Глубокая тромбоцитопения в современной гематологии не является абсолютным препятствием к хирургическому вмешательству, особенно если речь идет о спленэктомии по поводу иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), которую выполняют, используя малотравматичный лапароскопический доступ; техника операции, как и подготовка больного к ней, хорошо отработаны [3, 14]. Патогенетическая терапия ИТП включает назначение глюкокортикоидов, использование иммунодепрессантов [2]. В последние годы в лечении тромбоцитопенической пурпуры с хорошим результатом используют внутривенное введение иммуноглобулина (человеческого нормального) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами. Чаще иммуноглобулин вводят с целью повышения количества тромбоцитов при подготовке к удалению селезенки. К спленэктомии прибегают при неэффективности консервативного лечения. Операцию обычно выполняют на фоне глюкокортикоидной терапии, и у 70-80% больных удаление селезенки способствует практически полному выздоровлению [11, 13, 15].

С конца 90-х годов XX столетия лапароскопическая спленэктомия стала основным методом удаления неувеличенной или умеренно увеличенной селезенки. Однако при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, у беременных на поздних сроках, а также при выраженном висцеральном ожирении, которое нередко развивается вследствие длительной терапии глюкокортикоидами, подход к поддиафрагмальному пространству спереди через брюшную стенку становится функционально неудобным, в связи с чем стали использовать разработанный в отделении хирургии ГНЦ под руководством проф. В.А. Климанского трансторакальный доступ [5]. Опыт торакальной хирургии показал, что при операциях на диафрагме и верхних отделах желудка создаются условия для осмотра не только всех отделов селезенки, но и хвоста поджелудочной железы (ПЖ), селезеночного угла толстой кишки, левой доли печени [6, 7]. Трансторакальный доступ через восьмое межреберье обеспечивает наиболее короткий и прямой подход к селезенке, позволяя выполнять все этапы операции при полном визуальном контроле и отсутствии травмы органов брюшной полости. Особенно это касается оперативных вмешательств в области дистального отдела ПЖ. Необходимо отметить, что увеличивается число больных, нуждающихся в проведении сочетанных операций, при которых наряду со спленэктомией выполняют холецистэктомию, нефрэктомию, резекцию тонкой и толстой кишки, резекцию желудка, гастрэктомию, а также операции на органах малого таза.

Операции по поводу кисты ПЖ относят к разряду сложных вмешательств, поскольку она формируется изначально как «полость распада» в сальниковой сумке и границами ее являются воспаленные стенки окружающих органов. Возможны как радикальные вмешательства (полное иссечение стенок кисты после их созревания и обособления в виде плотной фиброзной капсулы), так и паллиативные (на ранних стадиях образования «полости распада» - наружное и внутреннее дренирование) [4, 9]. Проведение операции внутреннего дренирования показано при наличии доказанного до- или интраоперационными исследованиями сообщения полости кисты с протоком ПЖ. Однако при локализации кисты в дистальном отделе органа (корпорокаудальный отдел) создание цистодигестивных анастомозов является функционально невыгодным, так как особенно велика опасность рецидива заболевания. При данной локализации кисты в большинстве наблюдений выполняется радикальная операция [1, 8].

Попытки отделения фиброзных стенок кисты от ПЖ и соседних органов на всем протяжении часто оказываются крайне травматичными [10, 12]. Это обстоятельство осложняет ход операции, а при тромбоцитопении может поставить под угрозу жизнь больного как из-за опасности массивной интраоперационной кровопотери, так и из-за длительного послеоперационного кровотечения из всех травмированных тканей.

В определенных ситуациях трансторакальный доступ может обеспечить безопасность проведения сочетанной операции - спленэктомии и удаления кисты ПЖ, такой доступ мы сочли наиболее рациональным в следующей клинической ситуации.

Больной Н., 45 лет, поступил 05.07.11 с диагнозом: обострение хронической ИТП. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Стероидный сахарный диабет. Псевдокиста хвоста и тела ПЖ. Внепеченочная портальная гипертензия.

Диагноз ИТП установлен в 18-летнем возрасте в 1984 г. (во время прохождения службы в Советской Армии) на основании клинических данных (синяки на коже туловища и конечностей, в гемограмме снижение количества тромбоцитов до единичных) и исследования пунктата костного мозга. Проводившаяся терапия кортикостероидными препаратами оказалась эффективной. С 1986 по 2010 г. не лечился, сохранялась клиническая ремиссия, количество тромбоцитов (80-100)·10⁹/л. В мае 2010 г. впервые возник приступ острого панкреатита вследствие погрешностей в питании. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ПЖ не было обнаружено деструктивных процессов. Количество тромбоцитов 180·10⁹/л. Противовоспалительная и антиспастическая терапия позволила купировать приступ. Однако в декабре 2010 г. возник рецидив острого панкреатита, при УЗИ выявлена киста в области хвоста ПЖ. В гемограмме снижение количества тромбоцитов до единичных, что клинически проявлялось множественными геморрагическими высыпаниями на коже туловища, конечностей и слизистых. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено округлое образование в области тела и хвоста ПЖ размером 13×12,6×10 см с плотной капсулой и преобладанием жидкости (рис. 1);

Для решения вопроса об оперативном лечении больной был госпитализирован в ГНЦ. При осмотре: мужчина повышенного питания (масса тела 105 кг, рост 182 см), тяжелый геморрагический синдром - множественные петехии на коже туловища, конечностей и слизистых. На основании данных исследования пунктата костного мозга и трепанобиопсии диагноз ИТП был подтвержден, исключен вторичный характер тромбоцитопении. В связи с отсутствием эффекта от глюкокортикостероидных гормонов была назначена терапия ромиплостимом (по 0,8 мл 1 раз в день в течение 3 дней подкожно) с незначительным положительным эффектом: максимальный подъем тромбоцитов до 35·10⁹/л с дальнейшим снижением до единичных. Применение азатиоприна в дозе 100 мг/сут осложнилось лихорадкой, болями в животе, что потребовало прекратить введение препарата. У больного сохранялся ярко выраженный геморрагический синдром в виде петехий на кожных покровах туловища, конечностей и слизистых рта, в гемограмме тромбоцитопения до 4·10⁹/л. В связи с глубокой тромбоцитопенией, наличием геморрагии в качестве предоперационной подготовки с целью повышения количества тромбоцитов больному введено 75 г иммуноглобулина, однако увеличения этого показателя не отмечено, хотя геморрагии на коже и слизистых уменьшились.

Неэффективность консервативного лечения, сохраняющаяся тромбоцитопения, наличие кисты ПЖ, заставили нас принять решение о выполнении сочетанной операции - спленэктомии и удаления кисты тела и хвоста ПЖ. Учитывая ожирение III степени, локализацию кисты в хвосте ПЖ, относительно небольшие размеры селезенки с признаками локальной внепеченочной портальной гипертензии, решили выполнять операцию из трансторакального доступа.

30.08 произведена торакофренолапаротомия в восьмом межреберье, спленэктомия, экстирпация кисты тела и хвоста ПЖ (В.С. Шавлохов). Во время операции после вскрытия диафрагмы обнаружено, что задняя поверхность и оба полюса селезенки прочно фиксированы к диафрагмальной брюшине, желудку и селезеночному изгибу ободочной кишки (рис. 2).

Данное наблюдение иллюстрирует успешное удаление селезенки и кисты корпорокаудальной части ПЖ у больного с избыточной массой тела, глубокой, некорригируемой тромбоцитопенией и выраженным спаечным процессом в левом поддиафрагмальном пространстве. Трансторакальный доступ обеспечил выполнение спленэктомии без интраоперационных осложнений. С помощью дополнительного разреза брюшной стенки с пересечением реберного хряща создаются оптимальные условия для безопасного удаления большой кисты тела и хвоста ПЖ. Благодаря тщательной подготовке, рациональной операционной тактике, несмотря на большой объем оперативного вмешательства, значительную кровопотерю, послеоперационный период протекал без осложнений.

В представленном клиническом наблюдении описана непростая хирургическая ситуация. Удаление селезенки через торакальный доступ явилось оптимальным тактическим решением. С учетом детального описания авторами кистозного образования в области хвоста поджелудочной железы, не имевшего связи с протоком поджелудочной железы, оно являлось не постнекротической кистой, а острым жидкостным скоплением, образовавшимся в результате перенесенного панкреонекроза и секвестрации парапанкреатической клетчатки. Панкреатогенные острые жидкостные скопления, как правило, не требуют оперативного лечения, поскольку транссудат, скопившийся между органами или в забрюшинной клетчатке, хорошо реабсорбируется. Даже пункционное лечение острых жидкостных скоплений оправдано лишь при клинически значимом сдавлении прилежащих органов. В описанном наблюдении, учитывая наличие в полости крупного секвестра парапанкреатической клетчатки, оптимальным методом лечения явилось бы дренирование полости под ультразвуковым контролем с последующей чрездренажной фрагментацией секвестра и отмыванием образовавшегося детрита.

«Отделение стенок кисты от прилежащих органов», выполненное авторами, могло привести к вскрытию просвета полых органов, кровотечению. «Обработка аргоном и наложение отдельных узловых швов» на поджелудочную железу, образовывавшую заднюю стенку жидкостного скопления, могло привести к послеоперационному панкреатиту, однако больному удалось избежать грозных осложнений, связанных с неоправданными хирургическими действиями.

Определение тактики хирургического лечения осложнений панкреатита является сложной задачей, для успешного разрешения которой необходимы четкое представление о патогенетических механизмах заболевания и длительный опыт работы с этими больными. При выполнении сочетанных операций у больных, страдающих гематологическими заболеваниями, целесообразно привлекать хирургов, имеющих соответствующую специализацию.