Длительно существующий аортальный стеноз вследствие повышения давления в левом желудочке (ЛЖ) приводит к его перегрузке, гипертрофии миокарда и уменьшению объема его полости. В дальнейшем снижается сократительная способность миокарда Л.Ж. Пациенты с выраженным стенозом аортального клапана и снижением насосной функции ЛЖ имеют крайне неблагоприятный прогноз. По данным разных исследований, средняя продолжительность жизни составляет 1—2 года. Протезирование аортального клапана является единственным эффективным способом лечения данной группы пациентов [1—3]. Выраженное снижение сократительной способности миокарда ЛЖ увеличивает риск оперативного лечения и сопровождается высокой летальностью [1—3]. При коррекции аортального стеноза следует ожидать восстановления или некоторого увеличения сократительной способности миокарда, но это происходит не всегда. В ряде случаев, когда развитие порока зашло слишком далеко, восстановления сократительной функции ЛЖ не происходит, а иногда выявляется ее снижение в послеоперационном периоде [3—6]. В настоящее время ограниченное число работ посвящено анализу изменений сократительной способности ЛЖ и результатам лечения в отдаленном периоде наблюдения.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с выраженным аортальным стенозом в сочетании со снижением сократительной способности миокарда.

За период с 2007 по 2016 г. в отделении хирургии пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнено 853 операции по замене аортального клапана искусственным протезом. Среди них у 97 пациентов 72 (74%) мужчины и 25 (26%) женщин, средний возраст пациентов составил 58,7±10,1 года (от 30 и до 75 лет)) был выраженный стеноз аортального клапана в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%. Дегенеративный порок аортального клапана (АК) преобладал как этиологический фактор — у 69 (71,1%) больных, двустворчатый аортальный клапан отмечен у 12 (12,4%), ревматизм — у 10 (10,3%) пациентов, инфекционный эндокардит в стадии ремиссии — у 6 (6,2%). К III и IV функциональному классу (ФК) по классификации NYHA относились 95% пациентов. Характеристика пациентов, интраоперационные данные, сопутствующие вмешательства представлены в табл. 1.

Умеренная или выраженная митральная недостаточность присутствовала у 57,7% пациентов, легочная гипертензия 2—3-й степени — у 55,7%, нарушения ритма и проводимости — у 49,5%, относительная трикуспидальная недостаточность, требующая хирургической коррекции, — у 13,4% пациентов.

Максимальный градиент давления на аортальном клапане равнялся в среднем 92,4±31,3 мм рт.ст. (от 73 до 185 мм рт.ст.), а средний градиент — 64,7±20,6 мм рт.ст. (от 54 до 112 мм рт.ст.). Кальциноз аортального клапана с распространением на окружающие структуры (корень аорты, межжелудочковая перегородка, митральный клапан) отмечался у всех пациентов. Выраженное распространение кальциноза на переднюю створку митрального клапана, потребовавшее ее декальцинации, отмечалось у 64% пациентов.

В отдаленном периоде прослежены результаты хирургического лечения у 84 (90%) пациентов из 93 выписанных из стационара. Средний период наблюдения составил 5 лет с максимальным сроком до 9 лет.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 8.0. Достоверными были признаны результаты при значениях p<0,05.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 4,1% (n=4). Среди причин летальных исходов были: сердечно-сосудистая недостаточность (2), сложные нарушения ритма и проводимости (2). Сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки, отмечалась у 65% пациентов, при этом достоверно чаще она отмечалась у пациентов со снижением ФВ ЛЖ менее 40% (p<0,005). Различные нарушения ритма и проводимости наблюдались у 65% пациентов. В 4 (4,1%) случаях потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), что было обусловлено выраженным кальцинозом в зоне проводящих путей. Легочные осложнения были отмечены у 17,2% пациентов, церебральные осложнения в виде энцефалопатии — у 3,7%, острое нарушение мозгового кровообращения отмечено у 1. Осложнения со стороны почек зафиксированы у 13,6% больных, кровотечение — у 0,9%, нагноение послеоперационной раны отмечено в 2% случаев. Средний прирост ФВ ЛЖ в раннем послеоперационном периоде составил 6,1%. ФВ ЛЖ после операции равнялась в среднем 53,1±5,7% (от 41 до 66%).

При оценке отдаленных результатов 9 пациентов были недоступны для наблюдения. В отдаленные сроки умерли 9 больных. Средний возраст умерших пациентов был 69,1±6,9 года (от 57 до 78 лет). Трое пациентов умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 3 больных причиной смерти явились некардиальные причины, 1 пациент умер от острого нарушения мозгового кровообращения, и у 2 причина смерти не известна. Кумулятивная отдаленная выживаемость с учетом госпитальной летальности, вычисленная по методу Каплана—Мейера, представлена на рис. 1.

Трех, 5-, 7- и 9-летняя выживаемость составила 82, 79, 72 и 67% соответственно. При оценке отдаленной выживаемости мы разделили пациентов на две группы: в 1-ю вошли больные с исходной ФВ ЛЖ от 40 до 50%, а во 2-ю — пациенты с ФВ ЛЖ <40%. Кумулятивная выживаемость в каждой группе с учетом госпитальной летальности представлена на рис 2.

Достоверное различие по выживаемости получено только после 8 лет наблюдения (p<0,05). Она была ниже у пациентов с исходным снижением ФВ ЛЖ менее 40%.

Улучшение функционального класса сердечной недостаточности в отдаленном периоде отмечено практически у всех пациентов, большинство из них относились ко II функциональному классу по NYHA. Только у 4,8% выживших пациентов не произошло значимого улучшения, и они относились к III Ф.К. Увеличение насосной функции ЛЖ отмечено у всех пациентов.

Данные ЭхоКГ получены у 61 (72,6%) из 84 выживших пациентов в отдаленном периоде наблюдения. Из них дальнейшее улучшение насосной функции левого желудочка отмечено у 44 (72,1%) пациентов. У 17 пациентов ФВ ЛЖ в отдаленные сроки была менее 50% и равнялась в среднем 46,2±2,5% (от 41 до 49%). Из них у 71% больных в предоперационном периоде отмечалось снижение ФВ ЛЖ менее 40%.

Перегрузка левого желудочка при выраженном аортальном стенозе длительно компенсируется за счет гипертрофии миокарда, при этом фракция изгнания ЛЖ и сердечный выброс остаются неизмененными. Со временем компенсаторные механизмы иссякают, что приводит к снижению сократительной способности миокарда, фракции изгнания и сердечного выброса. Снижение фракции выброса ЛЖ вследствие обструкции, характерное для аортального стеноза, как правило, обратимо после устранения стеноза при протезировании клапана [7, 8].

В своем исследовании мы получили достаточно низкие показатели госпитальной летальности (4,1%). По данным разных авторов [2, 6, 9, 10], госпитальная летальность в этой группе пациентов достигает 20%. Ряд предшествующих исследований выявил следующие достоверные факторы, влияющие на раннюю летальность: женский пол (р=0,002), возраст старше 65 лет, малый диаметр протеза (19 и 21 мм) (р=0,04), что также отмечалось и в других работах [3, 11—13]. Применение протезов большего диаметра у данной группы пациентов оправдано, так как уменьшает послеоперационный перепад давления на протезе и тем самым уменьшает нагрузку на измененный миокард ЛЖ [14, 15]. Отказ от применения протезов малого диаметра достоверно снижает риски в раннем послеоперационном периоде, однако в отдаленные сроки, по нашим данным, не оказывает влияния на выживаемость пациентов. Многие авторы [14, 16, 17] отмечают связь отдаленной летальности с такими факторами, как пол пациентов, легочная гипертензия, низкий сердечный выброс после операции, митральная недостаточность, аортокоронарное шунтирование и др. В нашем исследовании достоверного влияния этих факторов на летальность в отдаленном периоде мы не отметили. По нашим данным, только возраст пациентов мог являться предиктором смерти в отдаленном периоде. Среди пациентов, которые умерли в отдаленном периоде, 7 (78%) из 9 были старше 60 лет на момент операции. Средний возраст умерших пациентов в отдаленные сроки равнялся 69,1±6,9 года (от 57 до 78 лет).

Девятилетняя выживаемость с учетом госпитальной летальности в нашем исследовании равнялась 67%. При этом у пациентов с ФВ ЛЖ <40% выживаемость после 8 лет наблюдения была достоверно ниже (p<0,05). Результаты по отдаленной выживаемости сопоставимы с данными других авторов [6, 18—21].

После уменьшения нагрузки на миокард левого желудочка вследствие ликвидации стеноза аортального клапана в большинстве случаев наблюдается улучшение насосной функции, что отмечают все авторы. Мы также отметили значимый прирост ФВ ЛЖ у всех пациентов, сохраняющийся и в отдаленные сроки, что свидетельствует об обратимости изменений насосной функции левого желудочка при аортальном стенозе. Лишь у 17 пациентов ФВ ЛЖ в отдаленном периоде оставалась сниженной (<50%), но это наблюдалось у пациентов с исходно более выраженным снижением ФВ <40%. Улучшение функционального класса сердечной недостаточности у большинства пациентов в отдаленном периоде тоже свидетельствует об обратимости негативных процессов в миокарде левого желудочка при аортальном стенозе.

Пациенты с выраженным стенозом аортального клапана и сниженной ФВ ЛЖ — это особая группа больных, требующая к себе пристального внимания и предоперационной подготовки. Риск оперативного лечения у этих пациентов, безусловно, выше, чем при стандартном протезировании аортального клапана. Изучение отдаленных результатов вызывает оптимизм, который позволит нам в будущем расширить показания к операции в этой группе пациентов. Тем не менее своевременная диагностика патологии до снижения ФВ ЛЖ позволяет в значительной степени улучшить результаты протезирования аортального клапана. Одним из предикторов как госпитальной, так и отдаленной летальности в нашем исследовании является возраст пациентов старше 65 лет. Эту возрастную группу больных следует более пристально рассматривать как кандидатов для транскатетерной имплантации аортального протеза.

Снижение фракции выброса у пациентов с выраженным стенозом аортального клапана является обратимым процессом, если отсутствует иное независимое поражение миокарда. Поэтому систолическая дисфункция ЛЖ не должна быть исключительным противопоказанием для операции. При определении рисков оперативного вмешательства у данной группы пациентов следует обращать внимание не только на показатели фракции выброса левого желудочка, но и на общее состояние организма и сопутствующую патологию, особенно у пациентов пожилого возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Е., В.И., Ю.Б.

Сбор и обработка материала — З.Г.

Статистическая обработка — Е.Е.

Написание текста — Е.Е., Я.А.

Редактирование — В.И., Ю.Б., Я.А.