В основе патогенеза острого инфаркта миокарда лежит образование тромба в просвете коронарной артерии вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Тромботическая окклюзия коронарной артерии при неразвитых коллатеральных артериях обычно приводит к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST. Патогенез инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST схож, поэтому отсутствие подъема сегмента ST не означает, что объем поражения миокарда невелик. Однако выделение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае показана экстренная реперфузия миокарда [1].

Наиболее эффективным методом лечения больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [10]. Оно основано на механической реканализации артерии проводником с последующим выполнением баллонной ангиопластики и стентирования. Одной из главных проблем при выполнении ЧКВ у таких больных является дистальная эмболия микроциркуляторного русла с формированием выраженной микроваскулярной обструкции или феномена no-reflow [15]. Ряд исследований продемонстрировал, что возникновение данного феномена служит независимым предиктором летальности в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения [4, 14, 20]. Одним из патогенетических компонентов данного феномена является дистальная эмболия атеротромботическими массами при проведении ЧКВ [15]. В настоящее время в клинической практике используются различные устройства для аспирации тромбов, устройства для предотвращения дистальной эмболии с временной проксимальной или временной дистальной окклюзией и фильтры-ловушки [6-9, 11, 12, 16, 17, 19]. Цель использования устройств для аспирации тромба - предотвращение дистальной эмболии, уменьшение объема тромба в просвете артерии и улучшение визуализации истинного поражения, возможность выполнения прямого стентирования без предварительной баллонной ангиопластики. На сегодняшний день представлено несколько моделей для тромбэктомии, которые можно разделить на катетеры для мануальной аспирации и устройства для реолитического разрушения и аспирации тромбов за счет эффекта Вентури [2, 3, 13, 20].

Система для мануальной аспирации представляет собой двухпросветный катетер диаметром 6F, который проводят по меньшему просвета катетера в коронарную артерию до зоны ангиографически видимого тромба. Через больший просвет удаляют тромб с помощью вакуумного шприца емкостью 30 мл, подсоединяемого с обратной стороны катетера [20].

Система AngioJet представляет собой консоль и подсоединяемый катетер диаметром 4F для аспирации. Катетер проводят в коронарную артерию до зоны ангиографически видимого тромба и при нажатии педали консоли из катетера выбрасывается высокоскоростная струя жидкости, которая направляется от дистальной к проксимальной части артерии. Это вызывает фрагментацию тромба и создает отрицательное давление, что в соответствии с законом Вентури приводит к активному всасыванию фрагментов тромба внутрь катетера [13].

В ряде зарубежных исследований проводится сравнение результатов стандартного ЧКВ и вмешательства с предварительной аспирацией тромба. Большинство исследований по использованию устройств для мануальной тромбэктомии демонстрирует их преимущества в профилактике дистальной эмболии и выраженной обструкции микроциркуляторного русла, что отражается в достоверно лучших непосредственных и отдаленных клинических результатах [5]. Исследования по использованию системы AngioJet дают противоречивые результаты в отношении достижения адекватной перфузии миокара [2, 3, 13].

Одним из возможных недостатков катетеров для аспирации тромбов считается относительная сложность их проведения в дистальную часть коронарного русла с потенциальным риском развития отслойки интимы или перфорации сосудистой стенки.

Перечисленное выше послужило поводом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования - сравнение эффективности и безопасности катетеров для реолитической и мануальной тромбэктомии при проведении первичного ЧКВ.

С октября 2009 г. по ноябрь 2011 г. на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №12 проводилось лечение 44 больных с острым инфарктом миокарда. Критериями включения в исследование являлись давность инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не более 12 ч, ангиографические признаки тромба в просвете эпикардиальной коронарной артерии. Критерии исключения: наличие инфаркта миокарда в анамнезе, кардиогенный шок, перенесенное коронарное шунтирование, блокада левой или правой ножки пучка Гиса, наличие электрокардиостимулятора. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от типа используемого катетера для тромбэктомии во время ЧКВ: в 1-й группе (n=21) использовали катетеры для реолитической, во 2-й группе (n=23) - катетеры мануальной тромбэктомии. Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (табл. 1).

Перед выполнением вмешательства все больные получали 600 мг клопидогреля и 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально. Коронарную ангиографию и ЧКВ выполняли на ангиографическом комплексе AXIOM ARTIS DFC («Siemens AG Medical Solution», Германия). Во время проведения ЧКВ всем больным 1-й и 2-й групп внутривенно вводили 70 ЕД/кг нефракционированного гепарина. На первом этапе ЧКВ коронарный проводник устанавливали в дистальном отделе артерии. Далее в 1-й группе выполняли реолитическую тромбэктомию с помощью катетеров Spiroflex, во 2-й группе - с помощью катетеров мануальной аспирации тромба. ЧКВ как в 1-й, так и во 2-й группах завершали выполнением стентирования.

Критериями адекватной реперфузии миокарда после ЧКВ считали кровоток по шкале TIMI 3 в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 2 или 3 (по шкале MBG) и снижение сегмента ST более 70% по сравнению с исходным через 1 ч после вмешательства. Неадекватной реперфузией (феномен no-reflow) считали кровоток по шкале TIMI <3 или 3 со степенью миокардиального контрастирования от 0 до 1 и снижение подъема сегмента ST на 70% и менее через 1 ч после завершения вмешательства. Также при выполнении ЧКВ оценивали безопасность двух типов катетеров по частоте возникновения интраоперационных осложнений в виде отслойки интимы или перфорации стенки артерии.

В госпитальном периоде наблюдения оценивали следующие показатели: повторный инфаркт миокарда, повторное ЧКВ и летальность.

Количественные переменные сравнивали, используя критерий Манна-Уитни. Сравнение качественных переменных проводили с использованием двустороннего критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Расчет производили по программе Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США).

Первым этапом всем больным выполняли коронарную ангиографию, по результатам которой в сопоставлении с данными ЭКГ определяли локализацию поражения в инфаркт-ответственной артерии (табл. 2).

У всех больных 1-й и 2-й групп определялись ангиографические признаки тромба в просвете инфаркт-ответственной артерии.

При использовании катетеров для реолитической тромбэктомии в 1-й группе и катетеров для мануальной тромбэктомии во 2-й группе не наблюдалось диссекции артерии или перфорации сосудистой стенки. Ангиографические критерии эпикардиального кровотока и степени миокардиального контрастирования после стентирования в 1-й и во 2-й группах представлены в табл. 3.

Достоверно чаще у больных 1-й группы определялась адекватная реперфузия по ангиографическим критериям.

Через 1 ч после завершения вмешательства в отделении реанимации снимали ЭКГ и оценивали динамику сегмента ST (табл. 4).

Были получены статистически значимые различия снижения сегмента ST через 1 ч после ЧКВ у больных 1-й группы после реолитической тромбэктомии.

В течение 30 дней оценивали неблагоприятные кардиальные события (табл. 5).

В настоящее время в Европе и США проведен ряд исследований у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, в которых использовались различные системы для аспирации тромба и защиты микроциркуляторного русла. Необходимо отметить, что большинство исследований проводилось с использованием катетеров для мануальной аспирации [5, 10].

В проспективное рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 больной с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты исследования продемонстрировали, что у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST удаление коронарного тромба катетерами для мануальной аспирации при первичном ЧКВ со стентированием не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается лучшими отдаленными клиническими результатами по сравнению с таковыми при стандартном (баллонная ангиопластика и стентирование) вмешательстве [18, 20]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также свидетельствуют о достоверно лучшей реперфузии миокарда непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [6, 16]. Показательны результаты метаанализа 11 исследований, в которые были включены 2686 больных. На основании полученных данных был сделан вывод, что использование устройств для аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, данные катетеры предложено использовать при проведении первичного ЧКВ с классом рекомендаций IIa и уровнем доказательности B [5, 20].

Исследования по применению в клинической практике системы AngioJet демонстрируют различные результаты. Так, в исследовании D. Antoniucci и соавт. [3], в которое были включены 100 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, было отмечено достоверно более частое возвращение сегмента ST к изолинии при использовании системы AngioJet. Кроме того, в исследуемой группе наблюдалась достоверно меньшая распространенность инфаркта миокарда. В исследовании AIMI не выявлено достоверной разницы ни в частоте возвращения сегмента ST к изолинии, ни в степени миокардиального контрастирования симптом ответственной коронарной артерии. Более того, в исследуемой группе зона распространенности инфаркта миокарда была значительно больше и достоверно выше частота развития больших неблагоприятных событий в течение 30 дней наблюдения [2]. Многообещающими являются результаты исследования Jetstent, опубликованного в 2010 г. В данное исследование был включен 501 больной с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и наличием ангиографически определяемого тромба. Больных разделили на группу реолитической тромбэктомии с последующим стентированием и группу стентирования. После ЧКВ в группе больных, которым выполняли предварительную реолитическую тромбэктомию, снижение сегмента ST определялось достоверно чаще. Результаты 6-месячного наблюдения продемонстрировали, что частота неблагоприятных кардиальных событий достоверно меньше в группе, в которой предварительно выполняли реолитическую тромбэктомию. Выживаемость больных в течение 1 года без больших кардиальных событий оказалась статистически более высокой и достоверной после реолитической тромбэктомии [13].

В нашем исследовании проводилось сравнение катетеров для реолитической тромбэктомии и для мануальной аспирации по критериям эффективности и безопасности. Достоверно чаще были достигнуты ангиографические и электрокардиографические критерии адекватной реперфузии миокарда в группе, в которой использовали реолитическую тромбэктомию. В обеих группах при использовании данных катетеров не было осложнений в виде диссекции или перфорации сосудистой стенки. В госпитальном периоде наблюдения в группе, в которой использовали катетеры для мануальной аспирации, определялась тенденция увеличения летальных исходов при неадекватных ангиографических и электрокардиографических критериях реперфузии миокарда после ЧКВ.

На основании полученных результатов можно предположить, что использование катетеров для реолитической тромбэктомии у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ангиографически видимым тромбом позволяет достоверно чаще достигнуть критериев адекватной реперфузии миокарда. Использование катетеров для реолитической и мануальной тромбэктомии не сопряжено с увеличением количества осложнений при проведении ЧКВ. Для получения однозначных выводов об использовании катетеров для реолитической тромбэктомии в клинической практике необходимы большее число наблюдений и анализ отдаленных результатов.