. При этом необходимо заметить, что более 12% пациентов поступили в поздние сроки от начала заболевания (свыше 24 ч).

Тактика лечения больных с ЭАВК определена однозначно, приоритет отводится экстренной операции в объеме эмболэктомии. В нашем исследовании оперативная активность составила 90,8%. У 88 (7,7%) больных проведено консервативное лечение ввиду удовлетворительной компенсации артериального кровоснабжения в конечности. В крайне тяжелом состоянии поступили 17 (1,5%) пациентов и они умерли в ближайшие часы от момента госпитализации, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Следует отметить, что у 9 из них клиническая картина ЭАВК и обширного ишемического инсульта развилась одновременно, что позволяет думать об одномоментной множественной эмболии в артерии брахицефальной зоны.

В 1032 наблюдениях оперативное вмешательство предполагало восстановление кровообращения в конечности, а 10 пациентам была выполнена ее ампутация по первичным показаниям (6 — на уровне плеча, 4 — на верхней трети предплечья). Эмболэктомия из артерий верхних конечностей выполнялась, как правило, под местной анестезией, доступ к артерии осуществлялся в локтевой ямке. Над местом деления плечевой артерии выполнялась поперечная артериотомия, через которую осуществлялась прямая эмболэктомия или тракция тромба из проксимальных отделов баллонным катетером. Продолженный тромб из артерий предплечья удалялся различными способами: выдавливанием, аспирацией, ретроградным промыванием, баллонным катетером малого диаметра. Аутовенозная пластика плечевой артерии выполнялась всего в 43 наблюдениях после выполнения продольной артериотомии из-за малого диаметра сосуда или при повторных операциях (рубцовая деформация, стеноз в зоне ранее наложенного шва и др.). В результате первичной операции полностью восстановлено кровообращение в конечности у 955 (92,5%) больных. Еще у 52 (5%) пациентов после операции наблюдался регресс ишемии, однако периферический пульс восстановлен не был. Тотальный тромбоз дистального сосудистого русла не позволил восстановить полноценное кровоснабжение кисти у 25 (2,5%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде практически всем больным проводилась антитромботическая и кардиотропная терапия. За 47-летнюю историю подходы к антитромботической терапии менялись. Если в 70-е годы ХХ века больным назначался только гепарин в уменьшающейся дозировке с последующей полной его отменой к моменту выписки, то в 80-е годы параллельно с гепаринотерапией, проводимой в течение 5—7 дней, назначался фенилин на несколько месяцев после выписки. В 90-е годы с появлением варфарина фенилин был полностью вытеснен из клинической практики, а также стали широко применяться нефракционированные гепарины. Последние несколько лет больным в послеоперационном периоде стали назначать препараты из группы прямых ингибиторов тромбина (ривароксабан, апиксабан), в ряде случаев в комбинации с антиагрегантами.

В послеоперационном периоде у ряда пациентов произошли осложнения (табл. 2).

Непосредственные результаты лечения больных с ЭАВК выглядели следующим образом: 1005 (87,6%) пациентов были выписаны из стационара с сохраненной конечностью, еще 31 (2,7%) — после ампутации конечности. Умерли в госпитальный период 111 пациентов, общая летальность составила 9,7%, а послеоперационная — 8,5%.

Отдаленные результаты были оценены у 315 пациентов в сроки от 1 года до 25 лет. В течение первого года наблюдения умерли 95 пациентов, кумулятивная выживаемость составила 69,4±5,2%, порог 50% выживаемости был преодолен на протяжении третьего года наблюдения. Пятилетняя выживаемость составила всего лишь 28,2±5,6%, 10-летняя — 12,6±5,4%. Средняя продолжительность жизни данной группы больных составила 48,1±2,4 мес при их среднем возрасте 70,1±7,5 года. Эта статистика выглядит особенно трагичной, если сравнить ее с показателями выживаемости в общей популяции Российской Федерации для лиц аналогичного возраста, представленные Росстатом [12]. На рис. 1 четко

Рассматривая причины смерти больных с ЭАВК в отдаленные сроки, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений (91,3%) они были связаны с заболеваниями системы кровообращения: в 45,7% — декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, в 23,9% — острый инфаркт миокарда, в 21,7% — острое нарушение мозгового или висцерального кровообращения. При этом уместно отметить, что за период наблюдения 59 пациентов перенесли острый инфаркт миокарда, а 24 — острое нарушение мозгового кровообращения. Каждый пятый пациент (63 наблюдения) был оперирован в связи с эмболиями артерий конечностей, причем 13 — неоднократно.

В современных условиях эмбологенная артериальная непроходимость (ЭАН) встречается достаточно часто, особенно если рассматривать ее в контексте поражения основных сосудистых бассейнов (церебральных, висцеральных и артерий конечностей), и проявляется внезапно развившимся, нередко угрожающим жизни состоянием. С этим связан непреходящий интерес к этой проблеме. Изучая генез и клиническое течение острой ишемии конечности, порой бывает трудно провести дифференциальный диагноз между кардиогенной эмболией и тромбозом артерии на фоне атеросклероза, особенно у лиц пожилого возраста. Именно поэтому в настоящем исследовании анализировалась группа пациентов с острой ишемией верхних конечностей, основной причиной которой является эмболия, а острый артериальный тромбоз и атеросклеротическое поражение сосудов этой зоны встречаются редко. Очевидно, что полученные результаты исследования можно экстраполировать на ЭАН других сосудистых бассейнов прежде всего при рассмотрении вопросов реабилитации и профилактики повторных эмболий.

Анализ клинического материала за 47 лет показал увеличение доли ЭАВК в структуре ЭАН. В период с 1971 по 1980 г. ЭАВК встречались у 19,5% больных, эмболии артерий нижних конечностей — у 72,1%, а эмболии бифуркации аорты — у 8,4%. Затем наблюдался плавный рост относительного числа больных с ЭАВК и к 2000 г. их доля достигла 34,4%. В последние 17 лет структура больных с ЭАН выглядела следующим образом: ЭАВК — 41,1%, эмболии артерий нижних конечностей — 58,5%, а эмболии бифуркации аорты вообще стали встречаться редко (0,4%). При этом необходимо отметить еще одну тенденцию — уменьшение частоты фиксации фрагментированного тромба в подключичной или подмышечной артерии (с 43,3% — в 70-е годы до 31,5% — за последние 17 лет (р<0,05)) с одновременным увеличением частоты поражения дистально расположенных сосудов прежде всего плечевой артерии. Объяснение этим выявленным тенденциям связано с изменениями в характере основного (эмбологенного) заболевания у больных с ЭАВК, произошедшими в эти годы (рис. 2).

В 70-е годы ХХ века у 41,5% больных развитие ЭАН было связано с наличием у больных приобретенного ревматического порока сердца, у 33,5% — с ФП, у 19,1% — с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом, а у 7% пациентов эмболия произошла в острую фазу инфаркта миокарда. Успехи и достижения современной кардиологии и кардиохирургии, наблюдаемые в последние десятилетия, значительно изменили структуру эмбологенных заболеваний. Крайне редко стали встречаться тромбоэмболические осложнения при остром инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца. В последние годы у 77,8% больных с ЭАВК в качестве основного заболевания регистрировалась ФП при наличии артериальной гипертензии и ИБС. Такой характер основного заболевания объясняет преобладание среди больных с ЭАВК лиц пожилого и старческого возраста. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с ФП, как правило, не приводят к формированию крупного по размеру тромба, способного после фрагментации вызвать острую окклюзию сосуда большого диаметра. Подтверждением тому служит тот факт, что эмболии сосудов аорто-подвздошного сегмента чаще являлись осложнением ревматических пороков сердца или постинфарктных аневризм левого желудочка, а эмболии артерий верхних конечностей и подколенной артерии — фибрилляции предсердий.

Тактические подходы к лечению больных с ЭАВК оставались неизменными на протяжении всего периода исследования, приоритет отдавался экстренной эмболэктомии. Улучшение непосредственных результатов эмболэктомии из артерий верхних конечностей можно связать с появлением в 90-х годах ХХ века баллонных катетеров малого диаметра (2—4 F), что значительно снизило травматичность и повысило эффективность восстановления кровообращения. В подтверждение этого число вторичных ампутаций верхней конечности в последние десятилетия снизилось до 1,9% (р<0,05).

В нашем исследовании рассматривалась достаточно возрастная группа пациентов (средний возраст более 70 лет). Несмотря на такой контингент пациентов, обращают на себя внимание крайне низкие показатели выживаемости больных в отдаленные сроки после лечения ЭАВК, особенно, если их сравнивать с показателями выживаемости в общей популяции пожилых людей в Р.Ф. Так, по данным Росстата, 3-летняя выживаемость лиц 70-летнего возраста составляет 90,9%, а 5-летняя — 84,9% [12]. По данным настоящего исследования, в течение первых 3 лет после перенесенной ЭАВК погибли более половины пациентов, а через 5 лет в живых остались только 1/3 больных. Эти показатели во многом согласуются с результатами немногочисленных исследований, посвященных данной проблеме. Так, R. Hernandez и соавт. [13] на основании наблюдения 251 больного с ЭАВК указывают, что в течение первых 3 лет наблюдения погибают более 40% пациентов. По данным P. Licht и соавт. [14], двухлетняя летальность составляет 36%, 3- и 5-летняя — 46 и 63% соответственно (из 148 наблюдений). J. Deguara и соавт. [15] подтверждают гибель 38% пациентов (из 116 наблюдений) в течение первого года. H. Kim и соавт. [16], изучая опыт лечения 53 пациентов с ЭАВК, отмечают, что выживаемость в отдаленные сроки может зависеть от наличия у пациентов ФП. В группе больных с сопутствующей ФП число умерших за 3 года составило 31%, за 5 лет — 48%. В группе больных без верифицированной ФП через 3 года умирают 22% больных, а через 5 лет — 30%. Разница в выживаемости была обусловлена в первую очередь достоверно более частыми повторными эмболическими событиями у пациентов с ФП.

На основании представленных данных можно констатировать, что ЭАВК выступает независимым фактором, увеличивающим вероятность смерти в течение ближайших 3—5 лет по сравнению с общей популяцией как минимум в 2 раза. Аналогичный вывод содержится в исследовании из Дании [17], в котором анализируется опыт лечения 1377 пациентов с ЭАВК в период с 1990 по 2002 г. Характерно, что аналогичная низкая отдаленная выживаемость отмечается и после ЭАН сосудов нижних конечностей. Так, по данным K. Kempe и соавт. [18], 30-дневная летальность после эмболэктомии из артерий нижних конечностей составляет 18%, а в течение 5 лет погибают 59% больных (170 наблюдений).

Не вызывает сомнения, что отдаленные результаты лечения пациентов с ЭАВК нельзя признать удовлетворительными. При этом с сожалением приходится отмечать отсутствие до настоящего времени единых стандартов, регламентирующих тактику ведения пациентов после эмболэктомии из периферических артерий. Между тем решение данной проблемы требует комплексного мультидисциплинарного подхода. Основные пути улучшения отдаленных результатов лечения изучаемой группы пациентов, на наш взгляд, связаны с комплексом мероприятий, направленных на лечение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и предупреждение повторных артериальных эмболий. В связи с этим все больные, перенесшие ЭАН, должны быть подвергнуты тщательному обследованию прежде всего с целью верификации источника эмболий. С учетом клинического течения основного заболевания многим больным требуются активная тактика при диагностике коронарной недостаточности и решение вопроса о реваскуляризации миокарда преимущественно в текущую госпитализацию. Задачи, связанные с предупреждением повторных артериальных эмболий, могут быть решены хирургическими и консервативными методами профилактики и лечения внутрисердечного или внутрисосудистого тромбообразования, такими как:

— подбор и проведение постоянной антитромботической терапии;

— при наличии показаний хирургическая санация потенциальных внутрисердечных или внутрисосудистых источников эмболии (резекция ушка левого предсердия при ФП, тромбэктомия и пластика левого желудочка при его аневризмах, коррекция эмбологенно опасных пороков сердца, санация камер сердца при тромбоэндокардитах, удаление миксомы сердца, резекция или эндопротезирование аневризмы аорты и артерий, резекция шейного ребра и др.);

— рассмотрение вопроса о хирургической коррекции причин, наиболее часто приводящих к развитию ФП (реваскуляризация миокарда, коррекция патологии митрального клапана);

— консервативное и/или хирургическое лечение обратимых форм ФП;

— диспансерное наблюдение за больными после ЭАН профильными специалистами со своевременной коррекцией проводимого лечения.

В настоящее время коллективом нашей клиники начата работа по комплексной реабилитации больных, перенесших ЭАН. Оценить ее эффективность предстоит через несколько лет, а главным критерием успеха должно стать улучшение отдаленных результатов лечения.

Эмболии артерий верхних конечностей продолжают оставаться актуальной проблемой современной сердечно-сосудистой хирургии. Эмболэктомия из артерий верхних конечностей является основным и эффективным методом лечения. Высокая летальность в раннем послеоперационном периоде и низкие показатели выживаемости в отдаленные сроки связаны с клиническим течением основного (эмбологенный) заболевания и его осложнений. Своевременная коррекция основного заболевания и профилактика повторных тромбоэмболических осложнений являются основными путями улучшения результатов лечения этой сложной группы больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Artem.Sotnikov@szgmu.ru