Введение
Инфекция эндографта после эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты — редкое осложнение с распространенностью <1% [1]. Частота инфекции сосудистого трансплантата брюшной аорты у пациентов с аневризмой аорты, перенесших открытую операцию и эндоваскулярное лечение, не имеет существенной разницы [3].
По разным данным, частота аорто-кишечной фистулы при эндоваскулярном лечении аневризмы брюшной аорты варьирует от 1—2% [1] до 23,9% [2]. В американском многоцентровом реестре, включавшем 180 инфицированных стент-графтов, сообщалось о 43 случаях инфекции трансплантата (23,9%) с аорто-кишечной фистулой [2]. Инфекция чаще всего приводит к таким осложнениям, как кровотечение (71,7%), сепсис (39,7%) и геморрагический шок (33,1%) [4]. В связи с этим актуальность проблемы не вызывает сомнений.
Цель настоящего исследования — продемонстрировать успешный случай замещения пораженного участка аорты после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты аутовенозным бифуркационным протезом из поверхностных бедренных вен. Сформированный аутовенозный протез наиболее устойчив к инфекции и сопровождается низкой частотой тромбоза трансплантата [5—9]. Предлагаем сообществу активную хирургическую тактику в лечении таких пациентов ввиду высокой смертности при консервативном лечении [1].
Больной Н., 65 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии 20.02.21 с жалобами на выраженную слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 39°C, озноб, периодические боли в животе, задержку стула.
Из анамнеза стало известно, что в 2011 г. перенес эндопротезирование инфраренального отдела брюшной аорты по поводу инфраренальной аневризмы доступом через бедренные артерии (рис. 1). Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Однако через месяц отметил повышение температуры тела до 38—39°C, приступы озноба. Был госпитализирован, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. Данное состояние расценено как реакция на имплантированный эндопротез со стороны окружающих тканей. В течение последующих 6 лет ежегодно появлялись приступы озноба и повышение температуры тела до 38°C. Проводились курсы антибактериальной терапии.
Рис. 1. 3D МСКТ-ангиография. Инфицированный бифуркационный эндопротез в просвете аорты и подвздошных артерий.
Последнее ухудшение состояния отметил 4 мес назад, вновь повысилась температура тела до 39°C, появились выраженные приступы озноба, слабость. Больной был госпитализирован, заподозрено инфицирование эндопротеза. Взят посев крови: отмечен рост E. coli. Проведен курс антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью к бактериальной флоре.
Объективный статус. Состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи снижен. Телосложение ближе к гиперстеническому, повышенного питания, температура тела 37,5°C.
В легких дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, патологические шумы не определяются, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт.ст., одинаковое с обеих сторон. Язык чистый, влажный. Живот не вздут. При пальпации определяется болезненность в зоне пульсирующего образования в проекции брюшного отдела аорты. При аускультации определяются кишечные шумы и систолический шум над расширенной аортой. Симптомов раздражения брюшины нет.
Сосудистый статус. Пульсация на бедренных, подколенных артериях и артериях стопы отчетливая. Над подвздошными и бедренными артериями с обеих сторон выслушивается слабый систолический шум.
Лабораторная диагностика определила лейкоцитоз до 14·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 64 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 44 мг/л, гемоглобин 92 г/л, гематокрит 28%, прокальцитонин (ПКТ) 4 нг/мл, остальные общеклинические и биохимические показатели в пределах нормы.
Инструментальная диагностика. Чреспищеводная эхокардиография: данных за дополнительные образования на клапанных структурах сердца не получено.
Гастродуоденоскопия: отек слизистой оболочки нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, точечные кровоизлияния в слизистую. Эндоскопические данные за дуоденит.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с контрастированием: локальное депонирование контрастного вещества в области горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Для определения дальнейшей тактики лечения была выполнена МСКТ-ангиография: отмечено наличие жидкости вокруг основного эндопротеза и его браншей (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ-ангиография в режиме MIP до аутовенозного репротезирования.
а — эндопротез свободно расположен в просвете аорты и подвздошных артерий; б — газовый пузырь в парапротезном пространстве.
Диагноз: «Атеросклероз аорты и ее ветвей. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Эндопротезирование брюшного отдела аорты бифуркационным эндопротезом от 2011 г. Инфицирование эндопротеза. Сепсис (E.coli). Аорто-дуоденальный свищ?».
24.02.21 выполнена операция в следующем объеме: лапаротомия; удаление бифуркационного эндопротеза из брюшного отдела аорты; аутовенозное (реверсированные поверхностные бедренные вены) аорто-бедренное бифуркационного протезирование; ликвидация свища двенадцатиперстной кишки; гастроэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом по Брауну; дренирование брюшной полости.
Под общим обезболиванием доступами на обоих бедрах в проекции сосудисто-нервного пучка произведен забор поверхностных бедренных вен протяженностью 28 см. Вены герметизированы и сформирован бифуркационный протез из реверсированных вен. Раны на бедрах дренированы и послойно ушиты.
Срединная лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество серозной жидкости и выраженный спаечный и инфильтративный процесс, образованный сигмовидной кишкой, петлями тонкой кишки. Последние плотно припаяны к воспаленному заднему листку париетальной брюшины над аневризмой брюшной аорты. Произведено разделение спаек острым путем. Выделена шейка аневризмы длиной 1,5 см. Аневризма имеет веретенообразную форму с выраженной инфильтрацией стенки с распространением на проекцию подвздошных артерий, которые не дифференцируются. Максимальный диаметр аневризмы 60 мм. После системной гепаринизации аорта пережата тотчас ниже почечных артерий. Продольно вскрыта аневризма, толщина ее стенки около 15 мм, в просвете свободно лежит эндопротез, сплошь покрытый фибрином (рис. 3 на цв. вклейке). Эндопротез удален (рис. 4). Устья общих подвздошных артерий прошиты изнутри полипропиленовой нитью 2/0. Сформирован проксимальный анастомоз аутовенозного бифуркационного протеза с аортой полипропиленовой нитью 4/0, бранши протеза проведены на бедра и поочередно сформированы дистальные анастомозы с общими бедренными артериями по типу «конец в бок» полипропиленовой нитью 7/0 (рис. 5 на цв. вклейке). Произведена тщательная ревизия дуодено-еюнального перехода в области прилежания к аневризматическому мешку, где выявлен точечный дефект задней стенки нижней горизонтальной части двенадцатиерстной кишки с выраженной инфильтрацией тканей (рис. 6 на цв. вклейке). Совместно с абдоминальными хирургами принято решение о наложении атравматических швов на дефект кишки и о формировании гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза по Брауну. Зонды заведены в двенадцатиперстную кишку для профилактики несостоятельности и в отводящую петлю для энтерального питания. Дренирование брюшной полости. Раны ушиты.
Рис. 3. Выделение эндопротеза: свободно лежащий эндопротез в просвете вскрытой аневризмы.
Рис. 4. Эксплантированный и покрытый фибрином эндопротез.
Рис. 5. Аутовенозное аорто-бедренное бифуркационное репротезирование: формирование проксимального анастомоза.
Рис. 6. Фистулы задней стенки нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выраженной инфильтрацией тканей.
Послеоперационный период протекал с явлениями полиорганной недостаточности. Проведены сеансы ультрагемофильтрации. На 4-е сутки после операции состояние больного стабилизировалось: лейкоциты снизились до 8·109 /л, СОЭ 21 мм/ч, СРБ 8 мг/л, ПКТ 1 нг/мл. Бактериальные посевы из крови стерильные. Посев из парапротезного пространства и эндопротеза выявил рост золотистого стафилококка.
Через 2 нед после операции выполнена контрольная МСКТ-ангиография. Проходимость аутовенозного бифуркационного протеза удовлетворительная (рис. 7). Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 17-е сутки после операции.
Рис. 7. Контрольная 3D МСКТ-ангиография через 2 нед после операции.
Заключение
В данном клиническом наблюдении мы встретились с тяжелым, жизнеугрожающим осложнением после эндопротезирования инфраренального отдела брюшной аорты. Учитывая, что проявления воспалительного процесса возникли сразу после эндоваскулярной операции, можно с высокой долей вероятности утверждать, что инфицирование эндопротеза произошло в процессе процедуры [11]. В последующем ежегодные остро возникавшие проявления интоксикации можно интерпретировать как хронический сепсис. Сроки миграции эндопротеза и продолжавшийся рост аневризмы определить не представляется возможным из-за отсутствия данных динамических МСКТ-исследований.
Именно рост аневризмы и выраженный воспалительный процесс стенки аневризмы стали причиной развития инфильтративных изменений в стенке нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с образованием микрофистулы. Проведение реконструктивной операции на пищеварительном тракте после ушивания дефекта кишки является, на наш взгляд, надежным методом профилактики несостоятельности двенадцатиперстной кишки, вероятность которой крайне высока при выраженных изменениях стенки кишки в условиях системной воспалительной реакции организма [10].
Использование бифуркационного аутовенозного протеза из поверхностных бедренных вен является рутинным в нашей клинике при замене инфицированных синтетических бифуркационных или линейных аорто-бедренных протезов. Поэтому и в данном наблюдении была использована проверенная и надежная методика. Следует лишь подчеркнуть, что выделение брюшной аорты, а точнее, шейки аневризмы характеризовалось выраженными трудностями из-за инфильтративного процесса, который распространялся на почечные и висцеральные сосуды, чего мы не наблюдали при стандартных инфекциях синтетических протезов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.