Хирургия пищевода - одна из главных проблем, которую С.С. Юдин и ученые его школы разрабатывали на протяжении многих лет, достигнув успехов мирового значения [15]. Свои первые попытки оперативного лечения больных раком пищевода и кардии С.С. Юдин предпринял еще в период работы в Серпухове (1922-1927 гг.) [20], а в 1928 г., став главным хирургом Института им. H.B. Склифосовского, он приступил к разработке весьма актуальной в то время проблемы пластики пищевода при рубцовых послеожоговых стриктурах^[1]. Необходимо отметить, что в 20-х годах различными аспектами этой проблемы занимались многие российские ученые, такие как Н.А. Богораз, B.P. Брайцев, A.B. Вишневский, Э.Р. Гессе, B.A. Красинцев, B.C. Левит, А.В. Мельников, Н.П. Напалков, Н.Н. Петров, В.Л. Покотило, А.Г. Соловьев, С.И. Спасокукоцкий, С.П. Федоров, В.Н. Шамов и др., но опыт каждого из них исчислялся в основном единичными и далеко не всегда удачными наблюдениями [14, 19].

В Институте им. Н.В. Склифосовского традиционно концентрировались пациенты с химическими ожогами пищевода и их последствиями - острые ожоги лечили терапевты под руководством проф. А.Н. Крюкова, а с рубцовыми стриктурами пищевода имели дело хирурги, в основном применяя бужирование через гастростому. В рассматриваемый период было широко распространено мнение о том, что все рубцовые стриктуры пищевода могут быть излечены настойчивым бужированием, в связи с чем показания к эзофагопластике считались очень ограниченными. Интересно, что к этому мнению в начале 20-х годов склонились и сами родоначальники тотальной тонкокишечной эзофагопластики - Ц. Ру и П.А. Герцен [9, 10, 14].

Однако С.С. Юдин справедливо полагал, что лечение бужированием имеет определенные пределы. В докладах на заседаниях Московского хирургического общества он приводил многочисленные примеры малой эффективности бужирования при стойких протяженных стриктурах пищевода, указывая и на возможность тяжелых осложнений [21]. На эту тему неоднократно выступал в печати и ученик С.С. Юдина Е.Е. Юрасов^[2] [27-29].

Начав в 1928 г. с тотальной кожной эзофагопластики по Бирхеру, С.С. Юдин затем перешел к комбинированной тонкокишечно-кожной пластике по Вульштейну-Лексеру, а в середине 30-х годов занялся усовершенствованием тотальной антеторакальной пластики пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену^[3]. К 1938 г. в Институте им. Н.В. Склифосовского был накоплен опыт 42 пластик пищевода, тогда же был создан полнометражный кинофильм, в котором представлены все основные этапы антеторакальной тонкокишечной эзофагопластики [8, 9, 21]. В 1941 г. С.С. Юдин смог опубликовать результаты уже 80 выполненных им эзофагопластик [22]. Необходимо отметить, что такого большого опыта в то время не было ни у кого в мире. Из общего числа 80 операций было сделано 6 кожных пластик по Бирхеру, 14 законченных двухмоментных пластик по Ру-Герцену, 2 такие же одномоментные пластики и 58 комбинированных кишечно-кожных эзофагопластик по способам Вульштейна или Лексера. При этом к комбинированным пластикам С.С. Юдин причислял и все те, при которых тонкокишечный трансплантат удалось вывести на шею, но для соединения его с пищеводом была необходима хотя бы минимальная кожная надставка.

В данной работе С.С. Юдин подробно описал все главные трудности и возможные осложнения тонкокишечной эзофагопластики. Несколько десятков больных были прослежены им на протяжении длительного времени после операции, что позволило С.С. Юдину объективно оценить полученные результаты и укрепиться во мнении о правильности выработанной тактики и технических приемов при создании искусственного пищевода.

С.С. Юдин считал лучшими методами эзофагопластики операции Ру-Герцена или Вульштейна без соединения тонкокишечного трансплантата с желудком, что, по его мнению, упрощало операцию и предупреждало развитие пептических язв еюногастроанастомоза. Важно отметить, что С.С. Юдин вначале накладывал анастомоз тонкокишечного трансплантата с желудком по типу конец в бок или бок в бок, но убедился в том, что такое соустье чаще всего работает плохо и может вызвать нарушение пассажа по искусственному пищеводу из-за перегибов кишки как выше, так и ниже еюногастроанастомоза. В то же время, по наблюдениям С.С. Юдина, выключение желудка из акта пищеварения у больных с ожоговыми стриктурами пищевода не приводило к каким-либо отрицательным последствиям [24]. В дальнейшем С.С. Юдин считал необходимым решать вопрос о соединении тонкишечного трансплантата с желудком только с учетом секреторной активности последнего. На эту тему под руководством С.С. Юдина в 1953-1954 гг. были проведены серьезные исследования желудочной секреции у больных с ожоговыми стриктурами пищевода и гастростомой [24, 26]. Таким образом, блестяще разрабатывая технические вопросы эзофагопластики, С.С. Юдин большое внимание уделял различным физиологическим аспектам данной проблемы.

Тотальную тонкокишечную эзофагопластику С.С. Юдин обычно осуществлял в два этапа (не считая гастростомии): 1) выведение кишки на шею и 2) соединение ее с шейным отделом пищевода. Выполнять всю операцию в один этап С.С. Юдин не рекомендовал из-за опасности нагноения подкожного тоннеля вследствие возможной несостоятельности эзофагоеюноанастомоза [22]. Основным критерием в оценке той или иной реконструктивной операции на пищеводе С.С. Юдин считал ее безопасность. Так, например, успешно выполнив в 1936 г. одномоментную тотальную эзофагопластику тонкой кишкой, С.С. Юдин тем не менее отказался от нее в пользу более безопасного варианта операции с отсроченным формированием эзофагоеюноанастомоза на шее. Большим достижением С.С. Юдина явилось не только значительное усовершенствование тотальной тонкокишечной пластики пищевода, но и прочное внедрение в клиническую практику этой операции, которая стала почти массовой. Всего с 1928 по 1948 г. С.С. Юдин выполнил 321 законченную эзофагопластику и в 1948 г. за разработку этой сложнейшей проблемы он был удостоен Сталинской премии I степени. Поэтому не случайно антеторакальная пластика пищевода тонкой кишкой впоследствии получила название «операция Ру-Герцена-Юдина» [2, 10].

Необходимо подчеркнуть, что С.С. Юдину и его ученикам принадлежит заслуга в развитии реконструктивной хирургии пищевода в целом. Выдающийся организатор, С.С. Юдин сумел увлечь этой сложной проблемой своих ближайших помощников (Б.С. Розанова, Б.А. Петрова, Д.А. Арапова, Е.Е. Юрасова). Научная хирургическая школа С.С. Юдина стала формироваться в конце 30-х годов, а к началу 50-х годов в Институте им. Н.В. Склифосовского уже выросла плеяда замечательных хирургов, в которую также вошли П.И. Андросов, С.В. Лобачев, А.А. Бочаров и Г.Р. Хундадзе [15]. В период с 1949 по 1953 г., когда С.С. Юдин находился в тюремном заключении и ссылке, исследования по данной проблеме непрерывно продолжались именно благодаря работам его учеников.

Так, поиски новых путей создания искусственного пищевода привели П.И. Андросова в 1950 г. к воплощению идеи Е.Ю. Крамаренко об усилении кровоснабжения трансплантата путем наложения сосудистого анастомоза одной из его артерий с внутренней грудной артерией, который П.И. Андросов накладывал с помощью сосудосшивающего аппарата В.Ф. Гудова. В 1950-1953 гг. П.И. Андросов разработал и успешно осуществил у ряда больных анастомоз артерии трансплантата с правой желудочно-сальниковой и средней толстокишечной артериями [2]. Эти новаторские операции П.И. Андросова были с восторгом встречены С.С. Юдиным, который узнал о них, находясь в сибирской ссылке [31]. Реваскуляризация тонкокишечного трансплантата при тотальной эзофагопластике стала темой докторской диссертации П.И. Андросова, которую он успешно защитил в 1953 г. [4].

В 1949 г. Д.А. Арапов заметил факт постепенного самопроизвольного удлинения мобилизованного кишечного трансплантата, уложенного в подкожный тоннель, и использовал это для нескольких успешных предгрудинных эзофагопластик у больных, перенесших частичный некроз кишки при прежних попытках пластики пищевода [7]. Так родился новый метод, который был сначала широко внедрен в Институте им. Н.В. Склифосовского учениками С.С. Юдина, а затем и другими российскими хирургами [24].

Сформулированная С.С. Юдиным идея дополнительной мобилизации корня брыжейки тонкой кишки при пластике пищевода была блестяще воплощена в жизнь Б.А. Петровым и Г.Р. Хундадзе. Это было новое решение сложнейшего вопроса о выведении недостаточно длинного тонкокишечного трансплантата на шею без риска нарушения его кровоснабжения [13].

Большим достижением второй половины 40-х годов стала внутриплевральная эзофагопластика тонкой кишкой при рубцовых стриктурах пищевода, при которой можно было сформировать трансплантат меньшей длины и с более устойчивым кровообращением, в то же время избежав оставления слепого мешка собственного пищевода. Свою первую внутриплевральную эзофагопластику С.С. Юдин осуществил в 1947 г., а за два года (1947 и 1948) он сделал ее у 10 больных с рубцовыми стриктурами пищевода в двух вариантах - через правую и левую плевральную полость [24]. Внутриплевральной эзофагопластикой вскоре овладели ученики С.С. Юдина Б.А. Петров, Б.С. Розанов, Д.А. Арапов и П.И. Андросов, который предложил и в 1952 г. впервые осуществил проведение тонкокишечного трансплантата на шею через правую плевральную полость впереди корня легкого без торакотомии, а к 1958 г. он сделал 28 эзофагопластик по этому новому способу. Если С.С. Юдин выводил трансплантат в плевральную полость через разрез сухожильного центра диафрагмы, то П.И. Андросов стал пересекать правую ножку диафрагмы и через расширенное таким образом пищеводное отверстие проводить кишку для анастомоза с грудным отделом пищевода. Этот прием позволял избежать перегиба и сдавления трансплантата на уровне диафрагмы, грозивших развитием его некроза [6].

Б.С. Розанов с конца 20-х годов успешно разрабатывал проблему лечения пациентов с инородными телами и травмами пищевода и связанными с ними осложнениями [16]. В 1939 г. им был предложен метод дренирования средостения при перфорации пищевода и медиастините путем выполнения сагиттальной диафрагмотомии по А.Г. Савиных [17]. Большие успехи были достигнуты Б.С. Розановым и в области хирургического лечения рака пищевода. Так, с 1945 по 1956 г. он сделал 88 радикальных операций по поводу рака грудного отдела пищевода как из трансплеврального, так и из трансмедиастинального (абдоминоцервикальным) доступа по А.Г. Савиных, применяя затем отсроченную эзофагопластику тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину [18, 19].

Многие положения, высказанные С.С. Юдиным, получили развитие и определили дальнейшие успехи хирургического лечения больных с послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода. Так, С.С. Юдин отметил, что пересечение средней толстокишечной артерии не приводит к заметному нарушению кровоснабжения толстой кишки, что позволило ему определить перспективу ее использования для эзофагопластики. С.С. Юдин считал, что если в подобных ситуациях предпринять пластику толстой кишкой, то последнюю надо мобилизовать, по возможности включая всю правую половину, как это сделал Ройт. И если при этом окажется, что развитый ствол левой половины аркады поперечной ободочной кишки (a. colica sin) позволит перевязать среднюю толстокишечную артерию, то мобилизованной правой половины, вероятно, окажется достаточно, чтобы протянуть ее высоко на шею для прямого анастомоза с шейным отделом пищевода [24]. Это предположение является основой широко применяемой в настоящее время в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского эзофагопластики из ободочной кишки с кровоснабжением изоперистальтического трансплантата по дуге Риолана [2, 3].

Разработка и внедрение в клиническую практику толстокишечной пластики пищевода стали важным достижением научной школы С.С. Юдина. Первая в СССР успешная тотальная антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции была выполнена П.И. Андросовым в три этапа в мае 1953 г. - марте 1954 г. [5]. Начиная с 1956 г., Б.А. Петров стал успешно разрабатывать загрудинную колоэзофагопластику [12]. Положительные результаты этих операций, выполненных в начале 50-х годов в Институте им. Н.В. Склифосовского, способствовали тому, что толстую кишку для пластики пищевода вскоре стали использовать и другие хирурги. В результате к концу 50-х годов толстокишечная эзофагопластика прочно вошла в арсенал реконструктивной хирургии пищевода, а в 60-х годах она практически полностью вытеснила антеторакальную пластику пищевода тонкой кишкой.

Основные итоги деятельности Института им. Н.В. Склифосовского в разработке проблемы хирургии пищевода С.С. Юдин изложил в своей широко известной монографии «Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода» [24], которая была готова к публикации в 1948 г., но увидела свет лишь в 1954 г. после того, как С.С. Юдин был реабилитирован и снова занял свой пост в Институте им. Н.В. Склифосовского. В этой книге С.С. Юдин с исчерпывающей полнотой привел все технические аспекты эзофагопластики, включая самые мелкие детали, в том числе скрупулезно описал ангиоархитектонику тощей кишки с хирургической точки зрения. С.С. Юдину принадлежит описание клинических признаков нарушения кровообращения в искусственном пищеводе и его некроза, им впервые опубликованы наблюдения аноксического рубцового перерождения тонкокишечного трансплантата с облитерацией его просвета, а также приведены особенности рентгенологического обследования больных с искусственным пищеводом [2].

С.С. Юдин является, пожалуй, единственным автором, обратившим внимание на необходимость учета анатомо-физиологических особенностей лимфатических сосудов и их коллекторов при создании тонкокишечного трансплантата. Известно, что до настоящего времени значение лимфообращения у больных с искусственным пищеводом остается малоизученным. Также С.С. Юдиным заложены основы научных исследований по морфологической и функциональной перестройке органов и тканей, пребывающих длительное время в необычных условиях, что имеет большое теоретическое и практическое значение. Вершину хирургического мастерства представляет разработанная С.С. Юдиным техника восстановительных операций при рубцовых изменениях гортаноглотки, эти чрезвычайно сложные вмешательства выполнялись им под проводниковой анестезией [2, 10].

С.С. Юдин подчеркивал, что длительное существование рубцовой ткани на фоне хронического послеожогового эзофагита способствует возникновению рака пищевода. Одним из перспективных направлений в решении этой проблемы С.С. Юдин считал чресплевральное удаление рубцово-измененного пищевода [24].

При изучении работ С.С. Юдина прослеживается всесторонний, концептуальный подход выдающегося ученого к проблеме хирургии пищевода. С.С. Юдин неоднократно обращался к вопросам диагностики и лечения острого медиастинита у больных с рубцовыми сужениями пищевода. Нельзя также не отметить его вклада в изучение проблем хирургического лечения рака пищевода и ахалазии кардии [2].

Важно отметить произошедшее в последний период жизни и деятельности С.С. Юдина изменение его взглядов на желудочную эзофагопластику. Если в 30-х годах как сам С.С. Юдин, так и его ученики отрицательно относились к этой операции [22, 29], то в 1954 г. ученый с удовлетворением отмечал, что при раке пищевода на смену прежним экстирпациям по Тореку пришли методы одномоментного восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта путем соединения пищевода с мобилизованным желудком [23-25]. В одной из своих последних работ он писал: «Теперь мы несомненно сделали бы... трансторакальную одномоментную операцию, соединив низко расположенный слепой мешок <пищевода> или с выделенной тощей кишкой, или, вернее всего, с мобилизованным желудком»^[4].

Несмотря на появившиеся новые методы операций на пищеводе и широкие технические возможности (современная диагностическая аппаратура, особо точный хирургический инструментарий, синтетические шовные материалы, разнообразные сшивающие аппараты и др.), многие элементы хирургической тактики, оперативной техники и инструменты, разработанные С.С. Юдиным, остались в арсенале реконструктивной хирургии пищевода. Идеи С.С. Юдина выдержали испытание временем и получили дальнейшее развитие в трудах представителей его научной школы. Исследования его учеников и последователей позволили достичь новых успехов в решении различных аспектов проблемы хирургии пищевода [1, 3].

Так, в 70-x годах результаты пластики пищевода толстой кишкой в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были значительно улучшены благодаря работам Н.Н. Каншина и соавт. [11]. В 80-90-х годах M.M. Абакумов и его сотрудники всесторонне обосновали преимущества тотальной загрудинной пластики из ободочной кишки на дуге Риолана. Эти преимущества заключаются в следующем: а) надежность кровоснабжения за счет перераспределения кровотока из нижней брыжеечной артерии; б) всегда достаточная длина трансплантата; в) большая функциональность операции ввиду изоперистальтического расположения трансплантата и сохранения илеоцекального угла. Также был разработан комплекс предоперационного обследования, включавший мезентерикографию для выявления особенностей ангиоархитектоники толстой кишки [1]. Было показано, что для улучшения результатов лечения больных с длительно существующими послеожоговыми стриктурами пищевода необходимо его удаление. Разработана щадящая техника резекции рубцово-измененного пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов. Эффективное дооперационное лечение эзофагита и прецизионное формирование пищеводно-толстокишечного анастомоза позволили исключить такое осложнение, как несостоятельность швов. В результате была выдвинута прогрессивная концепция полной реабилитации пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, которая включила три основные задачи: восстановление нормального питания, удаление рубцовых тканей и коррекция нарушений пищеварения у пациентов с искусственным пищеводом [3].

Таким образом, научной школой С.С. Юдина сделан выдающийся вклад в развитие реконструктивной хирургии пищевода и решение всех основных аспектов этой сложнейшей проблемы. Результаты деятельности научной школы С.С. Юдина во многом определили развитие хирургии пищевода в XX веке. Наряду с достижениями других отечественных научных школ это позволило российской хирургии пищевода занять самые передовые позиции в мире.