Достижения современной хирургии позволяют довольно безопасно выполнять оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны. Так, летальность при операциях на поджелудочной железе составляет менее 5%, есть даже сообщения, в которых она не отмечается, что дает возможность комбинировать эти вмешательства с другими операциями без риска увеличения количества осложнений и послеоперационной летальности. В литературе имеется довольно много работ, описывающих различные варианты таких комбинаций (панкреатодуоденальная резекция - ПДР и гемиколэктомия, ПДР и нефрадреналэктомия и др.), - мультивисцеральные резекции. В публикациях практически не рассматривается сочетание ПДР и резекции печени. Однако в клинической практике иногда возникают ситуации, требующие использования этой комбинации - гепатопанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), впервые описанной японскими хирургами F. Kasumi и соавт. [12] в 1976 г. Выполнение данного вмешательства значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и ухудшает качество жизни больного в дальнейшем. Учитывая специфику заболеваний билиопанкреатодуоденальной локализации, в качестве показаний к этой операции в настоящее время можно рассматривать: 1) местно-распространенные холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря, при которых главной целью, помимо удаления основного объема опухоли, являются получение цитологически «чистого» края резекции и редукция регионарного лимфатического бассейна (профилактика местного рецидива); 2) опухоли брюшной полости с вовлечением печени и поджелудочной железы, требующие особых подходов при выполнении оперативного вмешательства и сопровождающиеся резекцией других органов и структур; 3) метастазы печени у больных, имеющих первичное поражение органов билиопанкреатодуоденальной зоны, при отсутствии иных отдаленных проявлений болезни. В связи с особенностями биологии и клинического течения данное вмешательство в основном используется при нейроэндокринных опухолях.

Гепатогастропанкреатодуоденальная резекция является редким оперативным вмешательством, что связано с высоким уровнем послеоперационной летальности и большим количеством осложнений, возникающих после ее выполнения; требованиями к хирургической технике и опыту хирургов, выполняющих столь обширную операцию; узким спектром показаний к ее выполнению [3].

В зарубежной литературе [2, 3, 6, 7, 17, 20, 22] весьма широко обсуждается вопрос о целесообразности, особенностях выполнения и непосредственных результатах ГПДР. В отечественной литературе [1] единичные сообщения по данной проблематике принадлежат сотрудникам нашего отделения.

Цель настоящего ретроспективного исследования - на основании анализа накопленного опыта оперативного лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной локализации показать возможность, удовлетворительную переносимость и приемлемые показатели выживаемости в отдаленные сроки после комбинированной резекции печени и поджелудочной железы для более широкого ее внедрения в клиническую практику.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2010 г. выполнено около 1380 операций на печени, большая часть из них по поводу метастатического поражения. Послеоперационные осложнения, возникшие в ходе резекции печени при колоректальном раке, отмечены в 31,5% наблюдений, летальность составила 3,2%, при неколоректальном раке - 50 и 2,5% соответственно. Гастропанкреатодуоденальная резекция по поводу заболеваний периампулярной локализации за тот же период времени выполнена 580 пациентам, осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 278 (47,9%) больных, умерли в раннем послеоперационном периоде 42 (7,2%). ПДР в 20 наблюдениях сочеталась с резекцией печени, эти наблюдения и легли в основу нашего исследования (табл. 1).

В исследование вошли 9 мужчин и 11 женщин. Возраст больных приходился на шестую декаду жизни. Спектр заболеваний, потребовавших выполнения ГПДР, представлен в табл. 1. ПДР сочеталась с сегментэктомией у 7 больных, с бисегментэктомией у 7; с гемигепатэктомией у 6. В ходе обследования пациентов была получена информация о распространенности опухолевого процесса. Применяли следующие диагностические методы: ультразвуковую томографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию (целиакографию, верхнюю мезентерикографию, возвратную мезентерикопортографию), эндоскопическое исследование.

В 11 наблюдениях при наличии механической желтухи, после определения уровня блока с помощью УЗИ и МРТ (с применением специальной бесконтрастной методики - магнито-резонансной холангиопанкреатографии использовали один из методов предоперационного желчеотведения: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (6), эндоскопическое транспапиллярное дренирование (1) либо открытую операцию с формированием одного из видов билиодигестивного анастомоза (4). Медиана уровня билирубина на момент выполнения желчеотводящих процедур составила 430 мкмоль/л (120-780 мкмоль/л). Оперативное вмешательство выполняли после снижения содержания билирубина до уровня менее 40 мкмоль/л. Медиана времени желчеотведения составила 50 сут (23-120 сут).

В случае выявления метастатического поражения печени при первичных злокачественных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны в обязательном порядке выполняли морфологическую верификацию диагноза (чрескожную пункционную цитобиопсию, щипцовую биопсию при эндоскопическом исследовании и т.д.) с обязательной верификацией как первичного очага, так и вторичных проявлений болезни. Предоперационный морфологический диагноз соответствовал послеоперационному гистологическому у 13 (65%) больных, вошедших в наше исследование. При холангиокарциноме внепеченочных желчных протоков (1 больной) и раке желчного пузыря (1) с целью определения возможного распространения опухоли на интрапанкреатический отдел общего желчного протока и головку поджелудочной железы, помимо ретроградной холангиопанкреатографии, обязательно выполняли эндоскопическую ультразвуковую томографию.

При опухолях брюшной полости с вовлечением головки поджелудочной железы и печени оперативное вмешательство производили по жизненным показаниям (кровотечение, толсто- и тонкокишечная непроходимость, свищи и т.д.), поэтому вовлечение в опухолевый конгломерат иных органов и структур не являлось противопоказанием к оперативному вмешательству. ГПДР в одном наблюдении сочеталась с правосторонней гемиколэктомией, правосторонней нефрэктомией. Поводом для экстренного оперативного вмешательства в одном наблюдении (забрюшинная неорганная опухоль с вовлечением ДПК, головки поджелудочной железы и печени) послужило наличие желудочно-кишечного кровотечения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в другом (рак нисходящей ободочной кишки с прорастанием ДПК и печени) - наличие тонко-толстокишечного свища и выраженных нарушений обмена на этом фоне.

После принятия принципиального решения о целесообразности оперативного вмешательства в объеме гепатопанкреатодуоденальной резекции оценивали предполагаемый остающийся объем печени. В случае недостаточного ее объема проводили эмболизацию одной из ветвей воротной вены (ЭВВ), с последующей операцией через 4 нед. В нашем исследовании ЭВВ потребовалась одному больному, у которого предполагаемый остающийся объем левой доли составлял 22% функционально активного объема паренхимы печени.

Всем больным, вошедшим в наше исследование, производили ПДР по принятой в клинике методике в сочетании с тем или иным объемом резекции печени. В обязательном порядке выполняли интраоперационное УЗИ с целью более точной оценки распространенности болезни. При вмешательстве на печени использовали методику, позволяющую предварительно идентифицировать и перевязать портальную ветвь к удаляемому сегменту, сектору или доле. Медиана продолжительности операции в группе, в которой ПДР сочеталась с сегментэктомией, составила 250 мин (200-480 мин), с бисегментэктомией - 240 мин (210-410 мин), с гемигепатэктомией - 300 мин (240-370 мин). Интраоперационная кровопотеря была в группе: сегментэктомий на уровне 1500 мл, бисегментэктомий - 1500 мл, гемигепатэтомий - 3500 мл.

После получения результатов морфологического исследования всем больным была проведена химиотерапия, необходимая при данном заболевании.

Статистическая обработка. Полная информация о каждом больном, включенном в исследование, собрана в электронной базе данных, созданной на основе программы Microsoft® Excel 2007 г. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA v7.0. При сравнительном анализе групп по тем или иным качественным признакам использовали критерий χ² с поправкой Йейтса либо точный критерий Фишера. Описательная статистика включала расчет медианы, минимального и максимального значения признаков. Различия между признаками считали статистически достоверными при значениях р<0,05.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 8 (40%) больных. Следует обратить внимание на то, что в группе сегментэктомий они отмечены у 2 (28,6%), бисегментэктомий - у 1 (14,4%) больного. В группе, в которой ПДР сочеталась с гемигепатэктомией, послеоперационные осложнения возникли в 5 (83,3%) наблюдениях. Спектр послеоперационных осложнений представлен в табл. 2.

Медиана длительности пребывания в стационаре в группе сегментэктомий составила 20 дней (13-41 день), бисегментэктомий - 21 день (15-34 дня), гемигепатэктомий - 27 дней (18-51 день).

В послеоперационном периоде умерли 2 (10%) больных. В группе, в которой ПДР сочеталась с сегментэктомией, летальный исход отмечен в 1 (14,3%) наблюдении, с бисегментэктомией - также в 1 (14,3%), в группе с гемигепатэктомией летальных исходов не наблюдалось.

Отдаленные результаты лечения

Учитывая, что наше исследование включает больных с различными по морфологической структуре заболеваниями и тактическим смыслом оперативного вмешательства, мы представили отдаленные результаты в следующем виде:

- метастатический нейроэндокринный рак - все больные в данной группе живы. Из 5 больных 2 находятся под наблюдением более 5 лет без признаков рецидива заболевания, сроки послеоперационного контроля за остальными составили от 4 до 15 мес;

- метастатический экзокринный рак - медиана выживаемости в этой группе составила 13 мес. Следует отметить, что 2 из 4 больных, оперированных в объеме ГПДР по поводу рака большого сосочка ДПК, пережили 5 лет;

- холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря - больная, оперированная по поводу рака желчного пузыря, умерла через 4 мес от прогрессирования заболевания. Больной, оперированный по поводу рака внепеченочных желчных протоков, жив в течение 6 мес после операции без признаков прогрессирования болезни;

- опухоли желудочно-кишечного тракта с вовлечением печени и поджелудочной железы - больная, перенесшая ГПДР по поводу саркомы забрюшинного пространства, жива в течение 18 мес без признаков прогрессирования заболевания. Больной, оперированный по поводу колоректального рака, после получения адъювантной химиотерапии находится под наблюдением в течение 1 года без признаков рецидива заболевания.

В настоящее время хирургический метод - основной в лечении злокачественных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. При некоторых опухолях единственной возможностью выполнения потенциально радикальной операции является объединение резекции поджелудочной железы и печени, тем не менее показания к подобному вмешательству до настоящего времени обсуждаются [3, 7, 18]. В конце XX столетия в Японии активно исследовались комбинированные резекции печени и поджелудочной железы при первичных заболеваниях гепатобилиодуоденальной локализации, включая ПДР в сочетании с гемигепатэктомией [13, 19]. Первые результаты показали, что операции в данном объеме выполнимы, но большое количество послеоперационных осложнений и высокая летальность не способствовали широкому распространению данного вмешательства. Так, в серии из 24 больных, перенесших ГПДР по поводу местно-распространенного рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, послеоперационная летальность составила 24%, послеоперационные осложнения отмечены в 91,7% наблюдений [20].

Поиски путей профилактики осложнений, наиболее грозным из которых является печеночная недостаточность, что особенно актуально при обширных резекциях печени, привели к появлению методик предоперационной оценки остающегося объема печени. В случае, если объем предполагаемой остающейся паренхимы невелик, применяют методику предоперационной ЭВВ, впервые предложенную H. Kinoshita и соавт. [14]. В связи с тем, что в нашем исследовании преобладают резекции печени небольшого объема (сегмент-, бисегментэктомии), мы использовали эту методику лишь в одном наблюдении. T. Ebata и соавт. [4] из группы Y. Nimura, представившие, вероятно, самый большой материал по данному виду вмешательств, сообщают о снижении риска печеночной недостаточности у пациентов, перенесших ГПДР, с 56% без использования ЭВВ до 14% с ее применением. Более активно стали использовать чрескожное чреспеченочное дренирование остающейся и удаляемой части печени с целью купирования механической желтухи при ее наличии, создания «каркаса» на этапе формирования билиодигестивного анастомоза, послеоперационной декомпрессии желчеотводящих путей в раннем послеоперационном периоде. Все это способствовало более широкому распространению данной операции в Японии.

Мнение западных исследователей по поводу выполнения ГПДР не столь однозначно. Так, M. D’Angelica и соавт. [3] сообщали о 8 выполненных ГПДР, уровень послеоперационной летальности составил 37,5%, в данной серии операций не использовалась методика ЭВВ. Важно отметить, что по крайней мере в 2 наблюдениях летальный исход после операции связан с печеночной недостаточностью. A. McKay и соавт. [16], оценив свой опыт мультивисцеральных резекций, представили 4 наблюдения ГПДР с послеоперационной летальностью 50%. В свою очередь в более поздней работе, посвященной комбинированным резекциям печени и поджелудочной железы, A. Hemming и соавт. [2] не наблюдали летальных исходов в группе оперированных больных, но отмечали увеличение уровня послеоперационных осложнений в группе больных, в которой ПДР сочеталась с резекцией печени.

В нашем исследовании послеоперационные осложнения возникли у 8 (40%) больных, летальность составила 10% (умерли 2 больных). Отсутствие послеоперационной летальности при сочетании с гемигепатэктомией свидетельствует о более селективном отборе больных в случае планирования комбинации, включающей расширенное вмешательство на печени. Однако значительно возрастает количество послеоперационных осложнений у больных, перенесших большее по объему вмешательство на печени, - 5 (83,3%) наблюдений в группе ПДР+гемигепатэктомия и 3 (21,4%) наблюдения в группе ПДР+сегмент-, бисегментэктомия (разница статистически достоверна). Отмечено также статистически достоверное увеличение длительности пребывания больных в стационаре. При рассмотрении спектра различных осложнений регистрируется статистически значимый рост частоты внутрибрюшных абсцессов - до 33,4%. По мнению некоторых авторов [13, 18], это является следствием нарушения метаболизма в случае существования механической желтухи в предоперационном периоде и недостаточно полного его восстановления при ее разрешении [15]. Расширение объема вмешательства на печени закономерно приводило к увеличению его продолжительности, увеличивался также объем кровопотери (разница статистически достоверна).

Заболевания, при которых традиционно выполняются ГПДР (местно-распространенные холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков и рак желчного пузыря), имеют плохой прогноз. Преимущества данного вмешательства связаны, с одной стороны, с получением гистологически «чистого» (R0) края резекции, с другой - с возможностью осуществления более адекватного объема лимфодиссекции с целью точного стадирования, определения прогноза и профилактики местного рецидива. Показано, что выживаемость больных, оперированных по поводу рака внепеченочных желчных протоков [11] и рака желчного пузыря [9] с положительным краем резекции, эквивалентна выживаемости неоперированных больных. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость при данном заболевании в случае выполнения расширенных радикальных операций, по данным S. Hirono и соавт. [9], составляет 44, 33 и 11% соответственно. Небольшое количество больных в нашей работе не позволяет сравнить выживаемость с данными других авторов.

Успехи последних лет в области лечения метастатического колоректального рака, в том числе активное применение одномоментного удаления первичного очага и вторичных проявлений болезни главным образом в печени, позволили пересмотреть подход к радикальному лечению распространенного рака некоторых локализаций и гистологических видов, в частности эндокринного рака поджелудочной железы, обладающего особенностями биологического развития и клинического течения. В связи с тем, что одной из самых частых «мишеней» метастатического поражения при этом заболевании является печень, данная проблема приобретает особую актуальность [5, 21]. Удаление первичного очага в поджелудочной железе как этап комбинированной резекции предотвращает возможную диссеминацию опухолевых клеток в организме. В вопросе последовательного удаления первичного очага и метастатических проявлений мы стоим на позиции выполнения максимально возможного объема операции. Относительно хорошие показатели выживаемости в отдаленные сроки, представленные в нашем исследовании, соотносятся с данными других авторов. J. Norton и соавт. [21] сообщают о 80% 5-летней выживаемости в группе больных, оперированных по поводу местно-распространенного и метастатического нейроэндокринного рака, хотя макроскопически радикальную резекцию удалось выполнить 15 (75%) из 20 больных. H. Ito и соавт. [10] приводят данные о 62% 5-летней выживаемости в группе оперированных больных также при наличии нерадикальных резекций печени в анализируемой группе.

При метастатическом экзокринном раке оперативное вмешательство в объеме ГПДР мы выполняли только в случае наличия сомнений в предоперационном диагнозе и возможности экономного удаления вторичных проявлений заболевания в печени. Медиана выживаемости в этой группе закономерно низкая - 13 мес. Хотелось бы отметить, что 2 из 4 больных, оперированных по поводу распространенного рака ДПК, пережили 5-летний срок, что требует более детального изучения этого вопроса.

По нашему мнению, при лечении опухолей брюшной полости с вовлечением печени и поджелудочной железы ГПДР следует рассматривать как составную часть комбинированного лечения. К сожалению, в литературе встречаются лишь единичные сообщения о выполнении операций такого объема при различных клинических ситуациях, поэтому их целесообразность можно оценить только в ходе накопления опыта выполнения данных вмешательств.

Таким образом, в настоящее время лечение опухолевых поражений билиопанкреатодуоденальной локализации остается в целом нерешенной проблемой клинической онкологии, требующей всестороннего изучения. Представленный материал относится к одному из самых спорных и сложных разделов этой темы. Но на его основании мы можем сделать вывод о том, что оперативное лечение в объеме гепатогастропанкреатодуоденальной резекции, хотя и имеет довольно высокий уровень послеоперационных осложнений, обладает удовлетворительной переносимостью и может быть рекомендовано для более широкого использования.