Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает лидирующую позицию в структуре смертности не только в нашей стране, но и во всем мире [1]. Вместе с тем ежегодно проводится большое количество хирургических процедур коронарного шунтирования (КШ), направленных на улучшение как качества жизни пациентов, так и ее продолжительности. Результаты лечения в целом схожи и имеют единую тенденцию, особенно в сравнении КШ с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) [2]. Однако, если проанализировать работу различных центров, то окажется, что в группе самого КШ далеко не все однозначно. Это является следствием того многообразия подходов, которые имеются в настоящее время в арсенале практикующего хирурга. На сегодняшний день доступны такие технологии, как КШ с искусственным кровообращением (ИК), КШ на работающем сердце, КШ из мини-доступа, КШ с помощью роботизированной техники, а также различные комбинации при выборе кондуитов [3]. Артериальная реваскуляризация миокарда является современным трендом коронарной хирургии, активно растет ее доказательная база [4]. Однако имеется масса нерешенных проблем, в том числе вопрос о том, какие факторы могут влиять на состоятельность и функционирование шунтов, включая артериальные, предопределяя результаты КШ в отдаленные сроки. До сих пор не утихают споры о различных технических аспектах КШ с использованием артериальных кондуитов, в частности о способе забора ВГА, вариантах сочетания шунтов, использовании Y-образных или секвенциальных сосудистых реконструкций [5]. Эти и другие интраоперационные факторы имеют очень важное значение, поскольку могут быть ассоциированы как с благоприятным, так и с неблагоприятным течением послеоперационного периода.

Цель исследования — оценить влияние различных интраоперационных факторов на течение отдаленного послеоперационного периода после КШ с применением артериальных кондуитов.

Методом сплошной выборки в ретроспективное исследование вошли 359 пациентов (321 (89,4%) мужчина и 38 (10,6%) женщин, средний период наблюдения составил 6,5±3,3 года, средний возраст больных 58,4±5,5 года (от 37 лет до 81 года), которым проведено КШ в период с 2004 по 2017 г. с использованием левой ВГ (ЛВГА) в сочетании с другими артериальными кондуитами. У всех пациентов имелись гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий более 50%. Среди обследованных I функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов (CCS), выявлен у 48 (13,4%), II — у 124 (34,6%), III — у 166 (46,2%) и IV — у 21 (5,8%) пациента. Исходно средний ФК составил 2,4±0,7.

Перенесенный ИМ в анамнезе имели 256 (71,3%) обследуемых больных. ЧКВ выполнялось у 33 (9,1%) больных. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 16 (4,4%) больных.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии по Василенко—Стражеско отмечена у 264 (73,5%) пациентов, IIa стадия — у 95 (26,5%), IIб и III стадии не наблюдались. I ФК сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации имели 96 (26,7%), II — 223 (62,1%), III — 40 (11,2%) больных, IV класс не отмечен ни у одного пациента. Предоперационная Ф.В. в среднем составила 57,4±7,4%.

Учитывая наличие мультифокального атеросклероза, проводился также анализ изменений в других сосудистых бассейнах. Значимое (более 50%) поражение артерий нижних конечностей встречалось у 77 (21,4%) пациентов, висцеральных артерий — у 2 (0,5%) и экстракраниальных артерий — у 154 (42,9%) больных.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась оценка липидного профиля. Дислипидемию имели 174 (48,5%) обследуемых. При этом уровень общего холестерина в среднем составил 5±1 ммоль/л, триглицеридов — 1,9±0,6 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — 3±0,8 ммоль/л, липопротеинов очень низкой плотности — 0,85±0,3 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности — 1±0,2 ммоль/л, индекс атерогенности составил 3,9±1,4.

Сахарный диабет (СД) встречался у 37 (10,3%) обследуемых.

В качестве хирургической коррекции ИБС проводилось КШ с использованием артериальных кондуитов в различных вариантах: маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) + лучевая артерия (ЛА) — 38 (10,6%) больных, МКШ + большая подкожная вена (БПВ) + ЛА — 20 (5,6%), бимаммарное коронарное шунтирование (БиМКШ) — 83 (23,1%), БиМКШ + БПВ — 182 (50,7%), БиМКШ + ЛА — 23 (6,4%), БиМКШ + БПВ + ЛА — 13 (3,6%) пациентов. При этом тотальная артериальная реваскуляризация (ТАР) миокарда выполнялась у 141 (39,3%) пациента. Секвенциальное шунтирование использовано у 44 (12,5%) пациентов, Y-образный анастомоз — у 22 (6,1%) больных. У 322 (89,7%) пациентов ЛВГА выделялась «на лоскуте», у 37 (10,3%) — методом скелетизации, правая внутренняя грудная артерия (ПВГА) — у 261 (72,7%) и 41 (11,4%) соответственно.

При анализе протоколов операций также оценивали условия проведения вмешательств (на работающем сердце — off-pump, с использованием ИК — on-pump, с использованием параллельного ИК — off-clamp), длительность ИК, время пережатия аорты. У 309 (86%) пациентов КШ выполнялось в условиях ИК, у 44 (12,2%) — на работающем сердце и у 6 (1,7%) — в условиях параллельного И.К. Средняя длительность ИК составила 105,9±23,7 мин, среднее время пережатия аорты — 71,4±17 мин.

Аневризму левого желудочка (ЛЖ) имели 20 (5,6%) пациентов, в связи с чем им проводилась вентрикулопластика. Кроме этого, у 4 (1,1%) пациентов имела место радиочастотная абляция (РЧА) по поводу фибрилляции предсердий, у 5 (1,4%) КШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией (КЭЭ), у 4 (1,1%) — с клапанной коррекцией.

Анализируя послеоперационный период, обращали внимание на возникновение таких осложнений, как инсульт, ИМ, смерть пациента и проведение ЧКВ, которые были выбраны в качестве первичных конечных точек, а также на увеличение или уменьшение ФВ ЛЖ и ФК стенокардии — в качестве вторичных или суррогатных конечных точек.

Формирование баз данных проводилось в среде Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft Corporation»). Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica (версии 8.0.360.0 компании «StatSoft, Inc.»). Использовались методы описательной статистики: для количественных переменных данные представляли в формате М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, для качественных — в виде процентного отношения. Для выявления независимых предикторов, влияющих на течение отдаленного послеоперационного периода, был использован метод многофакторного анализа в виде бинарной логистической регрессии. Для нее, как разновидности множественной регрессии, предназначенной для анализа связи между независимыми переменными (факторами) и зависимой переменной, принимающей только два значения, использовалась кодировка: 0 — благоприятное течение (отсутствие события), 1 — неблагоприятное течение (наличие события). В ходе выявления наиболее значимых факторов, влияющих на благоприятное течение послеоперационного периода, вместо стандартного метода, оставляющего в анализе всю группу выбранных переменных, был применен пошаговый метод Forward LR (метод пошагового включения на основе максимального правдоподобия), оставляющий в качестве факторов только наиболее значимые.

Все пациенты в зависимости от наличия или отсутствия в отдаленном послеоперационном периоде конечных точек, определяющих неблагоприятное или благоприятное его течение, были разделены на две группы. 1-я группа включила 146 (40,7%) больных, имеющих в послеоперационном периоде такие осложнения, как инсульт, ИМ, смерть, а также увеличение ФК стенокардии и уменьшение ФВ ЛЖ на 4%. 2-я группа включила 213 (59,3%) больных c неосложненным течением послеоперационного периода.

В 1-й группе инсульт развился у 9 (6,2%), ИМ — у 16 (10,9%), у 5 (3,3%) пациентов выполнялось ЧКВ. Зарегистрирован 21 (14,4%) летальный исход вследствие острого ИМ, инсульта или декомпенсации ХСН. Увеличение Ф.К. имелось у 18 (12,3%) больных, а уменьшение ФВ — у 77 (52,7%).

Среди пациентов 1-й группы 2 (1,4%) обследуемых имели три конечные точки, 16 (10,9%) — две и 33 (22,6%) — одну. Одну вторичную точку имели 83 (56,8%), две — 12 (83,2%) больных соответственно.

У пациентов с благоприятным и неблагоприятным послеоперационным течением проанализированы различия по основным клинико-анамнестическим и инструментальным дооперационным показателям. Показатели стеноза согласно протоколам коронароангиографий (КАГ) в неблагоприятной и благоприятной группах достоверно отличались по степени стеноза передней нисходящей артерии (ПНА) (81,6±14,9 и 87,2±12,4%; р<0,05) и огибающей артерии (ОА) (80,3±14,4 и 74,6±18,9%; р<0,05). По остальным коронарным артериям значимых отличий не найдено (табл. 1).

Не выявлено различий по среднему возрасту, гендерной принадлежности и ФК стенокардии. В неблагоприятной группе исходно ФК ХСН был достоверно выше, чем в группе с благоприятным прогнозом (1,9±0,3 vs. 1,7±0,5; р<0,05). Однако Ф.В. была достоверно меньше в группе с благоприятным прогнозом (59,9±6,2% vs. 55±7,8%; р<0,05). В группе с неблагоприятным послеоперационным периодом достоверно чаще встречались пациенты с дислипидемией (91 (62,3%) vs. 83 (38,2%); p<0,05). По частоте встречаемости таких факторов, как СД и ЧКВ, достоверных различий между двумя группами не получено. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) достоверно чаще встречался в группе с благоприятным прогнозом (96 (65,7%) vs. 160 (75,1%); p<0,05). Вместе с тем количество пациентов с ОНМК было достоверно больше в группе с неблагоприятным течением послеоперационного периода (11 (7,5%) vs. 5 5 (2,3%); p<0,05). Проводился анализ вовлеченности в атеросклеротический процесс бассейна брахиоцефальных и висцеральных артерий, а также артерий нижних конечностей. Достоверных различий между сравниваемыми группами также найдено не было (табл. 2).

В ходе анализа протоколов операций достоверных различий по количеству операций в условиях ИК, на параллельном ИК и операций без ИК не выявлено. Однако постинфарктные аневризмы достоверно чаще встречались в группе с благоприятным течением (4 (2,7%) vs. 16 (7,5%); p<0,05), что потребовало проведения КШ в сочетании с вентрикулопластикой. По общей длительности ИК и времени пережатия аорты достоверных различий не получено.

Частота ТАР в обеих группах не отличалась, но общее количество БиМКШ встречалось достоверно чаще в благоприятной группе (112 (76,7%) vs. 189 (88,7%); p<0,05). При сравнении комбинаций БиМКШ с ЛА, БиМКШ с БПВ, а также БиМКШ с ЛА и БПВ достоверных различий не выявлено. В то же время МКШ, т. е. использование одной ВГА, в комбинации с КШ в целом достоверно чаще встречалось в группе с неблагоприятным течением (34 (23,3%) vs. 24 (11,3%); p<0,05), в этой же группе достоверно чаще отмечена комбинация МКШ с ЛА (24 (16,4%) vs. 14 (6,5%); p<0,05). Не найдено достоверных различий при сравнении МКШ с ЛА и БПВ и частоты секвенциальных шунтов и Y-образных анастомозов. Общее количество маммарных артерий, выделенных «на лоскуте», достоверно чаще встречалось в группе с благоприятным течением (214±0,4 vs. 358±0,2; p<0,05), однако различий в выделении ВГА по методу скелетизации не выявлено.

Индекс реваскуляризации между благоприятной и неблагоприятной группой оказался сопоставимым и достоверно не различался (2,7±0,5 vs. 2,8±0,4; p>0,05).

Количество РЧА было достоверно больше в группе с неблагоприятным течением послеоперационного периода (4 (2,7%) vs. 0; p<0,05). Достоверных различий по частоте сочетанных вмешательств в виде КЭЭ и шунтирующих процедур, а также КШ с реконструкцией клапанного аппарата не выявлено (табл. 3).

С целью выявления наиболее важных предикторов благоприятного течения отдаленного послеоперационного периода был применен регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии (табл. 4).

В ходе регрессионного анализа в качестве интраоперационных факторов, наиболее значимо влияющих на благоприятное послеоперационное течение, определены БиМКШ и забор ВГА «на лоскуте».

Несмотря на достоверные различия в исходном предоперационном статусе пациентов по некоторым параметрам, нельзя сделать однозначное заключение о том, что группа с неблагоприятным течением отдаленного послеоперационного периода являлась исходно более тяжелой. Действительно, у пациентов в неблагоприятной группе исходно имелось более выраженное поражение ОА по данным КАГ, чаще встречались дислипидемия и ОНМК, имелся более высокий ФК ХСН. Вместе с тем в группе пациентов с благоприятным течением отмечался в среднем более значимый стеноз ПНА, исходно имелась более низкая ФВ левого желудочка и чаще встречался ПИКС.

Результаты настоящего исследования, исходящие прежде всего из поставленной цели, позволили выделить несколько интраоперационных показателей, которые достоверно различались в группах и позволили судить об их взаимосвязи с течением отдаленного послеоперационного периода. Среди указанных показателей оказались: вентрикулопластика левого желудочка по поводу его аневризмы, РЧА в связи с фибрилляцией предсердий, забор ВГА «на лоскуте», реконструкция МКШ с ЛА, общее количество МКШ с другими артериальными кондуитами, общее количество БиМКШ в сочетании с другими кондуитами, включая артериальные и венозные.

Установлено, что некоторые сочетанные процедуры встречались достоверно чаще в зависимости от течения отдаленного послеоперационного периода. Однако, так как выборка пациентов, которым проводились эти вмешательства (КШ в сочетании с РЧА), исходно была минимальной (4 пациента), то даже несмотря на имеющиеся достоверные различия, полученные данные, вероятно, могут иметь менее существенное значение. Вместе с тем важно отметить, что проведение РЧА при КШ, которое чаще ассоциировалось с неблагоприятным послеоперационным периодом, способно двояко оказывать влияние на результаты вмешательства. С одной стороны, отдаленный период может протекать более благоприятно в случае успешной коррекции фибрилляции предсердий, и, по некоторым данным, до 56% пациентов могут сохранять синусовый ритм. С другой стороны, сама по себе РЧА является дополнительным инвазивным фактором, удлиняющим как время ИК, так и вероятность других осложнений [6]. Парадоксальным фактом явилось и то, что именно в группе пациентов с благоприятным послеоперационным течением достоверно чаще встречалась процедура КШ с вентрикулопластикой Л.Ж. Более частая ее регистрация в группе больных с благоприятным отдаленным периодом может быть объяснена как положительным ее влиянием на послеоперационное течение в связи с коррекцией и минимизацией проявлений ХСН, несмотря на удлинение всей процедуры и дополнительный риск, так и преобладанием в указанной группе БиМКШ [7].

Еще одной интересной находкой стал тот факт, что комбинация КШ в виде МКШ и ЛА достоверно реже встречалась в группе с благоприятным течением. Вероятно, это можно объяснить тем, что ЛА очень склонна к спазму по типу «string-sign» ввиду ее особого морфологического строения, поэтому отдаленные результаты при использовании ЛА и, как следствие, послеоперационный период оказались менее благоприятными. Некоторые последние исследования, посвященные использованию ЛА при КШ, согласуются с полученными результатами [8]. Вместе с тем вопрос об использовании этого кондуита остается спорным и требует дальнейшего изучения. Важнейшим интраоперационным фактором, согласно проведенному многофакторному статистическому анализу, оказалось общее количество БиМКШ, которое встречалось достоверно чаще в группе с благоприятным течением, тогда как «стандартное» МКШ в сочетании с другими кондуитами встречалось реже. Указанный факт, впервые полученный в нашем центре при анализе большого количества КШ с применением артериальных кондуитов, в том числе и обеих ВГА, согласуется со многими современными исследованиями [9]. Доказано, что БиМКШ является особым предиктором выживаемости пациентов, которое оказывает влияние на отдаленные результаты КШ, в том числе, вероятно, за счет профилактики прогрессирования атеросклероза по нативным коронарным артериям [10]. Обладая таким мощным морфофункциональным положительным эффектом, БиМКШ, по всей видимости, может оказывать влияние и на другие факторы, минимизируя их отрицательные воздействия за счет нормализации функции миокарда. Тем не менее, несмотря на доказанные преимущества этой методики, до сих пор нет единства в отношении ее рутинного использования [11].

Другим фактором, ассоциированным с благоприятным течением отдаленного послеоперационного периода, который также был достоверно подтвержден в ходе многофакторного анализа, явился вариант забора ВГА «на лоскуте». До настоящего времени не утихают споры о наилучшем способе выделения ВГА, особенно, когда вопрос касается развития послеоперационных осложнений, в виде стернальной инфекции [12]. Однако у лоскутной техники, если она возможна при имеющейся длине кондуита, есть важное преимущество: имеющаяся травма ВГА при ее непосредственном заборе меньше, и, как следствие, питание и иннервация остаются малоизмененными за счет сохранения периартериальной ткани [13]. В соответствии с этим ВГА, как очень активный продуцент коронаропротективных веществ (NO, H₂O₂ и других), в большей степени сохраняет свои физиологические возможности и резервы и в результате может сильнее и положительнее воздействовать на шунтируемые артерии.

Несмотря на все сказанное выше, нужно признать, что исследование не лишено недостатков. Первым из них можно отметить возможное влияние на течение отдаленного послеоперационного периода не только интраоперационных, но и некоторых предоперационных факторов. Кроме того, разные условия КШ (on-pump или off-pump) также могут иметь немаловажное значение, так как до сих пор эти методики не могут считаться равными друг другу и оптимальными для всех пациентов. И наконец, все 359 больных были оперированы разными хирургическими бригадами, которые в силу различающегося опыта и используемой техники могли внести неоднородность в выборку. Проведенный ретроспективный анализ требует своего продолжения в варианте проспективного исследования с учетом указанных недостатков.

Среди интраоперационных факторов, достоверно связанных с отдаленным послеоперационным периодом после КШ, выделены следующие: вариант артериальной реконструкции, способ забора ВГА и наличие сочетанных процедур. Вместе с тем наиболее важными из них, определяющими благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов после реваскуляризации миокарда с использованием артериальных кондуитов, являются БиМКШ, а также забор ВГА «на лоскуте».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ф.А.В.

Сбор и обработка материала — Ф.А.В., Н.А.Б.

Статистическая обработка данных — Ф.А.В., Н.А.Б.

Написание текста — Ф.А.В., Н.А.Б.

Редактирование — И.С.В., Б.Л.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Нишонов А.Б. — asLidin_nishonov@mail.ru