Лечение пациентов с тяжелым поражением коронарного русла и критической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии аорты является сложной клинической задачей. Этапные вмешательства сопряжены с высоким риском усугубления ишемии в нереконструированном бассейне, а одномоментное коронарное и стандартное аортобедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) или протезирование связано с большой хирургической травмой.

Использование внутренних грудных артерий (ВГА) при комбинированной патологии для реваскуляризации миокарда представляет собой своего рода «конфликт интересов», так как, с одной стороны, улучшает отдаленные результаты коронарного шунтирования (КШ), а с другой — приводит к развитию острой ишемии ипсилатеральной конечности. Это обусловлено коллатеральной функцией ВГА через эпигастральные артерии [1, 2]. В такой ситуации забор ВГА может привести к необходимости выполнения высокой ампутации конечности [3, 4].

Компромиссным решением, позволяющим выполнить оптимальную реваскуляризацию миокарда без усугубления ишемии конечностей и увеличения травматичности вмешательства, может являться одномоментное КШ с экстранатомическим АББШ, при котором проксимальный анастомоз сосудистого протеза накладывается с восходящим отделом аорты [5].

Пациент N, 64 лет, поступил в кардиохирургическое отделение 31.03.17 с жалобами на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку при умеренных физических нагрузках, купирующуюся в покое и при приеме нитратов, а также боль в покое в правой стопе, нарушающую сон. Сон возможен при опущенной конечности.

Дебют ишемической болезни сердца (ИБС) в 1999 г. в виде острого инфаркта миокарда. В течение последнего года отмечает усиление и учащение ангинозных болей за грудиной. Боли в покое в правой стопе беспокоят с октября 2016 г., в декабре 2016 г. отметил появление трофической язвы.

При физикальном обследовании пульсация в проекции бедренных артерий и дистальнее не определяется. На правой стопе отсутствует дистальная фаланга IV пальца, очаг сухого некроза на V пальце. Трофическая язва по передней поверхности правого голеностопного сустава и на нижней трети голени размером 18×6 см. Дно язвы покрыто фибрином и некротизированными тканями, включая сухожилие (рис. 1).

Данные инструментальных методов обследования.

Коронарография (рис. 2):

УЗДГ брахиоцефальных сосудов: стеноз левой внутренней сонной артерии 65%, правой внутренней сонной артерии 35%.

Ангиография ветвей дуги аорты: подключичные артерии не стенозированы, внутренние грудные артерии диаметром 5 мм, стеноз левой внутренней сонной артерии 60%, правой внутренней сонной артерии 40%.

Мультиспиральная компьютерная томография брюшной аорты и нижних конечностей с контрастным усилением (рис. 3):

Эхокардиография: фракция выброса левого желудочка по Simpson 53%, конечный диастолический объем (КДО) 95 мл, конечный систолический объем (КСО) 45 мл. Нарушения локальной сократимости — гипокинез средних и акинез верхушечных сегментов переднеперегородочного отдела, гипокинез нижней стенки. Митральная недостаточность 1-й степени.

На основании клинической картины и данных обследования выставлен диагноз.

Основной: мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. Постинфарктный кардиосклероз (1999). Постинфарктная верхушечная акинетичная аневризма левого желудочка. Гипертоническая болезнь III стадии, 1-й степени, риск 4. ХСН 1-й стадии, ФК II.

Конкурентный: окклюзия брюшной аорты, правой глубокой бедренной артерии, левой поверхностной бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности IV стадии по Фонтейну—Покровскому. Трофическая язва правой голени. Атеросклероз сосудов головного мозга, гемодинамически незначимый. Сосудисто-мозговая недостаточность 1-й степени.

10.04.17 выполнена одномоментная операция: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии (левая ВГА), аутовенозное секвенциальное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей артерии и ветви тупого края на работающем сердце без искусственного кровообращения. Экстраанатомическое (от восходящей аорты) АББШ протезом Ringed Gore-Tex.

Описание операции: выполнена срединная стернотомия. Выделена левая ВГА методом скелетизации, ее диаметр до 5 мм, что косвенно говорит о коллатеральной функции. Параллельно выделены обе общие бедренные артерии и выполнен эндоскопический забор большой подкожной вены с левого бедра системой Vasoview 6 («Maquet», США). Первым этапом выполнена реваскуляризация нижних конечностей. Через туннель в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки правее пупка проведена основная бранша армированного сосудистого протеза и субксифоидально выведена в полость перикарда. Боковая бранша протеза проведена над лобком. На боковом отжатии аорты наложен проксимальный анастомоз протеза с аортой нитью Gore-Tex 5−0. Параллельно наложены дистальные анастомозы браншей протеза с общими бедренными артериями (рис. 4).

Послеоперационный период протекал гладко. Кардиотоническая поддержка не требовалась, больной экстубирован через 4 ч, послеоперационная кровопотеря по дренажам составила 200 мл. Боль в правой стопе исчезла. Через 2 сут пациент переведен в отделение из реанимации. На 9-е сутки выполнена некрэктомия раны правой голени и установлена вакуумная система VivanoTec. Через 5 дней вакуумная система снята, отмечен активный рост грануляционной ткани с признаками хорошего кровоснабжения (рис. 6).

Осмотрен через 5 мес после операции. Жалоб не предъявляет, активно ходит, стенокардии и перемежающейся хромоты нет. Рана на правой голени полностью эпителизировалась (рис. 9).

При сочетанном поражении коронарного русла и аорто-подвздошного сегмента возможны различные подходы к лечению, включая этапные, одномоментные и гибридные вмешательства. Наиболее сложной является ситуация, когда имеет место многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола левой коронарной артерии и окклюзия аорты с критической ишемией нижних конечностей и трофическими расстройствами.

Каждая из стратегий у такого пациента имеет свои преимущества и недостатки. Выполнение первым этапом реваскуляризации нижних конечностей сопряжено с высоким риском развития острого инфаркта миокарда, КШ — с риском усугубления ишемии конечностей. Последняя может иметь 3 причины: травма конечности при заборе венозного кондуита, тромбоз нативного и коллатерального русла на фоне гиперкоагуляции в результате хирургической травмы и прерывание коллатерального кровотока при заборе внутренних грудных артерий. Дело в том, что при окклюзионном поражении аорто-подвздошного сегмента большая роль в коллатеральном кровоснабжении конечности принадлежит так называемому париетальному пути (Winslow’s pathway) [6], который включает внутренние грудные и эпигастральные артерии. По данным литературы [7, 8], этот коллатеральный путь функционирует у 95—100% пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента, обеспечивая до 40% артериального кровотока конечности.

Таким образом, забор ВГА при КШ первым этапом с большой вероятностью приведет к ампутации конечности. Отказ от их использования ухудшит отдаленные результаты КШ (выживаемость, свобода от кардиальных осложнений и повторных реваскуляризаций) и приведет к необходимости дополнительного забора альтернативных кондуитов (аутовен и лучевых артерий), что также нежелательно у таких пациентов.

Решить проблему ишемии конечностей и оптимального выбора кондуита можно только с помощью одномоментного вмешательства. КШ в сочетании со стандартным аортобедренным протезированием или шунтированием весьма травматично, так как требует выполнения лапаротомии, хотя и возможно у ряда пациентов относительно низкого хирургического риска [9]. С нашей точки зрения, оптимальным вмешательством у пациентов среднего и высокого риска, в том числе при наличии трофических изменений, является КШ с экстраанатомическим АББШ от восходящего отдела аорты. Данное сочетание позволяет использовать одну или обе ВГА, устраняет ишемию конечности и практически не повышает травматичность вмешательства и длительность операции. Предпочтителен эндоскопический метод забора венозного кондуита с бедра для уменьшения травмы конечности и риска местных раневых осложнений. Для снижения системного воспалительного ответа, послеоперационной кровопотери и гемотрансфузий целесообразно рассмотреть возможность выполнения вмешательства без искусственного кровообращения на работающем сердце.

Именно такое сочетание было использовано в описанном клиническом случае и позволило получить отличный ближайший и среднеотдаленный результат хирургического лечения.

Безусловно, экстраанатомический шунт более склонен к перегибам и тромбозам, однако позволяет выйти из сложной клинической ситуации. Использование армированного протеза снижает риск перегиба. В дальнейшем в случае тромбоза шунта и развития ишемии конечностей возможно выполнение стандартного аортобедренного бифуркационного шунтирования или протезирования.

Данные литературы и приведенный клинический случай демонстрируют эффективность и безопасность одномоментного КШ и экстраанатомического АББШ у пациентов с тяжелым поражением коронарного русла и окклюзией брюшной аорты с критической ишемией конечностей. Приведенная стратегия хирургического лечения является компромиссной с точки зрения радикальности и травматичности вмешательства. Она позволяет применить оптимальный вариант реваскуляризации миокарда с использованием ВГА и нивелирует риск усугубления ишемии конечностей, практически не увеличивая травматичность и длительность операции. Использование вакуумной терапии раны и аутодермопластики в раннем послеоперационном периоде позволяет добиться заживления трофических нарушений конечностей в рамках одной госпитализации, что является важным аспектом для быстрой реабилитации и восстановления активности и трудоспособности пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А., А.В., В.С.

Сбор и обработка материала — С.А., А.В., А.С., К.Н., М.О., Д.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — К.Н.

*e-mail: stefanov-s@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-9818-0326