Радикальное хирургическое лечение семейного аденоматоза толстой кишки (САТК) предусматривает удаление всей толстой кишки. Мировой опыт свидетельствует о том, что в подобных ситуациях формирование различных типов тазовых тонкокишечных резервуаров является основным способом сохранения естественного кишечного пассажа при данном заболевании [11, 12, 15]. За рубежом накоплен значительный опыт выполнения операций с формированием тазовых тонкокишечных резервуаров, и, несомненно, эти операции являются альтернативой постоянной илеостоме, способствуя улучшению качества жизни оперированных больных [7, 8, 20].

Вместе с тем наряду с сообщениями о хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения по-прежнему публикуются сведения о большом числе послеоперационных осложнений, достигающих 48% [2, 3, 13].

При обсуждении техники операции во многих работах рекомендуется сохранение транзиторной зоны прямой кишки над зубчатой линией для уменьшения осложнений в зоне анастомоза и улучшения функциональных результатов [4, 17-19]. Однако сохранение участка слизистой прямой кишки, являющегося субстратом для роста полипов, сопровождается развитием рака в этой зоне в 0,5-14% наблюдений [1, 16].

Другая распространенная операция - колэктомия с илеоректальным анастомозом - также является альтернативой постоянной илеостоме. Однако продолжающийся рост полипов и развитие рака в прямой кишке служат поводом для повторной операции у 7-17% больных уже в течение первых 5 лет после подобных вмешательств [6, 10, 14]. Поэтому очевидно, что необходима разработка новых методов хирургического лечения больных САТК, позволяющих предотвратить развитие рака толстой кишки, сохранить естественный пассаж кишечного содержимого и добиться хороших функциональных результатов.

В ГНЦ колопроктологии разработан способ хирургического лечения больных САТК, позволяющий сохранить естественный кишечный пассаж. Удаление толстой кишки выполняют с сохранением дистальной части прямой кишки. Частичная мобилизация прямой кишки позволяет исключить повреждение правого и левого подчревных сплетений, которые в полости таза связаны с тазовым сплетением. Сохранение дистальной части прямой кишки вместе с этими структурами является важным фактором для достижения хороших функциональных результатов. Кроме того, оставшийся участок прямой кишки делает возможным анастомозирование тонкокишечного резервуара с прямой кишкой, а не с анальным каналом, что служит профилактикой развития стриктур в этой области.

Для предотвращения роста полипов выполняют удаление слизистой прямой кишки - демукозацию. Осуществляют клеточную трансплантацию с целью формирования реконструированной слизистой сохраненной части прямой кишки, после чего восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта.

При анализе данных мировой научной литературы нам не встретилось аналогичных работ. Хотя в последние годы опубликованы результаты ряда экспериментальных исследований, показывающих возможность получения полноценного кишечного сегмента методом тканевой инженерии [5, 9].

Методика выполнения клеточной трансплантации с целью создания реконструированной слизистой прямой кишки разработана нами совместно с сотрудниками Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.

Для формирования реконструированной слизистой проводили аллотрансплантацию в демукозированную прямую кишку фетальных клеток эпителиального происхождения и мезенхимы различного происхождения.

В качестве донорского материала использовали абортивный материал, который получали из лицензированных учреждений. Суммарную культуру фетальных аллогенных соматических клеток кишечного эпителия и мезенхимы печеночного и костномозгового происхождения, обогащенную стволовыми и прогениторными предшественниками, получали от плодов человека 8-12 нед гестации. Проводили кариотипирование исходного биологического материала. В работе использовали только материал, прошедший тщательное тестирование на наличие различных вирусов и антител.

Срок культивирования составил 10-12 сут (3-4 пассажа) с последующей трансплантацией в демукозированную прямую кишку. Общее количество трансплантированных клеток (400-450)·10⁶. Жизнеспособность культур 85-90%.

Техника операции заключается в следующем. Мобилизацию ободочной кишки и пересечение брыжейки осуществляли по общепринятым принципам. Тонкую кишку пересекали с помощью сшивающего аппарата непосредственно у места перехода в слепую кишку. Затем формировали тонкокишечный резервуар.

Две петли терминального отдела подвздошной кишки длиной 10-12 см складывали в виде английской буквы J и фиксировали друг к другу с помощью сшивающего аппарата. В отверстие резервуара вводили верхнюю часть головки циркулярного сшивающего аппарата, которую фиксировали кисетным швом.

Анатомическими условиями, благоприятными для создания тонкокишечных резервуаров, являются магистральный тип верхней брыжеечной артерии, широкая (более 15 см) брыжейка подвздошной кишки с вертикальным ее расположением, внутритазовое расположение слепой кишки, широкий илеоцекальный угол и возможность низведения резервуара на 4 см ниже симфиза.

Затем проводили демукозацию прямой кишки, которая возможна в двух вариантах. При первом варианте ее проводили во время первой операции. Над зубчатой линией делали циркулярный разрез слизистой прямой кишки и с помощью электрокоагуляции отсепаровывали слизистую на протяжении 3-4 см в проксимальном направлении. Дальнейшее отделение слизистой выполняли после эвагинации прямой кишки на промежность. Для этого через анальный канал в прямую кишку вводили булавовидный инструмент, на котором ее фиксировали тесьмой на границе среднеампулярного и верхнеампулярного отделов и эвагинировали через анальный канал на промежность. После этого четко определяли границу уже выполненной демукозации и оставшейся части прямой кишки, с сохраненной слизистой. С помощью электрокоагуляции, начиная от границы демукозированной кишки отделяли слизистую вместе с подслизистой основой на протяжении 6-8 см.

Далее вводили клеточный трансплантат путем инъекций в мышечный футляр прямой кишки, начиная непосредственно от зубчатой линии. Инъекции клеточного материала осуществляли в шахматном порядке таким образом, чтобы площадь каждого участка инфильтрации демукозированной прямой кишки составляла около 2 см². Далее прямую кишку пересекали у проксимальной границы введения клеточного материала. Культю прямой кишки прошивали линейным сшивающим аппаратом и инвагинировали в полость таза.

Со стороны промежности в культю прямой кишки вводили циркулярный сшивающий аппарат и формировали резервуароректальный анастомоз конец в конец. Операцию завершали формированием превентивной илеостомы по Торнболу.

Второй вариант предусматривает отсроченную демукозацию прямой кишки (через 1,5-2 мес после первой операции), которая выполняется только при отсутствии осложнений в зоне анастомоза. После циркулярного разреза слизистой прямой кишки сразу над зубчатой линией дальнейшее трансанальное отделение слизистой осуществляли с использованием технологий трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ). Через операционный ректоскоп с помощью аппарата Ultracision Harmonic Scalpel отделяли слизистую прямой кишки до линии анастомоза. После этого проводили этап клеточной трансплантации.

Через 14-15 дней после операции с целью стимуляции процессов формирования реконструированной слизистой демукозированной прямой кишки дополнительно эндоректально вводили фетальные клетки эпителиального происхождения (100 млн). Одновременно с целью доставки в очаг повреждения (хоминг-эффект) внутривенно вводили мезенхимальные клетки-предшественники гемопоэтического происхождения (100 млн). С помощью подкожных инъекций имплантировали комплекс биологически активных ростовых факторов фетального происхождения.

Хирургическое вмешательство с использованием технологий клеточной трансплантации выполнено 27 больным в возрасте от 17 до 40 лет с САТК. Мужчин было 12, женщин - 15. Эти больные составили основную группу. В 5 наблюдениях после демукозации и клеточной трансплантации был сформирован илеоректальный анастомоз, в 22 - тазовый тонкокишечный резервуар. Противопоказаниями к созданию первичного тонкокишечного резервуара являются рак прямой кишки и выраженные метаболические нарушения.

Все больные основной группы были детально информированы о характере своего заболевания, дали согласие на применение клеточной трансплантации и подписали информированное согласие.

Для оценки эффективности предложенной методики проведен сравнительный анализ результатов лечения 39 больных в возрасте от 18 до 56 лет с САТК (контрольная группа), у которых после удаления толстой кишки был сформирован тонкокишечный резервуар с наложением илеоанального анастомоза за период с 1988 по 2011 г.

В 21 (53,8%) наблюдении произведено формирование тонкокишечного резервуара одновременно с удалением толстой кишки - первичный резервуар. В 18 (46,2%) наблюдениях тонкокишечный резервуар сформирован в сроки от 1 года до 5 лет после первой операции.

У 29 (74,4%) пациентов формировали S-образный, у 10 (25,6%) - J-образный резервуар. При этом после удаления толстой кишки и формирования тонкокишечного резервуара, осуществляли его низведение в демукозированную муфту прямой кишки и накладывали илеоанальный анастомоз со стороны промежности. Операцию заканчивали наложением превентивной илеостомы.

Для оценки процессов формирования реконструированной слизистой прямой кишки проводили эндоскопические и морфологические исследования.

Через 4 нед после операции при эндоскопическом исследовании установлено, что у 20 больных поверхность прямой кишки розовая, блестящая, без контактной ранимости и наложений фибрина. Местами уже прослеживается деформированный сосудистый рисунок. Эндоскопическая картина соответствует неизмененной слизистой прямой кишки.

При исследовании биоптатов определяется слизистая толстой кишки с деформированными расширенными криптами, содержащими избыточное количество крупных бокаловидных клеток, распространяющихся на поверхность слизистой. В собственной пластинке отек и небольшое количество лимфоцитов и плазмоцитов. Капилляры и венулы расширены (рис. 1).

У 7 больных основной группы островки слизистой чередовались с участками грануляционной ткани. Это потребовало дополнительного введения клеточного материала от 1 до 3 раз, после чего формирование реконструированной слизистой у 5 из них отмечено через 8-12 нед после операции. У 2 больных слизистая не сформировалась при наблюдении в течение 6 мес.

При рентгенологическом исследовании через 4 нед оставшиеся отделы прямой кишки имеют близкую к привычной форму, сохранена ампулярность. Отчетливо прослеживается ее резервуарная функция, эластичность стенок сохранена в полном объеме. Хорошо прослеживаются складки слизистой, характерные для прямой кишки (рис. 2).

Таким образом, у 25 (92,6%) больных основной группы в довольно короткие сроки отмечено формирование реконструированной слизистой прямой кишки, что предотвращает развитие стриктур анастомоза и позволяет надеяться на отсутствие роста полипов.

В сроки от 3 мес до 5 лет после операции эндоскопический контроль осуществлен у всех 27 больных основной группы. При этом реконструированная слизистая у 25 из них выглядит гладкой, блестящей, без контактной ранимости. Прослеживается сосудистый рисунок. При исследовании биоптатов определяется слизистая толстой кишки с деформацией крипт и гиперплазией бокаловидных клеток. В собственной пластинке умеренная лимфоидная инфильтрация. Участков дисплазии эпителия не обнаружено (рис. 3).

Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения показала, что из 27 больных основной группы послеоперационные осложнения отмечены у 4 (14,8%), в то время как в контрольной группе осложнения возникли у 19 (48,7%) больных.

В основной группе у 2 (7,4%) больных на 7-й и 16-й дни после операции возникло кровотечение из демукозированной прямой кишки, остановленное в одном наблюдении консервативными мероприятиями, в другом клипированием кровоточащего сосуда. У одной больной отмечена перфорация острой язвы тощей кишки, что потребовало релапаротомии. Лишь в одном наблюдении возникла несостоятельность швов анастомоза между тонкокишечным резервуаром и демукозированной прямой кишкой, по поводу чего проводилось консервативное противовоспалительное лечение.

В сроки от 2 мес до 2,5 года после операции петлевые илеостомы были закрыты и восстановлен естественный кишечный пассаж у 20 (74,1%) больных основной группы. У 4 из них ранее был сформирован илеоректальный анастомоз, у 16 - тонкокишечный резервуар.

У 7 больных илеостомы не закрыты. При этом только 2 пациентки не прослежены нами. У остальных 5 больных срок, прошедший с момента первой операции, не превышает 2 мес, и ликвидация илеостомы планируется в ближайшее время. После закрытия илеостомы и включения тонкокишечного резервуара в кишечный пассаж ни у одного больного основной группы не отмечено поздних осложнений при наблюдении в сроки от 3 мес до 3,5 года (медиана 18 мес).

В контрольной группе при формировании первичных тонкокишечных резервуаров у 3 (7,7%) больных возникло кровотечение из резервуара и демукозированной прямой кишки. У 1 (2,6%) пациента развился абсцесс подпеченочного пространства. Эти осложнения потребовали выполнения экстренной операции. Стриктура анастомоза констатирована у 8 (20,5%) больных, что потребовало неоднократного бужирования анастомоза. Илеостома закрыта у 14 (35,9%) больных, не имевших осложнений в отдаленные сроки после операции.

При отсроченном формировании резервуаров непосредственные результаты оказались еще более неудовлетворительными. Послеоперационные осложнения развились у 11 (61,1%) из 18 больных. Несостоятельность илеоанального анастомоза с формированием свища низведенной кишки отмечена у 7 больных. При этом в одном наблюдении выполнено вскрытие и дренирование абсцесса малого таза. Стриктура анастомоза, потребовавшая неоднократного бужирования, возникла у 7 больных.

В сроки наблюдения от 1 года до 10 лет (медиана 4 года) у 4 больных отмечена дилатация резервуара с развитием мегаилеум. У 2 из этих больных диагностирован резервуит. Подобные поздние осложнения обусловили необходимость повторной илеостомии у 3 больных, удаления тонкокишечного резервуара и формирования одноствольной илеостомы - у 1. В результате дисфункции резервуара и анальной инконтиненции у одного больного развился тяжелый перианальный дерматит.

В настоящее время из 18 больных, которым произведено отсроченное формирование тонкокишечного резервуара, илеостома ликвидирована только у 8 (8,8%), что обусловлено значительным числом осложнений в зоне анастомоза в ближайшие и отдаленные сроки.

Из 42 больных после закрытия илеостомы функциональные результаты изучены у 41 (97,6%). Сроки наблюдения от 3 мес до 10 лет (медиана - 24 мес). Прослежены 19 пациентов основной и 22 пациента контрольной групп. Анализу подвергались следующие критерии: частота стула и его консистенция, признаки анальной инконтиненции, наличие ночной дефекации, а также социальная адаптация и сексуальная активность.

У 19 больных основной группы стабилизация частоты дефекации наступила в течение первых 6 мес после закрытия илеостомы. Если в течение первых 3 мес частота стула варьирует в широких пределах - от 4 до 15 раз в сутки, то к 6-му месяцу после операции у большинства больных с резервуаром она составляет от 2 до 6 раз. Только у одного больного частота дефекации достигает до 15 раз в сутки.

Результаты были несколько хуже у 3 прослеженных больных с илеоректальным анастомозом: у 2 стул до 12 раз в сутки, у 1 от 6 до 8 раз. Ночная дефекация в течение первых 3 мес отмечалась у 15 пациентов, через 6 мес - только у 2. Этот показатель зависит от времени последнего приема пищи, и через 6 мес все пациенты вырабатывают индивидуальный режим питания, позволяющий избежать ночной дефекации. Через 6 мес после закрытия илеостомы ни один пациент не отмечает недержания кишечного содержимого в дневное время. Ночью только 3 пациента пользуются прокладками. Все пациенты социально адаптированы. Признаки сексуальных расстройств отмечены только у одного пациента.

В контрольной группе (n=22) стабилизация стула (до 6-8 раз) наступала гораздо позже, в течение 1 года. Как показали наши наблюдения, по истечении года частота стула мало зависит от геометрической конструкции резервуаров. При этом в течение первого года все больные отмечали постоянное подтекание химуса и потребность в ночной дефекации до 3 раз. При погрешностях в диете эти явления отмечались в сроки более 1 года после операции, в течение всего последующего периода наблюдения.

Еще более неудовлетворительные результаты наблюдаются при отсроченном формировании тонкокишечных резервуаров. У 25% больных сохраняются признаки анальной инконтиненции, что постоянно вынуждает их носить прокладки. При наблюдении за больными контрольной группы не отмечено роста полипов или развития рака в тонкокишечном резервуаре. При изучении социального статуса выяснилось, что только 20% больных контрольной группы вернулись к трудовой деятельности, причем большинство из них заняты умственным трудом.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что в хирургическом лечении больных САТК может успешно применяться клеточная трансплантация.

Применение фетальных клеток кишечного эпителия и мезенхимы различного происхождения способствует формированию реконструированной слизистой оболочки в демукозированной прямой кишке при отсутствии роста полипов. Это позволяет не удалять дистальную часть прямой кишки и восстановить естественный пассаж по желудочно-кишечному тракту, сохранив эвакуаторную функцию и функцию анального держания.

По нашему мнению, предпочтительным является метод операции, включающий колэктомию, демукозацию прямой кишки, формирование J-образного тонкокишечного резервуара и наложение резервуароректального анастомоза. Такая методика препятствует росту полипов в реконструированной слизистой прямой кишки, сопровождается минимальным числом послеоперационных осложнений и весьма обнадеживающими функциональными результатами.

При отсутствии злокачественных новообразований прямой и ободочной кишок данный метод может стать операцией выбора в хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки.