Применение традиционной торакотомии в качестве доступа при различных врожденных и приобретенных заболеваниях легких требует пересечения значительного массива мягких тканей грудной клетки, что сопровождается большой кровопотерей и болевым синдромом. Торакотомия в одних наблюдениях обусловливает медленную реабилитацию, в других приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям [1-4, 12]. Все изложенное послужило основанием для внедрения в практическую медицину торакоскопии, которая позволяет избежать этих осложнений [1-12].

С развитием торакоскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний легких.

Располагая значительным опытом лечения детей с врожденными и приобретенными заболеваниями легких, мы решили провести сравнительную оценку результатов лечения в двух рандомизированных группах при использовании торакоскопического и торакотомического доступов.

Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения 60 детей, находившихся на лечении в торакальном отделении детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова с января 2001 г. по декабрь 2010 г.

В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на две группы. Основную группу составили 30 (50%) детей, которым операция выполнена торакоскопическим способом. В контрольную группу также вошли 30 (50%) пациентов, которым операция выполнена с использованием торакотомии в IV или V межреберье на стороне заболевания.

Распределение больных в зависимости от характера патологических изменений и виды операций представлены в табл. 1 и 2.

Как следует из табл. 2, в обеих группах преобладали дети, которым выполнили лобэктомию или сегментэктомию.

Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 3.

Среди детей основной группы мальчиков было 17, девочек - 13. Возраст пациентов варьировал от 1 дня до 17 лет (средний возраст 6,4 года). В контрольную группу вошли 16 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 1 дня до 16 лет (средний возраст 5,4 года).

Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, применяемым методам диагностики, по предоперационной подготовке, степени риска, связанного с операцией и анестезиологическим пособием, а также по характеру основного и сопутствующих заболеваний. Единственным различием в сравниваемых группах был выбор способа оперативного вмешательства.

Основными параметрами сравнения исследуемых групп были сроки искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительность оперативного вмешательства, длительность обезболивания, сроки пребывания детей в отделении реанимации, сроки появления двигательной активности в послеоперационном периоде, длина кожного разреза, сроки дренирования плевральной полости и продолжительность послеоперационной госпитализации.

Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе варьировала от 30 до 120 мин и составила в среднем 71,8±23 мин, в контрольной - от 40 до 180 мин, в среднем 76±26,5 мин. Таким образом, можно констатировать, что длительность выполнения операций в основной группе достоверно короче, чем в контрольной (р<0,05). Это объясняется сокращением времени доступа к операционному полю, сокращением времени на осуществление гемостаза, отсутствием необходимости ушивания торакотомной раны. Следует подчеркнуть, что при традиционной торакотомии на операционный доступ требуется от 10 до 15 мин, а при торакоскопии - от 3 до 5 мин.

Длина кожного разреза у детей, перенесших торакоскопические вмешательства, колебалась от 1,2 до 2 см (в среднем 1,3±0,4 см), в контрольной группе - от 14 до 24 см (в среднем 18±2,4 см). Следовательно, в основной группе у детей отмечается значительное снижение операционной травмы грудной клетки, чем в контрольной.

При анализе полученных результатов было выявлено, что продолжительность продленной ИВЛ у детей основной группы составила от 24 до 48 ч (в среднем 38,6±2,4 ч), в контрольной группе - от 72 до 120 ч (в среднем 86,8±4,2 ч).

Значительно сократился период пребывания в отделении реанимации детей основной группы (в среднем 2,5±1,2 дня), тогда как в контрольной группе данный показатель составил 3,8±0,7 дня (р<0,05).

В отделении реанимации и интенсивной терапии находились лишь половина детей основной группы, что связано с малой травматичностью торакоскопического вмешательства и более гладким течением послеоперационного периода. В контрольной группе всех детей после операции переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии для осуществления продленной ИВЛ. Поэтому минимальная активизация больных, перенесших открытую операцию, стала возможной лишь на 2-е (28%) и 3-и (54%) сутки, максимальная - на 6-е сутки (100%) после операции. В основной группе минимальная активизация была возможна с первых суток (50%), максимальная - на 3-и сутки (100%) послеоперационного периода.

Как следует из рис. 1,

При оценке динамики болевого синдрома оказалось, что у всех больных, перенесших торакотомию, в послеоперационном периоде болевой синдром сохранялся до 5 сут, в то время как у пациентов после торакоскопических вмешательств он купировался на 3-и послеоперационные сутки (рис. 2).

Уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей основной группы позволило сократить длительность введения им наркотических и ненаркотических анальгетиков по сравнению с больными контрольной группы. У больных основной группы начиная с первых суток имели умеренный и слабый характер, купировались применением ненаркотических анальгетиков, а на 2-е сутки были незначительными или отсутствовали. В контрольной группе болевой синдром имел волнообразный характер, в первые 3 сут, как правило, отмечались интенсивные боли, что требовало назначения наркотических анальгетиков. Для их купирования использовали 1% раствор промедола. Продолжительность введения наркотических анальгетиков в исследуемых группах составила в среднем 1,1±0,3 и 2,7±0,6 дня соответственно. Ненаркотические анальгетики использовали 2,4±0,6 и 4,7±0,5 дня соответственно (рис. 3).

Следовательно, средняя продолжительность использования обезболивающих препаратов в основной группе была значимо меньше, чем в контрольной (р<0,05).

Существенными преимуществами торакоскопического метода перед торакотомным являются снижение травматичности оперативного вмешательства, облегчение течения раннего послеоперационного периода и более быстрая реабилитация больных. Это преимущество сказывается и на длительности экссудации в плевральную полость. У детей основной группы средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 3,5±1 сут, контрольной - 4,5±1,3 сут. Длительность дренирования плевральной полости в основной группе была достоверно меньше (р<0,05).

Длительность послеоперационного пребывания детей в стационаре в основной группе варьировала от 6 до 22 дней, в среднем 11,8±4,3 дня, в контрольной - от 7 дней до 31 дня, в среднем 15,5±8,6 дня (р<0,05; см. табл. 3).

Конверсия у детей основной группы не потребовалась.

В основной группе в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Послеоперационные осложнения отмечены у 2 (6,6%) больных контрольной группы. Осложнения в контрольной группе представлены пневмотораксом и бронхиальным свищом. У одного ребенка на 9-е сутки после резекции нижней доли левого легкого возник пневмоторакс, который был излечен дренированием плевральной полости в течение 8 сут.

У другого пациента с бронхоэктазией нижней и средней доли правого легкого на 8-е сутки после резекции нижней доли с экстирпацией бронхов средней доли возник бронхиальный свищ. Была выполнена бронхоскопическая окклюзия промежуточного бронха. Положительного результата не было достигнуто, в последующем образовалась эмпиема плевры. При повторной операции произведены атипичная резекция средней доли и дренирование плевральной полости. Однако полностью ликвидировать хроническую эмпиему не удалось. В результате произведены реторакотомия, санация плевральной полости и полное удаление средней доли. После этой операции наступило выздоровление.

Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что при выполнении торакоскопических операций степень хирургической агрессии значительно ниже, чем при традиционных. Применение торакоскопического вмешательства позволило уменьшить длительность послеоперационной госпитализации и количество осложнений. Операционная травма грудной клетки у детей основной группы была значительно меньше, чем в контроле, что обеспечило максимальное уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Длительность операции в основной группе была уменьшена на 5%. Экссудация в плевральную полость у больных в основной группе прекращалась к концу первых суток, у пациентов контрольной группы длилась до 3 сут. Стоит отметить, что косметический результат операции значительно лучше в основной группе. В целом сравнительный анализ торакоскопических и открытых операций показал, что торакоскопические методы имеют явное преимущество перед открытыми.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что выполнение торакоскопических операций при врожденных и приобретенных заболеваниях легких у детей во всех возрастных группах не только возможно, но и целесообразно. Торакоскопия позволяет снизить травматичность операции, раньше восстановить активность пациентов, уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода, сократить длительность дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре. Совершенствование эндоскопической техники в дальнейшем позволит улучшить результаты оперативного лечения врожденных и приобретенных заболеваний легких у детей. Все это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков лечения и реабилитации детей.