Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является воплощением нового биомеханического принципа фиксации переломов и имеет очевидные преимущества в определенных ситуациях. Преимущество заключается в особой конфигурации стержней с блокированием, что облегчает возможности непрямой репозиции и миниинвазивной фиксации. Непрямая репозиция и закрытая фиксация являются технически более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат необходимой длины и размера.

Главное условие для осуществления закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза - соблюдение методики и последовательности технических приемов: репозиция должна предшествовать установке блокирующих винтов. Несмотря на высокую технологичность и относительную безопасность закрытого интрамедуллярного остеосинтеза длинных костей стержнями с блокированием, применение этой методики не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [1].

Недооценка всех компонентов травмы при свежих переломах, неправильно избранный способ лечения могут привести к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам, требующим сложных реконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций [2, 3]. Попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется радикальный подход к лечению данной категории больных с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении.

Нашей целью послужило изучение причин ошибок и осложнений интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей и определение путей их устранения.

В основу исследования положен анализ лечения 86 больных, которым в период с 2004 по 2011 г. выполнено 89 операций интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием. Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, большинство (61) составили лица трудоспособного возраста. Переломы типа А по универсальной классификации АО были в 14 наблюдениях, типа В - в 41, типа С - в 31 наблюдении. 82 перелома были закрытыми, в 4 наблюдениях имелись открытые переломы. Операции выполнены в сроки от 2 до 22 сут с момента травмы. При открытых переломах производили первичную хирургическую обработку ран с предварительной фиксацией скелетным вытяжением или аппаратом наружной фиксации. По заживлении ран выполняли интрамедуллярный блокирующий остеосинтез универсальными стержнями без рассверливания. Во всех наблюдениях использовали оригинальные конструкции SYNTHES, STRYKER и FIXION. Все операции производили на специальном ортопедическом столе под контролем рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Остеосинтез перелома плечевой кости выполняли в 27 наблюдениях, бедренной - в 31, большеберцовой - в 28 наблюдениях. Остеосинтез плечевой кости осуществляли по антеградной и ретроградной методикам. Во всех наблюдениях остеосинтеза бедра и большеберцовой кости использовали антеградный метод введения стержня. При сочетании перелома диафиза большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости в нижней трети или переломом наружной лодыжки выполняли ее остеосинтез метафизарной пластиной.

При остеосинтезе переломов бедренной кости в нижней трети диафиза у 2 больных возникла вальгусная деформация до 4-5°. Причиной деформации явилось дистальное блокирование короткими винтами, не вошедшими в противоположный кортикальный слой кости. В настоящее время для профилактики подобных осложнений при введении стержня в дистальный отломок рентгенологически контролируем его положение, располагая фиксатор в центре костномозгового канала, и вводим блокирующие винты через два кортикальных слоя. У одного больного диагностирована замедленная консолидация перелома, связанная с невыполнением динамизации в стандартные сроки. После динамизации наступило сращение перелома. У одного больного отмечено несращение перелома из-за неадекватно закрытой репозиции, выполнено реконструктивно-восстановительное вмешательство в отдаленные (более 5 мес) сроки. Приводим это клиническое наблюдение.

Больной К., 22 лет, поступил через 10 мес после получения травмы (в результате ДТП) с диагнозом: ложный сустав диафиза левой бедренной кости после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, смещение костных фрагментов (рис. 1).

У 3 больных с переломом костей голени диагностирована замедленная консолидация из-за несвоевременного удаления статического винта. После выполнения динамизации у всех наступило сращение переломов. В 2 наблюдениях имело место несращение перелома, связанное с невыполнением закрытой репозиции до блокирования. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. В одном наблюдении ревизионное вмешательство удалось произвести в ранние сроки (через 6 нед) после остеосинтеза.

Больная П., 57 лет, поступила через 6 нед после получения травмы с диагнозом: винтообразный перелом большеберцовой кости, оскольчатый перелом малоберцовой кости правой голени, смещение отломков после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза большеберцовой кости, болевой синдром (рис. 2).

Выполнено реконструктивное вмешательство: удаление блокирующего стержня, репозиция отломков и остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. Через 11 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила консолидация переломов и восстановление оси голени.

Из 22 больных, которым был выполнен остеосинтез плечевой кости, у 4 его производили ретроградным способом и у 3 из них произошел перелом дистального фрагмента плечевой кости. В 2 наблюдениях перелом дистального фрагмента плеча был стабильно фиксирован при блокировании стержня. Эти больные лечились без внешней иммобилизации, и осложнение не сказалось на сроках наступления конечного результата. В третьем наблюдении в течение 6 нед использовали внешнюю фиксацию индивидуальным ортезом и потребовалась дополнительная реабилитация. Наблюдавшиеся осложнения заставили нас отказаться от ретроградного введения стержня в плечевую кость.

В 18 наблюдениях остеосинтез плечевой кости выполнен по антеградной методике. У одной больной развился послеоперационный парез лучевого нерва. Потребовалось ревизионное вмешательство - удаление дистального блокирующего винта, расположенного рядом с лучевым нервом. Парез был купирован через 4 мес. В одном наблюдении имели место несостоятельность остеосинтеза из-за неадекватной закрытой репозиции винтообразного перелома средней трети диафиза плеча. Поздняя диагностика несостоятельности остеосинтеза привела к несращению перелома, ложному суставу и остеопорозу плечевой кости. Потребовалось реконструктивно-восстановительное вмешательство. Приводим это наблюдение.

Больная С., 72 лет, поступила через 14 мес после получения травмы и операции с диагнозом: ложный сустав средней трети диафиза левой плечевой кости, несостоятельность интрамедуллярного остеосинтеза, остеопороз. После тщательного предоперационного планирования произведена реконструктивная операция: удаление штифта, обработка и адекватная адаптация краев костных фрагментов, накостный остеосинтез смоделированной пластиной с угловой стабильностью (рис. 3).

Через 3 мес после реконструктивной операции появились признаки консолидации ложного сустава плеча; через 13 мес после реконструктивной операции пластина удалена, наступила полная консолидация ложного сустава с хорошим функциональным результатом.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 6 лет изучены у 76 (88,4%) больных. У 72 (94,7%) больных получены хорошие и отличные результаты. В 4 (5,3%) наблюдениях отмечен неудовлетворительный исход лечения - несостоятельность остеосинтеза и несращение перелома. После реконструктивно-восстановительного вмешательства получены хорошие анатомо-функциональные результаты.

Таким образом, закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием обеспечивает биологическую реконструкцию при переломах длинных костей конечностей в анатомо-функциональном и эстетическом отношении. Однако метод не гарантирует отсутствия ошибок и осложнений. Для уменьшения риска серьезных осложнений необходимо освоить методику выполнения операций, иметь необходимое оснащение в операционной: набор специальных инструментов и имплантаты различного размера.

При осложнениях попытки сохранить неадекватно выполненный остеосинтез или обойтись простой заменой фиксатора лишь отягощают анатомо-функциональные расстройства. В такой ситуации наиболее оправданным представляется выполнение реконструктивно-восстановительного вмешательства с применением оптимальной оперативной методики в каждом конкретном наблюдении. Ревизионное вмешательство в ранние сроки (до 5 нед) позволяет избежать тяжелых анатомо-функциональных и тканевых расстройств.