Применение «стандартизированных» методов анестезии, соответствующих степени хирургической агрессии при различных оперативных вмешательствах, считается основным направлением в пути повышения эффективности (адекватности) и безопасности анестезиологического пособия [2, 8]. С этой позиции, всесторонняя углубленная оценка эффективности и безопасности как существующих, так и вновь разработанных методов анестезии у отдельной категории хирургических больных является актуальной и важной.

При операциях на печени и желчевыводящих путях, с учетом особенностей хирургических заболеваний (выраженная болевая импульсация, нарушения оттока желчи, печеночная недостаточность и др.) и наличия различных сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца - ИБС, диабет и др.) этот вопрос приобретает особое значение. Выбранный метод анестезии должен обеспечить достаточную нейровегетативную защиту на этапах операции, сохранить относительную стабильность показателей гомеостаза и функции печени, то есть безопасность больного, а как известно, обеспечение последней является важным требованием, предъявляемым к современным методам обезболивания [5].

Целью данной работы явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности модифицированной нейролептаналгезии (НЛА) и сбалансированной многокомпонентной общей анестезии на основе кетамина и препаратов для НЛА у больных при операциях на желчных путях и печени. Модифицированная НЛА, несмотря на некоторые недостатки [3, 6], рекомендуется и широко применяется в хирургии печени и желчных путей [9, 10], а различные методы сбалансированной общей анестезии с использованием малых доз кетамина с успехом применяется в других областях хирургии [1, 11].

Исследования проведены на 63 больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний желчных путей и печени. В частности, 61 больному по поводу калькулезного холецистита была произведена холецистэктомия (в 2 наблюдениях был дренирован общий желчный проток в связи с механической желтухой), в остальных 2 наблюдениях - эхинококкэктомия.

Из общего числа больных женщин было 58 (92,1%), мужчин - 5 (7,9%). Средний возраст больных составил 53±9 лет. У 25 (39,7%) больных выявлены сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия - 11, ИБС - 7, сахарный диабет II типа - 6 и анемия неясной этиологии - 1).

До операции общее состояние у 59 больных оценивалось как средней степени тяжести, а у остальных 4 больных как тяжелое. Риск анестезии варьировал в пределах II-IV степени по градации ASA.

Предоперационная подготовка, в том числе премедикация, «преаналгезия» и вводный наркоз у всех больных были однотипными. В качестве премедикации за 30-40 мин до операции внутримышечно вводили реланиум (0,15-0,25 мг/кг), димедрол (0,15-0,25 мг/кг) и атропин (0,006-0,01 мг/кг). «Преаналгезия» проводилась перед поступлением больного в операционную, путем внутривенного введения трансамина в дозе 5,0 мл 5% раствора, вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением реланиума (0,2 мг/кг), кетамина (1 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг). После внутривенного введения дитилина (1,5-2,0 мг/кг) производилась оротрахеальная интубация, миорелаксация по ходу операции поддерживалась фракционным введением ардуана. Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме умеренной гипервентиляции.

Исходя из цели исследования и с учетом метода поддержания анестезии больные были разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошел 31 больной, у которого общая анестезия поддерживалась препаратами НЛА (дроперидол 0,2 мг/кг на весь период операции, фентанил 6-8 мкг/кг/ч) и ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. У 32 больных (вторая - основная группа) общая анестезия поддерживалась двукратно уменьшенными, по сравнению с 1-й группой, дозами препаратов для НЛА (дроперидол 0,1 мг/кг на весь период операции, фентанил 3-4 мкг/кг/ч) и закиси азота с кислородом в соотношении 1:1. Здесь же в схему общей анестезии были включены малые дозы гипнотика (реланиум - 0,1 мг/кг/ч) и субанестетические дозы кетамина (0,75 мг/кг/ч).

Для оценки эффективности и безопасности применяемых методов общей анестезии на основных этапах анестезиологического пособия у 22 больных контрольной и у 21 больного основной группы были комплексно изучены показатели гемодинамики, гуморального гомеостаза и функционального состояния печени. Систолическое (АД сист) и диастолическое (АД диаст) измеряли по методу Короткова, частоты сердечных сокращений (ЧСС) определяли по ЭКГ, ударный объем сердца (УОС) - по формуле I. Starr, результаты которой высоко (r≥0,7) коррелируют с данными ЭхоКГ [4]. По существующим формулам рассчитывали среднее артериальное давление (АД ср.), минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Для определения потребности миокарда в кислороде рассчитывали двойное произведение (ДП=ЧСС×АД_сист/1000), а для оценки степени стрессорных и медикаментозных воздействий на сердечно-сосудистую систему определяли вегетативный индекс Кердо [ВИК=(1-АД_диаст/ЧСС)×100]. Из показателей гуморального гомеостаза, как критерий адекватности анестезии, были изучены содержание в крови кортизола («Humareader Single», Германия) и глюкозы («Humalyzer Junior», Германия). Для оценки функционального состояния печени были изучены показатели аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ), билирубина и альбумина («Humalyzer Junior», Германия).

Показатели гемодинамики изучены за сутки до операции, после премедикации (I этап), после стабилизации анестезии - перед разрезом (II этап), на высоте оперативного вмешательства (III этап), после экстубации (IV этап) и через 24 ч после операции (V этап). Показатели гуморального гомеостаза изучены на I, III и V этапах, показатели функционального состояния печени - на I и V этапах исследования.

Проводилось клиническое наблюдение за течением анестезии, мониторирование АД, ЭКГ и SaO2 («Bionet», Корея). Особенное внимание уделялось существенным (более 20%) отклонениям изучаемых показателей - так называемым «критическим инцидентам».

Для определения нормальных значений изученных показателей были обследованы 20 практически здоровых людей.

Полученные цифровые данные подвергнуты статистической обработке с применением t-критерия Стьюдента и параметрического критерия Уайта.

Анализ полученных цифровых данных (табл. 1)

Подтверждением вышеизложенного является то, что снижение дозы фентанила, дроперидола и закиси азота в среднем в 2 раза и включение кетамина в схему анестезии обеспечило относительную стабильность показателей гемодинамики у больных 2-й группы. Изученные показатели весьма незначительно (в среднем 3-4%) и статистически недостоверно отличались от соответствующих значений, зафиксированных на I этапе. Из 21 больного лишь у 3 (14,3%) были отмечены «критические инциденты», в том числе в 2 наблюдениях в виде снижения АД и в одном - повышения АД.

Нами было установлено, что модифицированная НЛА не обеспечила достаточную нейровегетативную защиту в самые травматичные этапы оперативного вмешательства и сопровождалась значительными изменениями показателей гемодинамики и гуморального гомеостаза. В частности, было выявлено резкое возрастание по сравнению с I этапом содержания кортизола в крови в среднем в 2,2 раза (с 87,1±16,65 до 192,2±25,65 мг/мл) и ОПСС на 32,9%, изменения которых статистически достоверны. Несмотря на это, было отмечено повышение АД лишь на 9% (p>0,05), поскольку наблюдалось дальнейшее снижение МОС (оказался ниже уровня I этапа на 20,2%; p<0,05), обусловленные уменьшением УОС на 19,9% (p<0,05) и ЧСС на 4,9% (p>0,05). То есть тенденция нарастания гиподинамии кровообращения сохранялась. С другой стороны, динамика ВИК (с +2,5±0,3 уменьшился до -12,7±1,2) указывала на возникновение парасимпатотонии, свидетельствующее о вегетативном дисбалансе и значительном возрастании как стрессорных, так и медикаментозных воздействий на сердечно-сосудистую систему с риском возникновения различных осложнений. Именно на этом этапе у 1 (4,5%) больного возникла предсердная экстрасистолия, у 14 (63,6%) признаки субэндокардиальной ишемии миокарда в виде снижения ST сегмента ниже изолинии. У 6 больных эти явления сохранялись в течение нескольких часов, а у одного больного развилась картина мелкоочагового инфаркта миокарда, что потребовало соответствующего лечения.

У больных основной группы на III этапе наблюдалась относительная стабильность гемодинамических параметров. Колебания последних по сравнению с I этапом не превышало 2-4%. Исключение составило содержание кортизола, которое оказалось на 89,1% (p<0,05) выше уровня I этапа. Возрастание кортизола при благоприятном клинико-гемодинамическом течении анестезии у этих больных, на наш взгляд, свидетельствует о сохранении защитно-адаптационного механизма в виде умеренной активизации симпатоадреналовой системы организма.

После экстубации трахеи в обеих группах показатели гемодинамики возвращались к уровню I этапа, при этом АДср. у больных контрольной группы было достоверно выше на 7,8% и было обусловлено высоким сосудистым сопротивлением.

Анализ результатов проведенных исследований через сутки показал, что у больных основной группы показатели гемодинамики фактически нормализовались, хотя ОПСС все еще оставалось на 35,2% (p<0,05) выше нормы. Также достоверно выше нормы отмечено содержание кортизола и глюкозы на 65,9 и 11,3% соответственно. К этому сроку определенная положительная динамика прослеживалась и в показателях контрольной группы. Вместе с тем АДср., ОПСС, ДП достоверно и заметно превышали их нормальные значения, а содержание кортизола и глюкозы было достоверно выше нормы на 80,1 и 19% соответственно, при этом УОС оказался на 21,8% (p<0,01) ниже нормы. Подобное высокое содержание кортизола и глюкозы в обеих группах через сутки, видимо, связано как с перенесенной операцией и анестезией, так и послеоперационным болевым синдромом.

Сравнительный анализ количества зафиксированных «критических инцидентов» показывает (табл. 2),

Следует заметить, что оба метода общей анестезии заметного влияния на функции печени не оказывали, изученные через сутки после операции параметры практически не отличались от исходного уровня.

Таким образом, можно заключить, что модифицированная НЛА не должна явиться методом выбора при операциях на печени и желчевыводящих путях, поскольку сопровождается большим количеством «критических инцидентов», связанных с отрицательным суммарным действием указанных доз препаратов на сердечно-сосудистую систему и недостаточностью анестезии на высоте хирургического вмешательства.

Сбалансированная многокомпонентная общая анестезия на основе кетамина и препаратов НЛА по описанной выше методике дает возможность обеспечить адекватное обезболивание при относительно стабильных показателях гемодинамического и гуморального гомеостаза и может с успехом применяться при операциях у данной категории больных.