Трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. Успешная пересадка почки восстанавливает качество жизни больных, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию [9]. Трансплантация почки - это не только единственный радикальный метод, но и основной метод лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). Одной из наиболее актуальных проблем являются инфекционно-гнойные осложнения (ИГО) в послеоперационном периоде, частота которых варьирует от 23,5 до 71,2% [4, 8, 10, 22]. С развитием трансплантологии роль ИГО еще более возросла на фоне применения иммуносупрессорных препаратов [4, 5, 7], необходимых для подавления реакции отторжения пересаженной почки. Медикаментозная иммуносупрессия обусловливает нарушение противоинфекционного иммунитета. Благодаря использованию современных иммуносупрессоров отмечается значительное снижение количества потерь трансплантированного органа вследствие возникновения реакции отторжения и увеличение продолжительности жизни больного. Снижается резистентность макроорганизма к инфекции, повлекшая за собой некоторое увеличение числа ИГО и изменение их спектра. В ближайшем и раннем посттрансплантационном периоде возросло значение бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [6, 9, 15, 21]. Серьезной проблемой является дифференциальная диагностика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, вируса Эпштейна-Барр, а также вируса полиомы типа ВК и бактериальных осложнений, активация которых происходит на фоне иммуносупрессорной терапии, необходимой для поддержания функции пересаженной почки [1, 15, 18, 20, 22]. Следует отметить увеличение в посттрансплантационном периоде частоты обнаружения полирезистентных штаммов бактерий, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия [12, 16, 17, 23]. Изменение спектра ИГО за последние 10-15 лет связано с эффективной профилактикой некоторых типичных инфекций с помощью вакцинации [13] или применения антимикробных препаратов, а также благодаря использованию новых иммуносупрессоров и их сочетаний. При наличии смешанной инфекции возможно стремительное прогрессирование ИГО на фоне иммуносупрессии. Необходимо проведение длительной антибиотикопрофилактики при обнаружении высокого риска развития инфекционного поражения [2, 14, 19, 24]. Неэффективная антибактериальная терапия сепсиса у больных с иммуносупрессией ухудшает прогноз, что обусловливает 50% летальных исходов при развитии септического шока в пострансплантационном периоде [3, 5, 11]. В возникновении бактериемии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, наибольшую роль играют предшествующие трансплантации антибиотикотерапия, повторные хирургические вмешательства и эпизоды отторжения трансплантата, требующие усиления иммуносупрессорной терапии.

В данной работе проведен анализ ИГО у реципиентов родственных почек в период с 2007 по 2010 г.

Цель исследования - оценка эффективности профилактики и лечения ИГО при трансплантации почки.

Аллотрансплантация родственной почки по поводу ХПН в терминальной стадии была выполнена 154 реципиентам, возраст больных колебался от 1 года до 50 лет, из них дети в возрасте от 1 года до 16 лет составили 61%. Лиц мужского пола было 55%, женского - 45%. Инфекционные осложнения развились у 20 (13%) больных и неинфекционные - у 11 (7,1%). Послеоперационный период протекал без осложнений у 123 (79,9%) больных.

Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретерогидронефроз, гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двусторонний нефросклероз. После трансплантации почек применяли четырехкомпонентный протокол иммуносупрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли путем 3-4-кратного введения препарата «Кэмпас». В единичных наблюдениях, когда при первом введении препарата была выявлена выраженная реакция, его не использовали. Индукцию проводили другими иммунодепрессантами. Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, CyA, Сел-септ, програф, адваграф, майфортик, неорал.

В предтрансплантационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений санировали очаги инфекции. В послеоперационном периоде всем больным проводили тщательное обследование, в ходе которого оценивали иммунный статус. Определяли титр антител к ЦМВ- и ВИЧ-инфекции. Анализировали хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функцию трансплантированной почки в ближайшем и раннем послеоперационном периоде.

Материалом для бактериологического исследования служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Объектом исследования явились 133 штамма различных бактерий и грибов рода Candida, выделенных у больных с пересаженной почкой. Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы «Микроб-2».

У большинства больных после аллотрансплантации родственных почек при бактериологическом исследовании крови на стерильность в условиях аэро- и анаэробиоза роста микрофлоры не выявлено. В раневом отделяемом высевались золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (бронхиальный лаваж, мокрота) преимущественно выделялись синегнойная палочка, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, реже высевались бактерии рода клебсиелла и рода ацинетобактер. Следует отметить, что количество анализов крови, раневого отделяемого, мокроты, бронхиального лаважа, выполненных за период с 2007 по 2010 г., было небольшим. Исследование мочи составило более 90% всех бактериологических анализов у больных с пересаженной почкой, поэтому данному исследованию было уделено особое внимание.

Изучен видовой состав микрофлоры, выделенной из мочи больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки. В раннем послеоперационном периоде (от 2 дней до 3 мес) более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии - 100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи (табл. 1).

Этим больным проводили постоянный бактериологический мониторинг. Установлено, что при высокой степени бактериурии превалировала грамотрицательная микрофлора, при этом преобладали такие возбудители, как Pseudomonas aeruginosa (18,8%), Klebsiella pneumoniae (16,5%), Escherichia соli (12,0%), Enterobacter cloacae (11,3%) и Сitrobacter freundii (7,5%). Среди грамположительных бактерий доминировали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,6%) - E. faecalis и E. faecium.

Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грамотрицательных и грамположительных возбудителей более чем к 30 антибактериальным препаратам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, дорипенему, эртапенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, офлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, хлорамфениколу, доксициклину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, линкомицину, кларитромицину, азитромицину, фузидину, рифампицину.

Установлено, что культуры P. aeruginosa (изучено 25 штаммов) сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96%), имипенему (76%) и амикацину (72%).

Бактерии E. соli (16 штаммов) были высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (93,8%), амикацину (75%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (81,2%). С. freundii (10 штаммов) был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). K. pneumoniae (22 штамма) и E. cloacae (15 штаммов) имели высокую чувствительность к имипенему (по 100%), полимиксину (соответственно 95,4 и 100%), меропенему (77,3 и 80%) и в меньшей степени к амикацину (59,1 и 53,3%). Отмечена довольно высокая чувствительность Е. сloacae (15 штаммов) к левофлоксацину (53,3%).

Культуры S. epidermidis (18 штаммов) были высокочувствительны к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 87,5%) и моксифлоксацину (75%). Грибы рода Candida выделялись довольно редко (5,7%).

Инфекционные осложнения развились у 20 (13%) больных: пиелонефрит - у 7 (4,5%), пневмония - у 5 (3,2%; в том числе у 3 бактериальная и у 2 пневмоцистная), сепсис - у 4 (2,6%), раневые - у 3 (1,9%), туберкулез - у 1 (0,6%). У 11 (7,5%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера: у 9 (5,8%) - урологические, у 1 - гематома забрюшинного пространства и у 1 - кровотечение (табл. 2).

После 154 пересадок почек нормальная их функция наблюдалась у 138 больных с первого дня после операции (креатинин крови 0,85±0,37 мг%, клубочковая фильтрация 64,08±20,71 мл/мин). У 14 пациентов отмечена сниженная функция почек (креатинин крови 2,52±1,08 мг%, клубочковая фильтрация 29,42±15,08 мл/мин). Трансплантат не функционировал у 2 больных, которым в раннем послеоперационном периоде произведена трансплантатэктомия (табл. 3).

Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике ИГО [2, 14]. Введение первой дозы препарата за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.

Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактику продолжали от 3 до 5 дней, до удаления дренажей.

Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию у больных с инфекционными осложнениями проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы на дизурию, частые мочеиспускания) или при плановом исследовании мочи и выделении 100 000 микробных клеток и более в 1 мл). Мочу больных с указанными симптомами до назначения антибиотиков направляли на бактериологическое исследование, после чего препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.

В дальнейшем, после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. У некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде наблюдений - неоднократно. В таких ситуациях также вначале назначали превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или противогрибковую терапию. После этиопатогенетического лечения были получены следующие результаты: из 5 больных пневмонией умер 1 (20%), у всех 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 7 больных пиелонефритом была достигнута полная ремиссия. Из 4 больных с сепсисом умер 1 (25%). Пациенту с туберкулезом по настоящее время проводится противотуберкулезное лечение. На основании данных динамического рентгенологического контроля была зафиксирована положительная динамика.

Таким образом, на основании антибиотикограммы использованы антибиотики, к которым были чувствительны микроорганизмы. Бактериологическое исследование показало, что P. aeruginosa сохраняла высокую чувствительность к полимиксину (96%), имипенему (76%) и амикацину (72%). В отношении K. pneumoniae выраженное действие оказывали имипенем (100% чувствительных штаммов), полимиксин (95,4%), меропенем (77,3%) и амикацин (59,1%). Культуры E. coli были высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (93,8%), цефоперазону в комбинации с сульбактамом (81,2%) и амикацину (75%). По действию на E. cloacae лучшими антибиотиками были имипенем (100% чувствительных штаммов), полимиксин (100%), меропенем (80%), амикацин (53,3%) и левофлоксацин (53,3%). В отношении C. freundii выраженное действие оказывали имипенем (100%), полимиксин (90%) и амикацин (70%). S. epidermidis сохранял высокую чувствительность к линезолиду и ванкомицину (по 100%), рифампицину и фузидину (по 87,5%) и моксифлоксацину (75%).

Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику (цефотаксим в сочетании с ванкомицином и вориконазолом), инфекционные осложнения наблюдали у 20 (13%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Это были больные, у которых после трансплантации возникла необходимость его проведения (в среднем от 3 до 5 сеансов) до восстановления функции пересаженной почки. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что оптимально вводить первую дозу препарата за 15 мин до операции одновременно с вводным наркозом, это позволяет обеспечивать максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 дней). При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, вируса полиомы типа ВК, а также микоплазм. В таких ситуациях необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных возбудителей.

В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 27 (до 2007 г.) до 13%, а раневых осложнений с 2,4% (до 2007 г.) до 1,9%.