Введение

В последние годы стентирование сонной артерии частично заменило каротидную эндартерэктомию у многих пациентов [1—5]. Тем не менее не существует данных проспективных рандомизированных исследований по сравнению стентирования сонной артерии и коронарного шунтирования (КШ) в два этапа с комбинированным хирургическим подходом [6—10]. Отдаленные результаты методик, включающих стентирование брахиоцефальных артерий (БЦА) в дополнение к реваскуляризации миокарда, также не опубликованы [11, 12].

После стентирования сонных артерий существует потребность в агрессивной антитромбоцитарной терапии, включающей клопидогрел в течение не менее 1 мес и ацетилсалициловую кислоту. Восстановление кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) может спровоцировать гемодинамические изменения, такие как брадикардия и гипотония. Эти факты делают стентирование БЦА неблагоприятным для лечения больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 5, 9, 13, 14].

В докладе CREST (2011 г.) были показаны факторы риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, которые характерны как для эндартерэктомии, так и для стентирования: возраст более 75 лет, оператор/хирургический опыт, легкие когнитивные дефекты или деменция, ранний период после острого коронарного синдрома [15—18]. Другие факторы риска являются более актуальными для увеличения частоты осложнений при стентировании (большая протяженность кальцинированного поражения и чрезмерная извитость ВСА). Некоторые факторы риска являются специфическими для каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) (застойная сердечная недостаточность, очень высокие или очень низкие стенозы, период после лучевой терапии, ипсилатеральная КЭЭ при контрлатеральной окклюзии ВСА).

Дискуссии относительно выбора способа реваскуляризации экстракраниальных артерий не прекращаются [4, 8, 9, 19, 20]. Так, K. Ziada и соавт. в 2005 г. представили результаты стентированя сонных артерий и КШ. Среди осложнений данной тактики выделялись такие, как инфаркт миокарда (3%) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (2%) [21].

F. Versaci и соавт. в 2007 г. сообщили о результатах новой хирургической стратегии, состоящей из последовательного гибридного подхода со стентированием сонных артерий и последующим КШ. Процедура была выполнена в группе из 37 пациентов. Суммарная частота инсульта, инфаркта миокарда и летальности составила 8,1%, умерло 2 (5,4%) больных, 1 пациент перенес инсульт после стентирования ВСА [22—24].

Отсутствие данных на значительном количестве пациентов и неясные долгосрочные результаты, а также необходимость в агрессивной антитромбоцитарной терапии ограничивают широкое распространение этого подхода [3, 20, 25, 26]. В случае кровотечения послеоперационное лечение антиагрегантами при данной стратегии, возможно, придется отложить, ставя под угрозу проходимость стентированной ВСА.

Кроме того, при рассмотрении вопроса стентирования ВСА против КЭЭ следует иметь в виду данные J. McPhee и соавт [27]. В исследовании, включающем все процедуры реваскуляризации БЦА за 2005 г. в США (n=135 701), авторы обнаружили, что стентирование ВСА увеличивает частоту послеоперационных инсультов и летальность в 4 раза (4,6% против 1,4%, р<0,05) в сравнении с КЭЭ. Кроме того, стентирование ВСА в 2 раза повышает общий риск развития послеоперационных инсультов (1,1% против 0,57%, р<0,05) по сравнению с хирургическим подходом.

M. Van der Vaart и соавт. в 2008 г. рассмотрели 12 рандомизированных исследований стентирования сонных артерий против КЭЭ. По мнению авторов, нет никаких доказательств того, что стентирование сонной артерии имеет преимущество в профилактике инсульта по сравнению с КЭЭ [28].

В исследовании 2010 г., включавшем 2502 пациента, T. Brott и соавт. [17] показали, что частота инсульта или смерти на протяжении 4 лет наблюдения у пациентов со стентированием ВСА составляет 6,4%, а в группе КЭЭ 4,7% (р=0,03). При включении в анализ частоты ИМ общий показатель составил 1,1% для стентирования против 2,3% для эндартерэктомии (р=0,03).

Интерес представляют и данные исследования EVA-3S, которое было остановлено досрочно ввиду большого процента ОНМК и значительной летальности в группе стентирования ВСА по сравнению с группой КЭЭ [29, 30].

Говоря о выборе хирургической тактики (КЭЭ или каротидная ангиопластика со стентированием (КАС)), нужно учитывать возможные риски осложнений каждого из методов лечения. Так, при КЭЭ значительно чаще возникают повреждения подъязычного и блуждающего нервов, парез гортани. В раннем послеоперационном периоде могут иметь место острые паравазальные гематомы, вызывающие сдавление окружающих тканей, органов шеи и смещение трахеи, что ведет к нарушению дыхательной функции [8—10, 14, 19, 20, 31]. При КАС во время катетеризации сонных артерий и при выраженном атеросклеротическом поражении аорты возможны повреждение ее интимы и эмболия БЦА атеротромботическими комплексами, что с высокой долей вероятности приведет к развитию ОНМК [1, 2, 6]. По данным исследования ICAROS, эхонегативные атеросклеротические стенозы способствуют формированию наибольшего процента эмболов во время КАС [29, 30].

Цель настоящего исследования — ретроспективный анализ госпитальных результатов стентирования ВСА у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА).

Материал и методы

В исследование было включено 75 пациентов с МФА, перенесших стентирование ВСА за период с 2011 по 2015 г. в Кемеровском кардиологическом диспансере. Всем больным была проведена КАС с предоперационным дуплексным сканированием ВСА, компьютерной томографией и ангиографией БЦА. Показаниями для КАС явились: высокий стеноз ВСА, невозможность проведения КЭЭ в связи с тяжелым коморбидным фоном и сопутствующим периоперационным риском осложнений. Противопоказания для КАС: острые изгибы сосуда и другие анатомо-топографические особенности, аллергия на рентгенконтрастные препараты, кальциноз сосуда, протяженное поражение, ОНМК в течение последних 2 мес, выраженный атеросклероз аорты в области устьев БЦА, тяжелое окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей [28—30].

Показания для КЭЭ включали: симптомный стеноз ВСА более 60%; бессимптомное поражение ВСА со стенозами 50—60% при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки (гематома внутри бляшки, флотация интимы, изъязвление, пристеночный тромб) и ОНМК/ТИА за последние 6 мес; бессимптомные стенозы ВСА 70—99%. Также, опираясь на последние рекомендации, КЭЭ была показана пациентам в период 6—8 нед после ОНМК и 2 нед после ТИА. Противопоказаниями для КЭЭ явились: обширное ОНМК, труднокорригируемая артериальная гипертензия, ИМ за последние 6 мес, прогрессирующая патология головного мозга (болезнь Альцгеймера и т.д.), нестабильная стенокардия, высокий функциональный класс сердечной недостаточности, осложненный коморбидный фон [28—30].

Техника стентирования сонных артерий

Доступ производится через общую бедренную артерию или лучевую артерию. Вводится 10 000 единиц гепарина для профилактики тромбообразования под контролем увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза от нормы. Под бифуркацией общей сонной артерии устанавливается управляемый катетер либо длинный проводник. Далее используется один из методов церебральной защиты: установка фильтра, дистальная баллонная окклюзия, эндоваскулярное пережатие сонной артерии либо реверсия кровотока. При этом до настоящего времени ни один из них не показал своего преимущества перед другими. Для уменьшения раздражения каротидных барорецепторов вводится гликопирролат в дозе 0,6 мг либо атропин в дозе 0,6—1,2 мг. При субокклюзии артерии для удобства установки стента выполняется предилатация стеноза, далее устанавливается самораскрывающийся стент. От применения баллонорасширяющихся стентов отказываются ввиду риска повреждения сосудистой стенки. После этого проводятся неполная постдилатация (для снижения риска эмболизации) и удаление устройства механической защиты головного мозга.

Конечные точки включали смерть, инфаркт миокарда, ОНМК, ТИА, кровотечение.

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета программ Statistica 10 for Windows (StatSoft, США). Проверку на соответствие выборок нормальному закону распределения проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 65,2±6,6 года (от 45 до 77). Исследуемая когорта пациентов характеризовалась преобладанием представителей мужского пола (n=48, 64%), у всех в анамнезе отмечен многолетний стаж курения. У большинства пациентов (n=70, 93,3%) отмечалась стенокардия 1—2 ФК по NYHA. При этом инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 17 (22,6%) исследуемых. Все больные страдали артериальной гипертензией, при этом у 63 (84%) из них имелся сахарный диабет 2-го типа, у 4 (5,3%) хроническая обструктивная болезнь легких, а у 11 (14,7%) хроническая почечная недостаточность. Атеросклеротическое поражение трех артериальных бассейнов отмечено у 25 (33,3%) человек. Многососудистое поражение венечных артерий наблюдалось у 18 (24%) пациентов.

Коронарное шунтирование в анамнезе было выполнено у 14 (18%) больных. У 20 (26,6%) больных ранее выполнялось чрескожное коронарное вмешательство, у 8 КЭЭ. ОНМК/ТИА в анамнезе констатированы у 72 (96%) больных, курение — у 48 (64%) мужчин, двусторонние стенозы ВСА — у 32 (42,6%) больных.

Среди прооперированных пациентов в 5 (6,7%) случаях стентирование выполнялось в связи с рестенозом ВСА после КЭЭ, у 7 (9,3%) пациентов по поводу высокой локализации стеноза ВСА. У подавляющего большинства больных (n=72, 96%) отмечался высокий хирургический риск, связанный с тяжелым коморбидным фоном, при этом больше половины из них (n=37, 54,4%) имели симптоматический стеноз ВСА ≥80%. Высокий хирургический риск, связанный с симптоматическим стенозом сонных артерий до 50—69% отмечен у 4 (5,9%) пациентов, риск, связанный с симптоматическим стенозом сонных артерий ≥70% у 31 (45,5%) больного. Средний показатель выраженности атеросклеротического поражения по шкале SYNTAX у таких пациентов составлял 17,5±8,1 (от 6 до 41) баллов, а средний показатель хирургического риска по шкале EuroScore II — 4,7±2,9%.

Показатель госпитальной летальности в общей выборке больных составил 2,7% (n=2). В одном случае причиной смерти стал ишемический инсульт в результате эмболии, в другом — инфаркт миокарда. Среди госпитальных осложнений необходимо отметить ОНМК и/или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) (n=2, 2,7%). У 5 (6,6%) пациентов отмечалось развитие ИМ. В 2 (2,7%) случаях возникло кровотечение из места пункции общей бедренной артерии, не потребовавшее хирургического вмешательства и переливания компонентов крови.

Обсуждение

КЭЭ хорошо зарекомендовала себя как метод хирургического лечения стенозов ВСА [29, 30]. КАС является альтернативным способом коррекции с одинаковой эффективностью и отсутствием таких осложнений, как повреждение черепно-мозговых нервов, парез гортани, синдром Горнера, острые гематомы в месте хирургического вмешательства, требующие ревизии параартериального пространства, что отмечено и в нашем исследовании [2, 10, 13, 29, 30].

Однако для каждого из вышеперечисленных способов коррекции брахиоцефального русла имеются специфические показания и противопоказания, благодаря которым КАС в случае невозможности КЭЭ может заменить ее с меньшей вероятностью опасных осложнений [10, 11, 14, 16]. Так, в нашем исследовании были определены четкие критерии выбора КАС в большинстве случаев вследствие риска развития осложнений, связанных с тяжелым коморбидным фоном, что находит подтверждение в литературе [15, 16, 22, 23, 29, 30].

Периоперационная смертность в нашем исследовании составила 2,7% (n=2) по сравнению с 0,7% и 0,6% в клинических исследованиях CREST и SAPPHIRE соответственно [15—18, 32]. Оба случая связаны с тяжелым коморбидным фоном пациентов, у которых в анамнезе имелись неоднократные ОНМК, сахарный диабет, требовавший инсулинотерапии, постинфарктный кардиосклероз.

Исходно резидуальные явления ОНМК/ТИА имели место почти у половины пациентов, что сопровождалось наличием кист в головном мозге. Феномен «роскошной перфузии» после коррекции гемодинамики усугубляет данное состояние [20, 21, 24, 25, 27]. Помимо перечисленных причин необходимо отметить выраженные атеросклеротические изменения аорты в исследуемой когорте пациентов, что, по данным литературы, является источником атеротромбоза при катетеризации брахиоцефальных артерий во время стентирования [15—18].

Инфаркт миокарда, по данным зарубежных авторов, является одним из основных кардиоваскулярных осложнений КАС и КЭЭ у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий, что нашло отражение и в представленном исследовании [1—10, 15, 17, 24, 32]. Данная закономерность объясняется наличием многососудистого поражения венечного русла с высокими показателями SYNTAX и возникает вследствие гемодинамических перестроек, связанных с развитием брадикардии при раздражении каротидного гломуса и блуждающего нерва, восстановления нормального кровотока после коррекции стеноза ВСА, а также искусственной гипертонии для компенсации церебрального кровообращения во время манипуляций с пораженной сонной артерией [1, 5, 10, 29, 30]. Поэтому кардиологический статус каждого больного должен быть определен до выбора тактики каротидной реваскуляризации.

Заключение

В настоящее время КЭЭ остается «золотым стандартом» для лечения стеноза сонной артерии по сравнению с КАС, несмотря на то, что нет никаких существенных различий в частоте таких неблагоприятных исходов, как инсульт, инфаркт миокарда и летальность при реваскуляризации БЦА. Однако в тех случаях, когда риск ОНМК без реваскуляризации высок, стентирование сонных артерий может иметь преимущества у пациентов с высоким периоперационным хирургическим риском. Выбор метода реваскуляризации сонных артерий является комплексным решением, которое требует рассмотрения большого числа факторов от анатомических и коморбидных особенностей до опыта хирурга. Тем не менее КАС является альтернативой КЭЭ у пациентов с высоким операционным риском, в том числе при наличии серьезных сопутствующих заболеваний. В рамках настоящего исследования КАС показала свою безопасность и эффективность, сопряженную с минимальным риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.