Хирургические вмешательства при торакоабдоминальных аневризмах и расслоениях аорты представляют собой одну из самых сложных областей в современной хирургии. Открытая хирургия при многих анатомических вариациях остается «золотым стандартом» лечения у пациентов с патологией аорты. Совершенствование оперативной техники и периоперационного ведения пациентов позволило существенно улучшить результаты открытых вмешательств в центрах с высокой оперативной активностью. В то же время серьезные клинические осложнения (параплегия, острое нарушение мозгового кровообращения и т. д.) нередко возникают даже при технически успешно выполненных открытых вмешательствах. Развитие подобных осложнений в большинстве случаев лишает пациентов возможности независимого существования после хирургии. Эндопротезирование грудного или брюшного отделов аорты зарекомендовало себя как надежная альтернатива при лечении пациентов с аневризмами без вовлечения зоны отхождения брахиоцефальных и висцеральных ветвей. Малая травматичность в сочетании с достоверно меньшим количеством периоперационных осложнений по сравнению с открытой хирургией позволяет позиционировать эндопротезирование аорты как методику выбора при определенных локализациях аневризм [1—3].

В то же время существует достаточно большая группа пациентов, у которых эндопротезирование аорты не может быть выполнено ввиду неподходящей анатомии, а радикальный хирургический подход сопряжен с высоким риском госпитальных и периоперационных осложнений. Благодаря комбинированию хирургической и эндоваскулярной техники в настоящее время появилась возможность проведения сочетанных/гибридных операций у данных пациентов, что позволяет достичь желаемой реконструкции аорты и ее ветвей с наименьшим риском осложнений.

Цель настоящего исследования — изучение непосредственных и госпитальных результатов эндоваскулярного этапа у пациентов с гибридным или этапным подходом при реконструкции аорты и ее ветвей.

В исследование были включены 135 пациентов с выполненными гибридными вмешательствами на аорте. У 96 (71,1%) из них было выполнено одномоментное или этапное эндопротезирование аорты после хирургической реконструкции зоны отхождения брахиоцефальных и/или висцеральных ветвей. У 39 (28,9%) пациентов при реконструкции дуги аорты и ее ветвей были использованы специальные коммерческие гибридные протезы для открытой хирургии. Операционные результаты этих пациентов не оценивались в данном анализе. Клиническая характеристика пациентов, включенных в данный анализ, представлена в табл. 1.

Спектр выполненных открытых вмешательств представлен в табл. 2.

В госпитальном периоде оценивались непосредственные результаты эндопротезирования: технический успех, осложнения места доступа, наличие подтеканий в полость аневризмы, развитие инфекции эндографта и постимплантационного синдрома. Под техническим успехом эндопротезирования подразумевались успешное проведение и имплантация эндографта в предполагаемый сегмент аорты, адекватное расправление звеньев эндографта, а также извлечение доставляющего устройства, не требующее дополнительного хирургического вмешательства.

Анализ данных мультиспиральной компьютерной томографии проводился с помощью программного обеспечения Osirix MD 9.0 (Швейцария) и 3Mensio Vascular 8.1 (Нидерланды), которое использовалось для расчета основных анатомических параметров (построение центральной линии с расчетом длин и определение диаметра изучаемых сегментов аорты и ее ветвей), а также для анализа подтеканий в послеоперационном периоде. При статистическом анализе для непрерывных переменных были рассчитаны стандартные отклонения для каждой сравниваемой группы. При сравнении использовался t-критерий Стьюдента. Двоичные переменные представлены в числовом виде и в процентах, различия между группами оценивались с помощью точного теста Fisher и критерия χ². Полученные клинические данные оценивались с точки зрения отношения исходов с расчетом относительного риска при доверительном интервале (ДИ) 95%.

Непосредственный технический успех эндопротезирования был достигнут у всех оперированных пациентов. В 1 (1,04%) случае протяженного эндопротезирования было заподозрено неполное перекрытие между имплантированными компонентами. При контрольном МСКТ отмечено наличие диастаза между первым и вторым эндографтом, который в последующем был ликвидирован дополнительной имплантацией еще одного компонента. Госпитальная летальность среди пациентов с выполненным или запланированным эндоваскулярным этапом составила 3,1% (n=3). В 2 случаях причиной смерти стало ретроградное расслоение дуги и восходящего отдела с последующим разрывом аорты. В третьем случае летальный исход был связан с осложнениями, возникшими во время выполнения дебранчинга брахиоцефальных ветвей. Ишемический инсульт возник у 1 (1,04%) пациента, транзиторное повышение кардиоспецифических ферментов отмечено у 1 (1,04%) пациента, ишемия спинного мозга наблюдалась у 40 (4,2%) пациентов, при этом в 1 случае имела место преходящая параплегия, в 3 — асимптомное повышение давления спинномозговой жидкости. Другие госпитальные результаты эндопротезирования представлены в табл. 3.

В отдаленном периоде в сроки от 1 до 120 мес были проанализированы компьютерные томограммы у 76 (79.2%) пациентов. Выявление новой стент-индуцированной дистальной фенестрации было зафиксировано у 6 пациентов, что составило 16,6% среди пациентов с контрольными МСКТ и 13,3% от общего числа пациентов с исходным наличием расслоения аорты.

Для оценки риска эндоваскулярного этапа при гибридных и сочетанных вмешательствах был проведен сравнительный анализ с группой пациентов, у которых эндопротезирование проводилось изолированно. В сравнительную группу были включены пациенты с дегенеративными, посттравматическими аневризмами грудной аорты, а также пациенты с расслоением дистального типа. Соотношение пациентов с исходным расслоением и аневризматической дилатацией в сравниваемых группах достоверно не различалось и составило: 45 (46,9%) и 51 (53,1%) для группы с гибридным подходом и 43 (42,2%) и 59 (57,8%) в контрольной группе соответственно (p>0,05 при парном сравнении) (табл. 4).

Эндопротезирование грудного отдела аорты является эффективной методикой при лечении аневризм, дистальных диссекций и травматических транссекций аорты. Применение эндоваскулярной техники основано на обязательном наличии проксимальной и дистальной зоны фиксации для эндографта, которая должна иметь протяженность не менее 2 см [3]. В то же время существует достаточно большая когорта пациентов, у которых патологический процесс затрагивает дугу аорты и/или зону висцеральных ветвей. Отсутствие подходящей проксимальной и дистальной площадки для фиксации эндографта не позволяет у данных пациентов безопасно выполнить изолированное эндопротезирование и надежно исключить измененный участок аорты из магистрального кровотока. Одним из вариантов для эндопротезирования при подобных анатомических ситуациях является протезирование ветвей, которые потенциально попадают в зону фиксации эндографта. Для получения оптимальных клинических результатов и снижения операционных рисков требуются тщательная оценка анатомии и планирование будущего вмешательства. Количество брахиоцефальных ветвей, требующих потенциального протезирования и/или транслокации, зачастую определяется предполагаемой проксимальной зоной фиксации эндопротеза (рис. 1).

Наиболее распространенным гибридным/этапным подходом в нашей практике является анатомическая ситуация, когда предполагаемая проксимальная зона фиксации эндографта располагается в зоне 2 дуги аорты. Шунтирование/транслокация левой подключичной артерии (лПкА) в этом случае может быть выполнено до или после эндоваскулярного этапа (рис. 2).

Временной промежуток между этапами чаще всего определяется клинической картиной. Например, в случае острого аортального синдрома, когда клиническая ситуация требует безотлагательной коррекции проблемы в самой аорте, эндопротезирование должно быть выполнено первым этапом. Последующее левостороннее сонно-подключичное шунтирование/транслокация (СПШ/Т) может быть выполнено сразу после эндопротезирования или же отложено на менее острый период заболевания. В случае плановой ситуации левостороннее СПШ/Т выполняется перед эндопротезированием грудного отдела аорты. Необходимо отметить, что в настоящее время нет единого мнения о необходимости рутинного выполнения левостороннего шунтирования лПкА, так как перекрытие левой подключичной артерии эндопротезом в большинстве случаев достаточно хорошо переносится пациентами. Исключением может служить лишь анатомическая вариация, когда левая позвоночная артерия самостоятельно отходит от дуги аорты и не может являться потенциальным источником коллатерализации для кровоснабжения левой верхней конечности. В то же время целесообразность переключения лПкА перед эндопротезированием может быть объяснена и с других позиций. Наиболее вескими доводами в пользу предварительного переключения левой подключичной артерии является снижение вероятности развития ишемии спинного мозга и заднего инсульта. Согласно данным регистра EUROSTAR [4], развитие данных осложнений наблюдалось у 8,4% пациентов без реваскуляризации, в то время как у пациентов с предварительно выполненным переключением их не наблюдалось вообще. В работе S. Waterford и соавт. [5] общее количество инсультов после эндопротезирования с перекрытием левой подключичной артерии составило 5,6% у пациентов без реваскуляризации против 3,1% с выполненным шунтированием/переключением лПкА. Однако, несмотря на отсутствие достоверных статистических различий по общему количеству инсультов, количество инсультов с задней локализацией у непереключенных пациентов составило 26,2% против 1 случая в группе пациентов с предварительным переключением. Таким образом, рутинное переключение или шунтирование лПкА целесообразно рассматривать в первую очередь у пациентов с плановыми вмешательствами.

В анатомических ситуациях, когда проксимальной площадкой для эндографта является зона 1 дуги аорты, нет сомнений в необходимости выполнения шунтирования левой общей сонной и левой подключичной артерии для предупреждения развития неврологического дефицита. В подобных ситуациях использование техники сонно-сонного и сонно-подключичного шунтирования с перевязкой проксимальных сегментов переключаемых артерий позволяет относительно безопасно выполнить имплантацию эндопротеза от устья брахиоцефального ствола (рис. 3, а,

В настоящее время при имплантации эндографта в данную зону мы избегаем техники предварительного снижения артериального давления за счет фармакологических агентов или же навязывания сверхчастой стимуляции желудочков. Исходя из нашего опыта, подобная тактика мало влияет на точность имплантации эндографтов с отдельно раскрывающейся свободной проксимальной короной. В то же время гемодинамические «качели», возникающие при использовании данных методик, потенциально могут увеличивать риск развития неврологических осложнений.

Необходимость использования зоны 0 дуги аорты для эндопротезирования является одной из наиболее дискутабельных анатомических ситуаций. С одной стороны, перенос всех супрааортальных ветвей на восходящий отдел аорты («лысая» дуга) требует выполнения стернотомии и существенно увеличивает операционные риски и частоту госпитальных осложнений. С другой стороны, в случае, если соматическое состояние пациента позволяет выполнить полостное вмешательство, то разумно возникает вопрос о более радикальном подходе с дополнительным протезированием восходящего отдела и дуги аорты в дополнение к протезированию брахиоцефальных ветвей (cм. рис. 3, в, г).

Подобный подход теоретически исключает в будущем повторные интервенции на этих сегментах аорты в случае прогрессирования заболевания, а также предупреждает риск развития ретроградного расслоения при последующем эндопротезировании. Балансирование между операционными рисками изолированного тотального дебранчинга и комбинации с протезированием восходящего отдела и дуги аорты остается предметом выбора оперирующей сердечно-сосудистой бригады с учетом опыта/подготовленности к подобным процедурам и соматического состояния пациента.

Вариант операции по типу «замороженный хобот слона» с использованием гибридных хирургических протезов в настоящее время рассматривается как операция выбора у пациентов с проксимальным расслоением. Однако в случае недостаточного расправления истинного канала в нисходящей грудной/брюшной аорте или при отсутствии тромбоза ложного канала удлинение протезированного участка аорты можно осуществить с помощью эндографтов (рис. 4, а,

В случаях, когда аневризматическая дилатация аорты затрагивает торакоабдоминальную зону с захватом висцеральных ветвей, комбинация классической сосудистой хирургии и эндопротезирования также может быть успешно применена. Подходы при висцеральном дебранчинге во многом схожи с подходами при работе с брахиоцефальными ветвями, где также выделяют зоны потенциальной опоры для эндографта.

Зона отхождения чревного ствола (зона 6) по аналогии с зоной 2 дуги аорты нередко используется для увеличения протяженности площадки без предварительного шунтирования. В этом случае предварительная эмболизация устья чревного ствола с помощью спиралей или плаг-окклюдеров предупреждает формирование ретроградного подтекания в полость аневризмы.

Зачастую расстояние между висцеральными ветвями сравнительно небольшое, поэтому чаще приходится рассматривать подход с тотальным дебранчингом. В зависимости от анатомических особенностей при висцеральном дебранчинге используются срединная лапаротомия или забрюшинный доступ. Выбор площадки для шунтирования висцеральных ветвей зависит от распространенности аневризматического процесса. Наиболее часто в качестве площадок могут быть использованы дистальный сегмент общей подвздошной артерии или терминальный отдел брюшной аорты. Как вариант, линейное протезирование инфраренального отдела аорты с шунтированием висцеральных ветвей также может быть рассмотрено при наличии технической возможности формирования проксимального и дистального анастомозов (рис. 5).

Результаты, полученные в нашей серии наблюдений, свидетельствуют, что госпитальные риски эндопротезирования при гибридных и этапных операциях схожи с рисками при изолированном эндопротезировании грудного отдела аорты. Важно отметить, что это заключение относится к эндоваскулярному этапу без учета рисков сосудистого этапа. Технические же особенности проведения эндопротезирования в группе с гибридным/этапным подходом не отличаются от стандартной методики. Количество и разнообразие госпитальных осложнений не имеют достоверных различий по сравнению с контрольной группой и определены, скорее всего, самой методикой эндопротезирования, нежели объемом и характером ранее выполненных хирургических этапов.

Оценка отдаленного прогноза у пациентов с гибридным/этапным подходом в настоящее время существенно затруднена и малоинформативна из-за неоднородности группы. Очевидно, что во многом отдаленный прогноз у данных пациентов будет зависеть от исходной распространенности дегенеративных процессов в различных сегментах аорты и ее ветвях. Кроме того, нельзя исключить зависимость развития серьезных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде от объема ранее выполненного дебранчинга брахиоцефальных или висцеральных ветвей. К сожалению, в настоящее время накопленный опыт достаточно ограничен и не позволяет в полной мере ответить на данные вопросы, однако имеющиеся литературные данные имеют позитивный характер. Согласно данным S. Scali и соавт. [6], проходимость лПкА после СПШ достаточно высокая и мало отличается от группы пациентов с окклюзирующими заболеваниями в этом сосудистом бассейне. Так, годовая и 3-летняя проходимость артерии у данных пациентов составила 94%. По данным S. Lotfi и соавт. [7], проходимость протезов при сонно-сонном, сонно-подключичном шунтировании составила около 96%. В то же время была отмечена разная периоперационная летальность от 5 до 30% в зависимости от объема и экстренности вмешательства. В наиболее крупном доступном в настоящее время метаанализе K. Moulakakis и соавт. [8] были проанализированы данные 820 пациентов из 26 исследований. Согласно обработанным данным, гибридные операции в зоне 0 составили 41,7%, в зоне 1 — 28,9%, в зоне 2 — 29,4%. Технический успех достигнут у 92,8% больных. Отдаленные результаты отслежены в среднем за период 22,1 мес. Анализ выявил подтекания у 16,6% пациентов, ретроградное расслоение у 4,5% пациентов. Согласно данным исследователей, периоперационная летальность составила 11,9%, частота ОНМК — 7,6%, а в 3,6% наблюдалась ишемия спинного мозга. Несмотря на отсутствие прямого сравнения, полученные данные были сопоставимы с результатами пациентов, перенесших открытую операцию по реконструкции дуги аорты типа «хобот слона» (летальность — 9,5%, частота ОНМК — 6,2%, ишемия спинного мозга — 5%). На основании выполненного анализа исследователи сделали вывод, что техника с дебранчингом ветвей дуги аорты в целом имеет высокий технический успех с приемлемой, относительно низкой летальностью для этой группы пациентов, учитывая, что им исходно было отказано в традиционной открытой хирургии.

Помимо общеизвестных клинических сердечно-сосудистых осложнений, при эндопротезировании аорты возможны и свои специфические, ассоциированные исключительно с данной методикой осложнения. Одно из самых опасных из них — это ретроградное расслоение, распространяющееся на дугу и восходящий отдел аорты (рис. 6).

Другое осложнение, о котором необходимо упомянуть в контексте расслоений аорты, — это образование новой фенестрации по дистальному краю имплантированного эндографта (см. рис. 6, в). По аналогии с предыдущим осложнением, подобное осложнение развивается при эндопротезировании у пациентов с диссекцией аорты.

Исходя из нашего наблюдения, как правило, подобное осложнение возникает отсроченно, через несколько лет после имплантации эндографта. Поэтому всем пациентам с подобной патологией необходим ежегодный мониторинг в виде МСКТ. Причины образования графт-индуцированной дистальной фенестрации пока остаются неизвестными. Скорее всего имеет место комбинация факторов, включая продолжающиеся дегенеративные изменения в расслоенной стенке аорты, «хрупкость» интимы, конструкционное несовершенство имеющихся эндографтов. Кроме того, нельзя исключить влияние гемодинамических факторов в определенных сегментах аорты, а также неизбежный оверсайзинг эндографта по отношению к истинному каналу [19—23]. Своевременное выявление эндографт-индуцированной дистальной фенестрации позволяет избежать потенциального разрыва аорты путем имплантации дополнительных компонентов с исключением «слабого» участка аорты из кровотока.

Другое специфическое осложнение при эндопротезировании, о котором хочется упомянуть из нашей серии наблюдений, — это отсроченное расхождение компонентов (см. рис. 6, г). Недостаточное перекрытие между компонентами и оверсайзинг, по всей видимости, являются основными причинами развития подобных осложнений. Поэтому при планировании эндопротезирования с использованием нескольких компонентов необходимо учитывать эти особенности и рассчитывать на перекрытие между компонентами минимум на 5 см с разницей по диаметрам не менее 4 мм (для исключения развития подтекания III типа).

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на описанные сердечно-сосудистые и специфические осложнения, методика эндопротезирования зарекомендовала себя как относительно безопасная и малотравматичная процедура. Гибридный/этапный подход при лечении пациентов с патологией аорты продолжает развиваться и в настоящее время выглядит как весьма перспективное направление, позволяющее оказать помощь пациентам, которым отказано в открытой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Абугов С.А. — профессор, доктор мед. наук, руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0001-7636-4044

Поляков Р.С. — кандидат мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения рентгенохирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0002-9323-4003; roman.polyakov@gmail.com

Чарчян Э.Р. — член-корр. РАН, зав.отделением хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» , https://orcid.org/0000-0003-3164-2877

Пурецкий М.В. — доктор мед. наук, главный научный сотрудник отделения рентгенохирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0003-4988-4102

Саакян Ю.М. — профессор, доктор мед.наук, зав. отделения рентгенохирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0002-4497-1832

Марданян Г.В. — кандидат мед. наук, старший научный сотрудник отделения рентгенохирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», https://orcid.org/0000-0002-7442-520X

Кудринский А.В. — аспирант отделения рентгенохирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», https://orcid.org/0000-0002-4113-8941

Белов Ю.В. — академик РАН, профессор, директор ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», https://orcid.org/0000-0002-9280-8845