Мезенхимальные опухоли в практике хирурга встречаются редко, по данным литературы, их частота варьирует от 0,1 до 3% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта [1, 4]. Чаще они бывают в желудке и двенадцатиперстной кишке, могут достигать очень больших размеров [2]. Ранее они классифицировались как лейомиомы, лейомиосаркомы, шванномы и десмоиды с бóльшим или меньшим потенциалом злокачественности [1], а в настоящее время обозначаются как гастроинтестинальные стромальные опухоли - ГИСО, ГИСТ или в английской транскрипции GIST; характеризуются преимущественно экзогенным ростом и хорошей васкуляризацией с довольно разнообразной клинической картиной [3].

Мы располагаем клиническим наблюдением такой опухоли.

Больной Ш., 46 лет, по профессии водитель, ранее, кроме псориаза, ничем не болевший, до поступления в стационар считал себя нездоровым в течение 2 мес. Его беспокоили наличие в верхней половине живота объемного образования, небольшая потеря в массе, чувство переполнения в желудке, тошнота. При обследовании в одной из городских больниц Челябинска (УЗИ, КТ) выявлена забрюшинная опухоль справа.

02.01.10 в экстренном порядке через сутки с момента ухудшения состояния госпитализирован в Челябинскую областную больницу с жалобами на слабость и кровотечение (была мелена и кровавая рвота). Диагноз при поступлении: «забрюшинная опухоль двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Вторичная кардиомиопатия с синусовой тахикардией и экстрасистолией. Хроническая анемия». Состояние при поступлении тяжелое, госпитализирован в отделение реанимации. При ФГС обнаружена язва двенадцатиперстной кишки диаметром более

3 см с кровотечением Forrest 2а - подтекание свежей крови из-под сгустков в дне язвы; Нb 73 г/л, эр. 3,5·10¹²/л. Проведен эндоскопический гемостаз двукратно с двукратным контролем, в том числе с биопсией края язвы, до уверенной остановки кровотечения. Для восполнения кровопотери потребовалось переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы (420 и 430 мл соответственно).

При гистологическом исследовании биопсийного материала картина злокачественной мезенхимальной опухоли, вероятно, GIST. При УЗИ подтверждена опухоль в забрюшинном пространстве справа размером 9×10×11 см в проекции нижнего полюса правой почки. Больной консультирован онкологом и для уточнения иммунофенотипа опухоли переведен в Челябинский окружной онкодиспансер, где при гистохимическом исследовании получены данные, более характерные для лейомиосаркомы; при КТ подтверждено наличие опухоли на уровне позвонков L1-L3.

Больного постоянно беспокоили боли в животе, слабость, присоединились подъемы температуры по вечерам до 38 °С. После обследования и длительной предоперационной подготовки с учетом наличия исходящей из двенадцатиперстной кишки опухоли запланирована панкреатодуоденальная резекция.

04.03.10 произведена лапаротомия и при ревизии обнаружена опухоль размерами 15×15×18 см, исходящая из забрюшинного пространства, на которой «распластана» (рис. 1, а)

После мобилизации панкреатодуоденального комплекса и пересечения желудка в нижней трети, нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки правее верхних брыжеечных сосудов, поджелудочной железы в области перешейка, общего желчного протока и крючковидного отростка установлено, что нижним полюсом опухоль врастает в нижнюю полую вену, ниже почечных вен на участке размером 5×2 см. В операционную вызвана бригада сосудистых хирургов, нижняя полая вена на протяжении 7 см резецирована с замещением дефекта линейным протезом InterGard silver диаметром 18 мм. Препарат удален (рис. 1, б).

Начат реконструктивный этап операции с формированием анастомозов на одной петле тонкой кишки (рис. 2).

Диаметр тонкостенного общего желчного протока составлял 2 мм, поэтому наложен однорядный гепатикоеюноанастомоз конец в бок в 20 см от поджелудочной железы с укрытием его стенкой кишки по А.А. Шалимову. На 20 см ниже гепатикоеюноанастомоза по перистальтической волне позадиободочно сформирован гастроэнтероанастомоз по Полиа-Райхелю. Продолжительность операции 7 ч, кровопотеря 0,5 л.

На разрезе макропрепарата найдена опухоль до 15 см в наибольшем диаметре мозаичного вида с вкраплением светлых и темных участков, но в целом белесоватого цвета без четко выраженной капсулы. Гистологическое заключение: злокачественное новообразование мышечной оболочки тонкой кишки веретеноклеточного строения с выраженной клеточной анаплазией и выраженной митотической активностью G-3. В краях резекции опухолевого роста нет.

Послеоперационное течение тяжелое, на 6-й день из брюшной полости (примерно 200 мл) через один из дренажей, установленных к ложу крючковидного отростка, возникло кровотечение, которое удалось остановить консервативными средствами. Кроме того, был диагностирован клинически и подтвержден лабораторно панкреатит культи железы, также купированный консервативно.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии 05.04.10 с функционирующей вирсунгостомой, дебит панкреатического сока за сутки около 300 мл. 13.05.10 случайно выдернул, наступив на него ногой, дренаж из вирсунгова протока. В экстренном порядке госпитализирован в областную больницу. Попытка ввести новый катетер в вирсунгов проток через сформировавшийся свищевой ход оказалась безуспешной. При контрольной ультрасонографии подтвержден затек панкреатического сока, 14.05.10 частично иссечен свищ сформирован панкреатикотонкокишечный анастомоз на дренаже по Фелкеру. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей, через 3 мес катетер вирсунгостомы удален. Пациенту определена II группа инвалидности.

В настоящее время больной чувствует себя удовлетворительно, но периодически беспокоят изжога и нарушения стула. После операции прибавил в массе 4 кг. По профессии не работает, занимается пчеловодством. Обследован в отдаленном периоде. Компьютерная томография 14.12.10: данных, свидетельствующих о продолжительном росте опухоли, не выявлено, есть признаки гидронефротической трансформации правой почки. Лабораторные анализы (общеклинические и биохимические) 09.08.11 без отклонений от нормы. Контрольное УЗИ 13.09.11: нижняя полая вена диаметром 18-19 мм в проекции протезированного участка, до и после него; в режиме цветового допплеровского картирования кровоток по всему просвету сосуда. Воротная вена диаметром 15 мм, гепатикохоледох не расширен. Желчный пузырь спавшийся. В проекции тела поджелудочной железы визуализируется анэхогенное образование с четкими ровными контурами размером 35×30 мм, однородной структуры с дистальным усилением звука. Вирсунгов проток не визуализируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: состояние после ПДР, протезирования нижней полой вены, объемное образование тела поджелудочной железы - киста (рис. 3).