При определении тактики лечения пациентов с мегааортой необходим индивидуальный подход. Исследования отдаленных результатов хирургических вмешательств на одном сегменте аорты указывают на то, что основной причиной поздней летальности является разрыв неоперированных аневризматически измененных отделов аорты [1—3]. Сохранение риска разрыва требует радикального подхода при определении тактики хирургического лечения патологии всей аорты. Следовательно, были разработаны хирургические подходы, позволяющие облегчить этапную реконструкцию аорты. Один из них, операция elephant trunk (ET) — первый этап антеградной замены всей аорты. Техника ET впервые была предложена H. Borst в 1983 г. как метод, облегчающий реконструкцию аневризм нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты, и получила широкое распространение в практике аортальных хирургов [4]. Ключевым моментом является низведение протеза дуги аорты в просвет нисходящей грудной аорты (НГА) во время формирования дистального анастомоза при реконструкции дуги аорты. Эта техника облегчает формирование проксимального анастомоза при открытой реконструкции НГА или торакоабдоминальной аорты (ТАА), а также низведенный сегмент протеза является оптимальной зоной посадки эндографта при применении гибридных технологий [5, 6].

Если диаметр НГА или ТАА значительно превышает диаметр восходящего отдела аорты (ВОА) и ее дуги, а также при наличии клиники ишемии висцеральных органов и нижних конечностей первым этапом требуется реконструкция дистальных отделов аорты. Для облегчения этапной замены аорты у данной группы пациентов в 1997 г. T. Carrel и соавт. [7, 8] описали технику reversed elephant trunk, при которой сосудистый протез инвагинируется в проксимальную часть НГА тотчас дистальнее левой подключичной артерии.

В данной статье представлены ближайшие и среднесрочные результаты открытого этапного протезирования всей аорты.

С мая 2015 г. по декабрь 2018 г. в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнено 24 открытые этапные реконструкции всей аорты. Антеградное последовательное протезирование применено у 19 пациентов (рис. 1 и далее),

Средний возраст пациентов составил 45,9±9,2 года. Синдром Марфана выявлен у 9 (38%) пациентов. В группу сочетанных заболеваний включены ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек (ХБП), сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ).

При выборе метода реконструкции аорты учитывался диаметр ВОА, ее дуги, НГА и ТАА. В пользу проксимального протезирования свидетельствовало расслоение аорты типа, А (n=11, из них 9% пациентов оперированы в остром периоде). Средний диаметр ВОА и ее дуги в данной группе больных составил 6,6±0,4 см, диаметр ТАА — 6,5±1,0 см. В группе ретроградного протезирования аорты один пациент оперирован экстренно по поводу разрыва инфраренального отдела аорты. У 3 пациентов с расслоением IIIВ типа по DeBakey в анамнезе была клиника ишемии нижних конечностей. Средний диаметр ВОА составил 5,1±0,3 см, ТАА — 8,7±2,1 см.

Из 24 пациентов 5 оперированы повторно. У 1 больного первичной операцией было протезирование ВОА, у 2 пациентов — операция Bentall—DeBono (из них в 1 случае с протезированием полудуги аорты), у 1 больного — протезирование НГА, протезирование ТАА — у 1 пациента. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

При антеградном протезировании аорты первым этапом выполняли проксимальную реконструкцию корня аорты, ВОА и процедуру ET. Последнюю применяли во всех случаях. Вторым этапом проводили реконструкцию ТАА. Протезирование ТАА первым этапом с формированием «реверсированного хобота слона» — RET) по поводу аневризмы и расслоения аорты IIIВ типа по DeBakey с ретроградным распространением на дугу аорты и клиникой ишемии нижних конечностей выполнено у 3 пациентов. Особенности оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Ключевым моментом проксимального протезирования являлась радикальная реконструкция дуги аорты для обеспечения оптимальных условий при формировании проксимального анастомоза во время последующей реконструкции ТАА (рис. 3).

Операции на ВОА и дуге аорты выполнялись через срединную стернотомию в условиях гипотермии (26 °С), циркуляторного ареста и антеградной перфузии головного мозга. Правая подключичная артерия была предпочтительной для установки артериальной канюли. Венозный возврат осуществлялся через канюлю, установленную в ушке правого предсердия. У пациентов, оперированных повторно, проводилось периферическое ИК через бедренные сосуды. Для защиты миокарда применялась кровяная кардиоплегия.

С целью уменьшения длительности гипотермической остановки кровообращения первым этапом выполняли реконструкцию дуги аорты, во время которой применяли стандартный протокол защиты головного мозга, способствующий снижению частоты послеоперационного инсульта и хирургической летальности [8]. Во всех случаях проводили церебральную оксиметрию и транскраниальную допплерографию. В просвет НГА низводился протез длиной 6—8 см, дистальный анастомоз формировался на уровне отхождения левой подключичной артерии. Брахиоцефальные ветви (БЦВ) реимплантировались на единой площадке или раздельно (при наличии их расслоения или аневризматического поражения) при помощи многобраншевого протеза.

В случае реимплантации БЦВ на площадке ИК возобновлялся после завершения анастомоза, при раздельном протезировании БЦВ — после реимплантации левой подключичной артерии через дополнительную браншу многобраншевого протеза. В 74% случаев выполняли реконструкцию корня и восходящего отдела аорты, раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты — у 5% больных. У 21% больных проксимальная реконструкция ограничилась протезированием ВОА. Сочетанная реваскуляризация миокарда выполнена в 1 случае.

Перед завершением ИК расположение инвагинированного сегмента протеза («хобот слона») оценивалось при помощи чреспищеводной эхокардиографии.

Дистальная реконструкция в объеме протезирования ТАА по методике Crawford Extent I была выполнена у 21% больных, Extent II — у 11%, Extent III — у 11%. Стоит отметить, что висцеральные ветви реимплантировали не на единой площадке, а по методу кнопки с целью предупреждения риска рецидива аневризматической трансформации в данной зоне. В 58% случаев протезирование ТАА было выполнено по методике Coselli.

Протезирование ТАА выполняли в условиях периферического ИК через бедренные сосуды, однолегочной вентиляции, нормотермии, селективной кровяной перфузии через баллонные катетеры, установленные в устья висцеральных ветвей и почечных артерий. Всем пациентам проводился интраоперационный мониторинг давления спинномозговой жидкости. Доступ к аорте осуществлялся через торакофренолюмботомию по IV межреберью. В 2 случаях была сохранена целостность диафрагмы, в остальных пересекалась ее левая ножка.

С целью снижения объема кровопотери при аортотомии накладывали зажим на НГА в зоне ранее сформированного дистального анастомоза. После вскрытия просвета аорты формировали анастомоз между низведенным «хоботом слона» и протезом ТАА. С целью защиты внутренних органов протезирование ТАА проводилось с использованием техники clamp-and-sew, а также применяли селективную кровяную висцеральную перфузию.

Далее реимплантировали межреберные артерии, затем поочередно формировали анастомозы с висцеральными ветвями и дистальный анастомоз (рис. 4).

В случае ретроградного протезирования аорты дистальная реконструкция выполнялась в условиях периферического И.К. Применяли стандартный доступ к аорте. Во всех случаях аорта пережималась между левой подключичной и левой общей сонной артериями. Инвагинировали конец сосудистого протеза длиной 8 см («реверсированный хобот слона»). Затем формировали проксимальный анастомоз между аортой дистальнее левой подключичной артерией и согнутым краем сосудистого протеза. Протезирование ТАА по методике Сrawford Extent II было выполнено у 2 пациентов, по методике Coselli — у 3.

На втором этапе дезинвагинировали участок протеза, находящийся в просвете НГА, затем выполняли реконструкцию брахиоцефальных ветвей (рис. 5).

Интраоперационная, госпитальная и 30-дневная летальность отсутствовала после первого и второго этапов ретроградного протезирования. У 1 пациента после протезирования ТАА на 7-е послеоперационные сутки развилось ретроградное расслоение. Пациенту в экстренном порядке выполнена реконструкция ВОА и ее дуги. Интраоперационные данные и спектр послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

Госпитальная летальность после второго этапа антеградного протезирования аорты составила 5% (n=1). У данного пациента послеоперационный период осложнился полиорганной недостаточностью на фоне гипокоагуляционного кровотечения. Повторная торакотомия выполнена у 3 больных, ревизия забрюшинного пространства по поводу кровотечения — у 3. Дыхательная недостаточность, требующая продленной вентиляции легких (в течение 72 ч), развилась у 5 пациентов. Наложение трахеостомы потребовалось 1 пациенту. Острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализа, развилась у 1 пациента. Случаи ОНМК и параплегии отсутствовали.

Интервал между операциями составил 7±2 мес, продолжительность госпитализации — 14±9 сут.

За период наблюдения не было ни одного летального исхода среди выписанных пациентов. При МСКТ аорты через 3 и 6 мес после операции затеков контрастного вещества ни у одного из пациентов не выявлено, протезированные сегменты без перегибов и деформаций, проходимы на всем протяжении. В одном случае выявлен стеноз левой почечной артерии без признаков нефросклероза. После стентирования проходимость артерии была восстановлена.

Выбор оптимального варианта лечения пациентов с синдромом мегааорты довольно сложен. Наиболее изученным вариантом коррекции данной патологии является открытое этапное протезирование аорты с применением техник elephant trunk и reversed elephant trunk. Снижение длительности формирования проксимального либо дистального межпротезного анастомоза является основным преимуществом данных методик, что позволяет снизить время пережатия аорты и, как следствие, частоту ишемических осложнений.

Однако суммирование летальности и частоты осложнений после каждого этапа операции остается проблемой. Несмотря на удовлетворительные результаты первого этапа лечения, успех операции зависит от успешного завершения второго этапа до разрыва аорты. Так, кумулятивная летальность может достигать 24% даже в самых передовых хирургических центрах [3]. Учитывая высокий риск разрыва аорты после первого этапа реконструкции, максимально раннее выполнение второго этапа позволяет улучшить результаты хирургического лечения. По данным разных авторов [3, 9, 10], летальность среди пациентов, ожидающих второго этапа операции, может достигать 11%. В 80% случаев летальный исход обусловлен разрывом неоперированных сегментов аорты. Половина летальных исходов, связанных с разрывом аорты, отмечается в течение первых 3 мес после первичной операции. По данным C. Etz и соавт. [3], успешность этапного протезирования аорты во многом зависит от таких факторов риска, как возраст, скорость дилатации непротезированных отделов аорты и сопутствующая ИБС. Большинство аортальных хирургов также сталкиваются с проблемой истощения пациентов между хирургическими этапами или отказом пациентов от второго этапа операции. В связи с этим H. Safi и соавт. пришли к выводу, что выполнение второго этапа через 4—6 нед после первого является наиболее оптимальным во избежание потери пациентов [10].

В подобных ситуациях эндоваскулярные и гибридные технологии (frozen elephant trunk) могут оказаться привлекательной альтернативой традиционной реконструкции [11—13]. Данные методики могут быть применены у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском повторного оперативного вмешательства. Однако остается спорным вопрос о применении эндоваскулярных методик для лечения молодых пациентов и больных с синдромом Марфана и другими соединительнотканными дисплазиями. Также необходимы дальнейшая оценка безопасности и эффективности альтернативных методов и сравнение их результатов с традиционными методами.

В заключение хотелось бы отметить, что этапное протезирование аорты является наиболее изученным методом коррекции распространенных аневризм аорты и характеризуется удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами. Радикальная коррекция на первом этапе позволяет снизить количество повторных операций на данном сегменте аорты и обеспечить оптимальные условия при выполнении второго этапа реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Th e authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Чарчян Э.Р. — https://orcid.org/0000-0003-3164-2877

Чакал Д.А. — e-mail: deyyara@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-3542-0315

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Автор, ответственный за переписку: Чакал Д.А. — e-mail: deyyara@inbox.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Чарчян Э.Р., Чакал Д.А., Белов Ю.В. Результаты открытого этапного протезирования всей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):281-285. https://doi.org/10.17116/kardio201912041