Многоуровневое поражение у больных с атеросклерозом относится к наиболее тяжелым разновидностям периферической артериальной болезни [1]. Тяжесть состояния больных обусловлена высокой частотой критической ишемии (critical limb ischemia — CLI) и особенностями течения сопутствующих заболеваний.

Неполная реваскуляризация не приносит успеха либо демонстрирует высокую вероятность нарушения первичной проходимости оперированного сегмента [2]. Попытка одномоментно реконструировать два сегмента и более характеризуется значительной продолжительностью вмешательства, а также большой частотой опасных осложнений и высокой летальностью [3]. Современные достижения в эндоваскулярной хирургии расширили возможности метода, но не всегда позволяют с успехом использовать данную технику при пролонгированных стенотических и окклюзионных поражениях (СТО), а также выраженной кальцификации [4].

Комбинация эндоваскулярного и традиционного способа реваскуляризации может быть методом выбора у лиц с многоуровневой периферической артериальной болезнью (multilevel peripheral artery disease — МPAD), однако доказательств подобного рода на сегодня не имеется.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка способов реваскуляризации у пациентов с многоуровневой периферической артериальной болезнью.

Настоящее исследование не является рандомизированным. Представлены результаты оказания помощи в двух центрах. Проспективно собраны и ретроспективно проанализированы результаты наблюдения за 222 пациентами с многоуровневым поражением за период с 2013 по 2016 г. 1-ю группу составили 129 пациентов, которым выполнялись открытые оперативные (ОО) вмешательства по поводу MPAD. Во 2-й группе (n=63) реваскуляризация (ЭВ) осуществлялась эндоваскулярным способом. 3-ю группу составили 30 больных, подвергшихся гибридным вмешательствам (ГВ).

Критерии включения — возраст более 20 лет, наличие MPAD, выполнение традиционных для указанного заболевания открытых, эндоваскулярных и гибридных (сочетание эндоваскулярного и открытого метода) вмешательств.

Критерии исключения — пациенты с непереносимостью контрастного вещества; беременные; лица, отказывающиеся от выполнения вмешательств; пациенты с противопоказаниями к хирургическому вмешательству.

Все пациенты прошли дооперационное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование на предмет наличия и компенсации сопутствующих заболеваний, включая дуплексное сканирование, ангиографию, КТ-ангиографию.

Время наблюдения не превысило 24 мес. Конечные точки исследования — первичная и вторичная проходимость оперированного сегмента, технический, гемодинамический и клинический успех, количество осложнений, летальность, сохранение конечности.

Осуществляли анализ течения раннего послеоперационного периода (30 дней), продолжительности вмешательства, длительности госпитализации, кровопотери, периоперационной вариабельности артериального давления, сохранения конечности, первичной и вторичной проходимости оперированного сегмента, характера и частоты осложнений.

Технический успех был определен как остаточный стеноз менее 30%, а также отсутствие осложнений, таких как дистальная эмболия или тромбоз в месте оперативного вмешательства. Все послеоперационные события (кровотечение, инфаркт миокарда, инсульт или смерть) были зафиксированы. Гемодинамический успех определялся увеличением ЛПИ ≥0,10. Критериями благополучного клинического исхода оперативного вмешательства считали уменьшение/исчезновение болей, наличие положительной динамики трофических нарушений, увеличение дистанции ходьбы.

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Классификация анестезиологического риска осуществлялась по методике Американской ассоциации анестезиологов (ASA).

Стадии гипертонической болезни (ГБ) оценивались по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1993) и клиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2013). Сахарный диабет (СД) был констатирован у лиц с уровнем гликемии выше 6,1 ммоль/л, или получающих лечение по поводу сахарного диабета. Диагноз ИБС был выставлен на основании типичной картины ангинозных приступов, либо в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования в анамнезе. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждался изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ. Для оценки хронической ишемии нижних конечностей использовалась классификация Fontein — А.В. Покровского. Учет хронической болезни почек осуществлялся в соответствии с рекомендациями КDIGO (2012). Для подразделения хронической болезни почек (ХБП) использовали диагностические критерии европейских рекомендаций по артериальной гипертензии 2013 г. Наличие метаболического синдрома (МС) анализировалось на основании критериев АТР III.

Наличие дислипидемии подтверждалось в случае повышения ЛПНП более 3,9 ммоль/л, снижения ЛПВП менее 1,4 ммоль/л, превышения уровня триацилглицеридов (ТАГ) более 2,3 ммоль/л. Висцеральное ожирение определялось при длине окружности талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин. При измерении лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) использовался допплеровский датчик с частотой 8 MHz. Систолическое давление измерялось на уровне плеча с двух сторон, а также тыльной артерии стопы и за медиальной лодыжкой на уровне задней большеберцовой артерии. Для исследования давления на стопе использовались минимальные значения.

Оценка особенностей атеросклеротического поражения сосудов осуществлялась посредством дуплексного сканирования, КТ — ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии.

Использование различных методов реваскуляризации подвздошно-бедренного и инфраингвинального сегментов при атеросклеротическом поражении (по TASC II) представлены в табл. 1 и 2.

Решение о выборе реваскуляризации проводилось на основании классификации TASC II, сопутствующих заболеваний и с учетом предпочтений пациента. Выбор эндоваскулярных методов реваскуляризации принимался при типе поражения A—C по классификации TASC II. Решение в пользу шунтирующих операций принималось, преимущественно, при поражении C—D.

Характеристика проведенных оперативных вмешательств представлена в табл. 3.

Статистическая обработка. Результаты представлены как среднеарифметическое значение (mean) ± стандартное отклонение (SD). Сравнение групп средних арифметических значений было проведено посредством использования непараметрического критерия Манна—Уитни. Разница в категориальных переменных была проанализирована посредством критериев χ² Пирсона и теста Фишера. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался при р<0,05. Доверительные интервалы (confidence interval — CI) строились для доверительной вероятности p=95%. Оценку шансов проводили с помощью унивариантного анализа. Математическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica 10.

Техника гибридных вмешательств. Определяющим моментом для гибридных вмешательств служит зона бифуркации общей бедренной артерии. Во-первых, отсюда удобно проводить как открытые, так и эндоваскулярные процедуры в проксимальном и дистальном направлениях. Во-вторых, эндартерэктомию и пластику этой зоны заплатой более эффективно выполнять открытым способом. Преимущество использования аутовенозной заплаты с так называемым «хвостиком» заключается в значительном увеличении угла движения интродьюсера, возможности его ротации и изменения направления без необходимости дополнительных пункций, а также в удобстве работы хирурга на естественном кровотоке (рис. 1).

Рассматривая варианты гибридных операций, можно выделить их три основных типа (рис. 2):

Тип I — гибридные реконструкции аорто-бедренного сегмента. Полузакрытая эндартерэктомия подвздошной артерии с феморопрофундопластикой, выполненной аутовеной с оставлением «хоботка» для ввода интродьюсера. Далее — эндоваскулярная ангиопластика и стентирование подвздошно-бедренного сегмента. В данном варианте открытый этап операции создает адекватный отток, а эндоваскулярная процедура — адекватный приток.

Тип II — гибридные реконструкции бедренно-подколенного сегмента. Полузакрытая эндартерэктомия поверхностной бедренной артерии с феморопрофундопластикой, выполненная аутовеной с оставлением «хоботка». Далее — эндоваскулярная ангиопластика (стентирование) бедренно-подколенного сегмента и артерий голени на естественном кровотоке. Открытая часть операции создает адекватный приток, а эндоваскулярная процедура — адекватный отток.

Тип III — гибридные реконструкции обоих вышеназванных сегментов: феморальная эндартерэктомия с феморопрофундопластикой. Далее — эндоваскулярная ангиопластика и стентирование подвздошной, подколенной и тибиальных артерий на естественном кровотоке.

Характеристика оперированных больных (демографические характеристики, стадия ишемии по Fontaine — А.В. Покровскому, сопутствующие заболевания) представлены в табл. 4.

Для пациентов из группы гибридных вмешательств более характерен высокий риск оперативного воздействия (III—IV по ASA), а также более тяжелый фон сопутствующих заболеваний.

В группе открытых вмешательств 46 больных перенесли одномоментную реваскуляризацию; 73 пациента оперированы последовательно (в течение недели) в случае отсутствия эффекта от реконструкции путей притока. Большинство больных в группе конвенциальных операций страдали синдромом Лериша, а также поражением области феморальной бифуркации и поверхностной бедренной артерии; критическая ишемия зарегистрирована в 44% наблюдений.

В группе гибридных операций все пациенты оперированы одномоментно. Принципиальный настрой на одноэтапные гибридные вмешательства обусловлен отсутствием ожидания полной реваскуляризации и снижением вероятности нарушения проходимости оперированного сегмента после первого этапа реконструкции.

Изучение продолжительности пребывания больного в стационаре продемонстрировало сокращение данного показателя в группе гибридных и эндоваскулярных операций в сравнении с конвенциальными, что было обусловлено, в том числе и длительностью заживления операционных ран (p<0,05) (рис. 3).

Операционная кровопотеря также была неодинакова (рис. 4).

Продолжительность оперативного вмешательства была минимальной в группе эндоваскулярных воздействий (95,1±57,2 мин) и максимальной в группе открытых операций (214±91 мин). Длительность гибридных операций находится на промежуточных значениях (203,2±86,7 мин; p<0,05), что может быть обусловлено накоплением опыта в указанной группе (рис. 5).

Необходимо отметить, что внутри группы открытых вмешательств также наблюдались различия между шунтирующими операциями и полузакрытой эндартерэктомией по продолжительности и кровопотере: оба показателя при эндартерэктомии были достоверно меньше (р<0,05).

Еще одним обстоятельством, сказывающимся на итоге оперативного воздействия, является периоперационная вариабельность артериального давления. Чаще всего эпизоды гипотонии отмечались у пациентов после аорто-бедренного или подвздошно-бедренного шунтирования (р<0,05). Минимальный уровень вариабельности (в пределах до 10 мм рт.ст.) зарегистрирован в группе эндоваскулярных вмешательств.

Технический успех при гибридной реваскуляризации всех типов поражений артерий нижних конечностей составил 95%. В течение 30 дней после операции летальных исходов не было как в группе с синдромом перемежающейся хромоты, так и среди пациентов с критической ишемией. В 2 случаях потребовалась реинтервенция в течение первых 7 сут с хорошим результатом. У первого пациента произошел тромбоз оперированного сегмента, что потребовало открытой реконструктивной операции. Второму пациенту после гибридной реконструкции была выполнена баллонная ангиопластика артерий голени в связи с недостаточным эффектом от операции и наличием хромоты. ЛПИ после операции составил 0,8±0,1.

Следует отметить, что у 4 пациентов из группы гибридных вмешательств, в связи с наличием контралатерального гемодинамически значимого стеноза общей подвздошной артерии (ОПА) выполнялось одноэтапное билатеральное стентирование пораженного сегмента по типу «kissing balloons».

В группе открытых операций за 30 дней зарегистрировано 18 повторных операций в связи с тромбозом оперированного сегмента, что потребовало выполнения как тромбэктомии, так и повторных реконструкций. За это время было осуществлено 6 ампутаций. 16 пациентов умерли в 30-дневный срок после вмешательства. Внутри группы ОО имели место различия по переносимости вмешательства: из 88 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась посредством полузакрытой эндартерэктомии, погибли 8 больных. Последствия шунтирующих вмешательств были несколько хуже.

В эндоваскулярной группе в течение 30 дней было выполнено 6 повторных открытых операций, в связи с отсутствием значимого клинического и гемодинамического эффекта. Случаи потери конечности и летального исхода отсутствовали. Нарушение первичной проходимости оперированного сегмента и число ампутаций в анализируемых группах отражены на рис. 6.

Осложнения, связанные с пункцией магистральных артерий, отсутствовали в группе гибридных операций, в то время как эндоваскулярные вмешательства сопровождались реинтервенциями в связи с формированием пульсирующей гематомы у 9 (14%) пациентов.

Первичная проходимость в течение 6 мес оказалась сопоставимой в анализируемых группах. Ни одного наблюдения нарушения первичной проходимости на уровне выполненной феморальной эндартерэктомии не отмечено. В большинстве случаев в группе гибридных операций изменение первичной проходимости сегмента выявлено на участке, подвергнутом эндоваскулярному воздействию.

В сроки до 12 мес открытые оперативные вмешательства продемонстрировали тенденцию к несколько лучшей первичной проходимости оперированного сегмента в сравнении с эндоваскулярной и гибридной группой, но статистической достоверности различий не отмечено. Выраженность ишемических изменений не сказалась на первичной проходимости в указанные сроки.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) среди пациентов после гибридных операций зарегистрировано не было, как и случаев потери конечности.

Среди пациентов после открытых оперативных вмешательств у 16 больных зарегистрирована ИОХВ, в том числе аррозивное кровотечение в 4 случаях. Потеря конечности зарегистрирована у 22 больных.

В группе эндоваскулярных вмешательств инфекционных осложнений не отмечалось. За время наблюдения потеря конечности имела место у 6 человек (табл. 5).

Негативным предиктором выполнения ампутации конечности явилось наличие критической ишемии.

Оказание помощи пациентам с MPAD является сложной задачей в связи с высокой частотой встречаемости критической ишемии, тяжестью коморбидных состояний и высоким периоперационным риском [1]. Традиционные открытые операции на нескольких сегментах, выполняемые одноэтапно, чреваты высокой частотой осложнений и значительной летальностью. Среди негативных последствий упоминается более 11% инфекций области хирургического вмешательства и только 42% полного заживления ран [5]. Наиболее частым предиктором развития инфекционных осложнений после открытых вмешательств считается наличие декомпенсированного течения СД, дислипидемии и гемодинамической нестабильности у пациентов, что диктует необходимость более детального подхода к выбору метода реваскуляризации у пациентов данной категории [6]. По результатам настоящего исследования отмечено 16 наблюдений ИОХВ в группе с открытыми оперативными пособиями. В группах гибридных операций инфекционных осложнений не выявлено.

С учетом показателей летальности в группе открытых вмешательств (16 пациентов из 129) приходится говорить о травматичности указанной методики. Худшие результаты при мультиуровневом поражении отмечены в подгруппе шунтирующих операций (8 летальных наблюдений среди 41 оперированного пациента). Данное обстоятельство подтверждается результатами других исследований и объясняется высоким уровнем периоперационного риска [1].

Инвазивность гибридных вмешательств не столь велика, что отразилось на нулевых значениях летальных событий (как и в группе эндоваскулярных вмешательств). Из данных литературы известно [7], что при многоуровневом поражении 30-дневная послеоперационная летальность колеблется в районе 3% (за исключением открытых вмешательств).

Показатели летальности и периоперационных осложнений взаимосвязаны с операционной кровопотерей, продолжительностью и травматичностью вмешательства. В настоящем исследовании самая большая кровопотеря имела место у пациентов с шунтирующими оперативными вмешательствами. Полузакрытая эндартерэктомия (как альтернатива) в изолированном виде нередко сопровождается отсутствием адекватного центрального кровотока на фоне отслойки интимы («flap»). На эту особенность традиционных вмешательств обращается внимание и другими исследователями [7].

Ассоциативные взаимосвязи между периоперационной вариабельностью АД и исходом вмешательства демонстрируют преимущества гибридной и эндоваскулярной техники: в этих группах наблюдалось достоверно меньшее число эпизодов нестабильной гемодинамики, требующих медикаментозной коррекции, что сказалось на непосредственных исходах оперативных воздействий.

В настоящем исследовании отмечена неодинаковая частота осложнений, обусловленных введением интродьюсера в группе гибридных вмешательств и эндоваскулярной помощи. Причиной такого различия является то обстоятельство, что при гибридной операции вместо чрескожной пункции артерии введение интродьюсера выполняется через приток стенки вены, использующийся для заплаты. Гемостаз осуществляется под контролем зрения после извлечения проводника. При использовании других методик гибридного вмешательства проводник заводится либо через швы, либо через наименее измененный участок стенки сосуда с контролем гемостаза ad oculus.

Следует отметить, что количество гибридных вмешательств возросло за последние два года, в том числе увеличилось число больных с перемежающейся хромотой, что свидетельствует как о выборе пациентов, так и о возможностях метода. Вместе с тем возросло и количество повторных эндоваскулярных процедур (как после гибридных, так и после первичных эндоваскулярных вмешательств) для достижения первичной ассистированной и вторичной проходимости оперированного сегмента.

Подводя итоги выполненного исследования, необходимо отметить, что основным преимуществом гибридного метода коррекции мультиуровневого поражения необходимо считать возможность реваскуляризации у пациентов с высоким периоперационным риском в связи с уменьшением вероятности осложнений и летальности. Не последним обстоятельством, заставляющим выбрать данную тактику, является предпочтение пациентов. Вместе с тем среди больных достаточно молодого возраста без опасных коморбидных состояний, при отсутствии условий для гибридного воздействия, а также при протяженных стенотических и окклюзионных поражениях открытая операция имеет право на существование.

Определенным ограничением для настоящего исследования следует считать отсутствие в настоящее время единой классификации гибридных вмешательств, которая позволила бы с большей степенью точности говорить об особенностях применения методики в различных клинических ситуациях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: iv30407302007@yandex.ru