В настоящее время взгляды на этиологическую структуру гематогенного остеомиелита в определенной степени изменились. Наряду с типичным возбудителем - золотистым стафилококком в этиологии данного заболевания возрастает значение грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, протей, сальмонелла и др.) [2, 3]. Гематогенный остеомиелит, вызванный сальмонеллой, встречается довольно редко и составляет 0,8% всех форм сальмонеллезной инфекции и лишь 0,45-1,5% в этиологической структуре гематогенного остеомиелита [1, 4]. Возбудителями остеомиелита при сальмонеллезной инфекции чаще становятся следующие виды сальмонелл: Salmonella thyphimurium, Salmonella thyphi, Salmonella enteritidis.
Инфекционный процесс, обусловленный сальмонеллой, может принимать следующие клинические формы: гастроинтестинальную, бактериемию (без признаков локального инфекционного процесса), локальный инфекционный процесс (остеомиелит, артрит, пиелонефрит, менингит и др.), носительство [4]. Ключевым моментом в патогенезе гематогенного остеомиелита, вызванного сальмонеллой, является бактериемия, возникающая в разгар заболевания или при определенных условиях в случае носительства [3, 4]. При этом генерализация инфекции обусловлена особым взаимодействием между микро- и макроорганизмом. Со стороны возбудителя большое значение имеют такие факторы, как вирулентность и количественная характеристика. Что касается макроорганизма, то ведущую роль играет дефект иммунной системы. Так, доказанными факторами риска возникновения остеомиелита, вызванного сальмонеллой, являются ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии, возраст (дети, лица пожилого и старческого возраста), предшествующее хирургическое вмешательство или осложненная травма, прием кортикостероидов [1, 4].
В последние годы на лечении в нашей клинике находились 2 пациента с хроническим гематогенным остеомиелитом, вызванным сальмонеллой.
1. Больная И., 23 лет, переведена в клинику из другого лечебного учреждения в связи с остеомиелитом правой бедренной кости. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого бедра, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Считает себя больной в течение 6 мес, когда после физической нагрузки отметила появление постоянных болей в правом бедре, а затем (с августа 2010 г.) повышение температуры тела до фебрильных цифр. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в различных лечебных учреждениях Москвы без эффекта. При более тщательном сборе анамнеза выяснено, что за месяц до появления болей в правом бедре у больной имел место эпизод диареи, которая самостоятельно регрессировала в течение нескольких дней, в связи с чем за медицинской помощью она не обращалась. Эпидемиологический анамнез не отягощен. При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 °С. В анализах обращала на себя внимание выраженная анемия (гемоглобин 71 г/л). КТ правого бедра: выраженная периостальная реакция, утолщение кортикального слоя, просвет костномозгового канала расширен, заполнен мягкотканным содержимым неоднородной структуры (см. рисунок, а).
2. Больной С., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие свища с гнойным отделяемым в области левого бедра. В сентябре-октябре 2008 г. перенес острый левосторонний орхоэпидидимит, лечился в стационаре. Через 5 мес после этого госпитализирован в наш стационар с клинико-анамнестической картиной параоссальной флегмоны левого бедра. При обследовании выявлен хронический гематогенный остеомиелит левой бедренной кости (см. рисунок, б),
Таким образом, остеомиелит, вызванный сальмонеллой, обусловлен гематогенным распространением инфекции при манифестации сальмонеллеза или при определенных условиях в случае носительства. Факт отсутствия патогенной кишечной флоры при бактериологических исследованиях кала у больных гематогенным остеомиелитом с идентифицированной в остеомиелитическом очаге сальмонеллой объясняется, по-видимому, ее внекишечной локализацией. С учетом этого факта становится понятной чрезвычайная вариабельность временного интервала между первоначальной манифестацией сальмонеллеза и возникновением гематогенного остеомиелита.
Несмотря на специфику возбудителя, данная этиологическая форма остеомиелита не имеет особенностей клинического течения и инструментальной диагностики. Особенностью обследования больных является необходимость исключения гастроинтестинальной и генерализованной форм сальмонеллеза, а также проведение комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию пациента, обследование контактировавших с ним лиц и наблюдение за ними, поскольку такие больные, находясь в общехирургическом стационаре, могут представлять опасность для окружающих. Необходимыми условиями успешного лечения данного заболевания являются адекватная хирургическая обработка остеомиелитического очага и рациональная антибиотикотерапия.
Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением эпидемиологических данных, факта перенесенной кишечной инфекции, наличия сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, которые потенциально могут приводить к иммуносупрессии.