Нарушение ритма и проводимости сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимает 4-е место, составляя 17 на 1000 населения [1]. Внедрение в клиническую практику имплантации постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволило значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных с критической брадикардией [7, 12].

В последнее десятилетие расширились показания к имплантации ЭКС, в связи с чем из года в год увеличивается число пациентов - носителей искусственного водителя ритма (ИВР) сердца [3, 10, 15]. Так, если в начале 80-х годов в мире имплантировалось около 200 тыс. ЭКС в год, то за последние 10 лет их количество составило в среднем 280-300 тыс. в год, причем половину из них - в 15 странах Западной Европы [2, 3, 25]. В России также растет количество пациентов с ЭКС. Если в 1996 г. было имплантировано около 8000 аппаратов, в 2002 г. - около 14 500, то к 2008 г. эта цифра приблизилась к 18 000 [1, 3]. Пациентов с имплантированным ЭКС следует рассматривать как особый контингент больных ввиду их возраста, который у большинства превышает 60 лет, а также наличия у них множественных сопутствующих заболеваний, нередко требующих хирургического лечения.

Среди пациентов хирургических клиник, поступающих для проведения экстренных и плановых операций, больные с имплантированным ЭКС составляют 1-2% [4]. Хирурги и анестезиологи практически всегда настороженно относятся к таким больным в связи с возможным риском развития нарушений в работе кардиостимулятора и декомпенсации сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний как во время операций, так и в послеоперационном периоде [13].

В литературе имеются сообщения об успешном выполнении хирургических операций различного объема и локализации больным с ИВР сердца [5, 6, 11, 12, 28]. Однако имеются нередкие сведения и о различных нарушениях в работе ЭКС во время хирургических вмешательств. Описаны наблюдения полного отказа ЭКС во время операции при использовании монополярного режима электрокоагуляции, в связи с чем авторы рекомендуют применять биполярный режим работы коагулятора [19, 30].

D. Mangar и соавт. [27] описывают наблюдение полной асистолии на фоне электрокоагуляции у 15-летней пациентки, что потребовало замены кардиостимулятора, несмотря на перевод ЭКС в асинхронный режим. М. Chauvin и соавт. [18] также описали наблюдение, в котором потребовалась замена ЭКС в связи с «синдромом убегающего электрокардиостимулятора», проявившегося увеличением частоты навязанного ритма до 190-220 имп/мин на фоне длительной электрокоагуляции. Имеются работы, в которых описано несанкционированное перепрограммирование режима ЭКС с DDD на VVI, что потребовало интраоперационной коррекции с помощью программатора [17, 19, 21]. В ряде публикаций представлены обратимые нарушения системы кардиостимулятора, в частности временное ингибирование импульса ЭКС на фоне применения коагуляции аргоном, литотрипсии, физиотерапевтических процедур, работа ЭКС нормализовалась после прекращения воздействия [17, 21-24, 34].

Известно, что при достаточно сильных внешних электромагнитных воздействиях имплантированный синхронный кардиостимулятор переходит в асинхронный режим работы [14]. Такая особенность его конструкции предусмотрена в качестве «защиты» от внешних помех. Благодаря этому аппарат продолжает генерировать импульсы и перестает реагировать на любые внешние электрические сигналы, в том числе и на сигналы спонтанной активности сердца. При этом если частота спонтанной активности сердца меньше частоты кардиостимулятора, то на ЭКГ будет регистрироваться ритм, навязанный кардиостимулятором. Если же частота спонтанного сердечного ритма больше частоты ЭКС, то на ЭКГ появляются признаки конкуренции ритма импульсов ЭКС и спонтанного сердечного ритма. Однако изменения в работе синхронного ЭКС всегда являются обратимыми - они исчезают при устранении источника помех [8, 13]. Переход ЭКС в асинхронный режим является нефизиологичным, гемодинамически невыгодным, а также может способствовать развитию фатальных аритмий при конкуренции ритмов. Кроме того, при асинхронной стимуляции повышается риск развития фибрилляции желудочков, что в 18,8% наблюдений приводит к смертельному исходу [8, 9, 13]. Помимо нарушений в работе ЭКС из-за наводящих токов, существует опасность нагрева в зоне электрода, приводящая к повреждению тканей сердца, что чревато развитием инфарктоподобного состояния [14].

Тем не менее, несмотря на описанные нарушения в работе ЭКС, большинство авторов считают, что при отсутствии расстройств гемодинамики наличие у больного искусственного водителя ритма сердца не должно являться противопоказанием к оперативному вмешательству, если имеется возможность динамического контроля за системой ЭКС во время операции [3, 5, 8, 11, 13, 33].

Наиболее часто нарушения в работе ЭКС встречаются при использовании старых моделей кардиостимуляторов [31]. Прогресс в области электронной техники привел к созданию антитахикардитических, а также комбинированных устройств, объединяющих функции кардиовертера, дефибриллятора и кардиостимулятора, такие устройства способны снизить риск развития внезапной сердечной смерти и позволяют выбрать оптимальный режим стимуляции, отвечающий изменениям гемодинамики, что особенно важно для пациентов, которым предстоят различные хирургические вмешательства [15, 16, 20, 26, 29, 32]. В связи с увеличением количества больных с имплантированным ЭКС, нуждающихся в хирургическом лечении сопутствующих заболеваний, а также отсутствием в отечественной и зарубежной литературе однозначного мнения, касающегося безопасности хирургических вмешательств у больных с ИВР сердца, данная проблема является в настоящее время до конца не изученной и чрезвычайно актуальной [1, 3, 8].

Учитывая изложенное выше, нам хотелось бы представить собственное наблюдение за больными с ЭКС, которым были выполнены различные хирургические вмешательства, проанализировать наиболее частые причины нарушений в работе ЭКС во время операций и предложить меры по их профилактике.

На базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко имеется многолетний опыт имплантации постоянных ЭКС. За последние 14 лет, с 1996 по 2009 г., было имплантировано 932 аппарата. Распределение пациентов в зависимости от режима стимуляции и модели имплантируемого электрокардиостимулятора представлено в табл. 1.

У 74% пациентов кардиостимуляция осуществлялась отечественными ЭКС (501, 511, 552, 452 и т.п.), у 26% пациентов - аппаратами фирмы «Guidant», обладающими частотно-адаптивным режимом стимуляции и антитахикардитической функцией. В общей сложности было имплантировано 1296 электродов, среди которых 364 (28,1%) электрода с активной фиксацией типа «буравчик» («Flextend II», «Guidant») и 932 (71,9%) с пассивной фиксацией (ЭЛБИ - «Элестим Кардио», «Sweet Picotip», «Selut Picotip», фирмы «Guidant»).

Среди всех пациентов с ранее имплантированным электрокардиостимулятором 123 в разные сроки после имплантации были выполнены различные хирургические вмешательства в отделениях хирургии, кардиохирургии, урологии, офтальмологии, травматологии, онкологии, челюстно-лицевой хирургии, сосудистой хирургии ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко.

Сроки от момента имплантации ЭКС до оперативного вмешательства составили от 7 дней до 12 лет. Среди указанных пациентов было 75 (61%) мужчин и 48 (39%) женщин. Возраст больных составил от 27 до 80 лет (средний возраст 68,3±1,7 года). Показания к имплантации ЭКС представлены в табл. 2.

Перед предстоящим оперативным вмешательством 120 пациентов были консультированы хирургом-аритмологом, 3 больных оперированы без предварительной консультации. Учитывая собственный многолетний опыт, а также анализируя работы отечественных и зарубежных авторов по данной проблеме, изучив медико-технические характеристики кардиостимуляторов, мы разработали комплекс требований, которых рекомендовали придерживаться при выполнении хирургических вмешательств у данной категории больных. Приводим эти требования:

- выполнить рентгенографию (рентгеноскопию) органов грудной клетки с целью уточнения адекватного расположения электродов;

- оценить внутрисердечную гемодинамику и состояние клапанного аппарата сердца с помощью трансторакальной ЭхоКГ;

- провести суточное мониторирование ЭКГ;

- обязательно проверить параметры стимуляции (частота стимуляции должна быть не ниже 100-90 имп/мин при длительности импульса не выше 0,375 мс);

- перепрограммировать ЭКС в биполярный режим;

- увеличить амплитуду стимулирующего импульса с целью профилактики неэффективной стимуляции;

- проводить хирургические вмешательства только в условиях операционной, оснащенной дефибриллятором и набором для временной кардиостимуляции;

- в предоперационном периоде стабилизировать гемодинамику, а также ограничить количество потребляемой жидкости с целью профилактики перегрузки правых отделов сердца во время операции;

- использовать электрокоагуляцию предпочтительно в биполярном режиме длительностью одномоментного воздействия не более 3 с;

- не проводить электрокоагуляцию вблизи электрокардиостимулятора;

- в случае использования монополярного режима коагуляции пассивный электрод (пластина) располагать как можно дальше от электрокардиостимулятора.

Все пациенты были оперированы в плановом порядке. Характер выполненных операций представлен в табл. 3.

Во время предоперационной проверки у 7 больных выявлены признаки истощения источника питания, что потребовало замены ЭКС. Указанным пациентам была выполнена замена ЭКС на модель ЭКС-552М. Порог стимуляции у большинства пациентов укладывался в нормальные показатели, не превышающие 1,5 В. У 61 (49,6%) пациента он составил 0,4 В, у 44 (35,8%) - 0,6 В, у 16 (13%) пациентов - 0,8 В. Лишь у 2 (1,6%) пациентов, которые были госпитализированы для проведения оперативного лечения в ранние сроки после имплантации ЭКС (1 мес), выявлено увеличение порога стимуляции выше 4,0 В, что было обусловлено дислокацией желудочкового электрода и потребовало коррекции его положения.

Всем пациентам до операции проводилось повышение амплитуды стимулирующего импульса. Максимальные показатели амплитуды не превышали 4,0 В.

У 120 пациентов во время хирургических вмешательств кардиостимуляция осуществлялась в биполярном режиме, у 3 пациентов, оперированных без нашей предварительной консультации, - в монополярном режиме. Кроме того, этим больным были имплантированы старые модели электрокардиостимуляторов, не поддерживающие биполярный режим стимуляции. В асинхронном режиме стимуляция не проводилась, так как мы считаем, что данный режим нефизиологичен, способствует риску развития тяжелых аритмий.

Среди всех оперированных осложнения, связанные с работой ЭКС во время хирургических вмешательств, отмечены у 4 (3,3%), которым выполнялись операции на органах брюшной полости. Нарушения в работе ЭКС проявились кратковременным ингибированием стимулов и компенсировались собственными сердечными сокращениями, что позволило избежать дополнительных реанимационных мероприятий. В указанное число вошли больные, которым кардиостимуляция проводилась в монополярном (3) и биполярном (1) режиме. В 3 наблюдениях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в 1 - обструктивная резекция сигмовидной кишки. Во время указанных операций использовались электрокоагуляция и рассечение тканей в монополярном режиме.

Нами выявлена четкая взаимосвязь между временем остановки ЭКС и длительностью однократного воздействия электрокоагулятора. При этом нарушения в работе ЭКС возникали у пациентов, которым однократная электрокоагуляция проводилась свыше 4 с, тогда как при длительности воздействия от 2 до 4 с, мы не обнаружили каких-либо нарушений в работе ЭКС. Продолжительность нарушения не превышала 3 с у больных при монополярном режиме стимуляции и 2,5 с у больного при биполярном режиме.

Развитие данных нарушений мы связываем со сбоем функции чувствительности кардиостимулятора на фоне воздействия электрокоагулятора, когда он воспринимает воздействия последнего как собственные сокращения сердца и не наносит стимул, что особенно характерно для старых моделей ЭКС, в которых отсутствует фильтр электромагнитных помех.

Таким образом, проведенное исследование показало, что наиболее частые нарушения в работе ЭКС во время различных хирургических вмешательств связаны с воздействием электрокоагулятора в монополярном режиме и проявляются в виде ингибирования стимулов. Перепрограммирование кардиостимулятора в биполярный режим и увеличение амплитуды стимуляции должны выполняться всем пациентам в обязательном порядке перед хирургическим вмешательством, особенно в тех ситуациях, когда предстоит использовать монополярный режим коагуляции.

Соблюдение разработанного комплекса требований, необходимых для проведения хирургических вмешательств у больных с искусственным водителем ритма сердца, позволяет избежать развития фатальных осложнений, связанных с нарушениями в работе электрокардиостимулятора во время операции. Однако даже четкое соблюдение всех указанных выше требований не гарантирует абсолютно безопасного течения операций у данной категории больных, что еще раз убеждает в целесообразности выполнения различных хирургических вмешательств в специализированных стационарах, имеющих аритмологическую службу.