Спонтанный пневмоторакс (СП) - одно из наиболее частых патологических состояний в практике торакального хирурга.

Принято различать первичный (идиопатический) и вторичный СП [1]. Первичный развивается без клинически выраженного предшествующего заболевания легких у лиц, считавшихся практически здоровыми. Вторичный СП имеет место при клинически проявляющихся заболеваниях легких. Основными причинами вторичного СП являются хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, гистиоцитоз Х, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз и др.), а также муковисцидоз, пневмоцистная пневмония, заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли легких [8]. Вторичный СП может быть первым проявлением основного заболевания.

Хирургическую тактику при развитии СП в настоящее время можно считать сформулированной [2, 3, 7]. Оперативное лечение при пневмотораксе показано при таких осложнениях, как длительное (более 3-4 сут) поступление воздуха по дренажам из плевральной полости, невозможность полного расправления легкого путем дренирования плевральной полости, наличие в ней сгустка крови больших размеров. Противорецидивное лечение показано больным с повторным эпизодом пневмоторакса с одной стороны, но может предлагаться и при первом эпизоде пневмоторакса, особенно при вторичном его характере, первичном СП при наличии эмфизематозных изменений в легочной паренхиме, а также при имевших место эпизодах пневмоторакса с обеих сторон [6, 11].

Необходимо отметить, что в последние годы большинство противорецидивных операций, в частности костальная плеврэктомия, проводится с помощью видеоторакоскопии [11]. Этот способ выполнения плеврэктомии менее травматичен по сравнению с традиционной торакотомией. Однако если частота рецидивов СП после торакотомии и плеврэктомии не превышает обычно 1%, то рецидивы после выполненной видеоторакоскопической плеврэктомии имеют место в 7-15% наблюдений, что связывают, в том числе, с ограничениями метода видеоторакоскопии в принципе [4].

Необходимость оценки эффективности противорецидивных видеоторакоскопических вмешательств (костальная плеврэктомия) у больных первичным и вторичным СП явилась целью настоящего исследования.

В ретроспективное исследование отбирали больных, которым с 1998 по 2008 г. с целью противорецидивного лечения СП произведена костальная плеврэктомия с помощью видеоторакоскопии.

Критериями включения в исследование были: возраст моложе 40 лет, наличие не менее одного эпизода СП, длительность наблюдения за больным после операции не менее 3 лет.

Критерии исключения: наличие булл более 5 см в диаметре по данным компьютерной томографии, диагноз хронической обструктивной болезни легких, катамениальный пневмоторакс, конверсия в торакотомию или дополнение видеоторакоскопии миниторакотомией.

В предоперационном периоде наряду с традиционным клинико-инструментальным исследованием всем больным выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки.

Операции производили под общим наркозом с использованием однолегочной вентиляции путем интубации трахеи двухпросветной трубкой. После введения в плевральную полость торакоскопа, осмотра поверхности легкого, париетальной плевры, средостения проводили субтотальную костальную плеврэктомию, а также краевую резекцию участка легочной паренхимы с целью последующего патоморфологического исследования. Для краевых резекций легкого и удаления булл применяли эндоскопические механические сшивающие аппараты производства компаний «Ethicon» и «Tyco». Мелкие буллы диаметром менее 2 см не удаляли. В плевральную полость устанавливали два дренажа, которые в раннем послеоперационном периоде подключали к аппарату для постоянной аспирации с разряжением 20 мм вод.ст.

Дренажи из плевральной полости извлекали после полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха, через 1-3 сут после удаления последнего дренажа пациента выписывали из стационара.

Средний период наблюдения в послеоперационном периоде составил 3,5 года, в течение этого периода оценивали наличие рецидивов пневмоторакса на стороне операции.

Критериям отбора соответствовали 136 больных (114 мужчин и 22 женщины), средний возраст которых составил 29,3 года (от 16 до 37 лет). Первичный СП имел место у 123 больных, вторичный - у 13 пациентов с интерстициальными заболеваниями легких: гистиоцитоз Х - у 6, лимфангиолейомиоматоз - у 4, саркоидоз - у 2, идиопатический фиброзирующий альвеолит - у 1.

При компьютерной томографии буллезные изменения в легких выявляли у 103 (82%) пациентов с первичным СП и у 10 (77%) с вторичным СП.

У 8 (62%) больных интерстициальными заболеваниями легких СП послужил первым проявлением заболевания, у 9 пациентов был рецидивирующий СП. В момент пневмоторакса состояние 4 больных расценивали как тяжелое, 5 - как средней тяжести. У 4 пациентов ранее предпринимали попытку индукции плевродеза путем введения через дренаж различных химических агентов (тетрациклин, спирт), однако во всех наблюдениях имел место рецидив СП.

Показанием к операции было: наличие рецидивов СП в анамнезе (81 больной), невозможность расправления легкого путем дренирования плевральной полости (18), по одному эпизоду СП с каждой стороны (16). У остальных больных имел место только один эпизод СП, при этом видеоторакоскопия была проведена с целью биопсии легкого (11 больных), в связи с особенностями профессиональной деятельности (10).

Продолжительность оперативных вмешательств составила в среднем 95 мин. У 31 (23%) больного в плевральной полости выявлялся ограниченный спаечный процесс. Длительность стояния дренажей в послеоперационном периоде составила в среднем 2,1 сут при первичном и 3,4 сут при вторичном СП, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии - соответственно 1,1 и 1,2 сут. Среднее число койко-дней у больных СП составило 10 сут. У 11 больных длительность госпитализации превышала 21 день в связи с замедленным расправлением легкого (7 больных), несостоятельностью легочного шва (3). У одного больного в раннем послеоперационном периоде развился СП с контралатеральной стороны, что потребовало дренирования плевральной полости. После расправления легкого и удаления плеврального дренажа больной был выписан и через 3 мес успешно оперирован видеоторакоскопическим способом.

В раннем послеоперационном периоде у больных первичным СП имели место следующие осложнения: замедленное расправление легкого - у 6 (5%), внутриплевральное кровотечение - у 3 (2%), несостоятельность шва легкого - у 2 (2%). Реторакотомия с целью купирования осложнений была выполнена 6 (5%) из этих пациентов. При вторичном СП у 4 (31%) больных отмечалось замедленное расправление легкого, у 1 (8%) - послеоперационный гемоторакс, у 1 (8%) - несостоятельность шва легкого.

Других осложнений, а также летальных исходов в исследуемых группах больных не было.

В отдаленном периоде рецидивы пневмоторакса отмечены у 4 больных: при первичном СП - у 1 (1%), при вторичном СП - у 3 (23%). Различия частоты осложнений и количества рецидива заболевания при первичном и вторичном СП статистически достоверны (p<0,05). Во всех этих наблюдениях имел место ограниченный СП, выполнены повторные оперативные вмешательства путем торакотомии, после которых рецидивов СП не отмечено.

Метод видеоторакоскопии активно осваивается все большим числом торакальных хирургов во всем мире. Преимущества такого доступа - меньшая травматичность по сравнению с традиционной торакотомией, меньшая кровопотеря, сокращение сроков дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, пребывания в отделении интенсивной терапии, сроков госпитализации, потребности в сильнодействующих анальгетиках [10]. Наибольшее распространение метод приобрел при заболеваниях плевры - СП и плевральных выпотах.

Однако, как следует из результатов многих исследований и подтверждается результатами настоящей работы, не всегда метод видеоторакоскопии позволяет обеспечить высокую эффективность лечения больных СП [5, 12]. Ряд авторов отмечают, что частота рецидивов СП после видеоторакоскопии выше, чем после торакотомии. Так, группа британских хирургов, которые провели метаанализ 29 рандомизированных и нерандомизированных исследований, установили, что частота рецидивов СП после видеоторакоскопии в 4 раза выше, чем после торакотомии, независимо от метода индукции плевродеза [4]. К сожалению, рецидивы после костальной плеврэктомии носят, как правило, ограниченный характер. Это представляет определенные сложности в диагностическом аспекте, так как нередко такие рецидивы не визуализируются при рутинной рентгенографии и сопровождаются при этом выраженным болевым синдромом и дыхательной недостаточностью. Повторные операции характеризуются большей травматичностью и кровопотерей за счет наличия спаечного процесса в плевральной полости, нередко имеет место повреждение легочной паренхимы в процессе выделения легкого из спаек. Важно, что рецидивы заболевания у больных вторичным СП после видеоторакоскопии имеют место особенно часто. Так, по данным R. Qureshi и соавт. [9], проанализировавших результаты хирургического лечения 57 больных СП, которым была выполнена костальная плеврэктомия, рецидив возник у 3 (60%) из 5 больных вторичным СП.

Учитывая большой опыт наблюдения за больными интерстициальными заболеваниями легких в НИИ пульмонологии СПбГМУ, авторы сочли необходимым провести анализ собственного материала с целью определения эффективности видеоторакоскопической костальной плеврэктомии у больных СП.

Характеризуясь вполне приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами у больных первичным СП (частота ранних послеоперационных осложнений 9%, частота рецидивов СП в течение 3 лет после операции 1%), видеоторакоскопия, применяемая с целью противорецидивного лечения больных СП, вряд ли может считаться методом выбора у больных интерстициальными заболеваниями легких (частота осложнений 47%, частота рецидивов 23%). Поэтому, на наш взгляд, у больных вторичным СП предпочтительнее выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии. Особенность состояния легочной паренхимы, формирования рубцовой ткани (спаек), длительная гормональная терапия, ослабленность защитных сил являются факторами, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и которые не могут не определять особенности течения послеоперационного периода.