Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний, для нее характерны хроническое рецидивирующее течение и опасные осложнения. Несмотря на общепризнанную эффективность современных антисекреторных препаратов и антигеликобактерной терапии, что привело к резкому сокращению числа плановых операций по поводу язвенной болезни [10], приходится констатировать значительное увеличение количества больных с осложнениями этого заболевания, в том числе с язвенными кровотечениями [1, 10]. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) определяется в первую очередь высоким уровнем общей летальности, которая достигает 5-14%, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 4,8 до 35% [1-3, 7-10]. Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре - от 14,8 до 45% [5, 10, 11]. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 8, 11].

Цель исследования - обоснование сроков, выбора и целесообразность радикальных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

В 1990 г. по нашей инициативе в МСЧ №9 Перми, которая является базой кафедры хирургических болезней ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, был создан городской центр лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

В представленной работе проанализированы результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с 1990 по 2007 г. За этот период в клинику госпитализированы 4212 больных в возрасте от 15 до 93 лет. На основании клинического обследования установлено, что у 1516 (36%) пациентов причиной кровотечения была хроническая язва желудка, у 2696 (64%) - язва ДПК.

Всем больным в приемном отделении проводили неотложные клинические обследования, включавшие оценку гемодинамики и результатов лабораторных исследований, выполняли неотложную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), которая, безусловно, является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения. Организованное в клинике круглосуточное дежурство хирургов-эндоскопистов позволяет выполнить ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар. Наряду с выявлением источника кровотечения оценивали состояние гемостаза, используя классификацию J.A. Forrest (1974 г.). При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза - обкалывание кровоточащего сосуда, электрокоагуляцию и орошение спирт-эфирной смесью. Тяжесть кровопотери оценивали по А.И. Горбашко (1974 г.).

С кровопотерей легкой степени поступили 1205 (28,6%) больных, средней степени - 1634 (38,8%), с тяжелой - 1373 (32,6%) больных. В состоянии геморрагического шока при поступлении было 383 (9,1%) больных. При госпитализации всем больным проводили инфузионную и гемостатическую терапию, назначали современные антисекреторные средства.

Из 4212 больных оперированы 1819 (43,2%), в том числе 328 с гигантскими гастродуоденальными язвами. При оценке показаний к оперативному вмешательству и определении сроков проведения операции придерживаемся активной индивидуально обоснованной тактики.

В экстренном порядке оперированы 418 (23%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающееся кровотечение или рецидив кровотечения в стационаре. Резецирующие операции проведены 362 (86,6%) пациентам. 15 больным в связи с подозрением на малигнизацию язвы выполнена гастрэктомия. В связи с крайней степенью риска радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний 41 больному произведено прошивание сосудов в язве.

Срочные операции (в течение 1-2-х суток от поступления) выполнены 409 (22,5%) больным. Показаниями к этим операциям были высокая вероятность рецидива кровотечения у пациентов с каллезными язвами больших размеров, эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза - крупные тромбированные сосуды, свежие сгустки крови в язве, тяжелая кровопотеря, особенно если у больного редкая группа крови.

Резекция желудка произведена 376 (92%) больным и 33 (8%) выполнено иссечение язвы или прошивание сосудов в язве в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В отсроченном порядке (через 1-3 нед с момента поступления), оперативные вмешательства были произведены 992 (54,5%) больным. Показаниями к оперативному лечению, кроме кровотечения, были длительный язвенный анамнез, перенесенная ранее перфорация желудка или ДПК, кровотечения, признаки пилоростеноза, пенетрирующие язвы, сочетание язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью. Резецирующие операции выполнены 605 (61%) больным, СПВ - 387 (39%) больным с язвой ДПК.

Особые трудности в случае проведения резецирующих операций возникали при гигантских пенетрирующих язвах ДПК, при этом наиболее ответственным этапом является укрытие культи двенадцатиперстной кишки. Для решения этой сложной проблемы мы усовершенствовали метод С.В. Кривошеева [4]. Выделив кишку ниже язвенного кратера на 5-8 мм, ушиваем ее непрерывным швом рассасывающейся нитью, придавая культе конусообразную форму. Конус погружаем в просвет ДПК, в отличие от автора, одним кисетным швом. При достаточной подвижности ушитой культи ею тампонируем язвенный кратер, в остальных наблюдениях кратер тампонируем сальником на питающей ножке и всегда дренируем подпеченочное пространство (рис. 1).

Все анастомозы формировали однорядными непрерывными швами нитью полисорб, ниже дистального анастомоза устанавливали ирригатор для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения возникли у 305 (16,8%) больных.

Из 1819 оперированных умерли 105. Послеоперационная летальность составила 5,8%, летальность при гигантских гастродуоденальных язвах - 11,3%.

Из 418 оперированных в экстренном порядке умерли 80. Послеоперационная летальность в этой группе составила 19,1%. Из этих больных по поводу продолжающегося кровотечения были оперированы 16 (20%), по поводу рецидива кровотечения - 64 (80%). Из 80 умерших больных резекция желудка выполнена 61, гастрэктомия - 2, прошивание сосудов в язве - 17.

Из 409 больных, оперированных в срочном порядке, умерли 17 (4,2%). Одному пациенту выполнена гастрэктомия, остальным - резекция желудка.

После отсроченных операций из 992 пациентов умерли 8 (0,8%). Причины летальных исходов представлены в таблице.

Основными причинами летального исхода после операции у 39 (37%) больных были острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) и острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Перитонит явился причиной смерти 12 (12,2%) больных. Причинами перитонита послужили несостоятельность швов анастомозов, перфорация острых язв полых органов различной локализации, инфицированный гемоперитонеум. После операции по поводу продолжающегося кровотечения от перитонита умер 1 больной, при рецидиве кровотечения - 6, после срочных операций - 4, после отсроченной - 1 больной.

Из 2203 неоперированных больных с ОЯГДК умерли 35. Все эти больные поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 8 больных умерли от ОССН, 5 - от ОИМ при остановленном кровотечении. 16 больных, поступивших с массивным кровотечением на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, умерли от декомпенсированного геморрагического шока. Отказались от операции и умерли от продолжающегося кровотечения 6 больных.

В группе из 4212 госпитализированных больных общая летальность составила 3,3%, послеоперационная - 5,8%. Основная причина смерти оперированных больных связана с острой сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточностью, что имело место у 65 из 105 умерших (61,7%) больных. Эти осложнения обусловлены прежде всего острой кровопотерей еще до поступления в стационар, вторичной кровопотерей при рецидивах кровотечения в стационаре. С этим же связана полиорганная дисфункция у 14 умерших. 60,8% умерших были оперированы в экстренном порядке и чаще всего на фоне рецидива кровотечения. Почти такие же причины летальных исходов приводят и другие авторы [6]. Более половины этих больных были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания.

Снижение летальности от указанных причин, связанных с острой кровопотерей, возможно при использовании более активной тактики в случае угрозы рецидива кровотечения, при своевременном восполнении кровопотери и стабилизации гемодинамики в более ранние сроки. Необходимо расширять показания к проведению повторной гастроскопии с оценкой гемостаза в язве.

При проведении экстренных и срочных вмешательств оправданы резекции, обеспечивающие надежный гемостаз и излечение большинства больных от язвенной болезни. При отсроченных вмешательствах к выбору операции можно подходить более дифференцированно, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует отдавать предпочтение селективной проксимальной ваготомии. Оперировать этих больных должны наиболее подготовленные высококвалифицированные хирурги.