За последние десятилетия, несмотря на усовершенствование техники соединения тканей, применение многочисленных методов прогнозирования, профилактики и ранней диагностики, в решении проблемы несостоятельности швов кишечных анастомозов (НШКА) радикальных изменений не наблюдается. Проблема приобретает особую актуальность при экстренной и неотложной резекции кишки на фоне острой кишечной непроходимости (ОКН), распространенного перитонита (РП), раковой и гнойной интоксикации, сочетанной травмы органов брюшной полости, у больных пожилого и старческого возраста.

Не менее сложно определить причины возникновения данного осложнения, среди которых имеют особое значение технические погрешности при формировании анастомоза [8], нарушение кровоснабжения сшиваемых тканей [9], вовлечение в воспалительный процесс стенки кишки, прилегающей к анастомозу, снижение ее защитно-барьерной функции для флоры, вегетирующей в просвете кишечника [10], анемия [13], повышение внутрикишечного давления [3, 14], наличие злокачественного новообразования и его распространенность [11, 17], проведение предоперационной лучевой терапии [11, 18].

Для профилактики данного осложнения используют различные методы и средства, такие как укрепление кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией ТахоКомб [16], применение аутофибринового клея [5], биоклея ЛАБ [7], укрепление зоны анастомоза демукозированным сегментом подвздошной кишки [15], парамезентериальное введение иммуномодулятора [12], введение препарата энтеросана [6], интубационная декомпрессия, санация и гастроэнтеросорбция с полифепаном [4], перманентная внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия [1], лазермагнитотерапия зоны анастомоза [2], санация области анастомоза [10].

Цель работы - профилактика НШКА у больных после экстренной и неотложной резекции кишки при ОКН и РП различной этиологии.

Проанализированы результаты лечения 576 больных, оперированных в экстренном и неотложном порядке в период с 1990 по 2008 г. Из 576 больных 332 составили основную группу (ОГ) и 244 - группу сравнения (ГС).

Из 332 больных ОГ 143 (43,07%) произведена резекция различных сегментов тонкой и толстой кишки по поводу осложненных форм раковой опухоли, 189 (56,93%) - по поводу ОКН различной этиологии, РП, открытых и закрытых повреждений кишечника, тромбоза и тромбоэмболии мезентеральных сосудов.

Из 143 больных, оперированных в экстренном и неотложном порядке по поводу осложненных раковых опухолей, 112 (78,32%) проведены радикальные, 31 (21,68%) - паллиативные вмешательства. При радикальных операциях у 73 (65,18%) больных вмешательство завершилось наложением первичных анастомозов, у 39 (34,82%) - формирование энтеро- и колостомы.

Из 189 больных, оперированных в экстренном и неотложном порядке по поводу ОКН различной этиологии и РП, у 43 (22,75%) диагностирована ущемленная грыжа различной локализации, у 6 (3,18%) - тонко-тонкокишечная (1) и тонко-толстокишечная (5) инвагинация; у 49 (25,93%) - заворот кишки, у 6 (3,18%) - тромбоз и тромбоэмболия мезентеральных сосудов, у 34 (17,99%) - спаечная ОКН, у 15 (7,94%) - перфорация кишки различной этиологии, у 8 (4,23%) - колото-резаные раны, у 10 (5,29%) - огнестрельные ранения, у 17 (8,99%) - закрытые повреждения, у 1 (0,53%) - стеноз анастомоза. Из них у 162 (85,71%) операция завершилась наложением первичных анастомозов, у 27 (14,29%) - формированием энтеро- и колостомы. У 6 больных с первичными анастомозами в левой половине толстой кишки была сформирована разгрузочная цекостома.

Больным ОГ первичных анастомозов было наложено 235 (70,78%): тонко-тонкокишечных - 110 (46,81%), тонко-толстокишечных - 33 (14,04%), толсто-толстокишечных - 92 (39,15%). Проксимальные тонкокишечные анастомозы наложены 24 (10,2%) больным, дистальные тонкокишечные - 65 (27,7%), терминальные тонкокишечные анастомозы - 21 (8,9%), илеоцекоанастомозы - 5 (2,1%), илеоасцендоанастомозы - 6 (2,6%), илеотрансверзоанастомозы - 22 (9,4%), поперечно-поперечноободочные - 3 (1,3%), поперечно-нисходящеободочные - 8 (3,4%), поперечно-сигмовидноободочные - 10 (4,3%), поперечно-прямокишечные - 23 (9,8%), нисходящеободочно-прямокишечные - 48 (20,4%) больным.

Из 244 больных ГС 118 (48,36%) произведены операции по поводу осложненных раковых опухолей тонкой и толстой кишки, 126 (51,64%) - по поводу ОКН различной этиологии, РП, открытых и закрытых повреждений кишечника, тромбоза и тромбоэмболии мезентеральных сосудов.

Из 118 больных, оперированных по поводу осложненных раковых опухолей, 71 (60,17%) произведены радикальные и 47 (39,83%) - паллиативные вмешательства. Радикальная операция у 21 (29,58%) больного завершилась наложением 24 первичных анастомозов, у 1 из них с анастомозом на левой половине толстой кишки дополнительно сформирована вспомогательная цекостома. У 50 (70,42%) больных были сформированы энтеро- и колостомы. Из 47 паллиативных операций в 6 (12,77%) были наложены обходные тонко-толстокишечные анастомозы, в 41 (87,23%) - энтеро- и колостомы.

Из 126 больных, оперированных в экстренном и неотложном порядке по поводу ОКН различной этиологии и РП, у 34 (26,98%) диагностирована ущемленная грыжа различной локализации, у 28 (22,22%) - заворот кишки, у 4 (3,18%) - тромбоз и тромбоэмболия мезентеральных сосудов, у 33 (26,19%) - спаечная ОКН, у 6 (4,76%) - перфорация кишечника различной этиологии, у 5 (3,97%) - колото-резаные раны, у 7 (5,56%) - огнестрельные ранения и у 9 (7,14%) - закрытые повреждения. Из 126 у 80 (63,49%) больных операция завершилась наложением первичного анастомоза, у 46 (36,51%) - формированием энтеро- и колостомы. У 3 больных с первичным анастомозом в левой половине ободочной кишки была сформирована дополнительная разгрузочная цекостома.

Больным ГС произведена резекция тонкой кишки с наложением первичных тонко-тонкокишечных анастомозов в 59 (56,7%) наблюдениях, резекция терминальной части тонкой кишки и правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеоколоанастомоза - в 15 (14,4%), резекция толстой кишки с наложением коло-колоанастомоза - в 30 (28,9%). Проксимальные тонкокишечные анастомозы наложены 10 (9,6%) больным, дистальные - 42 (40,4%), терминальные - 7 (6,7%), илеоцекоанастомозы - 1 (0,96%), илеоасцендоанастомозы - 2 (1,9%), илеотрансверзоанастомозы - 12 (11,5%), поперечно-поперечноободочные - 3 (2,9%), поперечно-нисходящеободочные - 2 (1,9%), поперечно-прямокишечные - 14 (13,5%), нисходяще-прямокишечные - 11 (10,6%) больным. В 6 наблюдениях, в которых произведена паллиативная операция, были сформированы обходные илеотрансверзоанастомозы.

Таким образом, у 244 больных ГС было сформировано 110 (45,08%) первичных анастомозов и 141 (57,38%) - энтеро- и колостома. Из 110 первичных анастомозов 80 были наложены больным с неопухолевыми заболеваниями, 30 анастомозов наложены 27 больным со злокачественными опухолями. Среди последних 27 больных 21 произведены радикальные операции (наложено 24 первичных анастомоза, причем в 3 наблюдениях одномоментно сформированы тонко-тонкокишечные и толсто-толстокишечные анастомозы с резекцией тонкой и толстой кишки по поводу инвазии раковой опухоли толстой кишки в тонкую) и 6 больным наложены обходные илеотрансверзоанастомозы.

Из 141 кишечной стомы 49 были сформированы больным с неопухолевыми заболеваниями, причем 3 из них с первичными анастомозами в левой половине ободочной кишки была наложена вспомогательная цекостома. 92 наружных свища были сформированы у больных с осложненной формой рака тонкой и толстой кишки. У 51 больного кишечные стомы были сформированы после радикальных операций и у 41 - после паллиативных.

При соединении концов кишки нами в основном были использованы анастомозы по типу бок в бок. Из 235 анастомозов 175 (74,47%) были наложены по типу бок в бок, 60 (25,53%) - по типу конец в конец. У больных ГС из 110 анастомозов 37 (33,64%) были наложены по типу бок в бок, 68 (61,82%) - по типу конец в конец и 5 (4,55%) - по типу конец в бок.

Для прогнозирования НШКА и определения жизнеспособности резецируемых сегментов кишечника нами были использованы трансиллюминационная ангиотензиометрия и пульсомоторография по М.З. Сигалу и З.М. Сигалу. Для профилактики данного осложнения проводили назоинтестинальную и трансанальную интубацию тонкой и толстой кишки с интра- и послеоперационной декомпрессией, санацию, гастроэнтеросорбцию с полифепаном, перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию и лазермагнитное облучение области швов анастомоза как во время операции, так и в послеоперационном периоде чрескожно с помощью приборов Орион и двухканального Мустанг-2000.

В ОГ НШКА наблюдалась у 8 (3,40%) из 235 больных, в ГС - у 17 (15,46%) из 110 (см. таблицу),

Методы трансиллюминационной ангиотензиометрии и пульсомоторографии позволили с высокой точностью определить состояние интрамуральной гемодинамики анастомозируемых приводящего и отводящего концов кишки и перистальтической активности кишечника. Первичные анастомозы были наложены больным с максимальным интрамуральным артериальным давлением не ниже 8 кПа (60 мм рт.ст.) с пульсовым кровотоком и амплитудой пульсовой волны более 3 мм.

Для профилактики ранних послеоперационных осложнений больным ОГ проводили комплексные мероприятия. С целью интраоперационной и послеоперационной декомпрессии, санации и гастроэнтеросорбции выполняли назоинтестинальную и трансанальную интубацию желудочно-кишечного тракта. Для назоинтестинальной интубации были использованы зонды: желудочно-кишечный одноканальный и двухканальный силиконовый №25 с наружным диаметром 8,2 мм, длиной 2,5 м, для трансанальной интубации - №33 с наружным диаметром 11,2 мм, длиной 1,4 м. Для гастроэнтеросорбции использовали полифепан. Он положительно влияет на перистальтику кишечника, оказывает адсорбирующее, детоксикационное, антиоксидантное действие, повышает фагоцитарную активность ретикулоэндотелиальной системы, снижает протромбиновый индекс, повышает концентрацию IgA, ускоряет репаративные процессы, стимулирует регенерацию. Препарат не травмирует слизистую желудочно-кишечного тракта, что дает возможность его длительного применения. Сеансы гастроэнтеросорбции проводили 3-4 раза в день. В емкость помещали 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляли 20-30 г полифепана (из расчета 0,5-1 г на 1 кг массы тела больного в сутки) и перемешивали жидкость. С помощью шприца Жане вводили раствор с полифепаном фракционно в назоинтестинальный зонд 3-4 раза в день по 200-300 мл с последующим пассивным, а при необходимости активным выведением через 20-30 мин. Больным с тяжелым эндотоксикозом дополнительно проводили сеансы толстокишечного сорбционного диализа.

В послеоперационном периоде выполняли перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию через катетер, введенный и фиксированный в корне брыжейки тонкой кишки, лекарственным составом, включающим местный анестетик новокаин 0,5% (по 7 мл/кг в сутки), антикоагулянт гепарин (по 150 ЕД/кг в сутки), антихолинэстеразный препарат прозерин (по 0,03 мг/кг в сутки) и антибиотик цефтриаксон (по 15 мг/кг в сутки). Это позволяет блокировать патологическую симпатическую и болевую импульсацию в стенке кишечника, ликвидировать спазм баугиниевой заслонки, быстрее восстановить перистальтику кишечника, что приводит к раннему уменьшению внутрикишечного давления, улучшает крово- и лимфообращение в области швов анастомоза, способствует его заживлению и тем самым предотвращает НШКА.

Для профилактики НШКА проводили также лазермагнитное облучение области швов анастомоза во время операции и в послеоперационном периоде, что способствует улучшению микроциркуляции, ликвидации отека в тканевом шовном валике и первичному заживлению кишечных анастомозов.

Таким образом, экстренная и неотложная резекция кишки должна проводиться с обязательным определением состояния интрамуральной гемодинамики анастомозируемых сегментов объективными методами исследования.

Для профилактики несостоятельности швов у больных с первичными анастомозами на фоне острой кишечной непроходимости и распространенного перитонита целесообразно проведение перманентной внутрибрыжеечной блокады, лимфотропной терапии и местной лазермагнитотерапии.

Проведение назоинтестинальной и трансанальной интубационной декомпрессии, санация и гастроэнтеросорбция полифепаном положительно влияют на процесс заживления анастомозов на фоне перитонита.

Внедрение разработанного комплекса мероприятий по профилактике несостоятельности швов кишечных анастомозов после экстренной и неотложной резекции кишки позволило уменьшить частоту осложнения на 12,06% у больных основной группы по сравнению с контрольной.