Диффузные поражения магистральных артерий имеются у 2-3% населения и 30-50% людей в возрасте старше 65 лет [4, 15]. При этом поражение бедренно-подколенного сегмента имеет место у 80% больных [2, 4, 11]. По европейской статистике, частота критической ишемии составляет 500-1000 на 1 млн населения в год [22], прогноз заболевания у большинства больных остается неутешительным [3, 9, 17, 20, 27]. По данным некоторых авторов, ежегодное количество ампутаций сохраняется высоким и даже в развитых странах остается на уровне 30 на 100 000 населения [4, 9, 15]. Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей эффективно только у 10-30% больных, в течение первого года после установления диагноза 25-40% больных нуждаются в высокой ампутации [2, 6, 15 ].

Выполнение реконструктивных операций больным с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий ниже паховой связки в стадии декомпенсации кровообращения является единственным шансом сохранения конечности [1, 3, 4, 11, 14,]. Наиболее эффективным методом хирургического лечения больных с диффузными поражениями сосудов нижних конечностей является бедренно-подколенное и бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование в зависимости от характера поражения дистального артериального русла [1, 5, 12, 18, 24]. Однако результаты таких вмешательств при диффузных и множественных поражениях сосудов не внушают оптимизма [2, 8, 11, 21, 23].

В настоящее время для большинства клиницистов бедренно-подколенно-берцовое аутовенозное шунтирование с применением большой подкожной вены в позиции in situ является методом выбора с целью реваскуляризации нижних конечностей [5, 10, 14, 16]. По данным литературы, проходимость шунтов в течение 5 лет при использовании этого способа операции сохраняется у 56,4-66,9% больных [5, 16]. Скромнее отдаленные результаты при применении реверсированной аутовены - проходимость шунтов в течение 5 лет отмечается в 18,8-79,0% наблюдений [6, 13]. Еще более скромны отдаленные результаты применения комбинированных шунтов при невозможности использования большой подкожной вены - проходимость подобных шунтов в течение 5 лет сохраняется у 35,3-60,0% больных [1, 2, 5, 12].

По данным разных авторов [4, 7, 13, 26, 28], большое влияние на результаты реваскуляризирующих операций оказывает состояние дистального артериального русла, в частности наличие окклюзионно-стенотических изменений в артериях голени. В подобных ситуациях высокое периферическое сопротивление, способствуя снижению перфузии, приводит к раннему и (или) позднему послеоперационному тромбозу в сосудах или в шунте.

Для снижения периферического сопротивления и повышения тромботического порога шунтирующие операции, как правило, дополняют наложением артериовенозной (А-В)-фистулы в области дистального анастомоза [19, 21, 25]. Наиболее часто используют два метода наложения такого соустья: соустье по типу «Common ostium», т.е. создание свища между одноименными веной и артерией на уровне дистального анастомоза по типу бок в бок, и соустье «preanastamotic adjuvant arteriovenous shunt», при котором свищ формируют между аутовенозным шунтом и веной на 0,5 см выше дистального анастомоза.

Положительный эффект этих операций объясняется уменьшением периферического сопротивления за счет артериовенозного сброса крови, что способствует увеличению линейного и объемного показателей кровотока по шунту. Последние позволяют в течение длительного времени сохранить перфузию как в пораженных артериях, так и по коллатералям.

Другими авторами предложены иные варианты наложения А-В-фистулы. Так, при стенотическом поражении сосуда в области дистального анастомоза последний формируют в виде заплаты за счет аутовенозного шунта, одну из боковых веточек которой имплантируют в бок одноименной вены на уровне дистального анастомоза [7], тем самым увеличивая емкость периферического русла, что значительно снижает тромботический порог.

При остром тромбозе бедренно-подколенно-берцовых сосудов на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей некоторые хирурги производят тромбэктомию с формированием А-В-фистулы между подколенной веной и артерией без реконструктивной операции [17]. Данная операция эффективна лишь при адекватной тромбэктомии из поверхностной бедренной артерии, когда в стенке подколенной артерии отсутствуют признаки кальциноза.

Во всех этих случаях фистулу накладывают на уровне или ниже анастомоза, что может иметь некоторые недостатки. Во-первых, в венозные сосуды происходит сброс артериальной крови из того сегмента артерии, куда поступает поток крови по шунту, это значительно снижает давление, необходимое для адекватной перфузии по дистальным артериям. Такое «обкрадывание» в определенной степени уменьшает эффективность операций. Во-вторых, высокое давление крови на уровне свища нередко представляет реальную угрозу для развития микротромбоэмболии легочной артерии элементами атеросклеротической бляшки. Наконец, указанные способы операции не преследуют цель увеличения объема перфузируемых тканей.

С целью повышения эффективности реваскуляризации при диффузных поражениях периферических сосудов нами был предложен и апробирован способ, при котором А-В-фистулу накладывали после дезоблитерации и включения в кровоток окклюзированного сегмента артерии.

Цель исследования - изучить значение разгрузочных артерио-венозных фистул и определить показания к их применению при диффузных поражениях периферических артерий.

В отделении сосудистой хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Душанбе в период с 2005 по 2011 г. были выполнены 32 шунтирующие операции с формированием разгрузочной А-В-фистулы при хронической и острой ишемии, развившейся на фоне атеросклеротического и воспалительного поражения сосудов нижних конечностей.

Мужчин было 25, женщин - 7. Средний возраст больных составлял 56 лет. Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца диагностирована у 12 больных, сахарный диабет - у 4 и гипертоническая болезнь - у 7 больных. Основной причиной поражения сосудов являлся атеросклероз, который выявлен у 27 (90%) больных, воспалительные заболевания отмечены у 5 (10%) больных. С целью определения характера и локализации поражения сосудов и выбора хирургической тактики всем больным были выполнены ангиография сосудов, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. По классификации Fonten-А.В. Покровского ишемия III степени была у 14 больных, IIВ степени - у 12 и IIА степени - у 6 больных. На основании данных ангиографии поражение бедренно-подколенного сегмента с дистальным блоком ниже средней трети голени выявлено у 13 и подколенно-берцового сегмента с поражением более двух артерий голени - у 11 больных.

Бедренно-подколенное и/или бедренно-берцовое шунтирование аутовеной с формированием стандартной А-В-фистулы бок в бок (или common ostium) на уровне или чуть ниже дистального анастомоза выполнили в 14 наблюдениях, причем 8 операций производили по поводу острого тромбоза берцово-подколенного сегмента. Данный вариант использовали при окклюзии одной артерии голени и стенотических поражениях (или окклюзии) межкостной ветви.

При диффузном поражении подколенной артерии и окклюзии одной артерии голени в 5 наблюдениях А-В-фистулу накладывали, используя боковую ветвь аутовенозного трансплантата. Основным компонентом этой операции являлась «поплитеопластика» путем расширения просвета подколенной артерии за счет образования широкого дистального анастомоза аутовена-артерия. При этом боковую ветвь аутовены имплантировали в подколенную вену с помощью прецизионной техники (рис. 1).

Методика «preanastamotic adjuvant arterio-venosus shunt» с целью уменьшения периферического сопротивления была использована в 7 наблюдениях. Показанием к применению данного способа являлось наличие функционирующих коллатералей в сегменте артерии выше дистального анастомоза.

В 7 наблюдениях бедренно-тибиальное шунтирование дополняли формированием А-В-фистулы по разработанной нами методике (патент №478TJ от 15.04.11). Показанием к нему явилось наличие лишь одной проходимой артерии голени, чаще задней тибиальной (5 больных). В 2 таких наблюдениях операция была выполнена при посттравматической окклюзии подключичной артерии, осложнившейся массивной тромбоэмболией лучевой и локтевой артерии. Причинами облитерации сосудов в одном из них являлось рудиментарное шейное ребро, в другом - длительное использование костылей.

У 3 больных имелись критические стенозы подколенной и дистальной части бедренной артерии. Все пациенты были мужского пола, возраст колебался от 42 до 67 лет. На ангиограммах контрастировалась единственная артерия голени у всех 5 больных, которая прослеживалась до конечных разветвлений. Ишемия конечности у этих больных соответствовала IIБ-IIIA степени без трофических нарушений, что было обусловлено наличием сети коллатеральных сосудов. В этой группе этиологическим фактором заболевания являлся атеросклероз без сопутствующего сахарного диабета.

Данный способ реконструкции и образования А-В-фистулы состоял из нескольких компонентов: 1) резекция окклюзированного сегмента артерии на расстоянии от 5 до 10 см выше предполагаемого уровня формирования дистального анастомоза трансплантат-артерия; 2) дезоблитерация этого сегмента путем открытой или эверсионной эндартерэктомии с освобождением устья боковых ветвей; 3) выполнение основного этапа операции бедренно-берцового (подключично-плечевого) аутовенозного шунтирования; 4) образование А-В-фистулы путем имплантации конца резецированной артерии в бок одноименной вены (рис. 2).

При окклюзии двух артерий голени, обусловливающей высокое сопротивление, включение в кровоток любого нового сегмента сосуда, на наш взгляд, является обоснованным, обеспечивающим продолжительность функционирования шунта. У всех больных, оперированных в 2010 и 2011 г. данным способом, при регулярных контрольных осмотрах отмечалась хорошая проходимость шунта с компенсированным кровообращением конечности.

Еще в 8 наблюдениях А-В-фистулу формировали при остром тромбозе артерий нижних конечностей. Все больные были оперированы по поводу острого тромбоза бедренно-подколенного сегмента с использованием доступа через подколенную артерию. О характере сосудистого поражения и уровне периферического сопротивления судили по интенсивности ретроградного кровотока и по данным интраоперационной ангиографии. Артериовенозный свищ, как правило, накладывали между подколенной (или проходимой тибиальной) артерией и одноименной веной по типу бок в бок без реконструкции сосудов. Основным условием наложения разгрузочного свища являлась адекватно выполненная тромбэктомия из проксимального сегмента артерии.

В группе, в которой А-В-фистулу формировали по типу бок в бок, ранний послеоперационный тромбоз возник у одного больного. При повторной операции отмечено, что причиной тромбоза являлся заворот атеросклеротически измененной интимы выше проксимального анастомоза вследствие технической погрешности при эндартерэктомии из бедренной артерии. Больной был повторно оперирован с хорошим результатом. В течение первого года после операции тромбоз шунта с рецидивом ишемии отмечен у 2 больных вследствие прогрессирования атеросклероза. При ангиографии и ревизии во время операции подколенная артерия и артерия голени оказались облитерированными. Проходимость одной артерии голени была сохранена у одного из них. Повторное аутовенозное шунтирование с включением в кровоток задней тибиальной артерии и формированием А-В-фистулы бок в бок выполнены в одном наблюдении. В другом из-за отсутствия дистального русла произведено консервативное лечение. У остальных оперированных больных шунт и А-В-фистула функционировали до конца периода наблюдения. Симптомы ишемии конечности значительно регрессировали, больные жалоб не предъявляли. Летальных исходов не было.

В группе больных, у которых сформировали А-В-фистулу по типу «preanastamotic adjuvant arterovenous shunt», в раннем послеоперационном периоде тромбоза шунта не отмечено. При наблюдении в течение 3 лет тромбоз оперированного сосуда и шунта констатирован в одном наблюдении. Рецидив ишемии развился в конце второго года наблюдения и соответствовал III степени. По данным допплерографии и дуплексного сканирования, кровоток в магистральных артериях голени отсутствовал. При повторной ревизии подколенной артерии отмечалась ее тотальная облитерация с переходом на сосуды голени. А-В-фистула не функционировала. Поясничная симпатэктомия и лечение собственными стволовыми клетками не дали положительных результатов, в связи с чем конечность была ампутирована на уровне нижней трети бедра.

В группе больных, в которой выполняли пластику стенозированной подколенной артерии и формировали А-В-фистулу методом имплантации боковой ветви аутовенозного трансплантата в подколенную вену, тромбоз за 3-летний период наблюдения не отмечался. По-видимому, важную роль в этом сыграла «поплитеопластика», которая максимально увеличивала перфузию крови в единственной артерии голени. Наличие А-В-фистулы благоприятно влияло на регулирование гемодинамики в реконструированных артериях. Спустя 2 года 4 мес умер один больной этой группы от острого инфаркта миокарда на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Интересные данные получены при наблюдении за больными, у которых А-Ф-фистула была сформирована после дезоблитерации сегмента артерии выше дистального анастомоза по предложенной нами методике. Методика была использована в 7 наблюдениях, в 2 из них для реваскуляризации верхней конечности. В 2 наблюдениях в сроки от 8 до 19 мес на фоне функционирующего шунта больные отмечали повторное появление ишемических симптомов, но выраженных в меньшей степени. Пульсация на артериях стопы у них отсутствовала, однако шунт и А-В-фистула продолжали функционировать, что обусловило субкомпенсацию кровообращения в конечностях. При допплерографии и дуплексном сканировании у этих больных отмечался тромбоз дистальной трети единственной функционирующей артерии голени, однако на уровне средней и нижней трети голени регистрировался коллатеральный кровоток через дезоблитерированный сегмент артерии. Повторная операция выполнена одному больному с прогрессирующей ишемией через 9 мес после первого вмешательства. Попытка тромбэктомии не увенчалась успехом, дистальное шунтирование не удалось выполнить из-за отсутствия проходимости артерии голени. В связи с нарастанием ишемических изменений конечность была ампутирована. У остальных больных за данный период наблюдения кровообращение в конечностях оценено как компенсированное. Больные продолжали принимать регулярные курсы консервативного лечения и вели активный образ жизни.

Диффузные и множественные поражения периферических сосудов в большинстве наблюдений сопровождаются критической ишемией конечности, требующей оперативного лечения. Стандартное шунтирование аутовеной в подобных ситуациях, как правило, не всегда позволяет добиться хороших отдаленных результатов из-за преждевременного тромбоза и рецидива ишемии. Большинством авторов установлено и доказано, что основной причиной тромботических осложнений является высокое периферическое сопротивление, обусловленное тотальным или субтотальным поражением артерии голени [7, 13, 21, 27]. Единственным методом снижения периферического сопротивления и увеличения продолжительности функционирования шунтов на сегодняшний день считается формирование искусственных соустий между артериальной и венозной системами, которые накладывают в ходе шунтирования кровотока. Предложены разные варианты формирования свищей, однако показания к применению конкретного способа операции при конкретном характере поражения периферических сосудов не установлены. Во всех наблюдениях они используются при наличии диффузных поражений артерий, сопровождающихся высоким сопротивлением, и направлены на разгрузку потока крови, поступающего из шунта. Диаметр свища обычно не превышает 3-4 мм и в большинстве наблюдений не является стандартным. Он должен не только адекватно разгружать шунт, но и препятствовать вено-артериальному «обкрадыванию».

На наш взгляд, все существующие способы формирования А-В-свища имеют право на применение, выбор конкретного типа операции зависит не только от степени и характера поражения дистального сосудистого русла, но и от опыта и возможностей хирурга. Вместе с тем предложенный нами способ, при котором А-В-фистула накладывается с дезоблитерированным сегментом артерии, имеет некоторые преимущества. Они заключаются в том, что кроме разгрузочного эффекта, при данном способе в кровоток включается новый сегмент дезоблитерированной артерии, содержащий не менее двух крупных боковых ветвей. Последние, увеличивая объем перфузируемых тканей, служат дополнительным резервуаром для разгрузки кровотока.

Таким образом, комбинация нескольких компонентов предложенного способа - резекция артерии, имеющая эффект симпатэктомии, эндартерэктомия с включением в кровоток ранее нефункционировавшего сегмента артерии и коллатеральных сосудов, а также наличие артериовенозной фистулы - не только снижает сопротивление периферического русла, но и более эффективно купирует симптомы критической ишемии.