Из значительного перечня болезней дистального отдела толстой кишки выделяется группа заболеваний и патологических состояний промежности, основным этиологическим фактором которых служат травматичные роды. К ним относятся толстокишечно-влагалищные свищи, разрывы промежности, послеродовая недостаточность анального сфинктера, ректоцеле [1-3, 17, 19-21]. Эти заболевания проявляются в результате нарушений анатомической целостности структур, составляющих запирательный аппарат прямой кишки. Спектр клинических проявлений указанных заболеваний очень широк - от анальной инконтиненции и патологических выделений из половых путей до симптомокомплекса, известного как дискомфорт при дефекации [4, 5, 7, 12, 13]. Учитывая ведущий этиологический фактор указанных заболеваний, необходимо иметь в виду, что число родов в Азербайджане достигает примерно 150 000 в год. По данным литературы, травма промежности в родах отмечается в 10,3-39,0% наблюдений [1, 3, 12]. Сведения о характере и частоте неопухолевых заболеваний промежности разноречивы. Так, частота послеродового анального недержания по отношению к общему числу больных со слабостью анального сфинктера составляет до 30% [1, 2, 6, 7, 11, 14, 21].

По данным литературы, такая травма происходит при несоответствии размеров плода и таза или стремительных родах в 10-30% наблюдений [1-3, 17, 19-21]. Более серьезные последствия травм промежности наблюдаются у женщин с генитальным инфантилизмом. До 60% этих женщин имеют тяжелые последствия травм промежности в родах [4-6, 9-11, 17, 19, 21]. К сложным повреждениям промежности приводят и родовспомогательные операции: перинеотомия, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, плодоразрушающие вмешательства [1, 7, 8, 12, 13, 15, 16, 18].

В результате несостоятельности швов после зашивания разрывов промежности III степени могут формироваться ректовагинальные свищи или полные разрывы промежности [1, 9, 14, 20]. Частота этих осложнений, по данным некоторых авторов, колеблется от 5 до 48% [1, 3, 11].

Не только разрывы III степени являются причиной развития заболеваний промежности, но и перенесенные разрывы II степени, перинеотомии, эпизиотомии могут стать причиной ректоцеле. По статистическим данным, ректоцеле имеет место у 10-57% женщин, перенесших травму промежности в родах [1, 2, 6, 14].

Если разрывы промежности, послеродовая недостаточность анального сфинктера и ректовагинальные свищи являются заболеваниями женщин молодого детородного возраста, то ректоцеле - болезнь женщин второй половины жизни [1, 6, 14, 20]. Перенесенная травма промежности без видимого повреждения родовых путей проявляется клинически через некоторое время. В молодом возрасте хорошие эластические свойства мягких тканей позволяют компенсировать нарушение мышечной основы ректовагинальной перегородки [2, 3, 6, 14]. Тем не менее травмы промежности в родах преобладают среди причин заболеваний промежности неопухолевой этиологии.

На базе кафедры хирургических болезней АМУ НЦХ им. М.А. Топчибашева и НИИ гинекологии и акушерства с 1995 по 2008 г. на стационарном лечении находились 612 больных в возрасте от 17 лет до 71 года с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии. При обследовании пациенток кишечно-влагалищные свищи были выявлены у 84 (13,7%), послеродовая недостаточность анального сфинктера - у 88 (14,4%), ректоцеле - у 139 (22,7%). Ретроспективному анализу подвергнуты 237 (38,7%) историй родов рожениц, перенесших разрывы промежности, а также проведены обследования и лечение 64 (10,5%) женщин со свежими родовыми разрывами промежности.

Анализ показал, что чаще тяжелая родовая травма промежности встречается у жительниц города, особенно у лиц, занятых умственным трудом, а также у первородящих старшего возраста. Наиболее частой причиной разрыва промежности являлся крупный плод - 45 женщин. Затем следовали родовспомогательные операции, которые применялись в большинстве наблюдений у первородящих, возраст которых превышал 30 лет - 20 (22,7%) женщин. Стремительные роды послужили причиной разрывов у 16 обследованных, тазовое предлежание плода - у 7 пациенток.

Степень разрыва промежности существенным образом влияла на последующую выраженность признаков анальной инконтиненции. При анализе медицинской документации выяснилось, что 16 (18,2%) пациенток имели в родах разрывы промежности II степени, остальные 72 (81,8%) - разрывы III степени. Все 88 больных предъявляли жалобы на нарушение держания кишечного содержимого (табл. 1).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что чаще (65,9% наблюдений) встречалась недостаточность анального сфинктера II степени. В то же время более четверти (28,4%) обследованных не удерживали кишечное содержимое любой консистенции. Зияние заднего прохода выявлено у 25 (28,4%) пациенток, страдавших недостаточностью анального сфинктера III степени. У 63 (71,6%) анус был сомкнут. У 9 (10,2%) женщин промежность отсутствовала и была представлена клоакой, образованной стенками влагалища и задней стенкой прямой кишки. У 53 (54,1%) женщин промежность была высотой до 2 см, с широким плоским рубцом. В 19 (21,6%) наблюдениях высота промежности была около 2,4 см, с узким плоским рубцом. Зияние влагалища диагностировано у 57 (64,7%) больных. Нормальный рефлекс с перианальной кожи был у 79 (89,8%) больных, ослабленным он оказался у 9 (10,2%) больных.

При пальцевом исследовании прямой кишки у 23 (26,1%) больных констатировано отсутствие тонуса и резкое ослабление волевых сокращений наружного сфинктера. Ослабление тонуса и волевых усилий сфинктера выявлено у 65 (73,9%) пациенток.

При амбулаторном обследовании у половины женщин обнаруживалась III или IV степень чистоты, в том числе у 16 выявлены дрожжевой и трихомонадный кольпиты. При поступлении в клинику I степень чистоты влагалища была у 29 (33%) и II степень - у 59 (67%) больных.

При сочетанном влагалищном и ректальном исследовании во всех наблюдениях обнаружены дефекты жома заднего прохода.

Протяженность дефекта наружного жома прямой кишки (по условному циферблату при положении тела на спине): 9-3 ч - у 23 (26,2%) больных, 10-2 ч - у 48 (54,5%), 11-1 ч - у 12 (13,6%), сфинктер сохранен у 5 (5,7%) больных.

Рубцовый процесс у больных послеродовой недостаточностью анального сфинктера не ограничивался наружным жомом заднего прохода. У 5 больных с недержанием газов рубцы занимали нижнюю треть задней стенки влагалища, перианальную кожу.

Замещение рубцовой тканью переднего сегмента наружного жома и распространение процесса на слизистую анального канала и нижнюю половину задней стенки влагалища выявлены у 61 пациентки. У 32 больных рубцы распространялись по передней полуокружности наружного жома прямой кишки с вовлечением мышц тазового дна.

Поскольку повреждения мышц запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) изменяют анатомические соотношения в анальном канале, была прослежена корреляция между длиной анального канала и степенью недостаточности анального сфинктера. Средние величины (p<0,05) приведены в табл. 2.

Отчетливо видно, что у больных наблюдается уменьшение длины анального канала, особенно при II и III степенях недостаточности. Уменьшение длины анального канала, обусловленное разрывом мышечного кольца, расхождением волокон сфинктера и образованием грубых деформирующих рубцов, несомненно, ухудшает функцию держания кишечного содержимого. Из 88 больных у 79 (89,8%) были выявлены сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишок. У 42 (47,7%) больных обнаружен проктосигмоидит, у 27 (30,7%) - геморрой, у 7 (8%) - хроническая задняя анальная трещина, у 2 (2,3%) - задний чрессфинктерный свищ прямой кишки и у 1 (1,1%) больной - полип прямой кишки.

Наиболее простым, но достаточно эффективным методом является сфинктеропластика. Она выполняется при дефектах анального сфинктера до ¹/₄ его окружности и II степени рубцовой деформации анального канала, препятствующей герметизации. По данной методике оперированы 27 пациенток, у 15 из них была II степень разрыва промежности в родах.

Сфинктеропластика производилась двумя основными способами. Дугообразный разрез кожи промежности длиной 3 см. Далее выделяли рубцовую ткань на всю глубину. При этом оберегали целостность стенки анального канала. Сфинктер выделяли на протяжении 1-2 см в каждую сторону. Рубец иссекали до здоровых тканей. На переднюю стенку анального канала со стороны раны накладывали гофрирующие швы. На концы сфинктера накладывали 2-3 П-образных шва (рис. 1, а).

Другим способом сшивания сфинктера является его фиксация по типу бок в бок (см. рис. 1, б). Для этого концы сфинктера выделяли не менее чем на 2 см. Один из концов сфинктера держалкой отводили в сторону. Другой конец двумя отдельными швами фиксировали к основанию отведенного участка сфинктера. Затем отведенный участок сфинктера накладывали на предыдущий и подшивали. При этой методике сшитый сфинктер не пережимался П-образными швами, поэтому не нарушалось его кровоснабжение. При этом заполнялось пространство после иссечения рубца, значительно увеличивалась площадь соприкосновения мышечной ткани.

Более сложной методикой оперативного вмешательства является сфинктеролеваторопластика. Техника операции описывается во многих руководствах. Мы внесли изменения в метод леваторопластики. После рассечения собственной фасции лонно-прямокишечной мышцы в гофрирующий шов передней стенки прямой кишки вовлекали и вновь сформированные задние листки фасции. Это позволяло надежно укрепить первую линию швов. Второй ряд швов накладывали монофильными рассасывающимися нитями на собственно мышечную ткань. Третьим рядом швов сшивали передние листки собственной фасции леваторов. Данная модификация позволяла укрепить ректовагинальную перегородку тремя линиями швов, наложенных на однородные анатомические образования.

Сфинктеропластика была выполнена 12 пациенткам. Сфинктеролеваторопластика произведена 51 больной. Модифицированный способ сфинктеролеваторопластики использован в 31 наблюдении.

Геморроидэктомия как первый этап медицинской реабилитации произведена 18 больным, вторым этапом операции 11 больным выполнена сфинктеролеваторопластика, 3 - сфинктеропластика. Сочетанные операции применялись в 6 наблюдениях.

По поводу послеродовой недостаточности анального сфинктера лечены 88 больных. В 4 (4,6%) наблюдениях при I степени инконтиненции (после геморроидэктомии) проведен комплекс консервативной терапии. Хирургическое лечение в сочетании с консервативной терапией применялось в 84 (95,4%) наблюдениях.

Отдаленные результаты изучались методом анкетного опроса с последующим вызовом больных и всесторонним обследованием. Особое внимание уделялось исследованию функционального состояния ЗАПК.

Результаты лечения оценивали следующим образом:

- хорошие - выздоровление больных с нормализацией функционального состояния ЗАПК;

- удовлетворительные - улучшение держания кишечного содержимого, но с неполным восстановлением его;

- неудовлетворительные результаты характеризовались отсутствием эффекта от проведенного лечения.

Прослежены отдаленные результаты у всех больных, получивших курс консервативной терапии, в сроки от 6 мес до 3 лет. Во всех 4 наблюдениях получены хорошие результаты лечения. Жалобы на недержание кишечного содержимого отсутствовали. Исследования сократительной способности наружного жома заднего прохода показали почти нормальные параметры сфинктерометрии, а электромиографическими исследованиями установлено увеличение его тонической и произвольной активности (табл. 3).

Показатели тонуса анального сфинктера после лечения увеличились на 22%, максимального усилия - на 14%. Тоническая и произвольная электрическая активность повысилась на 18 и 16% соответственно.

Из 84 оперированных больных отдаленные результаты прослежены у 80 (95,2%). Полное восстановление функции держания произошло у 63 пациенток, улучшение - у 15, лечение оказалось неэффективным в 2 наблюдениях (табл. 4).

По поводу недостаточности анального сфинктера I степени оперирована 1 пациентка, которой была выполнена сфинктеропластика. Из 83 больных с инконтиненцией II и III степеней 24 выполнена сфинктеропластика и 60 - сфинктеролеваторопластика. Больным с полным недержанием кишечного содержимого выполнялась сфинктеролеваторопластика.

У 5 больных мы наблюдали воспалительные осложнения в области послеоперационной раны. В ряде наблюдений это явилось причиной неполного восстановления функции держания. Образовавшиеся рубцы препятствовали герметичному смыканию заднего прохода, что затрудняло удерживание газов. Показатели сфинктерометрии у этих пациентов соответствовали нижней границе нормы.

Неудовлетворительные результаты отмечены у 2 больных, осложнения были связаны с диффузными дистрофическими изменениями в мышцах ЗАПК на фоне выраженного рубцового процесса и снижения чувствительности прямой кишки.

Таким образом, для объективной оценки реабилитации больных с заболеваниями промежности неопухолевой этиологии, определения степени восстановления функции удержания кишечного содержимого и акта дефекации, а также своевременного проведения направленной коррекции выявленных нарушений необходимо применение клинических, эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования прямой кишки и ее запирательного аппарата.