По данным литературы [10], сочетание коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты у пациентов первого года жизни встречается в 70% случаев. Согласно МРТ-диагностике, наиболее часто гипоплазии подвержен дистальный отдел дуги аорты (42%), проксимальное поражение встречается у 40% больных, перешеек аорты менее всего подвержен гипоплазии (18%) [8, 13]. Несмотря на имеющиеся на сегодняшний день данные, касающиеся проблемы лечения гипоплазии дуги аорты, выбор оптимальной хирургической коррекции этой патологии остается спорным [4]. Метод модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии позволяет устранить коарктацию аорты и расширить гипоплазированную дистальную часть аорты, сохранив кровоток по левой подключичной артерии. Так как в этом случае полностью сохраняется физиологичное кровообращение левой верхней конечности, мы полагаем, что предложенный метод коррекции является более благоприятным для пациента. Выполнение хирургической реконструкции данным методом позволяет полностью устранить препятствие кровотоку и избежать стил-синдрома, что оправдывает ее использование не только у новорожденных, но и у более старших пациентов [1, 2, 12].

В настоящем исследовании представлены отдаленные результаты модифицированной реверсивной пластики дуги аорты лоскутом подключичной артерии с сохранением кровотока в левой верхней конечности.

В исследовании использован клинический мате-риал НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России и центра детской кардиохирургии при НЦХ им. акад. М.А. Топчибашова, основанный на результатах хирургического лечения 49 пациентов раннего возраста с коарктацией аорты в сочетании с гипоплазией дистального отдела дуги аорты за период с 2011 по 2015 г.

Всем пациентам коррекция выполнялась методом модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии.

Выбор хирургической техники основывался на данных инструментальных методов обследования, которые включали клиническую оценку состояния больных, анамнез, электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). С целью уточнения анатомии и степени гипоплазии дуги аорты всем пациентам до операции выполнялась МСКТ аорты с контрастированием.

Средний возраст больных составил 2,2±1,1 мес. Мальчики составили 67%, девочки — 33%. Площадь поверхности тела, рассчитанная по формуле Mosteller, составила 0,24±0,12 м².

Изолированная коарктация аорты с гипоплазией ее дуги выявлена в 38 случаях, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) был выявлен у 11 больных. Средний диаметр дистальной части дуги аорты составил 0,58±0,1 см. Тубулярная гипоплазия дуги аорты выявлена у 44% больных.

Для оценки степени гипоплазии дуги аорты выполнялся расчет Z-критерия, т. е. величины, которая определяла число стандартных (сигмальных) отклонений показателя от нормального диаметра дуги аорты для данной площади поверхности тела. Значение Z <–2, которое свидетельствовало о выраженной гипоплазии расчетного участка дуги аорты, было получено в 100% случаев.

Все операции выполнялись в плановом порядке без искусственного кровообращения по стандартному протоколу и со стандартным обеспечением, принятым в клинике.

База данных формировалась в системе Microsoft Excel 2006. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере c применением пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft», США).

Для представления информации о выборке были использованы методы описательной статистики. Для непрерывных данных значения представлены как среднее ± стандартное отклонение (standard deviation — SD), категориальные и дискретные данные представлены в виде процентов. Для непрерывных данных достоверность различий между сравниваемыми группами рассчитывалась с использованием непараметрических критериев Манна—Уитни в независимых группах и Вилкоксона в зависимых выборках, для категориальных данных — с помощью таблиц сопряжения с применением точного теста Фишера. Уровень значимости между сравниваемыми группами считался достоверным при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Кривые выживаемости построены на основании метода Каплан—Мейера. Достоверность оценивалась F-критерием Кокса. С целью выявления предикторов, повлиявших на неблагоприятный результат, проведен однофакторный регрессионный анализ Кокса.

Для анализа отдаленных результатов исследования были доступны данные 97,9% пациентов. Все данные были получены путем амбулаторного и/или стационарного обследования в сроки до 48 мес. Общая госпитальная летальность в данном исследовании составила 2%. В отдаленном периоде летальные исходы не зарегистрированы. Ожидаемая 4-летняя кумулятивная выживаемость составила 95,9%. В отдаленном периоде рецидивная коарктация аорты с пиковым градиентом до 34 мм рт.ст. была выявлена только в одном случае, в послеоперационном периоде оценено влияние различных факторов на сроки развития повторной коарктации. Согласно полученным данным, метод коррекции коарктации не является предиктором развития рекоарктации (р=0,86). Форма дуги аорты и пиковый градиент на уровне перешейка являются достоверными предикторами формирования рекоарктации. В отдаленном периоде свобода от рекоарктации составила 98,2%; средний диаметр перешейка аорты составил 1,2±0,9 мм и был достоверно больше относительно дооперационных данных (р=0,003); градиент давления на уровне перешейка соответствовал 12,2±1,1 мм рт.ст. (р=0,002). Гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена только у 2 пациентов.

Также мы оценивали геометрическую форму дуги аорты, согласно данным P. Ou и соавт. [15, 16]. Исследователи предложили классификацию типов дуги аорты после хирургической коррекции коарктации. В зависимости от угла между восходящей и нисходящей аортой выделено три типа дуги аорты: готическая (угловая), амбразурная (прямоугольная) и романская. В своих исследованиях авторы предположили, что форма дуги аорты является одним из факторов артериальной гипертензии в отдаленном периоде.

В нашем исследовании преобладала романская форма дуги (64,5%; р=0,02), реже встречался амбразурный тип.

Корреляционный анализ выявил умеренную положительную взаимозависимость гипертрофии миокарда левого желудочка и формы дуги аорты (r=0,42; р=0,04), т. е. форма дуги аорты может влиять на степень гипертрофии миокарда.

Общая госпитальная летальность в настоящем исследовании соответствует летальности у данной нозологической категории пациентов, описанной в современной научной литературе. Основные причины смертности также соответствовали данным других авторов для этого контингента больных: пневмония и сепсис [6, 7, 9].

При оценке формы дуги аорты у пациентов после успешной коррекции коарктации P. Ou и соавт. [15, 16] наблюдали такие патологические состояния, как гипертрофия ЛЖ и артериальная гипертензия. В их исследовании отмечено, что пациенты с готической дугой имели значительно более высокую частоту сосудистой дисфункции при сравнении с романской формой дуги и с контрольной группой. При этом у этих пациентов не было выявлено признаков рекоарктации. В данном исследовании также был проведен корреляционный анализ между показателями гипертрофии миокарда ЛЖ и формой дуги аорты. Получена положительная корреляционная связь (r=0,42; р=0,04), что соответствует данным литературы.

L. Olivieri и соавт. [14] оценивали гемодинамику в дуге аорты после коррекции коарктации и выяснили, что романская дуга имеет лучшие клинические результаты по сравнению с готической и амбразурной формой дуги аорты. В нашем исследовании [3] преобладала романская форма дуги. Таким образом, можно предположить, что применение модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии позволяет смоделировать форму дуги аорты, приближенную к ее нативной структуре.

1. Метод модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии является воспроизводимым и безопасным, что подтверждается отсутствием фатальных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии позволяет смоделировать форму дуги аорты, приближенную к ее нативной структуре, более чем у 2/3 пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: elnur@azevt.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6695-5772