Обсуждение

Биологические протезы занимают особую позицию в проблеме клапанов малого диаметра. Это прежде всего связано со скоростью дегенерации биологической ткани. Известно, что долговечность биопротезов ограничена, и со временем наступает структурная дегенерация биоткани. Причин для ее возникновения много и условно их можно разделить на две группы: пациентзависимые (возраст, иммунный статус, женский пол) и клапанзависимые (тип биоткани, стабилизирующее вещество, наличие или отсутствие антикальциевой обработки, митральная позиция имплантации) [5—7].

Помимо вышеперечисленных причин, выделяют еще один фактор — синдром пациент—протез несоответствие (ППН). В 2010 г. вышла статья W. Flameng и соавт. [8], в которой было показано, что ППН и малый диаметр протеза (≤21 мм) являются независимыми предикторами более ранней структурной дегенерации биопротезов. Из 564 пациентов, которым имплантировали биопротезы, ППН наблюдалось у 50% больных. Тяжелая степень (индекс ЕОА менее 0,65 см²/м²) была отмечена у 4% больных, средняя степень — у 46%. Большинство пациентов были с имплантированными каркасными протезами: 240 (65%) из 365, 44 (22%) из 199 — с бескаркасными. В течение периода наблюдения (в среднем 6 лет) структурная дегенерация отмечена у 40 (7%) больных.

Данная статья вызвала интерес многих специалистов [10—12]. A. Carpentier была написана рецензия на данную статью, в которой обозначено, что главными причинами, вызывающими структурную дегенерацию, являются биологические характеристики (антикальциевая обработка, достаточное промывание в физиологическом растворе во время имплантации), а гемодинамические факторы занимают второстепенное положение. Спустя 4 года вышла следующая статья W. Flameng и соавт. [12], которая была продолжением предыдущей. В ней также анализировались причины наступления структурной дегенерации. Из 648 пациентов дегенерация наступила у 12,6% в течение среднего периода наблюдения 7 лет. При многофакторном анализе причин, включая тип ткани, дизайн протеза, размер, значение iEOA, наличие ППН и антикальциевой обработки, было выявлено, что значимыми предикторами структурной дегенерации являются ППН и отсутствие обработки ткани. 10-летняя свобода от структурной дегенерации у больных с ППН и без антикальциевой обработки и у больных с ППН и антикальциевой обработкой составила 59,8±7 и 88,7±3,6% соответственно (p<0,0001). У больных без ППН и антикальциевой обработки этот параметр составил 78±4,3%, без ППН и с антикальциевой обработкой — 92,7±3,4% (p<0,01).

В нашем исследовании дисфункция протеза вследствие структурной дегенерации наблюдалась у одного пациента. К причинам ее возникновения можно отнести как возраст (56 лет на момент операции), так и снижение iEOA до 0,78 см²/м². Однако у остальных 16 больных с синдромом ППН не отмечается признаков дисфункции протеза. Возможно, отягчающим фактором, приведшим к дисфункции протеза у данного больного, был молодой возраст, так как в остальных случаях средний возраст на момент имплантации составил 70,6±6,5 года (от 64 лет до 81 года).

При обзоре литературы обращает на себя внимание количество статей, в которых выявлены неудовлетворительные результаты биопротезов Mitroflow (LivaNova, London, United Kingdom) малого диаметра [13, 14]. Свобода от структурной дегенерации в среднем составляет 3,8±1,4 года, 5-летняя выживаемость — 79,8% (модель 12A/LX) [14]. Это явилось причиной отказа от их дальнейшего использования коллективом кардиохирургов из Италии [15]. Поэтому за данной группой больных ведется динамическое наблюдение для своевременного выявления структурной дегенерации и выполнения повторной операции.

В нашем исследовании протезы Mitroflow имеют более высокие градиенты по сравнению с другими протезами (табл. 3). Единственная структурная дегенерация, выявленная в нашей работе, также представлена данной моделью. Однако ограниченное количество пациентов не позволяет с уверенностью утверждать, что протезы Mitroflow малого диаметра дают плохие результаты.

Важной стороной при обсуждении темы биопротезирования является миниинвазивная процедура замены аортального клапана (TAVI), которая приобретает важное значение при повторных операциях. Во всем мире и в России происходит демографическое старение населения и порой больные «переживают» свой биологический протез и нуждаются в его замене. В этом случае целесообразнее выполнение TAVI, которое возможно при достаточном размере ранее имплантированного протеза. Поэтому в настоящее время мнения хирургов разделились. Одни полагают, что необходимо заранее расширять корень аорты и избегать применения малых протезов, другие, наоборот, предпочитают имплантацию малых протезов, чтобы не утяжелять операцию и не провоцировать дополнительные осложнения, принимая во внимание менее активный образ жизни пожилых пациентов по сравнению с молодыми больными.

В нашем отделении существует концепция выбора биологических протезов у лиц старше 70 лет (в более молодом возрасте — по показаниям). В проведенном исследовании дисфункция биопротеза наблюдалась только в одном случае — у пациента в возрасте 56 лет на момент имплантации, в остальных случаях признаков дисфункции не отмечено.

Таким образом, в результате нашего исследования получены положительные клинико-гемодинамические показатели функционирования малых биопротезов у 91 пациента в отдаленные сроки наблюдения от 9 мес до 11 лет (в среднем 5,9 года). Летальность составила 4%, 1 (1%) больной оперирован повторно. В I ФК по NYHA находились 37 (40,6%) больных, во II классе — 51 (56%), в III ФК — 3 (3,4%). По данным стресс-ЭхоКГ, у большинства пациентов имелась высокая и средняя толерантность к физической нагрузке. По данным ЭхоКГ, структурная дегенерация биоткани отмечалась у 1 (1%) больного. Средние значения максимального и среднего градиентов давления составили 25,4±6,9 (от 13 до 44) и 14,1±3,9 (от 7 до 25) мм рт.ст. соответственно.

Мы считаем, что современные биологические протезы малого диаметра могут применяться в хирургии пороков сердца при индивидуальном подходе к пациенту.