Отдаленные результаты протезирования аортального клапана протезами малого диаметра у больных моложе 60 лет

По данным литературы [1—5], «узкое» фиброзное кольцо аортального клапана встречается в 20—35% случаев. Основной проблемой имплантированных протезов малого диаметра является риск возникновения несоответствия площади эффективного отверстия протеза площади поверхности тела пациента, что может стать причиной сохранения высоких остаточных транспротезных градиентов, отсутствия регресса массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижения диастолической функции ЛЖ, развития жизнеугрожающих аритмий. Однако однозначного мнения о влиянии синдрома «пациент-протез несоответствие» (ППН) на результаты операций нет. Методы, позволяющие имплантировать протез большего диаметра, не всегда применимы и имеют определенные риски. При крайних степенях «узкого» фиброзного кольца аортального клапана даже при выполнении пластики корня аорты удается поставить протез только малого диаметра. Больным пожилого возраста с пассивным образом жизни целесообразнее не расширять объем операции, а имплантировать протезы с малым посадочным диаметром. В отношении людей молодого возраста данная концепция дискутабельна, так как активный образ жизни и повышенный метаболизм требуют больших затрат энергии, что отражается на всей деятельности сердечно-сосудистой системы. Последняя при несоответствии площади отверстия протеза и площади поверхности тела больного не может обеспечить достаточный сердечный выброс, необходимый для выполнения привычных физических нагрузок. Однако работ, посвященных изучению результатов имплантации протезов малого диаметра у больных именно молодого возраста, недостаточно для точного утверждения данных выводов [6—10].

Мировым сообществом кардиохирургов была установлена граница площади поверхности тела (ППТ) 1,7 м², при превышении которой не следует имплантировать протезы малого диаметра, так как это чревато возникновением синдрома ППН. Однако с появлением на рынке новых моделей протезов с увеличенным диаметром эффективного отверстия появилась возможность расширить границы допустимых значений ППТ и при необходимости имплантировать протезы малого диаметра лицам с ППТ больше 1,7 м².

В нашем отделении накоплен опыт имплантации протезов малого диаметра в аортальную позицию лицам моложе 60 лет, что и явилось основанием для изучения отдаленных результатов операции.

Цель настоящего исследования — изучение клинико-гемодинамических результатов имплантации протезов с посадочным диаметром ≤21 мм у лиц молодого возраста.

Материал и методы

В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2007 по 2017 г. было выполнено 89 операций изолированного протезирования аортального клапана протезами ≤21 мм лицам моложе 60 лет.

В табл. 1 представлены

Таблица 1. Клиническая характеристика больных в дооперационном периоде Примечание. Здесь и в табл. 4: АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, ММ — масса миокарда, ИММ — индекс массы миокарда, МН — митральная недостаточность, ЛП — левое предсердие, ВПС — врожденный порок сердца.

основные характеристики больных в дооперационном периоде. Средний возраст пациентов составил 48±11,3 года (от 6 до 59 лет). У большинства пациентов наблюдался III и IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA. Основной этиологией порока явились атеросклеротическое поражение, врожденная патология (двухстворчатый аортальный клапан, осложнившийся кальцинозом и/или инфекционным эндокардитом) и ревматизм. Инфекционный эндокардит (ИЭ) наблюдался у 16% больных, включая острое течение процесса у 2 больных с абсцессом корня аорты, подострое у 5 больных. В 36% случаев при ИЭ наблюдались тромбоэмболические осложнения (ОНМК и острый тромбоз периферических артерий).

Все пациенты подвергались общеклиническому и клинико-инструментальному обследованию. Запись ЭКГ в 12 общепринятых стандартных отведениях проводилась на аппарате CardiMax FX 7402 фирмы «Fukuda» со скоростью движения ленты 50 мм/с. Стресс-эхокардиографическое исследование (стресс-ЭхоКГ) осуществлялось на комплексе для эргоспирометрических исследований с дозированной физической нагрузкой OxyconPro фирмы «Erich Jager» и эхокардиографе Vivid 7 Dimension, GE, США.

Все операции выполнялись через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Подбор протеза выполнялся индивидуально в дооперационном периоде, основываясь на данных площади эффективного отверстия, указанных в паспорте протеза, и площади поверхности тела, а также интраоперационно с помощью измерительных шаблонов. В табл. 2 указаны

Таблица 2. Модели имплантированных протезов

модели имплантированных протезов, при этом 4 (4,5%) пациента потребовали выполнения пластики корня аорты по Nicks.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана—Майера. Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнения наблюдались у 20 (22%) больных и в основном были связаны с нарушением ритма (пароксизмальная мерцательная аритмия), которые в большинстве случаев купировались медикаментозно (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде

В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 5,9 года (от 9 мес до 11 лет), наблюдались 74 (83%) больных. За этот период умерли 3 (4%) пациента в результате сердечной недостаточности (n=1), рака гортани (n=1) и по неизвестной причине (n=1). Десятилетняя выживаемость составила 92% (рис. 1).

Рис. 1. График 10-летней выживаемости больных по Каплану—Майеру.

В отдаленном периоде у большинства пациентов наблюдалось значимое клинико-гемодинамическое улучшение. В ФК I по NYHA находились 49 (66%) больных, во ФК II — 23 (31%), в ФК III — 2 (3%) пациента. Большинство пациентов ведут активный образ жизни, не имеют ограничений в выполнении обычных физических нагрузок. Жалобы на повышенную утомляемость и одышку при выполнении умеренной физической нагрузки наблюдались у 9 пациентов, при этом признаков дисфункции протеза по данным инструментального исследования не выявлено. После детального обследования выяснилось, что у 2 пациенток в возрасте 50 и 47 лет длительное время отмечается снижение уровня гемоглобина (менее 90 г/л), что, возможно, стало причиной одышки. У остальных 7 больных в отдаленном периоде отмечалось значимое увеличение массы тела (более 5 кг), что также повлияло на индекс эффективной площади отверстия протеза и самочувствие.

Основные гемодинамические параметры работы протезов в отдаленном периоде указаны в табл. 4.

Таблица 4. Отдаленные результаты имплантации протезов малого диаметра Примечание. Здесь и в табл. 5: EOA — площадь эффективного отверстия (effective orifice area), iEOA — индекс площади эффективного отверстия (indexed effective orifice area).

Максимальный градиент давления на протезе в покое составил в среднем 26±8 мм рт.ст., средний — 14,5±5 мм рт.ст. Отмечен регресс массы миокарда в среднем на 68 г (27% от исходной массы миокарда ЛЖ). При сравнении протезов со стандартной (Карбоникс, МИКС, Carbomedics, Medtronic Hall, Трикардикс) и увеличенной площадью эффективного отверстия (ATS 18 AP, ATS 20 AP, On-X Valves) наблюдалось значимое преимущество по градиентам последних моделей (p<0,05), при этом площадь поверхности тела у этих больных была в среднем 1,85 м² (табл. 5).

Таблица 5. Отдаленные результаты операций в зависимости от типа протеза Примечание. * — Карбоникс, МИКС, Carbomedics, Medtronic Hall, Трикардикс; ** — ATS 18 AP, ATS 20 AP, On-X Valves.

У 6 больных со стандартными моделями малых протезов отмечались завышенные показатели максимального и среднего градиентов (более 35 и 20 мм рт. ст. соответственно), среди которых у 2 больных с протезами Карбоникс-20 и Carbomedics-21 имелась тяжелая степень ППН (индекс площади эффективного отверстия ≤0,65). Среди протезов с увеличенным размером площади эффективного отверстия (ATS 18 AP, ATS 20 AP, On-X Valves) тяжелой степени ППН не наблюдалось.

По результатам стресс-ЭхоКГ, толерантность к нагрузке у 79% больных была высокая, у 21% — средняя. По достижении субмаксимальных уровней нагрузки у большинства пациентов одышки, болей, нарушений ритма не было, восстановление гемодинамических параметров происходило адекватно выполненной нагрузке. По данным ЭКГ при нагрузочной пробе признаков перегрузки и/или коронарной недостаточности не определялось (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ в динамике нагрузочной пробы. I — ЭКГ в покое; II — ЭКГ в фазу максимальной нагрузки;III — ЭКГ в восстановительном периоде. I — ECG at rest; II — ECG in maximum exercise; III — ECG in recovery period.

В табл. 6 указаны

Таблица 6. Эхокардиографические данные в покое и при нагрузке

гемодинамические параметры малых протезов во время отдыха и при физической нагрузке. Какие-либо отклонения, указывающие на дисфункцию протеза, отсутствовали: градиенты давления повышались пропорционально нагрузке (в среднем на 20%), давление в легочной артерии и замыкательная функция митрального клапана оставались нормальными. Только у одной пациентки (с длительной анемией вследствие обильных маточных кровотечений и повышением массы тела более чем на 5 кг) отмечалось аномальное повышение градиентов давления более чем на 50%, при этом в покое максимальный и средний градиенты составили 25 и 13 мм рт.ст. соответственно, iEOA — 1,0 см²/м² (рис. 3).

Рис. 3. Данные трансторакальной эхокардиографии. а — в покое, б — при нагрузке. a — at rest, b — in exercise test.

Обсуждение

Известно, что любой протез в той или иной мере вызывает обструкцию выводного тракта ЛЖ и резидуальные градиенты давления [11—13]. Степень стеноза зависит от многих причин (типа протеза, выраженности гипертрофии межжелудочковой перегородки выносящего тракта ЛЖ), но более всего проявляется при имплантации протезов малого диаметра. Данной теме, особенно такому осложнению, как ППН, посвящено много работ. Единого мнения о его влиянии на выживаемость и клинико-гемодинамическое состояние нет. Одни авторы [13—15] полагают, что синдром ППН является независимым фактором риска госпитальной и отдаленной летальности и не рекомендуют имплантировать протезы малого диаметра, другие [16, 17] считают, что ППН не влияет на отдаленные результаты. Отличительной особенностью данных работ является отсутствие разграничения больных по возрасту, который в основном был более 60 лет. Однако активный образ жизни молодых людей значительно отличается от пассивного образа жизни людей старшей возрастной группы и, как следствие, субъективная и объективная оценки результатов операции также должны отличаться.

Отрицательное влияние ППН на выживаемость больных молодого возраста выявлено в работах D. Mohty и соавт. [7] и M. Moon и соавт. [8]. Например, в работе M. Moon 10-летняя выживаемость у больных моложе 60 лет в группах с ППН и без него составила 68±7 и 75±7% соответственно (p<0,02). У лиц старше 60 лет такой корреляции не было (p=0,47).

В нашей работе 10-летняя выживаемость составила 92% и у этих больных не было синдрома ППН.

D. Hernandez-Vaquero и соавт. [9] также придерживаются концепции негативного влияния ППН, которое встречалось в 30% случаев, на госпитальную выживаемость у больных молодого возраста, а также риск развития сердечных событий, включая внезапную сердечную смерть, смерть, вызванную сердечной недостаточностью (СН), госпитализации вследствие обострения СН, повторные операции (HR =11,52; 95% CI 5,25—25,24; p<0,001). ППН также сопровождался более высоким ФК СН по NYHA (RR 7,55; 95% CI 2,59—22,03; p<0,001). Распределение больных по ФК относительно наличия/отсутствия ППН было следующим: в ФК I находились 74% больных без ППН и 44,9% с ППН, в ФК II 23,5 и 36,8%, в ФК III 2,6 и 18,8% соответственно.

В нашем исследовании ППН отмечалось у 11 (15%) больных. У этих больных пиковый и средний градиенты давления были значимо выше по сравнению с больными с iEOA ≥0,85 см²/м²: 37±15 мм рт.ст. vs 19,1±7,5 мм рт.ст. и 25±8 мм рт.ст. vs. 14±4,5 мм рт.ст. соответственно (p <0,05). Однако большинство больных с ППН чувствовали себя хорошо, незначительно ограничивая себя в физической нагрузке, а также имели положительную динамику относительно регресса массы миокарда.

Схожие результаты были получены в работе A. Penta de Peppo [10], в которой исследовались современные модели протезов малого диаметра. Были обследованы 86 пациентов, средний возраст которых составил 46±8 лет. Пиковый и средний градиенты давления у пациентов с iEOA <0,85 см²/м² были значимо выше по сравнению с iEOA≥ 0,85 см²/м² (34±11 мм рт.ст. vs. 26±8 мм рт. ст. (p=0,001) и 19±8 мм р.ст. vs. 14±5 мм рт. ст. (p=0,02) соответственно). Однако регресс массы миокарда не отличался у больных с ППН и без него (165,2±38 г/м² до операции vs 119,8±26 г/м² после операции и 181,8±50 г/м² до операции vs. 128,5±25 г/м² после операции (p<0,001)). На отдаленную летальность ППН также не оказало влияния (93±3% vs. 95±6%).

В нашем исследовании мы получили положительные результаты протезирования аортального клапана протезами малого диаметра у лиц молодого возраста. Несмотря на среднюю площадь поверхности тела 1,8 м², градиенты давления, iEOA и регресс массы миокарда находятся на приемлемом уровне, что обеспечивает хорошее клиническое состояние, подтвержденное также при выполнении нагрузочных проб. По данным велоэргометрии у большинства пациентов толерантность к физической нагрузке высокая, при выполнении стресс-ЭхоКГ градиенты давления повышались не более чем на 20%, давление в легочной артерии и замыкательная функция митрального клапана оставались нормальными.

Выводы

Современные модели искусственных клапанов с увеличенной площадью эффективного отверстия обеспечивают хорошие результаты протезирования аортального клапана у лиц молодого возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Иванов В.А. — д.м.н., проф., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-6277-0375;

Семенова Е.В. — научный сотрудник отделения хирургии пороков сердца, Москва, Россия; e-mail: elena-semenova09@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5305-338X;

Евсеев Е.П. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3806-9658;

Иванова Л.Н. — д.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0002-4094-970X;

Никитюк Т.Г. — к.м.н., Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-4192-7366;

Болтенкова В.И. — врач-кардиолог, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-9492-3145.

Иванов В.А., Семенова Е.В., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г., Болтенкова В.И. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана протезами малого диаметра у больных моложе 60 лет. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):45-52. https://doi.org/10.17116/kardio20191201145