Эффективность профундопластики при хирургическом лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Авторы:
  • А. В. Гавриленко
    ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Э. Котов
    ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
  • М. К. Лепшоков
    ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 296-301
Просмотрено: 641 Скачано: 45

Скромные успехи консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей вследствие атеросклеротического поражения терминального отдела аорты, подвздошных артерий и магистральных артерий нижних конечностей привели к тому, что было предложено множество различных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей [1—3]. В то же время результаты вмешательств на артериях малого диаметра и при дистальных формах атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей значительно хуже, чем на сосудах большего диаметра [4, 5].

В настоящее время наряду с реконструктивными операциями на магистральных артериях широкое распространение получили пластические вмешательства, направленные на включение в магистральный кровоток крупных ветвей, способных обеспечить коллатеральный кровоток в пораженных отделах конечности [6].

Глубокая артерия бедра (ГАБ) играет значимую роль у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА). ГАБ образует коллатерали с подколенной артерией и артериями голени, являясь основным источником кровоснабжения нижней конечности. Атеросклеротическое поражение артерий нижней конечности со стенозированием ГАБ более 50% усугубляет ишемию нижней конечности, приводя к некрозу тканей стопы и голени [7, 8]. У больных с интактной глубокой бедренной артерией хроническая ишемия нижних конечностей выражена в меньшей степени и функция конечности сохраняется долгие годы [9, 10].

Ряд авторов [11, 12] описывают положительный опыт реваскуляризации конечности путем пластики глубокой бедренной артерии при КИНК. Наиболее распространенная техника реконструкции глубокой артерии бедра состоит в эндартерэктомии из ГАБ и ангиопластике заплатой. В качестве заплаты могут использоваться как аутогенные (аутовена, аутоартерия), так и синтетические материалы. При этом профундопластика классифицируется в зависимости от длины артериотомии: короткая (менее 2 см), стандартная (8 см или до перфорантных ветвей первого порядка), протяженная (более 8 см или дистальнее перфорантных ветвей первого порядка) [13].

Анализ данных литературы, касающихся реваскуляризации нижней конечности при КИНК, показывает, что остается нерешенным вопрос о показаниях к профундопластике, выборе тактики оперативного вмешательства и объективной оценке отдаленных результатов лечения.

Материал и методы

В исследование включены 76 пациентов с КИНК, оперированных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Средний возраст больных составил 64±8,1 года. Отмечалось преобладание больных мужского пола (80%). По степени тяжести КИНК больные распределены следующим образом: 3-я степень — 54 (71,1%) пациента, 4-я степень — 22 (28,9%). Сопутствующие заболевания были в основном связаны с распространенным атеросклерозом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по сопутствующей патологии и степени КИНК Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.

Обследование проводилось в соответствии с рекомендациями TASC II: ультразвуковое дуплексное сканирование с регистрацией лодыжечного артериального давления (ЛАД) и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), контрастная КТ-ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография.

Для прогнозирования результата операции использовали методы функциональной диагностики, предоставляющие ценную гемодинамическую информацию и характеризующие резервы коллатерального кровообращения. Выявлена четкая корреляция между степенью ишемии конечности и результатами хирургического лечения. Установлено, что чем меньше степень ишемии нижней конечности, тем лучше результат ее реваскуляризации через ГАБ. Особенно ценными оказались данные, основывающиеся на проходимости подколенной артерии и сохранности путей оттока из нее, в частности глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс, который отражает градиент давления между этими уровнями. При значениях индекса менее 0,3 вмешательства на ГАБ давали ощутимый эффект. Глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс в пределах 0,3—0,5 делает результаты операции сомнительными, а при его значении выше 0,5 рассчитывать на успех реваскуляризации ГАБ не приходится.

Критерием включения в исследование явился атеросклероз артерий нижней конечности с хронической критической ишемией.

Показанием к пластике ГАБ являлись удовлетворительный проксимальной кровоток и стеноз ГАБ более 50% в сочетании с окклюзией ПБА. Все операции ниже паховой связки выполнялись под эпидуральной анестезией.

Пластика ГАБ выполнена у 76 пациентов. В зависимости от методики оперативного вмешательства и выбора заплаты для пластики ГБА больные были распределены на две группы с учетом длины артериотомии. 1-я группа включала 38 пациентов со стандартной пластикой ГАБ, 2-я группа — 38 пациентов с протяженной профундопластикой (табл. 2).

Таблица 2. Методы реконструкции ГАБ в зависимости от длины заплаты

Также изучены результаты пластики ГАБ у этих пациентов в зависимости от материала заплаты. У 34 пациентов выполнена пластика ГАБ заплатой из аутоматериала (аутоартерия, аутовена), у 42 пациентов — из синтетической заплаты (табл. 3).

Таблица 3. Виды реконструкции ГАБ в зависимости от материала заплаты

Результаты

В госпитальном периоде успех реваскуляризации, подтвержденный проходимой зоной реконструкции, составил 100%. Летальных исходов и ампутаций в обеих группах не было.

Пятилетняя выживаемость в обеих группах составила 51,6% без статистически значимых различий (р>0,05).

В 1-й группе средний ЛПИ через 5 лет составил 0,76±0,18, частота проходимой зоны реконструкции ГАБ — 81,6%, сохранность конечности — 86,8%. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 0,68±0,19, 79 и 67,5% соответственно.

Через 5 лет после профундопластики из аутоматериала ЛПИ в среднем составила 0,73±0,18, частота проходимой зоны реконструкции ГАБ — 79,4%, сохранность конечности — 82,4%. У больных после профундопластики с использованием синтетического материала аналогичные показатели составили 0,69±0,19, 69,4 и 72,2% соответственно.

Через 5 лет ЛПИ был выше у пациентов после протяженной профундопластики (0,8) по сравнению с типичной профундопластикой (0,66; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ЛПИ в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

В течение 5 лет после пластики ГАБ из аутоматериала и синтетической заплатой ЛПИ не показал значимой разницы (0,73 против 0,69; р>0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ЛПИ в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

При сравнении проходимости зоны реконструкции после стандартной и протяженной профундопластики достоверных различий не выявлено (81,6% против 79%; р>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Проходимость зоны реконструкции в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

Проходимость зоны реконструкции через 5 лет была выше у пациентов с пластикой ГАБ аутоматериалом (79,4%) по сравнению с синтетической заплатой (65,4%; р<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Проходимость зоны реконструкции в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

cтандартная и протяженная профундопластики сопровождались схожей частотой сохранности конечности (86,8% против 79%; р>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Сохранность конечности в течение 5 лет после стандартной и протяженной профундопластики.

У больных после профундопластики из аутомате-риала сохранность нижней конечности через 5 лет была выше (82,4%) по сравнению с профундопластикой с использованием синтетической заплаты (67,5%, р<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Сравнение сохранности конечности в течение 5 лет после профундопластики заплатой из аутоматериала и синтетической заплатой.

Вывод

При выборе материала заплаты и тактики профундопластики у пациентов с КИНК и компрометированным дистальным руслом, учитывая полученные данные, протяженная профундопластика из аутоматериала является приоритетной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гавриленко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7267-7369

Котов А.Э. — https://orcid.org/0000-0002-4584-371Х

Лепшоков М.К. — https://orcid.org/0000-0002-4978-6070

Автор, ответственный за переписку: Лепшоков М.К. — e-mail: murik09@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лепшоков М.К. Эффективность профундопластики при хирургическом лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):296-301. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Список литературы:

  1. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;(1):75-79.
  2. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;4:15-19.
  3. Tunis SR, Bass EB, Steinberg EP. The Use of Angioplasty Bypass Surgery, and Amputation in the Management of Peripheral Vascular Disease. N Engl J Med. 1991;325:556. https://doi.org/10.1056/nejm199108223250806
  4. Gavrilenko AV, Kotov AE, Lepshokov MK. The results of profundoplasty in patients with critical ischemia of lower extremities. Khirurgiya. Zhurnal im. NI Pirogova. Media Sphere Publishing Group. 2017;(9):17. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017917-22
  5. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Магомедова Л.С., Харазов А.Ф. Реально ли предсказать исход лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью транскутанной оксиметрии? Тезисы докладов 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 2004;126.
  6. Гвенетадзе Н.С. Значение глубокой артерии бедра в хирургическом лечении ишемии конечности: Дис... канд. мед.наук. М. 1971.
  7. Князев М.Д., Белорусов О.С. Хирургические вмешательства на глубокой бедренной артерии при распространенных атеросклеротических поражениях бифуркации аорты и артерий нижних конечностей. Вестник хирургии. 1971;7:61-67.
  8. Красовский В.В., Чиркова В.П., Балацкий О.А., Кация Г.В. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995;3:119-124.
  9. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А. Выбор тактики и методов хирургической реваскуляризации у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных функционального резерва микроциркуляции и жизнеспособности ишемизированной ткани. Тезисы докладов 10-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 2004;106.
  10. Silva JA, White CJ, Ramee SR, Collins TJ, Jenkins JS, Sabet S, Shamaileh Q, Vivekananthan K. Percutaneous profundaplasty in the treatment of lower extremity ischemia: results of long-term surveillance. J Endovasc Ther. 2001;8:75-82.
  11. Witz M, Shnacker A, Lehmann JM. Isolated profundoplasty using endarterectomised superficial femoral artery for limb salvage in the elderly. Minerva Cardioangiol. 2000;48:451-454.
  12. Graham AM, Gewertz BL, Zarins CK. Efficacy of isolated profundoplasty. Can J Surg. 1986;29:330-332.
  13. Boren CH, Towne JB, Bernhard VM, Salles-Cunha S. Profundapopliteal Collateral Index. Arch Surg. 1980;115:1366-1372.