С началом использования микрохирургических методик при реконструкции наружных половых органов данная область хирургии получила мощный толчок к развитию. В литературе опубликовано множество методик, их модификаций и аналитических данных по количеству успешных результатов и осложнений. Следует отметить, что эта тема сохраняет актуальность для пластических хирургов и урологов. Данная статья является продолжением обзора литературы, посвященного пластической хирургии урогенитальной области у мужчин. Во второй части освещена проблема реконструкции уретры у различных групп пациентов: с женской формой транссексуализма (Ж/М-трансформация), пациенты, страдающие гипоспадией и эписпадией, больные с тяжелой степенью пенальной недостаточности; синдромом малого полового члена и адреногенитальным синдромом; мужчины, утратившие половой член вследствие травмы и ампутации по поводу опухолевого поражения органа; больные со стенозом и стриктурой передних отделов уретры.

Уретропластика. Ж/М-трансформация включает полную реконструкцию фаллоса, в том числе создание неоуретры. Целью уретропластики является формирование способности к мочеиспусканию по мужскому типу в положении стоя, что может быть достигнуто путем удлинения уретры. Согласно публикации N. Lumen и соавт. [42] после реконструкции фаллоса уретра морфологически может быть разделена на несколько частей:

1) нативную (врожденную) уретру - женская часть уретры у Ж/М-транссексуалов, или сохраненная часть мужской уретры (у пациентов с пенальной недостаточностью);

2) фиксированную часть (у транссексуалов) - сформированную с помощью различных методик из собственных тканей удлиненная часть уретры;

3) анастомотическую часть - соединение между фаллической частью уретры и мужской уретрой (при пенальной недостаточности) или фиксированной частью (у Ж/М-транссексуалов);

4) фаллическую часть - уретральное удлинение внутри фаллоса, выполняемое с помощью различных методик.

5) меатус - дистальный конец неоуретры, где сформирован анастомоз между неоуретрой и кожей верхушки фаллоса.

Авторы отмечают, что стриктуры после уретропластики возникают довольно часто, но имеется явный недостаток рекомендаций по их лечению. Участком, наиболее подверженным образованию стриктур, является анастомоз между фиксированной и фаллической частями уретры. Кроме того, в послеоперационном периоде довольно часто возникают фистулы, которые большей частью закрываются благополучно, но иногда с избыточным рубцеванием, что в итоге ведет к образованию стриктур. Другим важным фактом, по мнению авторов, является то, что они формируются благодаря устойчивой ишемии тканей в области анастомоза (между тканями нативной уретры и кожей реконструируемой уретры), усугубляющейся изгибом в области основания неофаллоса. Более того, это слизисто-кожное сочленение, что само по себе предрасполагает к формированию стриктур и фистул [42].

К настоящему времени в литературе не описано четких достоинств и недостатков использования различных типов реконструкции уретры.

Первый толчок к развитию заместительной уретропластики дали работы К. Thiersch (1869) и S. Duplay (1874) [3]. Несмотря на неудачные результаты первых попыток (отторжение, деформация, некроз лоскутов), методики реконструкции уретры совершенствовались. В 1894 г. К.М. Сапежко успешно использовал ткани слизистой оболочки щеки для коррекции дефектов уретры у двух пациентов [4]. В последующем, с развитием реконструктивной хирургии, P. Devine и соавт. [23] впервые применили для лечения стриктур переднего отдела уретры свободный полнослойный кожный лоскут.

В 1966 г. D. Мillard впервые описал методику промежностной уретропластики у пациентов с нарушением половой идентификации с помощью лоскута из слизистой стенки влагалища. Спустя 3 года J. Hoopers опубликовал результаты применения данной методики, отметив значительную частоту развития неоуретральных свищей в послеоперационном периоде [1].

F. Bouman [17] представил модификацию описанной выше техники с использованием мышечно-слизистого лоскута передней стенки влагалища. Позднее упоминания о применении мышечно-слизистого лоскута стенки влагалища для формирования промежностной части уретры встречаются в литературе у многих авторов [9, 45].

В 1993 г. J. Hage и соавт. [33] опубликовали подробные результаты выполненных промежностных уретропластик у 53 транссексуалов. При этом использовали два лоскута: первый - лоскут слизистой преддверия влагалища - для формирования задней стенки; второй - лоскут из слизистой переднего свода влагалища - для формирования передней стенки неоуретры. В результате у 9 пациентов в послеоперационном периоде образовались свищи неоуретры, в 3 наблюдениях во время операции был вскрыт просвет мочевого пузыря. Все описанные осложнения потребовали повторных хирургических вмешательств. Помимо этого, у 3 пациентов был зафиксирован застой мочи в расширенной промежностной части неоуретры.

Одновременно с данными публикациями происходило детальное изучение анатомии уретровагинальной области, публиковались подробные описания кровоснабжения и строения уретровагинальной стенки [28, 35, 36].

Позже в литературе появляется немало публикаций о выполнении промежностной уретропластики в комбинации с другими этапами хирургического лечения транссексуализма. Так, R. Meyer и соавт. [45] в 1986 г. впервые описали формирование промежностной части уретры одномоментно с фаллопластикой. Их последователями являются многие авторы [30, 51, 52, 54].

В 1993 г. были опубликованы наблюдения J. Hage и соавт. [34], согласно которым формирование анастомоза между стволовой и промежностной частью уретры в значительном числе наблюдений сопровождается образованием свищей и стриктур неоуретрального канала.

Кроме того, J. Hage и соавт. [32] в 1993 г. представили результаты одномоментного выполнения промежностной уретропластики и скротопластики 50 пациентам с Ж/М-транссексуализмом. Основные осложнения были связаны с дислокацией или выпадением протезов (11 и 7% наблюдений соответственно).

В литературе описаны попытки использования довольно разнообразного пластического материала с целью реконструкции уретры (слизистая мочевого пузыря, мочеточников, тонкой кишки и т.д.). Так, E. Lexer [41] в 1914 г. описал технику уретропластики с помощью червеобразного отростка. M. Edgerton и соавт. [24] для реконструкции уретры предложили использовать лоскуты мочевого пузыря.

Однако подобное новаторство имело весьма сомнительный успех, демонстрируя довольно широкий спектр недостатков и осложнений и ограничиваясь успешными результатами в единичных наблюдениях. Основными отрицательными моментами таких операций были обширная травма донорской области с развитием деформирующего рубцового процесса, высокая частота отторжения трансплантатов, а также техническая сложность выполнения операции и повышенный риск образования стриктур неоуретры и уретральных свищей в послеоперационном периоде [8].

Тем не менее в литературе встречаются публикации о довольно эффективном применении слизистой червеобразного отростка для реконструкции уретры [39].

В 1988 г. D. Davies и B. Matti [22] представили методику формирования неоуретры из свободного лоскута предплечья с дальнейшим помещением ее в неофаллос, выполненный из кожно-мышечного лоскута передней брюшной стенки.

В 1993 г. J. Hage и F. Bouman [32-35] перечислили около 11 различных методик реконструкции уретры, в том числе использование вагинальных, лабиальных кожных лоскутов, а также лоскутов из мочевого пузыря, лоскутов типа трубка в трубке, свободных микрососудистых лоскутов и др. [1, 24, 45].

Кроме того, в 1993 г. J. Hage и соавт. [35] представили результаты протяженной заместительной уретропластики с использованием свободных полнослойных кожных лоскутов у транссексуалов, а также результаты промежностной уретропластики с помощью местных тканей преддверия и передней стенки влагалища. Формирование пенального отдела уретры автор выполнял из абдоминального, пахового и кожно-мышечного лоскута в проекции прямой мышцы живота. В послеоперационном периоде отмечено развитие стриктур неоуретры и образование свищей. В 3 клинических наблюдениях при выполнении указанной выше методики промежностной уретропластики был вскрыт просвет мочевого пузыря.

Полнослойные кожные лоскуты с целью реконструкции уретры с успехом применяли для лечения стенозов уретрального канала [29, 46].

В 1995 г. J. Patricio и соавт. [48] описали и применили у пациента 17 лет методику реконструкции уретры, используя свободный трансплантат тощей кишки с помощью микрохирургической реваскуляризации (изначально данная техника была успешно использована на собаке). Главными достоинствами описанной методики авторы считают возможность воссоздания слизисто-слизистого анастомоза между уретрой и трансплантатом, что позволило избежать развития осложнений, таких как стеноз, кожно-уретральные фистулы. Однако существенным недостатком подобных реконструкций является необходимость лапаротомии.

Многие авторы приводят вполне удовлетворительные результаты реконструкции уретры с применением лоскута слизистой щеки. Осложнения при данной методике развиваются в 17-64% наблюдений [19, 50]. Сопоставимые результаты получили S. Abe и соавт. [12] на основе анализа опыта уретропластики свободными кожными лоскутами. По данным авторов, послеоперационные осложнения развились более чем в 50% наблюдений. Значительную долю составили стриктуры, свищи, рубцевание просвета уретры. Это связано с более медленным приживлением свободного лоскута, что повышает возможность склерозирования пересаженной ткани.

Дальнейшее изучение проблемы выбора адекватного пластического материала для уретропластики привело к выводу о целесообразности использования преимущественно васкуляризированных лоскутов по сравнению со свободными неваскуляризируемыми трансплантатами. В результате использования подобных методик более вероятно сохранение жизнеспособности лоскута [2, 7, 13, 43]. Наиболее предпочтительным является использование кожных лоскутов, так как именно кожа обладает необходимой пластичностью, эластичностью ткани, а также более устойчива к факторам агрессии [10, 16, 18].

Вместе с тем использование кожных лоскутов имеет недостатки: в результате длительного контакта с мочой эпителий трансплантата с течением времени меняет структуру, что непосредственно оказывает влияние на функционирование лоскута. В позднем послеоперационном периоде возникают гиперкератоз и гистиоцитарная инфильтрация ткани лоскута, что необратимо ведет к сужению просвета неоуретры чаще всего в области анастомоза. Помимо этого, следует отметить возможность сужения просвета мочеиспускательного канала за счет роста волос на коже трансплантата, что впоследствии может привести к образованию конкрементов и нарушению уродинамики [3, 31, 53].

В 2010 г. J. Meeks и соавт. [44] описали технику реконструкции уретры с использованием полноценного кожного абдоминального лоскута. 21 мужчине со стриктурой уретры длиной в среднем 11 см (4-24 см) была выполнена уретропластика. Успешный результат достигнут в 52% наблюдений, в остальных 48% потребовалось повторное оперативное вмешательство. Частота рецидивов стриктур уретры составила 19%. В послеоперационном периоде были зафиксированы такие осложнения, как рост волос - в 14,5% наблюдений, расхождение головки - в 9,5%, уретрокожные фистулы - в 9,5%, периуретральный абсцесс - в 1 наблюдении.

По данным современной литературы, наиболее часто с целью реконструкции уретры используют свободный лучевой кожный реваскуляризированный лоскут, позволяющий создать неоуретру необходимых размеров [6].

Группой хирургов разработан и усовершенствован способ маскулинизирующей уретропластики с помощью свободного лучевого кожно-фасциального лоскута^[1]. В 1997 г. [9] были опубликованы результаты операций по реконструкции уретры с использованием лучевого кожно-фасциального аутотрансплантата у 74 пациентов, в том числе 54 с врожденными заболеваниями уретры и 17 с приобретенными заболеваниями уретры. Среди ближайших послеоперационных осложнений отмечен тромбоз артерии сосудистой ножки аутотрансплантата (2 пациента - 3,6%), возникший в 1-е сутки послеоперационного периода и ликвидированный при последующей ревизии анастомоза. Среди отдаленных осложнений отмечены уретральные свищи (78,2%), сужение просвета неоуретры в 6 (10,6%) клинических наблюдениях. Кроме того, у 3 (5,5%) пациентов во время повторных операций в просвете неоуретры наблюдался активный рост волос. Преимуществами использования данного типа лоскута являются малая толщина, достаточная протяженность, а также незначительный уровень волосяного покрова в этой области у большинства пациентов [20].

A. Leriche и соавт. [40] отметили, что у 7 из 19 оперированных пациентов с Ж/М-транссексуализмом была выполнена уретропластика. В результате у 37% из них возникли осложнения - стриктуры и уретрокожные фистулы.

Следует помнить, что реконструкция уретры является комплексной проблемой не только пациентов с нарушением половой идентификации. J. Dabernig и соавт. [21] описали результаты 9 уретропластик (с 1999 по 2004 г.), выполненных 3 пациентам с пенальной ампутацией вследствие опухоли полового члена и 6 пациентам с Ж/М-трансформацией с помощью микрохирургической реконструкции уретры свободным кожно-фасциальным лучевым лоскутом. Средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 41,8 мес (13-55 мес). Не отмечено ни одного осложнения со стороны реконструированного лоскута. Однако у 2 пациентов был выявлен значительный стеноз, потребовавший хирургической ревизии. Не было ни одного наблюдения формирования фистулы.

В 1994 г. R. Fang и соавт. [27] описали усовершенствованный метод реконструкции уретры, который, согласно данным представленных ими наблюдений, позволяет сократить вероятность образования уретрокожных фистул в послеоперационном периоде. За 5-летний период (с 1988 по 1993 г.) было произведено 56 уретропластик с использованием свободного лоскута предплечья для выполнения одного из этапов хирургического лечения Ж/М- транссексуалов. В 38 (68%) наблюдениях возникли уретрокожные фистулы и 1 лоскут подвергся тотальному некрозу. Однако в остальных 28 клинических наблюдениях использовали лоскут из слизистой влагалища, в результате частота осложнений значительно уменьшилась, как и частота образования фистул.

S. Kim и соавт. [37] представили новую модификацию уретропластики, которая позволяет сократить частоту развития фистул неоуретрального канала. Авторы использовали лучевой костно-кожный лоскут у 70 пациентов. До 2001 г. были оперированы 38 пациентов, после 2001 г. техника была модифицирована, при этом использован ранее сформированный лоскут из передней стенки влагалища и малые половые губы, что позволило сократить частоту образования уретрокожных фистул. Среди осложнений в 1 (1,4%) наблюдении зафиксирован полный некроз лоскута. При этом отмечено, что до 2001 г. количество уретрокожных фистул составило 36,8%, при использовании модифицированного метода - 21,9%.

Согласно материалам H. Al-Qudah и соавт. [14], частота осложнений при использовании лучевого кожно-фасциального трасплантата для реконструкции уретры составила 60-70%, из них 70% приходилось на долю кожно-уретральных свищей.

По данным D. Rohrmann и G. Jakse [51], после 24 уретропластик по поводу нарушения половой идентификации в 58% наблюдений возникли осложнения - фистулы и/или стриктуры. Подобные осложнения, как правило, требуют повторных хирургических вмешательств. Однако тяжесть и частота осложнений после повторных хирургических вмешательств на тканях уретры значительно выше, чем после первичных. После предыдущих оперативных вмешательств значительно возрастает риск развития инфекционных осложнений в связи с бактериальной обсемененностью преимущественно анаэробной и неклостридиальной микрофлорой [38].

Согласно результатам 4-летнего исследования J. Pérez Arbej и соавт. [49], хирургическая раневая инфекция после уретропластики была выявлена в 10,26% наблюдений.

Н.В. Демин [5] к основным причинам формирования свищей уретры относит локальную ишемию тканей, которая впоследствии ведет к дезадаптации краев артифициальной уретры, а также использование грубого шовного материала, инфицирование. Для лечения подобных осложнений авторы предлагают использовать методы тканевой инженерии. Согласно результатам его исследования, коррекция свищей уретры с использованием культуры фибробластов позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 68 до 5%.

Таким образом, довольно перспективным в настоящее время является использование тканевых эквивалентов слизистой оболочки, которые могут быть получены методами тканевой инженерии. Имеются публикации, содержащие данные об успешном создании эпителиальных выстилок на искусственных коллагеновых носителях. Существенными недостатками этих методик являются гибель большей части клеток во время периода приживления и адаптации, а также невозможность создания трубчатых структур и использования катетеров. Тем не менее существуют методики получения уретральной выстилки из клеток мочевого пузыря на основе участков тканей желудочно-кишечного тракта, но большим преимуществом в этом плане обладают коллагеновые и фасциальные подложки, что не требует дополнительных хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта [11]. Кроме того, наиболее перспективным представляется использование синтетических подложек, например полигликолевой кислоты (ПГК). Описано применение подложки (ПГК - Dexon) для пластики уретры у собак. В результате через 2 мес после операции наблюдали образование уротелия на поверхности имплантата, полная биодеградация полимера была отмечена через 3 мес после вмешательства [11, 15].

E. Palminteri и соавт. [47] опубликовали результаты 20 уретропластик по поводу стриктур передних отделов уретры с использованием матрикса из коллагеновых тканей, сформированного на основе ксенопрепарата слизистой тонкой кишки. Успешное приживление регистрировалось в 85% наблюдений.

A. El Kassaby и соавт. [26] описали использование коллагенового матрикса на основе слизистой оболочки трупного мочевого пузыря с целью реконструкции уретры. Позднее они представили рандомизированное исследование, в котором сравнивали описанную методику с использованием трансплантата из слизистой щеки, и получили довольно успешные послеоперационные результаты в обеих группах.

Таким образом, на сегодняшний день в литературе описано множество методик и модификаций использования разнообразного пластического материала. В то же время остается актуальной проблема выбора наиболее адекватной методики реконструкции фаллоса и уретры. Выбор типа используемого свободного лоскута зависит главным образом от личных предпочтений и опыта пластического хирурга, занимающегося фаллоуретропластикой. Несмотря на активное применение описанных методов реконструкции, до сих пор довольно часто возникают различные осложнения. Самым частым осложнением фаллопластики является краевой некроз лоскута, в то время как реконструкция уретры чаще осложняется формированием свищей мочеиспускательного канала в зоне уретро-уретрального анастомоза.

Сегодня одной из важных задач пластических хирургов и урологов является разработка методов профилактики и сокращение количества послеоперационных осложнений. Создается впечатление, что вслед за значительным скачком после внедрения микрохирургической техники в развитии методов реконструктивных урологических операций наступило некоторое затишье. Наблюдается существенный недостаток контролируемых исследований, а также с высокой вероятностью прослеживается тенденция сокращения сроков послеоперационного наблюдения больных. Будущее реконструктивной хирургии урогенитальной области у мужчин представляется в комплексном развитии тканевой инженерии и микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей с дифференцированным подходом к выбору, формированию и/или созданию новых микрохирургических аутотрансплантатов.