По данным ВОЗ, у 20-30% больных, поступающих в хирургические стационары, выявляется несколько заболеваний, требующих хирургического лечения [50, 51]. В таких ситуациях большинство хирургов признают целесообразность одномоментного хирургического лечения различных заболеваний. Современные достижения хирургии, высокий уровень развития анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять обширные и сложные вмешательства без заметного повышения риска для жизни пациентов. Проведение сложных одномоментных операций является одним из путей развития хирургии и повышения ее эффективности и экономичности.
Преимущество сочетанных операций состоит в том, что они не только позволяют избавить больного от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. По данным С.А. Шалимова [55] и Г.И. Воробьева и соавт. [16], выполнение сочетанных операций незначительно повышает тяжесть состояния больных после вмешательств и не сопровождается высокой летальностью. Ряд авторов считают, что сочетанные операции помогают избежать осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, психологически переносятся легче, чем этапное лечение, дают возможность значительно сократить сроки нетрудоспособности и длительность пребывания в стационаре, а также снизить расходы как стационара, так и здравоохранения в целом. Некоторые авторы отмечают не только хорошие отдаленные результаты сочетанных операций, но и их экономическую эффективность [6, 7, 15, 35, 36, 44-46, 53]. Кроме того, сочетанные операции предпочтительнее из деонтологических соображений, так как больной избавляется от необходимости принимать ответственное решение дважды.
Однако, несмотря на кажущуюся очевидность преимуществ этих операций, их внедрение у нас в стране и за границей сдерживается по экономическим соображениям из-за несовершенства системы выплат страховыми компаниями, которые обычно оплачивают только одно вмешательство, а второе ложится бременем на стационар. В этой ситуации хирургам и администраторам приходится принимать самостоятельное решение в пользу современных технологий, которые в конечном результате выгодны не только пациентам, но и государству. Наша страна в настоящий момент занимает лидирующие позиции в этом вопросе, напрашивается мысль - обратиться к организаторам и руководителям здравоохранения с вопросом о разработке порядка справедливой компенсации расходов клиникам, внедряющим столь нужные как для страны, так и для больных современные методы.
Вместе с тем в литературе нет единого мнения о «правильной» терминологии подобных вмешательств. Зачастую однотипные операции разными хирургами называются по-разному. В настоящее время существует 7 терминов, которыми определяются хирургические вмешательства на двух и более органах: «одномоментные», «сочетанные», «симультанные», «комбинированные», «обширные», «расширенные» и «синхронные» [5, 15, 31, 48]. Такое многообразие названий вызывает путаницу и нуждается в подробном объяснении.
В настоящей статье мы решили высказать свое мнение о том, как следует правильно называть операции, включающие лечение различных заболеваний или разных проявлений одного заболевания.
В справочниках и словарях можно обнаружить следующее определение терминов.
Симультанный (от латинского - simul - одновременно, в одно и то же время, совместно c, a в полном виде от французского simultane - одновременный, синхронный, симультанный) - одновременный.
Одномоментная операция - операция, все этапы которой производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени (по определению энциклопедического словаря медицинских терминов [57]).
Сочетанный (от глагола «сочетать» - что с чем сделать (делать), существующий вместе, одно наряду с другим в каком-нибудь единстве, согласовании (сочетать теорию с практикой) [47]. Соответственно этому значению слова устоявшимися являются следующие термины: «сочетанная травма» - одновременная травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам, «сочетанная анестезия» - одномоментное применение у одного и того же больного двух или трех самостоятельных видов анестезии, например местной и общей.
Комбинированный - состоящий из двух или большего числа простых составляющих. Соответственно «комбинированный наркоз» - наркоз, основанный на комбинированном применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них [57].
Расширенный (от глагола «расширить»): 1. Сделать более широким, пространным. Расширить дорогу. Расширить зрачки. Расширить отверстие. Расширить платье в талии. Расширить границы. 2. Увеличить в количестве. Расширить торговлю. Расширить сеть медпунктов. 3. Сделать более обширным, распространить, усилить. Расширить сферу влияния. Расширить кругозор. Расширить опыт - сделать более обширным, распространенным [13].
Таким образом, словарное значение каждого из указанных терминов очень трудно разграничить, поэтому необходима договоренность между специалистами разных направлений о специфическом использовании этих понятий для обозначения деталей рассматриваемых понятий.
Л.И. Хнох и И.Х. Фелышинер [54] в 1976 г. впервые в отечественной литературе применили термин «симультанные операции» и дали ему определение. Симультанными они называли операции, одновременно производимые на двух и более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний.
К.Д. Тоскин и соавт. [48] в 1991 г. в статье «Симультанные операции - название и определение», анализируя отечественную литературу приходят к выводу, что часть авторов пользуются термином «симультанная», часть - «сочетанная», ряд авторов оперируют терминами «одномоментная», «комбинированная» или «одномоментная сочетанная». В своей статье авторы делятся опытом операций у 282 больных - совместно с грыжесечением были выполнены 79 холецистэктомий, 10 операций на желчных протоках, 4 операции на поджелудочной железе, 14 операций по поводу язвы желудка, 24 аппендэктомии, 37 операций по поводу спаечной кишечной непроходимости, 23 резекции придатков матки, 5 гемиколэктомий и резекций толстой кишки по поводу опухолей, 2 операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также другие операции. Авторы предлагают использовать термин «симультанная операция», определяя его как одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.
Н.Н. Малиновский и соавт. [37] анализируют опыт 158 операций (холецистэктомия в сочетании с резекцией желудка - 14 операций, с грыжесечением - 10 операций, с флебэктомией - 5 операций, с аппендэктомией - 9 операций, флебэктомия и грыжесечение - 12 операций), при этом авторы не делают различия между понятиями «симультанная операция» и «сочетанная операция». Они отмечают, что к сочетанным операциям могут быть отнесены только те, которые производятся по поводу двух и более различных заболеваний независимо от того, выполнены они из одного или из разных хирургических доступов.
А.Г. Земляной и С.К. Малков [26] также пользуются термином «симультанная операция», при этом описывают опыт более 1000 хирургических вмешательств. Основными операциями стали резекция желудка и холецистэктомия, резекция желудка и грыжесечение, холецистэктомия и фундопликация.
К.С. Житникова [25] не делает различий между понятиями «симультанная» и «сочетанная» операции. В определении понятия «симультанная операция» придерживается взглядов Л.И. Хноха и И.Х. Фелышинера. Автор сообщает о более чем 150 хирургических вмешательствах, основными из которых стали холецистэктомия в сочетании с грыжесечением - 13 операций, с резекцией желудка - 9 операций, с аппендэктомией - 114 операций и другими операциями.
П.А. Макаров [35] дает более обобщенное определение: «Симультанными являются оперативные вмешательства, производимые одновременно на двух и более органах и/или тканях, в одной или нескольких анатомических областях по поводу различных, не связанных между собой заболеваний из одного или нескольких доступов».
В литературе встречаются и другие определения. И.Н. Крук [31] недоумевает по поводу использования термина «симультанные операции», предлагая применять всем понятные и по значению тождественные указанному термину русские слова: «попутные», «совместные», «сочетанные» операции.
Ю.В. Белов и соавт. [10] описывают опыт успешно выполненного аортокоронарного шунтирования и гемиколэктомии. Авторы дают определение этой операции как «симультанной». Однако в статье «Заболевания абдоминальной аорты и желчнокаменная болезнь: варианты одномоментных сочетанных операций» [9] авторы рассматривают возможности выполнения операций одномоментно на аорте и желчном пузыре, определяя подобные вмешательства как «одномоментные сочетанные», «сочетанные», «симультанные».
А.И. Ищенко и соавт. [27] приводят опыт выполнения оперативных вмешательств у 272 пациенток по поводу различных гинекологических вмешательств в сочетании с холецистэктомией, грыжесечением и аппендэктомией, определяя данные операции как «симультанные». Авторы приходят к выводу, что значительным потенциалом для снижения травматичности «симультанных» оперативных вмешательств обладает эндоскопическая хирургия.
Ю.А. Дыхно [23] приводит пример «симультанной» операции, одномоментно выполнив пульмонэктомию и резекцию желудка по поводу рака легкого и язвы желудка.
Термин «симультанные операции» также использует в своих работах целый ряд отечественных и зарубежных авторов [2-5, 8, 12, 17-19, 22, 30, 32, 44, 56, 60, 63, 65, 68].
В зарубежной литературе чаше встречается термин «симультанные операции» [61, 62, 64, 66]. В каждой симультанной операции различают основной и симультанный этапы. Два или более заболевания, которые служат поводом для симультанной операции, обычно называют сочетанными или сопутствующими. Из сочетанных заболеваний выделяют основное (ведущее) и собственно сочетанное заболевание (одно или более). Основное заболевание - то, которое представляет большую опасность для здоровья и жизни больного независимо от дооперационной диагностики, доступа, последовательности этапов операции, а при равной угрозе от конкурирующих хирургических заболеваний - то, которое привело больного в стационар [1, 54]. Сочетанное заболевание - то, которое представляет сравнительно меньшую опасность для здоровья и жизни больного, и в принципе операция по поводу этого заболевания может быть отложена [48]. Основной этап - это этап сочетанной операции, выполняющийся по поводу основного заболевания, а симультанный этап - выполняющийся по поводу сочетанного заболевания [48]. Таким образом, к симультанным операциям можно отнести хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух и более органах по поводу различных заболеваний независимо от того, выполняются они через один или несколько доступов.
Многие авторы в своих статьях пользуются термином «сочетанные операции». По их мнению, - это также операции, выполняемые во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний [14, 24, 28, 37, 40, 42, 58, 67].
А.З. Магомедов [34], используя термин «сочетанные операции», сообщает о результатах своей работы за 14 лет, в течение которых было выполнено более 600 операций 308 больным с сочетанными заболеваниями; основными операциями стали сочетание холецистэктомии с резекцией желудка (33), с фундопликацией (33), с аппендэктомией (44), с грыжесечением (36), эхинококкэктомией (13) и другие хирургические вмешательства.
В.З. Маховский [38] сообщает о сочетанных операциях, выполненных 404 больным. Основными хирургическими вмешательствами стали операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, ваготомия и др.), выполненные 96 пациенткам, в 52 наблюдениях они сочетались с операциями на печени и желчных протоках (холецистэктомия, холедохотомия, папиллосфинктеротомия, формирование холедоходуоденоанастомоза и др.), в 30 - с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы при грыже (операция Ниссена, крурорафия и др.). Операции на печени и желчных протоках у 20 пациенток сочетались с пластикой пищеводного отверстия диафрагмы при грыже, у 57 - с пластикой передней брюшной стенки при грыже. Одномоментные операции на толстой кишке сделаны 23 больным, в 5 наблюдениях они сочетались с операциями на печени и желчных протоках. Сочетанные операции в забрюшинном пространстве (удаление камня почки, мочеточника, кисты почки, пластика мочеточника, удаление доброкачественной опухоли надпочечника, нефропексия) выполнены 23 пациенткам, у 5 они сочетались с операциями на желчных протоках, у 7 - с пластикой вентральной грыжи. Анализируя собственный опыт, автор считает, что к сочетанным операциям следует отнести одномоментные операции на двух и более органах по поводу их самостоятельных или зависящих друг от друга заболеваний.
Л.В. Поташов и соавт. [43] считают, что к сочетанным оперативным вмешательствам следует относить и операции по поводу первично-множественных опухолей.
Многие авторы придерживаются приводимых выше определений сочетанных операций, но при этом пользуются также термином «симультанные операции», не разделяя эти понятия.
Э.В. Луцевич и соавт. [33] анализируют результаты выполнения операций 158 больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (75), хроническим холециститом (23), грыжами брюшной стенки (20) и другими заболеваниями. Авторы пользуются терминами как «сочетанная», так и «симультанная» операция, делая вывод, что подобные вмешательства являются перспективным направлением хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.
В.З. Маховский и соавт. [39] в статье «Одномоментные сочетанные операции в неотложной хирургии и гинекологии» проводят анализ 927 операций (экстренные гинекологические операции в сочетании с аппендэктомией - 648 больных, в сочетании с операциями на передней брюшной стенке по поводу ущемленной вентральной грыжи - 87 больных, в сочетании с операцией на толстой кишке по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости - 76 больных, в сочетании с холецистэктомией - 64 больных и другими заболеваниями органов брюшной полости). При этом авторы в статье используют термины как «сочетанные операции», так и «одномоментные сочетанные».
Е.С. Наговицын и Н.П. Балясников [41] называют одновременными операции, выполненные на обеих ногах у 69 больных варикозным расширением вен нижних конечностей, указывая на экономическую эффективность таких операций.
В онкологической практике часто встречаются термины «расширенные» и «комбинированные» операции [49, 50, 59]. И.П. Дедков и соавт. [21] в 1975 г. впервые выделили среди онкологических операций комбинированные и расширенные. Пропагандистом обширных комбинированных операций при распространенных формах рака желудка в 50-х годах прошлого столетия был Е.Л. Березов [11]. Он успешно производил одновременно с резекцией желудка или гастрэктомией спленэктомию, резекцию печени и поджелудочной железы. С этого времени комбинированные операции вошли в хирургическую практику [29].
А.Н. Дасаев и соавт. [20] считают неверным включать расширенные и комбинированные резекции по поводу онкологических заболеваний в разряд «сочетанных операций». По нашему мнению, понятие «сочетанная операция» неравнозначно определению «комбинированная операция», при которой расширение объема хирургического вмешательства обусловлено прорастанием опухоли в соседние органы. Однако ни термин, ни его определение в такой трактовке не отражают в полной мере особенности, присущие симультанным операциям [48]. К категории расширенных и комбинированных операций относится одномоментная резекция 7 органов при раке восходящей ободочной кишки, произведенная В.Д. Федоровым [52].
В настоящее время одномоментное сочетание различных оперативных вмешательств «за один наркоз» выполняется в 1,5-7,1% наблюдений при различных заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства [25, 37, 42].
Таким образом, как в отечественной, так и в иностранной литературе под терминами «симультанные» и «сочетанные» операции подразумевается выполнение хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний. Однако эти слова не являются синонимами, так как симультанно (одномоментно) выполняются как «сочетанные вмешательства», так и «комбинированные».
Из приведенных примеров становится ясным, что разные авторы, публикуя опыт хирургических вмешательств, приводят примеры одинаковых операций, употребляя по отношению к ним различную несогласованную терминологию.
Нам представляется обоснованным следующее использование терминов.
«Сочетанная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.
«Комбинированная операция» - это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания.
«Расширенная операция» - это вмешательство, при котором увеличение «стандартного» объема обусловлено распространением заболевания (в том числе и прорастанием опухоли) в соседние органы.
Слова «симультанная» и «одномоментная» являются синонимами. Предпочтительным представляется термин «одномоментная операция» (по-русски) как обобщающее понятие сочетанных, комбинированных и расширенных операций. Однако использование этого термина видится нецелесообразным. Во-первых, одновременность, симультанность действий входит в определение сочетанных, комбинированных и расширенных операций и будет являться только излишней детализацией. Во-вторых, и в дальнейшем сохранится терминологическая путаница.
Предлагаемые названия и определения достаточно полно и однозначно включают особенности, присущие этим операциям, и могут широко использоваться в научной и практической работе.
Предлагаем принять единую терминологию (классификацию) данных вмешательств и приглашаем обсудить этот вопрос на страницах журнала с целью принятия соответствующей резолюции на съезде хирургов России.