В настоящее время отмечается активное развитие сосудистой хирургии в России. Так, по данным отчета академика А.В. Покровского, в 2017 г. зафиксирован значительный рост числа оперативных вмешательств при лечении ишемии нижних конечностей. В 2012 г. количество операций составило 14 100, в 2014 — 13 508, в 2017 г. оно поднялось до 21 625 [1]. Несмотря на увеличение количества оперативных вмешательств, большой проблемой остаются пациенты с практически отсутствующим периферическим руслом (индекс периферического сопротивления по Rhutherford от 7 до 10). Кроме того, следует отметить, что имеется прямая зависимость между протяженностью окклюзионного процесса и риском возникновения трофических дефектов на стопах [2]. В будущем логично ожидать увеличения количества пациентов данной группы ввиду естественного прогрессирования основного заболевания, множества перенесенных реконструктивных операций и ангиопластик. Иными словами, целесообразно предполагать перемещение пациентов из категорий А, В, С в категорию D по классификации TASC II в будущем [3]. Для улучшения результатов лечения данной группы больных нами разработан способ бедренно-мультиберцового шунтирования с артериализацией венозного кровотока стопы (патент на изобретение № 2632537) [4].

Цель исследования: изучение первого опыта купирования явлений ишемии нижних конечностей с помощью шунтирования берцовых артерий и артериализации дистальной порции малой или большой подкожной вены у пациентов с трофическими нарушениями нижних конечностей (тип D по ТASC II).

В 2016—2017 гг. нами прооперировано 15 пациентов с использованием данного способа. Средний возраст больных составил 67±3 года. Все пациенты имели инфраингвинальное поражение артериального русла (тип D по TASC II), лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,3, трофические изменения на стопе и критическую ишемию (рис. 1).

Суть метода заключается в последовательном шунтировании артериального кровотока по шунту, исходящему из проходимых общей, глубокой или поверхностной бедренных артерий, в условно проходимые берцовые артерии с высоким периферическим сопротивлением. Избыток крови перенаправляется в самый дистальный анастомоз между шунтом и истоком большой или малой подкожной вены, что способствует сбросу артериальной крови в венозное русло, а также приводит к артериализации венозного русла стопы (рис. 2).

В соответствии с результатами обследования артериального русла определялись показания к операции. По структуре пациенты с протяженным поражением артериального русла (тип D) распределились следующим образом: 6 пациентов с поражением после предыдущих вмешательств, 3 пациента с постэмболическим поражением артериального русла, 6 больных с первичным протяженным поражением. Индекс периферического сопротивления по Rhutherford составлял 7—10. Из нашего опыта выявлена большая вариабельность морфологического строения аутовены и пригодности ее для шунтирования, что потребовало комбинации использования аутовены с контрлатеральной конечности, верхних конечностей. Все операции проводились с использованием пролонгированной эпидуральной анестезии, которая продолжалась в течение 2—3 дней после операции. Проксимальный анастомоз шунта накладывался по стандартной методике с общей или поверхностной бедренными артериями. Распределение больных по структуре наложения промежуточного (между веной и артерией) и дистального (аутовена с веной стопы) анастомозов представлено в табл. 1.

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартную, соответствующую клиническим рекомендациям, терапию [5].

Пациенты наблюдались на протяжении госпитализации и в течение 12 мес после оперативного вмешательства. Оценка отдаленных результатов была проведена путем повторного стационарного или амбулаторного обследования пациентов, принявших участие в исследовании. Часть больных были опрошены по телефону. Учету подлежали жалобы, клинические и инструментальные данные (ультразвуковая допплерометрия с дуплексным сканированием). Контрольными показателями служили частота тромбозов шунта, степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) до и после операции, летальность, ампутация нижней конечности. Все показатели оценивались на момент выписки и через год после операции.

Послеоперационные результаты представлены в табл. 2.

Результаты лечения данной тяжелой группы пациентов неоднозначны. Стоит отметить, что, как правило, больным с таким типом поражения и наличием критической ишемии выполняются различные варианты ампутаций.

Наиболее близким по сущности является способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующем поражении артерий голени. Дистальный анастомоз накладывают в нижней трети голени между задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной по типу «бок в бок». При этом отрезок большой подкожной вены дистальнее анастомоза оставляют неперевязанным, клапаны разрушают в этом отрезке и в медиальной краевой вене до венозной дуги стопы. Истоки большой подкожной вены оставляют проходимыми. Перфорантные вены на стопе не перевязывают [6]. В этом случае, как при бедренно-мультиберцовом шунтировании с артериализацией венозного кровотока стопы, промежуточный анастомоз может быть последовательно наложен между всеми артериями голени и истоком малой подкожной вены.

Альтернативные способы восстановления кровотока у данных пациентов включают несколько вариантов.

1) Баллонная ангиопластика со стентированием (во многих случаях она невозможна при протяженном поражении (тип D), повторных реконструкциях, аневризмах периферических артерий) [5]. В дальнейшем при использовании нашего способа мы планируем выполнение интраоперационных баллонных ангиопластик берцовых артерий с последующим их включением в кровоток. Ретроградные и антеградные повторные ангиопластики возможны и в отсроченном периоде при условии сохранной функции дистального вено-венозного анастомоза.

2) Аутовенозное берцовое шунтирование с наложением разгрузочной артериовенозной фистулы (common ostium). При данном методе отсутствует артериализация вен на стопе, невозможна баллонная ангиопластика других берцовых артерий [7, 8].

3) В литературе описываются попытки изолированной артериализации венозного кровотока стопы с целью сохранения конечности: чрескожная вальвулотомия и ангиопластика [9], бедренно-берцовое шунтирование с наложением артериовенозной фистулы с плантарными венами и задней большеберцовой веной [10], использование комбинированного трансплантата (аутовена с синтетическим протезом из ПТФЕ) [11]. Результаты данных операций можно назвать противоречивыми. Неполное разрушение клапанов плантарных вен является основной причиной неудач описанных методик. Использование нашей запатентованной техники при неполном разрушении клапанов вен на стопе не вызывает тромбоза шунта, поскольку шунт дополнительно дренируется в 1 или 2 берцовые артерии.

Бедренно-мультиберцовое шунтирование с артериализацией венозного кровотока стопы возможно для спасения конечности при наличии трофических нарушений, гангренозных изменений на стопе и протяженного поражения (тип D по TASC II). Непосредственная проходимость шунта составила 86,6%, через год — 58,3%. Сохранить конечность удалось у 66% пациентов.

В перспективе возможны гибридные вмешательства, включающие в себя непосредственную и отсроченную ангиопластику, для улучшения отдаленных результатов при сохранной проходимости дистального анастомоза.

Причиной сохраняющейся критической ишемии у 5 (33%) пациентов непосредственно после операции при функционирующем шунте считаем патологический артериовенозный сброс на стопе, коррекция которого была затруднена наличием выраженных некротических изменений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Крепкогорский.

Сбор и обработка материала — Н.В. Крепкогорский.

Статистическая обработка данных — Н.В. Крепкогорский.

Написание текста — Д.Г. Булатов.

Редактирование — Р.А. Бредихин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Крепкогорский Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-4119-3120

Бредихин Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-7160-3333

Булатов Д.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7420-7248

Автор, ответственный за переписку: Крепкогорский Н.В. — e-mail: criptogen@mail.ru