Острое нарушение брыжеечного кровообращения (ОНБК) - одно из тяжелейших и в то же время малоизученных заболеваний, встречается в практике общего хирурга в 0,1-0,2% наблюдений [1]. Летальность при всех успехах в реаниматологии, скорой медицинской помощи и сосудистой хирургии остается крайне высокой и достигает 92-100% [1-3].
ОНБК чаще бывает у людей пожилого и старческого возраста (средний возраст 68,5 года [1, 4]), имеющих на момент его возникновения уже значительный «багаж» сопутствующих заболеваний. В развитии заболевания можно выделить два основных процесса: окклюзионное (87,6%) и неокклюзионное (7,5-12,8%) поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты [1, 2]. Среди окклюзионных поражений чаще всего наблюдаются эмболия сосудов (29,1-44,2%), тромбоз артерий (32,9-50,7%) и вен (7,8-10,1%) [1-4].
Частоту поражения сосудов можно представить следующим образом: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) - 91,3%, нижняя брыжеечная артерия - 6,5%, чревный ствол - 2,2% [1]. Самое тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается при окклюзионном поражении ВБА в первом ее сегменте (64,5%) и приводит к тотальной ишемии, как правило, всей тонкой и правых отделов толстой кишки [2].
Приводим типичный клинический пример этого заболевания.
Больная Т., 80 лет, поступила в первое хирургическое отделение ГК БСМП 12.04.10 через 50 ч от начала заболевания в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита. Из анамнеза известно, что болезнь дебютировала резкими схваткообразными болями в животе, двукратной рвотой, двукратным жидким стулом темно-красного цвета. Родственниками (медицинские работники) состояние расценено как острая пищевая токсикоинфекция и начата инфузионная (за 50 ч - 6 л растворов), антисекреторная (фамотидин, октреотид, пантопрозол), симптоматическая (контрикал, сердечные препараты) терапия. Несмотря на проводимое лечение, общее состояние ухудшалось, боли не купировались (большими дозами ненаркотических анальгетиков). Бригадой скорой медицинской помощи больная доставлена в БСМП (Рязань).
В приемном отделении, принимая во внимание данные анамнеза и объективного обследования, поставили диагноз перитонита.
В предоперационном периоде, составляющем 1,5 ч с момента госпитализации, проведено обследование. Из сопутствующих заболеваний обращала на себя внимание ИБС: персистирующая форма фибрилляции предсердий.
При лапаротомии обнаружены тотальный некроз тонкой кишки, начинающийся в 20 см от связки Трейтца и правых отделов толстой кишки, и признаки перитонита. С учетом давности заболевания (III стадия - перитонит), отсутствия жизнеспособности кишки возможность сосудистой реконструкции исключена. Больной произведена резекция тонкой кишки, правосторонняя гемиколэктомия с ушиванием проксимального конца толстой и дистального конца тонкой кишки и запланирована релапаротомия при благоприятном исходе. В данном наблюдении была использована тактика многоэтапного оперативного лечения (от англ. Damage Control Operation). Длительность операции составила 1 ч. Операция производилась под комбинированной общей анестезией, сопровождалась нестабильной гемодинамикой. В послеоперационном периоде больная переведена в реанимационное отделение, где через 5 ч экстубирована, прекращено введение вазопрессоров.
13.04 (16 ч после первой операции) состояние расценено как стабильное, позволяющее произвести второй этап. При ревизии выявлено, что культя тощей кишки (20 см от связки Трейтца) и левые отделы толстой кишки жизнеспособны. Сформирован еюнотрансверзоанастомоз бок в бок однорядным швом, брюшная полость дренирована.
В послеоперационном периоде больная в течение 3 дней находилась в палате интенсивной терапии, после чего была переведена в общую палату. На 2-е сутки послеоперационный период осложнился клинической картиной ишемии левой нижней конечности. Тромбоэмболия подколенной артерии исключена, состояние расценено как декомпенсация хронической ишемии нижних конечностей (на основании анамнеза, клинического течения осложнения, а также симметричности, по данным УЗИ поражения сосудистого русла обеих нижних конечностей атеросклеротическим процессом).
В послеоперационном периоде больная получала полное парентеральное питание в течение 5 сут. Проводилась инфузионная, симптоматическая, антикоагулянтная, антиагрегантная, метаболическая терапия. Выписана на 10-е сутки послеоперационного периода в относительно удовлетворительном состоянии. На этот период больная полностью адекватна, активна, способна к самообслуживанию, передвигается в пределах палаты. Получает энтеральное питание в среднем объеме 500-1000 мл, стул 2-3 раза в сутки.
Описание данного клинического наблюдения мы хотим резюмировать несколькими важными фактами.
«В.С. Савельев и соавт. в 1979 г. предложили пользоваться понятиями о физиологической и хирургической радикальности оперативных вмешательств при мезотромбозе: первая направлена на спасение здоровья пациентов, а хирургически радикальная операция - на спасение жизни больного» [2]. На наш взгляд, хирургически радикальная операция может быть спасительна при правильной тактике, т.е. при использовании тактики Damage Control Operation.
Результат оперативного лечения таких пациентов зависит в том числе от слаженной работы анестезиолога, реаниматолога, хирургов, терапевтов, врачей диагностических служб, среднего медицинского персонала, так как у этих больных, как правило, имеются выраженные сопутствующие заболевания, требующие проведения соответствующей коррекции.