Председатель А.М. Шулутко

Референт В.И. Егоров

Доклад

Н.Н. Каншин, А.В. Воленко

Диагностика и лечение несформированных кишечных свищей (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, кафедра экспериментальной и клинической хирургии Российского государственного медицинского университета)

Кишечный свищ - патологическое отверстие в кишечной стенке, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма, гнойными ранами, а также с другими полыми органами брюшной полости.

К сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые кишечные свищи.

Трубчатый кишечный свищ имеет той или иной длины канал в тканях, соединяющий просвет кишки с поверхностью кожи или полые органы между собой. Канал выстлан грануляционной и рубцовой тканью. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, последнее соответствует отверстию в кишечной стенке.

При губовидных свищах слизистая пораженной кишки по всей окружности сращена с кожей. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У последних приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры.

Несформированный кишечный свищ - это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно кишечного свища с кожей и нет сформированного свищевого хода. Такой свищ может открываться в свободную брюшную полость, в гнойную рану брюшной стенки, в полость абсцесса, в забрюшинную клетчатку.

Для диагностики локализации кишечных свищей чаще всего используют метод с красителями и пассаж контрастного вещества по кишечнику, реже - различные варианты фистуло- и фистулоэнтерографии. Однако как проба с красителями, так и пассаж бария по кишечнику малоинформативны и не позволяют определить принадлежность, длину, локализацию приводящих и отводящих отделов кишечника.

Наш опыт показал, что наиболее информативны и объективны следующие методы исследования. Пальцевое исследование через кишечный свищ необходимо выполнять всем больным с кишечными свищами, доступными визуализации и пальпации. Пальцевое исследование позволяет уточнить ход и направление приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, определить наличие в брюшной полости инфильтратов и их локализацию, характер шпоры, подвижность кишечных петель, плотность и массивность спаечного процесса.

При определяемом визуально свищевом отверстии наиболее информативна прямая фистулоэнтерография с последовательным контрастированием приводящего и отводящего отделов кишки, несущей свищ. Для этого через свищ вводим катетеры Фолея в оба колена кишки. Дренированные таким образом участки кишки блокируем раздуванием баллонов катетеров Фолея водорастворимым контрастным веществом для их лучшей визуализации на рентгенограммах. После этого по катетерам вводим последовательно чаще всего взвесь сернокислого бария до тугого заполнения кишечника и попадания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (определяя таким образом приводящую петлю) и в слепую кишку (определяя отводящую петлю при тонкокишечных свищах). Такая фистулоэнтерография позволяет точно определить локализацию свища, его высоту (расстояние от связки Трейтца), проходимость кишечника ниже свища, расположение в брюшной полости приводящих и отводящих отделов кишечника, обнаружить дополнительные недоступные осмотру кишечные свищи и их локализацию. Исследование обязательно необходимо проводить с участием оперирующих хирургов в скопическом режиме с периодическим выполнением рентгенологических снимков. Это обеспечит успех будущего хирургического вмешательства.

При невозможности выполнения описанной выше фистулоэнтерографии, а также при множественных свищах тонкой кишки наиболее информативным бывает прямая рентгеноконтрастная дуоденоэнтерография. Для этого исследования используем зонд Блэкмора, конец которого с дистальным баллоном заводим при фиброгастродуоденоскопии в двенадцатиперстную кишку. Баллон раздуваем путем введения 50-60 мл воздуха. После раздувания баллона гастроскоп извлекаем наружу. Раздутый баллон зонда Блэкмора препятствует ретроградному забросу контрастного вещества в желудок и позволяет форсированно туго заполнить приводящие петли кишечника, определить локализацию кишечного свища и получить полноценную топографию контрастированных кишечных петель.

Лечение больных со сформированными кишечными свищами должно базироваться на следующих принципах. Трубчатые свищи чаще всего заживают самостоятельно. Губовидные свищи можно ликвидировать только хирургическим путем. Мы используем внутрибрюшинные доступы при операции по поводу ликвидации губовидных кишечных свищей.

Лечение больных с несформированными кишечными свищами должно базироваться на выборе оптимальной лечебной тактики для каждого конкретного наблюдения.

Комплексное лечение больных с наружными кишечными свищами включает общие и местные лечебные мероприятия. Одна из важнейших составляющих комплексного лечения кишечных свищей - мероприятия, направленные на минимизацию потерь кишечного химуса. Надежно обтурировать несформированный кишечный свищ сложно, а иногда и невозможно. Как правило, обтурация несформированных кишечных свищей с локализаций на эвентрированных, выступающих в рану петлях не приводит к стойкому успеху, а наоборот, лишь увеличивает размеры свища.

При невозможности обтурировать высокий тонкокишечный свищ с большей потерей кишечного химуса через свищ жизненно необходимо проводить сбор химуса и утилизацию его в отводящий отрезок кишки.

Мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными несформированными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального доступа производим мобилизацию участка толстой кишки выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки, открывающихся в гнойную рану, используем активное аспирационное дренирование двенадцатиперстной кишки через свищ двухпросветной силиконовой трубкой для форсированной аспирации с притоком воздуха, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник вместе с питательными смесями для энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких ситуациях является еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через различные варианты интестинальных зондов, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь, а также сроков образования свища.

1. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствия перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство, выделение и резекцию участка кишки, несущей свищ, и формирование первичного анастомоза.

В условиях распространенного перитонита мы в одном варианте выполняем резекцию, а культи тонкой кишки выводим в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, проведения энтерального питания.

Во втором варианте, разработанном нами, в свищ вводим катетер Петцера и формируем подвесную компрессионную еюностому для приращения кишки, несущей свищ, к передней брюшной стенке, добиваясь тем самым форсированного перевода несформированного свища в сформированный трубчатый. Последний, как правило, заживает самостоятельно.

2. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех ситуациях, когда они открываются либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного внутрибрюшного абсцесса, оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения.

Дренирование абсцесса, вакуум-эффект способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях более 500 мл тонкокишечного химуса, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса больному необходимо проведение ранней операции.

Раннее радикальное хирургическое лечение несформированных кишечных свищей на эвентрированных петлях с резекцией кишки весьма редко приводит к успеху и сопровождается высокой летальностью. Абсолютно бесперспективны попытки ушить свищевое отверстие на эвентрированной кишечной петле в открытой ране.

В таких ситуациях представляются перспективными ранние нерадикальные операции, направленные на прекращение поступления кишечного содержимого к зоне кишечного свища и выполняемые из доступа вне гнойной раны. Эти хирургические вмешательства по выключению из пассажа участка кишки, несущей свищ, разработаны в XIX веке. Мезонне в 1856 г. предложил обходной анастомоз, но без пересечения кишечных петель. Накопленный опыт показал, что истечения кишечного содержимого из свища эта операция не прекращает и выполнять ее в настоящее время не следует. Более эффективно двустороннее отключение кишки, несущей свищ, предложенное Тренделенбургом в 1855 г., или одностороннее отключение кишки, несущей свищ, - операция Хаккена-Сенна, разработанная в 1861 г. и впервые выполненная в 1893 г.

При несформированных свищах тонкой кишки именно эти две нерадикальные операции часто позволяют спасать фактически обреченных на гибель больных.

При технической невозможности при одностороннем отключении формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, выполняли еюноколоанастомоз по типу конец в бок с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 6-9 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Председатель А.М. Шулутко

Референт В.И. Егоров

Доклад

Ю.В. Кулезнева, Р.Е. Израилов

Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита (кафедра хирургических болезней №2 лечебного факультета Московского государственного медицинского стоматологического университета, ГКБ №68)

Острый аппендицит (OA) - вторая по частоте причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10-30%) и первая по количеству выполняемых экстренных операций (60-80%). Несмотря на то что клиническая картина OA, его диагностика и принципы аппендэктомии составляют азы клинической хирургии, своевременное распознавание этого заболевания нередко затруднено. Поздняя диагностика OA приводит к серьезным осложнениям. Гипердиагностика OA в 10-42% наблюдений является причиной проведения неоправданных операций.

Чувствительность диагностики ОА по клинической картине составляет 75%, клиническое предположение о наличии OA часто требует инструментального подтверждения.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативной в настоящее время считается лапароскопия, точность которой высока и приближается к абсолютной - 99,5%. Однако это инвазивный метод, связанный с риском развития интраоперационных осложнений. Использование лапароскопии ограничено при наличии спаечного процесса в брюшной полости, а также при беременности; информативность ее снижается при некоторых особенностях расположения червеобразного отростка. Кроме того, с помощью лапароскопии невозможно дифференцировать аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс, что затрудняет выбор тактики ведения больных.

Для диагностики OA также используются рентгенологические и радиологические методы. Наиболее точной считается рентгеновская компьютерная томография. Однако это дорогостоящий и все еще малодоступный для многих стационаров способ диагностики. Использование компьютерной томографии, как правило, невозможно в вечернее и ночное время, а также в выходные дни - обычное время госпитализации больных с подозрением на OA.

Основными преимуществами УЗИ являются: отсутствие противопоказаний, широкая доступность, мобильность, возможность динамического контроля, отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность.

Неизмененный червеобразный отросток можно визуализировать в среднем в 20-30% наблюдений; у детей и лиц пониженного питания этот показатель достигает 80-85%. В неизмененном отростке дифференцируются все основные слои его стенки, характерные и для других полых органов желудочно-кишечного тракта: гиперэхогенная поверхность слизистой, гипоэхогенная собственно слизистая, гиперэхогенный подслизистый слой, гипоэхогенный мышечный и гиперэхогенная серозная оболочка. Диаметр неизмененного отростка составляет от 3 до 6 мм.

При развитии воспаления происходит некроз слизистой, вследствие чего отросток становится ригидным, просвет его - анэхогенным с неоднородным содержимым, подслизистый слой - инфильтрированным, утолщенным. Диаметр отростка увеличивается более 6-7 мм. Вокруг отростка формируется рыхлый инфильтрат. Характерным признаком также является симптом «мишени» - поперечное сечение отростка. К косвенным признакам можно отнести утолщение стенки купола слепой кишки (тифлит) и выпот в правой подвздошной ямке.

При эмпиеме стенки отростка истончаются, содержимое его резко неоднородное, со взвесью. При гангренозном аппендиците слои стенки отростка четко не прослеживаются, контур их может быть прерывистым.

УЗИ также позволяет уточнить особенности расположения червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отросток четко определяется позади купола слепой кишки. При тазовом расположении, когда верхушка отростка направлена в малый таз, трансабдоминальное исследование необходимо дополнять трансвагинальным. При медиальном и подпеченочном расположении возможности УЗИ несколько ограничены, так как отросток нередко прикрыт петлей кишки, что затрудняет визуализацию. Данные УЗИ о ретроперитонеальном расположении могут влиять на выбор доступа для лапаротомии.

Важным достоинством УЗИ является возможность проведения дифференциальной диагностики OA с другими заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки: заболевания почек, гинекологических органов, опухолевое поражение правой половины ободочной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, болезнь Крона, воспаление жирового подвеска ободочной кишки и т.д.

УЗИ также является основным способом диагностики и динамического наблюдения аппендикулярного инфильтрата. При УЗИ в правой подвздошной области выявляется плотный инфильтрат без жидкостных прослоек, включающий купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток с утолщенными инфильтрированными стенками и невыраженным просветом.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата формируется аппендикулярный абсцесс. УЗИ не только обнаруживает полость деструкции, но и обеспечивает возможность пункции и/или дренирования гнойного очага. Это позволяет во всех наблюдениях ограничиться малоинвазивным вмешательством и избежать выполнения лапаротомии.

Пилефлебитические абсцессы печени, развивающиеся в результате воспаления червеобразного отростка, - это крайне редкое осложнение заболевания, они обычно множественные и характеризуются небольшими размерами. При пункции под ультразвуковым контролем и последующем введении контрастного вещества определяется связь полости абсцесса с портальной системой. В случае выявления таких абсцессов одним из направлений диагностического поиска должно быть исключение изменений червеобразного отростка.

Таким образом, многолетний опыт использования УЗИ при диагностике OA в условиях скоропомощного стационара показал, что чувствительность метода составляет от 65 до 95% и зависит в первую очередь от уровня квалификации специалиста, выполняющего исследование, а также от класса используемой аппаратуры и массы тела пациента. Большое значение имеет возможность выполнения под ультразвуковым контролем чрескожных малоинвазивных вмешательств при различных осложнениях OA, что позволяет значительно уменьшить травматичность хирургического лечения и улучшить его результаты.

Доклад

А.Г. Натрошвили, A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова

Значение ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита (кафедра факультетской хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Результаты диагностики острого аппендицита до сегодняшнего дня остаются неудовлетворительными, остается высокой частота диагностических ошибок. С целью улучшения своевременной диагностики с 1998 г. мы проводим ультразвуковое исследование брюшной полости больным, поступающим в клинику с подозрением на острый аппендицит, и к настоящему времени располагаем опытом выполнения УЗИ для диагностики этого заболевания у 1409 больных. Чувствительность составила 77,6%, специфичность - 97,3%, точность - 92,8%. Результаты УЗИ у больных с очевидной клинической картиной аппендицита хуже, чем в группе больных с сомнительным диагнозом. Считаем, что если у больного с ясной клинической картиной острого аппендицита при УЗИ червеобразный отросток визуализировать не удается, решение об оперативном вмешательстве должно приниматься на основании клинической картины заболевания, при этом целью ультразвукового исследования правой подвздошной области у таких больных является не столько подтверждение диагноза аппендицита, сколько прежде всего дифференциальная диагностика.

Для объективной оценки клинической картины мы применяем модифицированную диагностическую шкалу Альварадо, которую мы расширили за счет результатов УЗИ.

Таким образом, УЗИ у больных с подозрением на острый аппендицит является дополнительным, достаточно информативным, неинвазивным методом диагностики этого заболевания, ценность которого особенно проявляется при стертой клинической картине.

Применение этого метода исследования должно быть индивидуальным в каждом наблюдении, результаты его необходимо интерпретировать с учетом клинической картины заболевания конкретного пациента. Такой дифференцированный подход позволяет добиться улучшения результатов своевременной диагностики острого аппендицита.

Доклад

В.И. Егоров, Н.К. Витько, Г.Г. Кармазановский, Д.В. Гасилов, Н.И. Яшина, М.В. Серых

Лучевая диагностика трудных случаев острого аппендицита (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, клиническая больница №1 МЦ УДП РФ)

Острый аппендицит - одно из самых распространенных экстренных хирургических заболеваний, которое ежегодно возникает у одного из 200-250 взрослых и диагностируется у 20-50% больных, поступающих в хирургические стационары. Однако в диагностике острого аппендицита остается еще много нерешенных проблем. Около 100 различных заболеваний: болезни желудочно-кишечного тракта, гинекологические, урологические заболевания, а также абдоминальные инфекции - имеют сходную с острым аппендицитом клиническую симптоматику. Это подтверждается количеством диагностических ошибок, достигающим 10-45% во взрослой хирургической практике. Поздняя диагностика острого аппендицита может стать причиной тяжелых гнойно-септических осложнений, в том числе и летальных исходов, а опасения пропустить аппендицит ведут к напрасной аппендэктомии. Процент неоправданных аппендэктомий колеблется от 15 до 50 в зависимости от принадлежности больных к той или иной возрастной или половой группе. Точность диагностической лапароскопии, по данным литературы, достигает 95%. Однако инвазивность метода влечет за собой определенный процент осложнений и обусловливает как абсолютные, так и относительные противопоказания к его использованию и ограничивает возможности применения. В ряде исследований была показана высокая информативность высокочастотного УЗИ и спиральной КТ для верификации острого аппендицита. Точность этих методов, по данным литературы, приближается к 90-95%. Для определения возможностей диагностики острого аппендицита с помощью КТ и УЗИ нами было предпринято настоящее исследование.

Исследование базировалось на ретроспективном анализе 72 наблюдений с неясной клинической картиной острого аппендицита у поступавших в хирургическое отделение клинической больницы №1 МЦ УДП РФ и Института хирургии им. А.В. Вишневского за период с 2002 по 2008 г. Среди исследуемых были 42 женщины и 30 мужчин. Для оценки возможностей диагностических методов в каждом наблюдении выполнялись КТ и УЗИ брюшной полости.

УЗИ проводили на диагностических системах Sonoline Elegra («Siemens») и Voluson 730 ProV (GE) с использованием линейных или конвексных датчиков с частотой 5-7,5 МГц. Больных с подозрением на острый аппендицит обследовали без предварительной подготовки. На выполнение всего исследования затрачивали в среднем не более 15-20 мин, при этом осматривали органы брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и прицельно правую подвздошную область. Исследование проводили в положении больного лежа на спине, согласно методике, предложенной Puylaert в 1986 г. При этом датчик помещали в точку наибольшей болезненности, которая чаще всего служит проекцией воспаленного червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Обязательным условием является дозированная компрессия брюшной стенки датчиком для вытеснения газа из подлежащих петель кишечника и сокращения расстояния до патологического объекта, что снижает число артефактов и дает возможность использовать высокочастотный линейный датчик для получения более качественного изображения. Осмотр начинали с поперечного сканирования правой подвздошной области в зоне наибольших болей, затем проводили сканирование с использованием продольных и косых срезов. В ряде наблюдений для смещения петель тонкой кишки и прилежащего сальника у тучных больных использовали повороты на левый бок. Этот прием позволял достичь некоторого уменьшения толщины передней брюшной стенки. Компрессию, оказываемую датчиком на переднюю брюшную стенку, дозировали в зависимости от болевых ощущений пациента и возможности вытеснения подлежащих органов из сканируемой зоны.

Компьютерную томографию проводили без специальной подготовки и без контрастного усиления, на спиральных томографах Siemens Tomoscan Plus, Philips Secura (толщина выделяемого слоя 3-5 мм) и Philips Brilliane 64 (толщина выделяемого слоя 1-1,5 мм). Средняя длительность исследования 5-8 мин. Полученные результаты обрабатывали сразу после завершения исследования.

Верификация диагноза методами лучевой диагностики базировалось на том, что в норме у взрослых неизмененный червеобразный отросток редко визуализируется при УЗИ и КТ. Обнаружение отростка, как правило, говорит о его воспалении либо (значительно реже) о мукоцеле или опухоли.

С целью оценки прямых и косвенных ультразвуковых признаков воспаления червеобразного отростка рассматривали возможность его визуализации; учитывали максимальный диаметр и длину, эластичность или ригидность при дозированной компрессии; наличие копролита (аппендиколита) в просвете, исследовали кровоток в стенке отростка. Для косвенных признаков изучали наличие свободной жидкости в брюшной полости (локализация, эхогенность и количество), перистальтику прилежащих петель кишечника, локальную инфильтрацию жировой клетчатки, а также исключали патологические изменения других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Достоверными признаками острого аппендицита считались прямая визуализация червеобразного отростка как трубчатой структуры диаметром более 7 мм без перистальтики, не изменяющейся в процессе осмотра, несжимаемой при давлении датчиком и имеющей при поперечном срезе изображение в виде мишени, что обусловлено гипоэхогенностью просвета отростка и мышечной оболочки, и гиперэхогенностью отечной слизистой и серозной оболочек. При этом может наблюдаться как тотальное, так и сегментарное утолщение аппендикса. В случае деструктивных форм острого аппендицита в просвете аппендикса визуализируется уровень гиперэхогенной взвеси. Может визуализироваться аппендиколит как гиперэхогенное включение с акустической тенью. У больных острым аппендицитом при допплерографии в триплексном режиме определяется артериальный и венозный кровоток как в стенке аппендикса, так и в прилежащих тканях. К дополнительным признакам воспаления в правой подвздошной области относили локальное жидкостное скопление, инфильтрацию жировой клетчатки и ослабление перистальтики прилежащих петель тонкой кишки.

При КТ оценивали возможность идентификации червеобразного отростка, диаметр, толщину его стенки, наличие аппендиколита в просвете, утолщение стенок слепой кишки, инфильтрацию перицекальной и периаппендикулярной жировой клетчатки. Достоверными признаками аппендицита считали: визуализацию червеобразного отростка диаметром более 6 мм, утолщение стенок более 2 мм, наличие аппендиколита в просвете отростка. К дополнительным признакам относили инфильтрацию жировой клетчатки вокруг червеобразного отростка и слепой кишки, утолщение стенок слепой кишки, жидкостное скопление вокруг отростка, нарушение моторики прилежащих петель тонкой кишки.

Признаками отсутствия воспаления в червеобразном отростке были невозможность его идентификации, а в случае выявления - диаметр не более 6 мм, а толщина стенки не более 3 мм при отсутствии перицекальной и периаппендикулярной инфильтрации.

Аппендэктомия была выполнена 64 больным (из 72), у 8 пациентов обнаружены другие заболевания брюшной полости и малого таза. Деструктивные формы (флегмонозный и гангренозный аппендицит) обнаружены у 51 (80%) больного, катаральный аппендицит - у 13 (20%) больных. Из числа больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, у 5 выявлен мезаденит, у 2 - апоплексия яичника, у 1 - некроз жирового подвеска слепой кишки, у 1 - дивертикулит сигмовидной кишки. Признаки аппендицита при УЗИ обнаружены у 45 (88%), при КТ - у 48 (94%) больных. Для УЗИ и КТ чувствительность составила соответственно 90 и 98%, специфичность - 86,4 и 91%, точность - 89 и 96%, прогностическая ценность положительного результата - 94 и 96%, прогностическая ценность отрицательного результата - 80 и 95,5%.

Подводя итог, можно сказать, что в неясных клинических ситуациях УЗИ и КТ позволяют в подавляющем большинстве наблюдений диагностировать острый аппендицит. Достоинствами методов являются отсутствие специальной подготовки перед исследованием, кратковременность исследования и возможность работы в круглосуточном режиме. УЗИ более доступно в настоящее время, но диагностическая ценность исследования в значительно большей степени зависит от субъективных причин (квалификации специалиста). По нашим данным, точность КТ оказалась большей по сравнению с УЗИ. Применение обоих методов повышает вероятность обнаружения заболевания. УЗИ и КТ являются неинвазивными диагностическими средствами, позволяющими обнаружить острый аппендицит в неясных ситуациях, что сокращает время наблюдения, уменьшает расходы и дает возможность избежать напрасных инвазивных диагностических вмешательств и операций.

Председатель А.М. Шулутко

Референт В.И. Егоров

Доклад

В.В. Бояринцев, С.В. Яковлев, А.С. Самойлов, Р.И. Шевчук

Опыт внедрения передовой военно-медицинской техники в систему оказания хирургической помощи (кафедра военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей MO РФ)

Отличительной особенностью военно-полевой хирургии является необходимость оказывать помощь тяжелораненым зачастую в крайне неблагоприятных условиях.

В мирное время научной и практической моделью развития военно-полевой хирургии является хирургия повреждений, объектом которой становятся особенности течения травматической болезни при тяжелых травмах, в том числе при огнестрельных ранениях, которые все чаще встречаются в практике лечебных учреждений гражданского здравоохранения (Г.Н. Цыбуляк, 2005 г.). За последние годы удалось достичь значительных успехов в лечении пострадавших с политравмой в условиях специализированных травматологических центров (С.Ф. Багненко, 2008 г.).

Одним из определяющих достижений в оказании помощи пострадавшим с политравмой стало создание нового поколения дыхательных аппаратов для проведения искусственной и вспомогательной вентиляции легких, позволяющих в индивидуальных режимах осуществлять респираторную поддержку, адаптированную к длительным срокам вентиляции и изменению тяжести состояния пациентов (Ю.С. Полушин, 2004 г.; С.В. Гаврилин, 2005, 2006 гг.). Для оценки в динамике тяжести состояния пострадавших и проведения адекватной интенсивной терапии внедрены системное мониторирование жизненно важных функций организма, а также методы объективной оценки тяжести травмы.

При оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой важным этапом явились разработка и внедрение концепции «хирургической реанимации», которая подразумевает устранение хирургом угрожающих жизни последствий травм в сочетании с интенсивной терапией, единовременное участие в оказании помощи анестезиолога-реаниматолога и хирурга, а также владение хирургом знаниями реаниматологии и интенсивной терапии. Внедрению данных достижений способствовало принятие концепции травматической болезни, т.е. методологии лечения тяжелых травм от момента травмы до окончательного исхода (И.И. Дерябин, 1987 г.; С.А. Селезнев, 2004 г.; Е.К. Гуманенко, 2008 г.).

Другим, не менее важным достижением, позволяющим улучшить результаты и прогноз лечения пострадавших с политравмой, явилось внедрение и развитие минимально инвазивных методов, а также использование видеоассистированных хирургических методик лечения (В.В. Бояринцев, 2006 г.).

Так, в лечении нейротравмы стало возможным видеоассистированное выполнение первичной хирургической обработки огнестрельной черепно-мозговой раны, удаление эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом, устранение вдавленного перелома.

При лечении ранений и травм груди используются минимально инвазивные торакоскопические методы, с помощью которых выполняются диагностическая видеоторакоскопия, коагуляция и клипирование внутренней грудной и межреберных артерий, коагуляция или ушивание раны легкого, атипичная резекция легкого, удаление свернувшегося гемоторакса, удаление инородного тела, индукция плевродеза.

В абдоминальной хирургии при лечении ранений и травм живота активно применяются лапароскопические методики, позволяющие ушить раны диафрагмы и полых органов, выполнить коагуляцию ран печени, селезенки, спленэктомию, формировать подвесную микроеюностому.

Достижением военно-полевой хирургии, активно используемым как в мирное, так и в военное время, являются разработка и внедрение многоэтапной хирургической тактики при ранениях груди, живота, таза и длинных трубчатых костей. Внедрение данной тактики позволяет значительно повысить выживаемость и улучшить прогноз у данной категории пострадавших и раненых (А.Г. Кощеев и соавт., 2001 г.; Е.К. Гуманенко и В.К. Козлов, 2008 г.; П.Г. Брюсов, 2008 г.).

В целях реализации накопленного опыта и достигнутых успехов в лечении пострадавших с политравмой в условиях специализированного стационара в военно-медицинской службе были усовершенствованы старые и разработаны новые средства технического оснащения этапов медицинской эвакуации (И.Б. Ушаков и В.Р. Медведев, 2008 г.).

Так, для передовых этапов медицинской помощи внедрены многофункциональные эвакуационно-транспортные иммобилизирующие устройства, позволяющие поддерживать и мониторировать жизненно важные функции организма раненого во время эвакуации. Важная особенность данного устройства заключается в том, что во все время эвакуации от передовых этапов до госпитального этапа раненый находится в состоянии иммобилизации всех сегментов тела без перекладывания с одних носилок на другие.

С целью совершенствования технического оснащения этапов оказания доврачебной и первой врачебной помощи создан передвижной комплекс врачебной помощи.

Для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи принято специальное оснащение подвижной хирургической группы медицинского отряда специального назначения (МОСН) комплексами операционно-реанимационными передвижными. Операционно-реанимационное отделение МОСН оснащено медицинскими модулями в кузовах-контейнерах постоянного и переменного объема: предперевязочной, перевязочной, предоперационной, операционной, реанимационной и модулем интенсивной терапии. Использование кузовов-контейнеров для развертывания лечебно-диагностических подразделений МОСН значительно улучшает условия работы медицинского персонала и приближает их к стационарным.

Подвижные медицинские модули могут развертываться как без снятия, так и со снятием с транспортной базы и установкой их на грунт. Они оснащены системами освещения, отопления, принудительной вентиляции (обычной и специальной - от фильтровентиляционной установки), кондиционирования воздуха, горячего и холодного водоснабжения, сбора использованной воды, снабжения медицинскими газами, аварийного электроснабжения, гидравлическими погрузочно-разгрузочными устройствами, необходимой аппаратурой, медицинским оборудованием, имуществом, медиц?