Функциональная трикуспидальная недостаточность (ТрН), как правило, встречается у пациентов с пороками митрального клапана (МК) и является результатом расширения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТрК) с нарушением коаптации створок, что и приводит к несостоятельности клапана [1, 2].

Коррекция функциональной ТрН при операциях на клапанах левых отделов сердца до 2000-х годов выполнялась с применением шовных методик. Однако в последнее десятилетие широкое распространение получили кольца различных типов и конструкций, что связано с неудовлетворительными результатами шовной пластики [3—7]. В текущих рекомендациях нет четких указаний на методику, которая должна применяться для пластики ТрК [8, 9]. Способ пластики ТрК должен обеспечивать низкую частоту рецидива ТрН в отдаленном периоде, кроме того, необходимо создавать благоприятные условия для обратного ремоделирования правого предсердия (ПП), правого желудочка (ПЖ), восстановления нормальной длины коаптации створок ТрК, поддерживать низкий трансклапанный градиент давления, сохранять пространственную конфигурацию ТрК, не создавая препятствий кинетике фиброзного кольца в течение сердечного цикла [10]. Существующие исследования, посвященные данной проблеме, имеют значительные ограничения, включая ретроспективный дизайн и короткий период наблюдения [5, 10, 11].

Наше рандомизированное исследование посвящено выбору оптимального устройства для коррекции сопутствующей ТрН при операциях на клапанах левых отделов сердца.

В период с сентября 2016 г. по февраль 2018 г. 308 пациентов без существенных различий в клиническом статусе, которые имели показания к вмешательству на митральном клапане, согласно текущим рекомендациям [8, 9], были включены в исследование (рис. 1).

1-я группа (Rigid группа; n=154) пациентов перенесли операцию на МК с пластикой ТрН путем имплантации жесткого кольца (МедИнж АТ 11 ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия). Во 2-й группе пациенты перенесли операцию на МК с пластикой ТрН путем имплантации гибкого бэнда (МедИнж АТ 13 ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия).

Доступ у всех пациентов выполнялся с помощью срединной стернотомии, вмешательства — в условиях искусственного кровообращения (ИК) с бикавальной канюляцией и гипотермией (33—34 °C). Для защиты миокарда использовали холодный кардиоплегический кристаллоидный раствор (Custodiol, Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein, Германия), кардиоплегия осуществлялась антеградным потоком. Во всех случаях доступ к МК осуществлялся через борозду Ватерстоуна. Если пациенту было показано хирургическое лечение фибрилляции предсердий (ФП), процедуру абляции проводили с использованием сухого биполярного радиочастотного зажима (Isolator Synergy, Atricure, Inc., Cincinnati, OH, США) и зонда для криоабляции (cryoICE, Atricure, Inc., Cincinnati, OH, США). Пластика ТрК выполнялась на параллельном ИК после выполнения вмешательства на МК, снятия зажима с аорты и хирургической абляции П.П. Аннулопластика осуществлялась с помощью 8—10 отдельных узловых швов плетеной нитью с использованием стандартной методики имплантации.

Пациенты, которым выполнялась хирургическая абляция по поводу ФП, в послеоперационном периоде получали 200 мг амиодарона 2 раза в день в течение 7 дней после операции, а затем 200 мг ежедневно в течение 3 мес. При наличии противопоказаний к применению амиодарона для контроля ритма использовались флекаинид или соталол. Пациентам, у которых был стабильный синусовый ритм через 3 мес после операции, производилась отмена антиаритмических препаратов после консультации кардиолога.

Пациенты с пластикой МК, у которых был документирован эпизод ФП, получали варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Антикоагулянтная терапия была прекращена у пациентов с пластикой МК, у которых был стабильный синусовый ритм в течение 6 мес после операции. Окончательное решение о прекращении антикоагулянтной терапии принималось после контрольной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), исключения признаков тромбоза в левом предсердии (ЛП) и отсутствия кровотока в окклюзированном ушке Л.П. После отмены антикоагулянтной терапии все пациенты находились под контролем кардиолога и ежедневно получали аспирин. Пациенты с механическим протезом МК получали варфарин для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) 2,5—3,0.

Степень ТрН оценивалась следующим образом: оценка 0 — отсутствие или минимальная ТрН; степень 1 — слабая (площадь струи регургитации <5 см²; vena contracta <3 мм); степень 2 — умеренная (площадь струи регургитации ≥5 см², но <10 см²; vena contracta ≥3 мм, но <7 мм), степень 3 — тяжелая (площадь струи регургитации> 10 см²; vena contracta ≥7 мм) [12].

Эхокардиографическая оценка производилась до операции, сразу после оперативного лечения при ЧП ЭхоКГ и перед выпиской. После выписки ЭхоКГ выполнялась через 3, 6 и 9 мес для выявления рецидива ТрН. В конце периода наблюдения (через 12 мес) всем выжившим пациентам выполнялась трансторакальная ЭхоКГ с обязательной оценкой функции и ремоделирования ПЖ.

Анализ данных проводился с использованием программы Statistica для Windows версия 10.0 («Statsoft, Inc.», США). Для определения достоверности различий межгрупповых сравнений применялся критерий χ-квадрат в группах номинальных данных, непараметрический U-критерий Манна—Уитни в группах порядковых данных, критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна—Уитни (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Регрессионный анализ предикторных переменных производился в программе Stata/SE для MAC версия 10.0 («StataCorp LP», TX, США). Пороговый уровень значимости для всех использующихся методов установлен при p≤0,05. Анализ выживаемости, частоты тромбоэмболических осложнений, отсутствия ТрН ≥2 проводился методом Каплана—Майера. Для выявления предикторов рецидива ТрН использовалась простая и множественная логистическая регрессия.

Время пережатия аорты и длительность ИК между группами значимо не различались. Характеристики интраоперационных показателей представлены в табл. 2.

В раннем послеоперационном периоде случаи ТрН≥2. Период наблюдения составил 12 мес. В раннем послеоперационном периоде и при последующем наблюдении мы не наблюдали протез-ассоциированных осложнений, связанных с ТрК (инфекционный эндокардит ТрК, отрыв кольца, тромбоэмболические осложнения, повторные вмешательства на ТрК).

За период наблюдения 12 мес ТрН 2-й и 3-й степени определялась как рецидив ТрН. Последний отмечен у 4 пациентов из группы Rigid и у 5 пациентов из группы Flex в течение 12 мес. В группе Rigid 3 пациента имели ТрН 2-й степени и 1 пациент — рецидивную ТрН 3-й степени. В группе Flex 3 пациента имели рецидив ТрН 2-й степени, оставшиеся пациенты — ТрН 3-й степени. Через 3, 6, 9 и 12 мес после операции существенные различия в частоте рецидива ТрН между группами отсутствовали (рис. 2).

Согласно логистическому регрессионному анализу, модель (ОШ 1,24; 95% ДИ 0,91—3,4; р=0,257) и диаметр аннулопластического импланта ТрК более 30 мм (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,83—2,1; р=0,324), ЛГ (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,8—1,9; р=0,276), ФП до операции (ОШ 0,9; 95% ДИ 0,8—3,9; р=0,239), пароксизмы ФП в период наблюдения 12 мес (ОШ 1,67; 95% ДИ 1,2—4,37; р=0,332) и имплантация ЭКС (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,9—2,04; р=0,124) не были определены как предикторы рецидива ТрН.

Рецидив ТрН отсутствовал у 96,1% больных в 1-й группе и у 94,8% больных во 2-й (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,91—2,32; p=0,629) в течение 36 мес. Данные по рецидиву ТрН были получены у всех выживших пациентов через 12 мес после операции (рис. 3).

Периоперационная смертность составила 1,94% (n=3) и 2,5% (n=3) в Rigid и Flex группах соответственно (p=0,504). Причиной летальности в Rigid группе были массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт миокарда (ОИМ), интраоперационное кровотечение (разрыв ветви легочной артерии). В Flex группе 1 пациент умер в результате ишемического инсульта, причиной смерти еще 2 пациентов стал ОИМ, смерть еще 1 пациента была обусловлена массивным легочным кровотечением в 1-е сутки после оперативного лечения. У 6 пациентов в группе жестких колец и у 5 пациентов группы гибких бэндов в 1-е сутки после операции выполнялась рестернотомия с целью гемостаза (р=0,508). Постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) был имплантирован по причине развития синдрома слабости синусового узла (ССУ), определяемого как узловой ритм ЧСС ниже 60 уд/мин либо синусовый ритм с неадекватной реакцией на физическую нагрузку, у 5 (3,3%) пациентов в группе Rigid и у 3 (2,0%) в группе Flex. У 3 (2,0%) пациентов в группе Rigid и у 1 (0,6%) в группе Flex ЭКС был имплантирован из-за серьезного нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Регрессионный анализ показал, что имплантация постоянного ЭКС была ассоциирована с хирургическим лечением ФП (ОШ 1,2 ДИ 0,4—0,9; р=0,004).

При анализе клапанзависимых осложнений не выявлено различий в частоте развития в раннем послеоперационном периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и/или транзиторных ишемических атак (ТИА), ОИМ, острого нарушения функции почек, потребовавшего проведения почечнозаместительной терапии. Случаи инфекционного эндокардита (ИЭ) наблюдались в обеих группах у пациентов с имплантированными механическими протезами МК, однако вмешательство не потребовалось. В раннем послеоперационном периоде в группе Rigid выполнялись 2 повторные операции. Одно вмешательство выполнялось по поводу отрыва кольца МК, выполнена повторная ПлМК. Еще одна операция на МК выполнена из-за нарастания митральной недостаточности (МН) в раннем послеоперационном периоде. Выполнена повторная ПлМК опорным кольцом меньшего диаметра. В группе Flex выполнена одна повторная операция по поводу нарастания МН в раннем послеоперационном периоде, выполнено ПрМК механическим протезом. При анализе осложнений не выявлено преимуществ использования определенного типа опорного кольца (табл. 3).

Все выжившие пациенты наблюдались в течение 12 мес. Два пациента из Rigid группы умерли. Причиной смерти в обоих случаях был ишемический кардиоэмболический инсульт. Причиной смерти одного пациента из Flex группы также являлся кардиоэмболический ишемический инсульт, тогда как второй пациент умер в результате острой СН на фоне тромбоза механического протеза М.К. При анализе выживаемости методом Каплана—Майера не было выявлено статистической значимости между группами (рис. 4).

При анализе тромбоэмболических осложнений методом Kaplan—Meier также не было выявлено статистически значимых различий (рис. 5).

В конце периода наблюдения пациенты обеих групп имели сопоставимые степени СН (табл. 4).

Ключевой вывод нашего исследования заключается в том, что использование как жестких колец, так и мягких бэндов обеспечивает низкую частоту рецидива ТрН в течение 12 мес после операции. Кроме того, использование обоих типов устройств не увеличивает периоперационную смертность, риск внутригрудного кровотечения в раннем послеоперационном периоде, риск имплантации постоянного ЭКС, а также не влияет на выживаемость в отдаленном периоде наблюдения.

Дилатация кольца ТрК — это непрерывный процесс, который со временем приводит к тяжелой ТрН, поэтому она требует хирургической коррекции независимо от тяжести исходной ТрН [13]. Некорригированная ТрН даже без выраженной дилатации кольца ТрК, как правило, сохраняется, а чаще нарастает после операции на МК, что приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности и снижает выживаемость [14, 15].

Фиброзное кольцо ТрК у людей без патологии клапанного аппарата имеет форму седла и в процессе сердечного цикла имеет равномерную экскурсию. У пациентов с функциональной ТрН фиброзное кольцо ТрК подвергается постепенной дилатации и приобретает более плоскую форму, теряя при этом равномерность сокращения. Эти изменения увеличиваются по мере нарастания ТрН. С учетом сложной анатомии и физиологии ТрК коррекция должна сохранять баланс между редукцией и ремоделированием ТрК. Поэтому для коррекции функциональной ТрН требуется кольцо оптимальной физиологичной формы и конструкции [3].

P. McCarthy и соавт. [5] в своем ретроспективном исследовании показали, что жесткие кольца и гибкие бэнды имеют сопоставимую частоту рецидива ТрН в течение 12 мес после операции (10, 68% ДИ 9—12 в группе жестких колец против 12, 68% ДИ 11—13 в группе гибких бэндов). При последующем наблюдении количество пациентов с ТрН≥2 в группе жестких колец оставалось стабильным (р=0,07), тогда как в группе гибких бэндов отмечалось постепенное увеличение количества пациентов с ТрН ≥2 (p=0,05). Тем не менее при сравнении групп через 5 лет они были сопоставимы по количеству пациентов с ТрН ≥2 (p=0,2). Исследование имеет значительные ограничения. Основным является ретроспективный характер исследования. Кроме того, получение данных ЭхоКГ не было систематическим. В обеих группах были пациенты, которые не предоставляли протоколы исследования.

H. Izutani и соавт. [2] в своем ретроспективном исследовании проводят анализ пациентов двух групп (жесткие кольца в сравнении с гибкими бэндами). Основным выводом исследования является значительно меньшее число пациентов с ТрН ≥2 в группе с пластикой ТрК жестким кольцом сразу после операции (р=0,006), а также в течение 6 (р=0,0005) и 36 мес (р=0,04) после операции. Однако через 12 и 24 мес группы были сопоставимы по количеству пациентов с ТрН ≥2 (р=0,37 и р=0,14 соответственно). Ретроспективный характер является основным ограничением данного исследования. Размер выборки был относительно небольшим, у некоторых пациентов период наблюдения был коротким. Были значительные различия в хирургической технике. Аннулопластика в группе гибких бэндов проводилась при пережатии аорты в «сухом поле», тогда как жесткие кольца имплантировались после восстановления сердечной деятельности. В нашем исследовании коррекция ТрН у всех пациентов осуществлялась после восстановления сердечной деятельности на параллельном ИК. H. Izutani указывает на то, что это явилось причиной разницы в среднем размере кольца между группами (28 мм в группе гибких бэндов и 26 мм в группе жестких колец). Однако в нашем исследовании регрессионный анализ не показал влияния диаметра кольца на рецидив ТрН (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,8—1,9; р=0,276).

В своем когортном исследовании J. Navia и совт. [4] сравнивали частоту ТрН ≥2 в течение 5 лет после операций на клапанах левых отделов сердца у больных с сопутствующей ТрН. Пациенты были разделены на группы в зависимости от модели устройства, использовавшегося для коррекции ТрН (группа мягких бэндов, стандартных жестких колец, трехмерных жестких колец). В группах стандартных жестких и трехмерных колец частота рецидивной ТрН ≥2 через 5 лет составила 10 и 14% соответственно (р=0,7). В группе мягких бэндов этот показатель составил 16%. Это обсервационное клиническое исследование, в котором использовались различные хирургические методы для коррекции вторичной ТрН. В нем отсутствовал детальный анализ морфологии и функции П.Ж. Также в исследование были включены пациенты с поражением аортального клапана. Все вышеперечисленные ограничения могли повлиять на результаты исследования.

G. Gatti и соавт. [10] сравнили результаты использования гибких бэндов и жестких колец для коррекции сопутствующей ТрН. Фактическая частота рецидивов ТрН у пациентов после пластики гибкими бэндами и жесткими кольцами составила 7,8 и 4,9% соответственно (р=0,3). Частота рецидивной ТрН ≥2 через 10 лет была сопоставима в обеих группах (р=0,68). Однако группы значительно различались по ряду базовых характеристик и сопутствующих заболеваний. Чтобы это нивелировать, автор применил метод propensity score matching. Это позволило получить 98 пар со схожими базовыми характеристиками и операционным риском. Среди подобранных пар не было значимых различий в оперативных данных, госпитальной смертности (р=0,27), частоте периоперационных осложнений, смертности от всех причин (р=0,91), сердечной и цереброваскулярной смертности (р=0,87) и степени ТрН (р=0,77). Основными ограничениями исследования были ретроспективный характер анализа и тот факт, что пациенты обследовались в разное время после операции. Кроме того, в исследование были включены пациенты с ИБС, что могло повлиять на результаты. Дополнительным моментом было то, что не было проведено никакого сравнения между аннулопластическими кольцами различной конструкции. Продолжительность наблюдения между группами также отличалась.

Наши данные согласуются с метаанализом N. Wang и соавт. [16], в котором они показали, что использование жесткого кольца и гибкого бэнда обеспечивает приемлемые ранние и среднесрочные результаты в лечении ТрН. Частота рецидива ТрН ≥2 была аналогичной через 1 и 3 года. Однако при сравнении 5-летних результатов частота ТрН ≥2 была ниже у пациентов после имплантации жесткого кольца (р=0,005). Тем не менее данное исследование также имеет ограничения. Анализ отдаленных результатов был ограничен тремя исследованиями. Все исследования были обсервационными по дизайну. Различные критерии включения, оперативные методики и устройства также могут влиять на результаты лечения.

Таким образом, в течение 12 мес жесткое кольцо и гибкий бэнд, по-видимому, имеют одинаковую эффективность в профилактике рецидива ТрН у пациентов, подвергающихся операциям на М.К. При этом следует отметить, что пациенты обеих групп имели одинаковое количество послеоперационных осложнений, включая риск имплантации постоянного ЭКС.

Наше исследование имело проспективный рандомизированный дизайн, однако оно было ограничено одним центром. Одним из основных ограничений исследования является относительно короткий период наблюдения. Необходим более долгосрочный период наблюдения, а также многоцентровый дизайн исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Богачев-Прокофьев А.В., Овчаров М.А., Караськов А.М..

Сбор и обработка материала — Овчаров М.А., Будагаев С.А., Пивкин А.Н., Сапегин А.В..

Статистическая обработка — Овчаров М.А., Шарифулин Р.М., Афанасьев А.В..

Написание текста — Овчаров М.А., Богачев-Прокофьев А.В.

Редактирование — Богачев-Прокофьев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

А.М. Караськов — https://orcid.org/0000-0001-8900-8524

А.В. Богачев-Прокофьев — https://orcid.org/0000-0003-4625-4631

М.А. Овчаров — e-mail: mihail.ovcharoff@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4134-796X

А.Н. Пивкин — https://orcid.org/0000-0002-5257-7474

Р.М. Шарифулин — https://orcid.org/0000-0002-8832-2447

А.В. Афанасьев — https://orcid.org/0000-0001-7373-6308

А.В. Сапегин — https://orcid.org/0000-0003-2575-037X

С.А. Будагаев — https://orcid.org/0000-0002-4696-4548