До сих пор при изучении влияния психического состояния больного на течение и прогноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), как правило, рассматривается роль каждого отдельно взятого фактора: расстройства личности (РЛ), стресса, депрессии, тревожного или ипохондрического расстройства [1—8]. С нашей точки зрения, для изучения сложных психосоматических соотношений, развивающихся у больного по мере течения ССЗ, необходим синдромальный подход.

По определению R. Kellner [9], психосоматический синдром — это симптомокомплекс, при котором взаимодействие личностных, психологических и психопатологических нарушений с проявлениями соматической патологии играет существенную роль в особенностях формирования и динамики телесного недуга. Учет параметров этих синдромов особенно важен при хронических, протекающих на протяжении многих лет ССЗ, так как формирующиеся на их основе варианты поведения в болезни^​1​᠎ в значительной мере определяют эффективность проводимой терапии и реабилитации [10].

В соответствии с нашей гипотезой, формирование психосоматических синдромов у больных ХИБС может быть представлено следующей схемой (рис. 1).

При оценке вклада конституциональных факторов РЛ в структуру психосоматических синдромов нами в первую очередь учитывались различные варианты соматоперцептивной акцентуации (СА)^​1​᠎, так как они в значительной степени определяют характер нозогенной реакции^​2​᠎ [4].

В то же время на развитие нозогений оказывают влияние и особенности течения соматического заболевания.

Цель исследования — изучение психосоматических синдромов, формирующихся у больных ХИБС, и их влияния на ее течение (благоприятное или неблагоприятное).

Работа представляет собой мультидисциплинарное когортное исследование. Больных включали в исследование последовательно по мере их поступления в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Анализировались как данные анамнеза, так и результаты обследования и лечения, полученные в ходе текущей госпитализации.

Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до включения в исследование достоверное коронарное событие (ДКС) — верифицированный инфаркт миокарда (ИМ) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и/или аорто-коронарное шунтирование (АКШ); наличие медицинской документации, подтверждающей ДКС; согласие на осмотр психиатра; выявленное при осмотре психиатра РЛ по типу СА; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса (ФК); безболевая ишемия миокарда; неконтролируемая артериальная гипертензия; гемодинамически значимые пороки сердца; кардиомиопатии; тяжелые психические расстройства; мнестические и когнитивные нарушения.

Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия конечных точек (стенокардия III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда; ХСН III—IV ФК на максимальной переносимой терапии). При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни расценивали как неблагоприятное.

В исследование были включены 106 больных ХИБС (38 женщин и 68 мужчин, средний возраст — 66,8±9,4 года). Обследование включало биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон, клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфия миокарда, или спироэргометрия), при наличии показаний — коронароангиографию (КАГ).

Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием акад. РАН А.Б. Смулевича и проф. Б.А. Волель.

Больные заполняли следующие опросники (в адаптации): SHAI (Short Health Anxiety Inventory — «Краткий опросник тревоги о здоровье»); «Пятифакторный личностный опросник» (NEO Five Factor Inventory); опросник качества жизни SF-36 (The Short Form-36); опросник личностной и ситуативной тревожности (The State-Trait Anxiety Inventory) Спилбергера—Ханина [11, 12].

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Вычисляли точный критерий Фишера с учетом поправки Бонферрони, в этом случае различия считали достоверными при p<0,013. Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни, различия считали достоверными при p<0,05. Для выявления значимых различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и тревоги о здоровье применялся непараметрический анализ (критерий Колмогорова—Смирнова).

Первоначально нами было изучено влияние СА на характер течения ХИБС (благоприятный/неблагоприятный).

В зависимости от типа СА больные были разделены на три группы. В группу, А вошли 42 (40%) человека с невропатией, группу Б составили 51 (48%) — с соматотонией, группу В — 13 (12%) — с сегментарной деперсонализацией.

Группы не различались по среднему возрасту и социальным характеристикам (семейному положению, количеству работающих, пенсионеров и имеющих инвалидность), фоновой и сопутствующей патологии, среднему возрасту, в котором перенесли первое ДКС, среднему сроку от первого ДКС до включения в исследование, среднему числу ДКС на одного больного. Достоверное различие было выявлено только по гендерному составу. В группе соматотоников преобладали мужчины, в группе невропатов — женщины.

Тем не менее, как видно из табл. 1, между

При психологическом обследовании были выявлены достоверные различия между группами по фактору «нейротизм» 5-факторного опросника и по всем 3 шкалам опросника SHAI. Наиболее высокие значения по фактору «нейротизм» были характерны для пациентов с невропатией (группа А), средние — для больных группы Б (соматотония), низкие — для пациентов с сегментарной деперсонализацией (группа В) (р=0,002).

Тревога о здоровье, бдительность к телесным ощущениям и страх смерти по опроснику SHAI были наиболее выражены среди пациентов с невропатией. У соматотоников эти значения оказались средними, а у пациентов с сегментарной деперсонализацией — низкими. Различия между группами были достоверными (р=0,001).

Результаты исследования качества жизни (SF-36) показали наличие значимых различий по физическому компоненту (р=0,043). Наиболее высокие значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с сегментарной деперсонализацией, средние (45,3±2,1) — для пациентов с соматотонией, низкие (37,1±1,4) — с невропатией.

Группа, А в зависимости от течения ХИБС была поделена на две подгруппы. В первую (А1) вошли 9 пациентов с неблагоприятным течением заболевания (2 мужчин и 7 женщин). Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33 пациента (17 мужчин и 16 женщин).

При сравнении подгрупп по результатам клинического обследования достоверные различия (p<0,001, точный критерий Фишера) обнаружены лишь по одному параметру. Пациенты подгруппы А1 чаще болели сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с подгруппой А2 (8 (89%) случаев против 14 (42%)).

При психологическом обследовании достоверные различия между подгруппами были обнаружены только по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI. Больные с неблагоприятным течением болезни предъявляли более высокий уровень тревоги о здоровье в сравнении с пациентами с благоприятным течением заболевания (p=0,01). Следует отметить, что не было выявлено достоверных различий по обеим шкалам опросника STAI.

На основании анализа соотношения характера течения ХИБС и соматоперцептивной конституции включенных в исследование больных были выделены три типа психосоматических («кардиоперсонифицированных») синдромов [13]:

I тип — ХИБС с благоприятным, конгруэнтным РЛ (соматотония/невропатия) течением (1-я группа);

II тип — ХИБС с неблагоприятным, провоцированным РЛ (сегментарная деперсонализация) течением (2-я группа);

III тип — ХИБС с неблагоприятным, коморбидным РЛ (невропатия) течением (3-я группа).

Группу больных с сегментарной деперсонализацией и благоприятным течением ХИБС не анализировали в связи с ее малочисленностью (n=2).

Долевое распределение больных в зависимости от типа кардиоперсонифицированного синдрома представлено на рис. 2.

1-ю группу составили 84 пациента с благоприятным течением ХИБС и соматотонической (n=51) и невропатической конституцией (n=33). Ко 2-й группе были отнесены 11 пациентов с неблагоприятным течением ХИБС и РЛ по типу сегментарной деперсонализации. В 3-ю группу вошли 9 больных с неблагоприятным течением ХИБС и невропатической конституцией.

По демографическим и социальным показателям достоверных различий между группами не выявлено, за исключением того, что во 2-й группе преобладали мужчины, а в 3-й — женщины.

Срок, прошедший от первого ДКС до включения пациентов в исследование, средний возраст, в котором пациенты перенесли это событие, а также среднее количество ДКС на 1 пациента между группами достоверно не различались. Достоверных различий по фоновым заболеваниям между группами также не было.

В то же время между группами с неблагоприятным течением ХИБС имелись выраженные различия по распределению конечных точек (табл. 2).

Нозогении у больных 1-й группы были представлены ипохондрическими реакциями: невротической ипохондрией (33 наблюдения), маскированной ипохондрией (17), сверхценной ипохондрией (8) и тревожной ипохондрией (3). У 2 больных отмечалось ипохондрическое развитие по типу «новой жизни». Коморбидные ипохондрической симптоматике депрессивные состояния были выявлены у 12 больных (циклотимические депрессии легкой степени тяжести — 7 наблюдений, маскированная депрессия — 5 наблюдений).

У всех больных 2-й группы имела место аберрантная ипохондрия (дезадаптивная реакция, протекающая с редукцией осознания наличия соматического заболевания). Также у 4 пациентов была выявлена маскированная депрессия.

У большинства больных 3-й группы развились тревожные реакции (тревожно-ипохондрические — 5 наблюдений, тревожно-депрессивные —2 наблюдения). У 2 пациентов имела место истерическая ипохондрия.

Уровень тревоги о здоровье по шкале SHAI у больных 1-й группы был средний или умеренно повышенный, у больных 2-й группы — низкий, у пациентов 3-й группы — наиболее высокий. Различия между группами достоверны (р<0,001).

Для больных с кардиоперсонифицированным синдромом I типа в целом было характерно адаптивное поведение в болезни. Те из них, кто не принимал постоянно назначенную медикаментозную терапию в полном объеме, отменяли ее только в периоды продолжительной ремиссии ХИБС и возобновляли ее при малейших признаках дестабилизации состояния. Высокий уровень заботы о своем здоровье, характерный для этих больных, подтверждается диагнозом при первом обращении к врачу по поводу ИБС и причиной госпитализации при включении в исследование (табл. 3, 4).

У больных с кардиоперсонифицированным синдромом II типа клиническая картина характеризовалась персистирующим (несмотря на болезнь) самосознанием здорового человека с недооценкой тяжести собственного состояния и стремлением к минимизации представлений о возможной коронарной катастрофе, что и приводило к «игнорирующему» поведению в болезни. Причиной первого обращения к врачу и одновременно первым ДКС у всех больных являлся ОКС. Однако, как показали результаты расспроса, у пациентов и до развития ОКС, как правило, были приступы стабильной стенокардии, в том числе средних и малых нагрузок, на которые они не обращали внимания. Больные также игнорировали и проявления ХСН до тех пор, пока они не становились непереносимыми. Назначенные β-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента они прекращали принимать вскоре после выписки из стационара. В результате к моменту обращения к врачу в связи с ХСН у них уже была сформирована необратимая кардиомиопатия перегрузки. Тем не менее самые высокие баллы по физическому компоненту опросника качества жизни SF-36 отмечались именно в этой группе, т. е. больные по-прежнему были неспособны адекватно оценить свое состояние.

Необходимо подчеркнуть, что больных с РЛ по типу сегментарной деперсонализации врачи наблюдают в основном в моменты острого дебюта соматического заболевания или его обострения (чем, возможно, объясняется небольшое число больных с этим РЛ и благоприятным течением ХИБС в нашей выборке).

Кардиоперсонифицированный синдром III типа имел место у больных с невропатией и неблагоприятным течением ХИБС. Пациенты с невропатической конституцией всегда характеризуются повышенной личностной тревожностью [14, 15]. В ситуации неблагоприятного течения заболевания, т. е. при наличии адекватного субстрата для формирования тревоги о здоровье, у них формировалось дезадаптивное «здоровье-сберегающее» поведение, приводившее к максимальному ограничению физической активности, боязни не только тренировочных, но и бытовых нагрузок. Больные уменьшали дозы лекарственных препаратов или вообще отказывались от их приема из-за побочных эффектов (часто мнимых) или страха перед их развитием (это касалось, в том числе, высоких доз статинов). В результате у них прогрессировал многососудистый коронарный атеросклероз, что и приводило к развитию стенокардии III—IV ФК при невозможности проведения реваскуляризации миокарда.

По мере течения ХИБС у больных формируются различные психосоматические («кардиоперсонифицированные») синдромы, которые определяют характер поведения в болезни (адаптивный или дезадаптивный) и таким образом влияют на ее течение. Для большинства больных ХИБС характерно адаптивное поведение в болезни. Существует также два прямо противоположных варианта дезадаптивного поведения в болезни — «игнорирующее» и «здоровье-сберегающее». В нашей выборке адаптивное поведение в болезни наблюдалось у 81% больных, у 10% — «игнорирующее», а у 9% — «здоровье-сберегающее». «Игнорирующее» поведение в болезни у пациентов с ХИБС чаще приводит к развитию ХСН III—IV ФК на фоне максимальной переносимой терапии, а «здоровье-сберегающее» — к стенокардии III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда (различия достоверны; р<0,001). Вариант поведения в болезни коррелирует с уровнем тревоги о здоровье, определенным по опроснику SHAI. Адаптивное поведение формируется у больных ХИБС со средним или умеренно повышенным уровнем тревоги о здоровье, «игнорирующее» — с низким, а «здоровье-сберегающее» — с очень высоким.

1. Больным ХИБС следует проводить обследование по опроснику SHAI для оценки риска развития дезадаптивного поведения в болезни.

2. Больные ХИБС с «игнорирующим» поведением в болезни нуждаются в частых врачебных осмотрах, включающих нагрузочные тесты и ЭхоКГ, для своевременного выявления прогрессирования сердечного заболевания. Необходимо разработать специальную программу диспансерного наблюдения таких пациентов. Также желательно привлекать родственников больных к контролю за приемом лекарственных препаратов.

3. Больные ХИБС со «здоровье-сберегающим» поведением в болезни нуждаются в консультации психиатра для определения способа его коррекции (психотерапия, психофармакотерапия) и в активной кардиореабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов

Сбор и обработка материала — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов, И.Б. Ардзинба, Т.А. Лысова, А.А. Малютина

Статистическая обработка данных — Е.А. Сыркина

Написание текста — Е.А. Сыркина

Редактирование — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов, И.Б. Ардзинба, Т.А. Лысова, А.А. Малютина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222; e-mail: previntenscardiology@yandex.ru

Смулевич А.Б. — https://orcid.org/0000-0003-2737-3432

Сыркина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513; e-mail: e_syrkina@mail.ru

Волель Б.А. — https://orcid.org/0000-0003-1667-5355; e-mail: beatrice.volel@gmail.com

Ардзинба И.Б. — https://orcid.org/ 0000-0002-0244-1948; e-mail: iardzinba@mail.ru

Лысова Т.А. — https://orcid.org/ 0000-0003-4532-2735; e-mail: t.zhelonkina@gmail.com

Малютина А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5378-3526; e-mail: aermusheva@gmail.com

Копылов Ф.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383; e-mail: fjk@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Сыркина Е.А. — e-mail: e_syrkina@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Малютина А.А., Копылов Ф.Ю. Психосоматические синдромы у больных хронической ишемической болезнью сердца и их влияние на ее течение. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):395-401. https://doi.org/10.17116/kardio201912051