К гнойным осложнениям (ГО) закрытой травмы груди относятся эмпиема плевры, абсцесс легкого, перикардит, медиастинит, флегмона грудной стенки и остеомиелит костного каркаса груди [2, 9]. Наиболее распространенным ГО травмы груди является эмпиема плевры [10], частота которой варьирует от 2 до 15% [2, 5, 7, 8].

В отличие от эмпиемы плевры частота развития других ГО при закрытой травме груди не превышает 2% [1, 9, 10, 12], однако возникновение этих осложнений связано с генерализацией инфекции, что приводит в значительной части наблюдений к инвалидизации и летальному исходу. Изучению проблем перикардита, медиастинита, абсцессов легкого или остеомиелита при закрытой травме груди посвящено небольшое число работ, основанных на единичных наблюдениях [3, 4, 11], что в свою очередь объясняет наличие диаметрально противоположных подходов к лечению посттравматических гнойных торакальных осложнений [5, 7, 8].

Целью нашей работы явилось изучение факторов, способствующих развитию ГО закрытой травмы груди, и анализ собственных результатов лечения пострадавших с такими осложнениями.

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1992 по 2009 г. находилось на лечении 210 пациентов с ГО после закрытой травмы груди, что составило 1,63% общего числа пострадавших (12 874 наблюдений). Мужчин было 188 (89,5%), женщин - 22 (10,5%). Средний возраст пострадавших с ГО составил 44,5 года (от 15 до 87 лет). В течение первых суток после травмы было госпитализировано только 110 (52,4%) из 210 пострадавших, из них 88 в первые 6 ч. Через сутки и более после закрытой травмы груди за медицинской помощью обратилось 100 (47,6%) пострадавших, из них 15 в сроки от 20 сут до 7 мес. Из других лечебных учреждений было переведено в институт 55 (26,2%) пострадавших. Гемоконтактные вирусные инфекции имелись у 31 пострадавшего, что составило 14,8% от общего числа наблюдений ГО. Алкогольное или наркотическое опьянение при поступлении было зафиксировано у 74 (35,2%) пострадавших. Сопутствующие заболевания имелись у 128 (61%) пострадавших, среди которых доминировали алкогольная зависимость (24,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы (20%), сахарный диабет (5,2%), гастродуоденальные язвы (4,8%), различной формы легочный туберкулез (3,3%).

Изолированная закрытая травма груди имелась у 93 (44,3%) пострадавших, сочетанная - у 117 (55,7%): повреждение двух анатомических областей - у 53 (45,3%), трех - у 39 (33,3%), четырех - у 21 (17,9%), пяти - у 4 (3,4%). В структуре сочетанной травмы превалировали повреждения черепа (78 наблюдений, или 66,7%), живота (49, или 41,9%) и конечностей (42, или 35,9%).

Закрытую травму груди 71 (33,8%) пострадавший получил при дорожно-транспортных происшествиях, 70 (33,3%) - в результате падения с высоты, 54 (25,7%) - вследствие избиения, 9 (4,3%) - при прочих обстоятельствах. У 6 (2,9%) пациентов обстоятельства травмы выяснить не удалось. Переломы от 1 до 16 ребер (в среднем 5) имелись у 169 (80,5%) больных, грудины - у 12, ключиц - у 10, лопаток - у 6, грудных позвонков - у 7 больных. У 126 (60%) пострадавших было диагностировано повреждение легких, в том числе у 36 - геморрагическое пропитывание легочной ткани с формированием гематом (22). Закрытое повреждение сердца и перикарда выявлено у 16 (7,6%) больных, диафрагмы - у 17 (8,1%), разрыв подключичной артерии - у 3 (1,4%), гематома средостения - у 16 (7,6%), разрыв промежуточного бронха - у 1 (0,5%) больных. При сочетанной травме груди и живота чаще отмечалось повреждение селезенки (19 наблюдений), печени (16), почек (6), желчного пузыря (3) и поджелудочной железы (3), желудка (2), кишечника (2) и развитие забрюшинных кровоизлияний (9). Средний показатель тяжести повреждений по шкале ISS составил 19,98 балла, среднее значение индекса тяжести состояния пострадавших по шкале RTS - 7,28, по шкале TRISS - 9,22%. Учтенная кровопотеря имелась у 158 пострадавших, что составило в среднем 1844 мл (от 300 до 8400 мл). Хирургическое вмешательство по поводу повреждений груди у 16 (7,6%) пострадавших заключалось в плевральной пункции. Дренирование плевральных полостей по поводу гемопневмоторакса было выполнено у 121 (57,6%) пострадавшего, в том числе у 4 в сочетании с хирургической обработкой обширных ран грудной стенки. У одного пациента была дренирована гематома грудной стенки. Экстренная торакотомия произведена 5 (2,4%) пациентам с внутриплевральным кровотечением, в том числе 2 с открытыми переломами ребер и повреждением диафрагмы, что потребовало резекции отломков ребер и ушивания разрыва диафрагмы. У 67 (31,9%) пациентов хирургическое вмешательство на груди при поступлении не производили из-за отсутствия патологического содержимого в плевральной полости или позднего обращения за медицинской помощью. Дополнительные хирургические вмешательства были произведены в 112 (53,3%) наблюдениях, среди которых также преобладало дренирование плевральной полости (69). Видеоторакоскопическая санация плевральной полости предпринята у 13 пациентов, видеоассистированная торакотомия - у 5. Показаниями к экстренно-отсроченной торакотомии у 25 пострадавших были: свернувшийся гемоторакс (22), гематома легкого с продолжающимся легочным кровотечением (5), травма подключичных сосудов (2), разрыв бронха (1).

Проведен многофакторный анализ для выявления причин, способствующих развитию ГО после закрытой травмы груди. Для математической обработки полученных данных использованы статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ²-критерию Пирсона.

Проводили микробиологическое исследование 246 проб различных видов клинического материала. Пробы на исследование, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов отбирали в соответствии с общепринятыми стандартами [6]. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом.

В табл. 1

Факторы, способствующие развитию нагноительного процесса после закрытой травмы груди, обобщены в табл. 2.

Как следует из табл. 1, среди ГО доминировала эмпиема плевры, наблюдавшаяся у 172 пациентов (1,34% общего числа пострадавших), в том числе у 30 (17,4%) с респираторно-плевральными свищами. Эмпиема плевры была распространенной у 61, ограниченной - у 111 и двусторонней - у 11 пострадавших.

В остром периоде развития эмпиемы плевры всем пострадавшим выполняли дренирование плевральной полости с фракционным промыванием и аспирацией содержимого. Видеоторакоскопическая санация полости плевры предпринята у 8 пациентов, у 2 из них потребовалась видеоассистированная торакотомия. В 13 из 30 наблюдениях при бронхоплевральных свищах в остром периоде эмпиемы плевры произведена временная окклюзия бронхов III-IV порядка, в 5 - торакоскопическая коагуляция свища, в остальных наблюдениях ограничились коррекцией положения дренажных трубок. Хронизация гнойного процесса отмечена в 16 (9,3%) наблюдениях эмпиемы плевры, основными причинами которой были поздняя госпитализация пострадавших (12) и респираторно-плевральные свищи (7). Стандартной операцией при хронической эмпиеме плевры являлась торакотомия и плеврэктомия. 4 из 7 пострадавших с респираторно-плевральными свищами произведено иссечение свища, 3 остальным в связи с множественными свищами - комбинированная резекция II, VI, X сегментов (1), нижняя лобэктомия (1) и правосторонняя пневмонэктомия (1). Торакопластика выполнена 4 из 16 пациентов с хронической эмпиемой плевры. Умерли 26 (15,12%) больных с эмпиемой плевры: 23 - в остром периоде (9-74-е сутки после травмы) и только 3 - позднее 3 мес, при этом у 2 из них на момент смерти гнойный процесс в плевре был ликвидирован. Один пациент с хронической эмпиемой и рецидивирующим гнойным процессом после ряда операций умер на 383-й день после травмы. На аутопсии был установлен диагноз фиброзно-очагового туберкулеза легкого на стороне повреждения груди, что затруднило диагностику хронического специфического процесса и явилось причиной неэффективности лечения. В связи с этим необходимо отметить, что у других 3 выживших пострадавших диагноз активного туберкулеза легких в остром периоде посттравматической эмпиемы был подтвержден, пациенты переведены в туберкулезный стационар.

Гнойно-деструктивный процесс в легком наблюдали у 48 (0,37%) пострадавших с закрытой травмой груди в виде абсцессов (22) или абсцедирующей пневмонии (26). В 37 наблюдениях имелось сочетание деструктивного процесса в легком с эмпиемой плевры (в том числе у 11 больных с бронхоплевральными свищами), в 23 наблюдениях - с сепсисом.

Комплексная консервативная терапия, включающая санационные бронхоскопии и постуральный дренаж, явилась основным методом лечения пострадавших этой группы. В остром периоде нагноения (10-54-е сут) 3 пациентам произведена пункция абсцесса, еще 3 - трансторакальное дренирование абсцесса легкого. В одном наблюдении санация и дренирование острого абсцесса легкого (на 16-е сутки) выполнены при видеоассистированной торакотомии, предпринятой по поводу инфицированного свернувшегося гемоторакса. У другого пострадавшего с острым абсцессом легкого видеоассистированное вмешательство на 34-е сутки произведено в связи с возникшим интенсивным легочным кровотечением, при этом клипированы кровоточащие сосуды в полости абсцесса. Показанием к хирургическим вмешательствам у 5 пострадавших явилась хронизация нагноительного процесса в легком (93-163-е сутки), из них у 1 с рецидивирующим легочным кровотечением. В 3 наблюдениях выполнена нижняя лобэктомия справа, в 1 - атипичная резекция верхней и нижней долей, в 1 - правосторонняя пневмонэктомия. Умерших среди оперированных больных нет. Общая летальность при развитии деструктивного процесса в легком составила 33,33% (умерли 16 из 48 больных).

Перикардит наблюдали у 33 человек, что составило 0,23% общего числа наблюдений закрытой травмы. В 18 наблюдениях имелось сочетание перикардита и эмпиемы плевры, в 11 - перикардита и сепсиса. У 12 пострадавших перикардит развился на фоне первичного повреждения - ушиба сердца, у 2 из них, кроме того, имелись разрывы перикарда и диафрагмы. В 21 наблюдении вторичный перикардит развился на фоне эмпиемы плевры (8), экссудативного плеврита (4), свернувшегося гемоторакса (3), абсцедирующей пневмонии (3), медиастинита (2) и нагноившейся субплевральной гематомы (1). У 30 пациентов воспалительный процесс в полости перикарда был серозно-фибринозным, у 3 (9,1% всех наблюдений перикардита) - фибринозно-гнойным.

У 29 из 33 пострадавших с перикардитом на фоне консервативного лечения отмечена положительная динамика течения патологического процесса. Дренирование полости перикарда выполнено в 4 наблюдениях из субксифоидального доступа (2) или в точке Брока (2). В результате дренирования полости перикарда у больных с гнойным перикардитом удалось добиться регрессии местного воспалительного процесса, однако они умерли от генерализации инфекции. Общая летальность при перикардите составила 18,18% (умерли 6 из 33 больных).

Гнойная деструкция костного каркаса груди отмечена у 21 (0,16%) больного, в этой группе первичное повреждение костного каркаса груди диагностировано в 20 (95,2%) наблюдениях. Для этих пострадавших характерно развитие остеомиелита ребер и грудины на фоне позднего обращения за медицинской помощью (52,4%), нагноения гематом грудной стенки в области переломов ребер (23,8%) и гематом средостения (19%), длительного трансторакального дренирования гнойных очагов (23,8%), в первую очередь эмпиемы плевры. Гнойное поражение ребер имело место 13 (61,9%) наблюдениях, грудины - в 5 (23,8%), ключиц - в 2 (9,5%), грудиноключичного сочленения - в 3 (14,3%), грудного отдела позвоночника - в 1 (4,8%). При этом у 5 (23,8%) пострадавших имелось сочетанное поражение костей груди, у 16 (76,2%) - изолированное нагноение ребер, грудины или ключиц.

Комплексное консервативное лечение и дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения оказались успешными у 9 (42,9%) из 21 пострадавшего с остеомиелитом, в том числе у 3 после дренирования переднего средостения при переломе грудины и переднем медиастините, у 6 в результате дренирования флегмоны или абсцессов грудной стенки различной локализации. У одного пациента с остеомиелитом грудных позвонков и абсцессом заднего средостения, умершего от тромбоэмболии легочной артерии в остром периоде нагноения, диагноз был установлен только на аутопсии. Показания к резекционным вмешательствам были установлены в 11 (52,4%) наблюдениях в сроки от 84 сут до 9 мес после травмы, при этом резекция ребер произведена в 9, ребер и грудины - в 1, ключицы - в 1 наблюдении. Следует отметить, что у 3 пациентов признаки деструкции ребер были выявлены только во время торакотомии, предпринятой в связи с хронической эмпиемой плевры. Пластика дефекта грудной стенки большим сальником выполнена в одном наблюдении после удаления левой реберной дуги. Рецидив гнойного процесса отмечен у 2 (18,2%) из 11 оперированных пациентов, что послужило показанием к ререзекции ребер и грудины. Летальность при остеомиелите составила 4,8% (умер 1 больной на 38-е сутки после травмы от тромбоэмболии легочной артерии).

Развитие гнойного медиастинита диагностировано у 14 (0,1%) пострадавших. Доминирующей причиной возникновения первичного медиастинита послужило нагноение гематом средостения (12), в том числе после переломов грудины (7) и позвонков (1). В других 2 наблюдениях медиастинит развился на фоне остеомиелита грудиноключичного сочленения. У 3 пострадавших нагноение гематомы средостения возникло на фоне хронических очагов инфекции, таких как гнойные свищи культи голени, подчелюстной лимфаденит и тромбофлебит. Этот вид ГО чаще сочетался с остеомиелитом костного каркаса груди (8) и прежде всего грудины, флегмоной грудной стенки (8), эмпиемой плевры (7), сепсисом (6) и перикардитом (4). У большинства пострадавших медиастинит был передним (13) и лишь у одного - задним. Дренирование средостения из чресшейного доступа выполнено у 7 пациентов, из внеплеврального трансторакального парастернального доступа - у 2, через послеоперационную рану после стернотомии - у 1, из субксифоидального доступа - у 3 пострадавших. В одном наблюдении заднего гнойного медиастинита диагноз установлен на аутопсии. Летальность при гнойном медиастините составила 35,71% (умерли 5 из 14 больных).

Флегмону грудной стенки наблюдали у 50 пациентов, что составило 0,39% общего числа пострадавших. У 18 пострадавших флегмона грудной стенки развилась в результате вторичного инфицирования гематом в зоне переломов ребер и грудины, у 3 - вследствие первичного инфицирования при обширном повреждении мягких тканей грудной стенки. В остальных наблюдениях флегмона мягких тканей грудной стенки была вторичной и связана с дренированием плевральной полости при эмпиеме плевры (27) или распространением воспалительного процесса при остеомиелите грудиноключичного сочленения. Всем пациентам произведено множественное дренирование мягких тканей грудной стенки с формированием единой полости, последующим промыванием и аспирацией. Летальность при развитии флегмоны грудной стенки составила 26% (умерли 13 из 50 больных).

Спектр возбудителей гнойных осложнений при закрытой травме груди представлен в табл. 3.

Комплексное лечение больных с посттравматическими ГО наряду с хирургическими методами, упомянутыми выше, включало меры общего воздействия: антибактериальную, иммунную, детоксикационную терапию, восстановление белковых и энергетических потерь.

Умерли 29 (13,81%) пациентов с ГО, 26 из них в остром периоде гнойного процесса, в том числе 14 - в течение первого месяца после травмы. У 19 умерших имелось 3 и более ГО. Летальность была выше при медиастините (35,7%) и абсцедирующей пневмонии (33,3%), при остеомиелите она составила всего 4,8%. Этот показатель находился в прямой корреляции с тяжестью травмы. Если при ГО после изолированной травмы груди летальность составила 6,45%, то при повреждении двух анатомических областей - 7,6%, трех - 28,2%, четырех и более - 32%. ГО усугубляли течение посттравматического периода, однако генерализация гнойного процесса стала непосредственной причиной смерти только 12 (41,4%) пострадавших. В других наблюдениях основными причинами смерти были пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, основными факторами, способствующими развитию гнойных осложнений при закрытой травме груди, являются: кровопотеря (55,7%), позднее обращение пострадавших за медицинской помощью (54,8%), свернувшийся гемоторакс (38,1%) и легочные кровоизлияния (20%).

Гнойные осложнения развиваются в 29% наблюдений после повторных хирургических вмешательств, предпринятых в связи с вторичным внутриплевральным кровотечением, свернувшимся гемотораксом, персистирующим пневмотораксом и неадекватным дренированием плевральной полости, в том числе и за счет длительности дренирования (10,5%).

Возбудителями гнойных осложнений после закрытой травмы груди чаще являются Staphylococcus aureus (44,3%), Pseudomonas sp. (35,4%) и E. coli (21,1%).

Дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения после закрытой травмы груди позволяют добиться выздоровления большинства пострадавших независимо от характера гнойного осложнения. Хронические формы нагноения, требующие хирургического вмешательства, при эмпиеме плевры развиваются в 9,3%, абсцессе легкого - в 10,4%, остеомиелите костного каркаса груди - в 52,4% наблюдений.