Посттравматические свищи прямой кишки по-прежнему представляют собой одну из сложнейших проблем в хирургической колопроктологии. По данным литературы [1, 3, 4, 12], после оперативных вмешательств частота различных осложнений составляет от 9,3 до 21,8%. Данная проблема имеет высокую социальную, медицинскую и экономическую значимость ввиду того, что более 70% больных составляют лица трудоспособного возраста [2, 10].

Цель исследования - изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения посттравматических свищей прямой кишки с применением современных лазерных и новых технологий.

За период 1995-2010 гг. на базе ГНЦЛМ ФМБА России, в отделении колопроктологии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева и в отделении проктологии РКБ им. акад. М.А. Мирасимова при Министерстве здравоохранения Азербайджанской Республики под наблюдением находились 1220 больных со свищами прямой кишки. Среди них посттравматические свищи прямой кишки различной этиологии были выявлены у 134 (10,9%) больных. В зависимости от хирургической тактики больные с посттравматическими свищами прямой кишки были разделены на две группы. В контрольной группе было 58 (43,3%) больных, в лечении которых использовалась общепринятая традиционная тактика.

Основную группу составили 76 (56,7%) больных, при диагностике и в лечении их была использована современная лазерная технология со специальными инструментами. В зависимости от пола больные с посттравматическими свищами прямой кишки распределялись следующим образом:

Средний возраст в контрольной группе составил 38,2±2,3 года, в основной - 34,6±1,4 года. В основной группе значительную часть госпитализированных в клинику с посттравматическими свищами прямой кишки составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 года до 50 лет - 60 (78,9%).

В обеих группах в 74 (55,2%) наблюдениях причиной возникновения посттравматических свищей прямой кишки явились ятрогенные повреждения, в 17 (12,2%) - падение на острые предметы (травма по типу «сажания на кол»), в 14 (10,4%) - ножевое ранение, в 11 (8,2%) - огнестрельное ранение, в 8 (6,0%) - инородное тело, в 4 (3,0%) - дорожно-транспортное происшествие, в 3 (2,2%) - химический ожог, в 3 (2,2%) наблюдениях - остеомиелит крестца [5].

До операции больные проходили комплекс обследования, включающий пальцевое исследование прямой кишки, пробу с красителем, исследование зондом, микробиологическое исследование содержимого свища и прямой кишки, исследование с помощью эндоскопа фирмы «Pentax» FS-38 LW с видеосистемой, оценку функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, фистулографию, ультрасонографическую и компьютерно-томографическую фистулографию по показаниям, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки, включающие биохимические, сфинктерометрию, электрофизиологические (электромиография). Всем больным было проведено оперативное лечение. В основной группе при операции использовали углекислотный лазерный аппарат Ланцет-2 (Россия) с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт и контактный лазерный аппарат Аткус-15 (Россия), генерирующий длину волны излучения 0,81 мкм, выходной мощностью до 15 Вт.

Распределение больных осуществляли согласно классификации, предложенной В.Д. Федоровым и соавт. [9].

Из 134 больных сформированные свищи прямой кишки были обнаружены у 115 (85,8%), несформированные свищи - у 19 (14,2%). Среди них высокие свищи в контрольной группе были выявлены у 30 (42,9%) больных, в основной группе - у 40 (57,1%). Внутренние отверстия свища у 40 (57,1%) больных располагались в нижнеампулярном, у 19 (27,1%) - в среднеампулярном, у 11 (15,8%) - в верхнеампулярном отделах прямой кишки.

Локализация внутреннего отверстия свищей в анальном канале, т.е. низких свищей, была выявлена у 64 (47,8%) из 134 больных. По отношению к наружному жому заднего прохода низкие свищи распределились следующим образом: интрасфинктерные свищи - у 25 (39,0%), транссфинктерные - у 20 (31,2%), экстрасфинктерные - у 19 (29,8%) больных. Различной степени недержание кишечного содержимого было выявлено у 18 (13,4%) из 134 больных, в том числе в контрольной группе у 7 (12,1%) из 58, в основной у 11 (14,5%) из 76 больных. Из 18 больных недержание газов было отмечено - у 3 (16,7%), недержание жидкого кишечного содержимого - у 9 (50,0%), полное недержание - у 6 (33,3%).

В основной группе при наличии низких посттравматических свищей прямой кишки - одноэтапное хирургическое вмешательство с применением современной лазерной техники, специальных инструментов и новых технологий было выполнено в 30 (22,4%) наблюдениях, при наличии высоких посттравматических свищей прямой кишки было произведено многоэтапное хирургическое в 46 (34,3%) наблюдениях. Характер операций при одно- и многоэтапном хирургическом лечении больных основной и контрольной групп был описан ранее [6-8].

Операции, выполняемые с помощью современных лазерных технологий, протекали практически бескровно, технически прецизионно.

В послеоперационном периоде различные осложнения были отмечены у 17 (12,7%) из 134 больных, в том числе в контрольной группе у 11 (19,0), в основной у 6 (7,9%) больных (табл. 1).

В послеоперационном периоде нагноение раны преобладало у больных с наиболее сложными видами посттравматических свищей прямой кишки. Краевая воспалительная инфильтрация раны наблюдалась у большей части оперированных больных. Нами это расценивалось как местная реакция тканей на хирургическое вмешательство. Тщательная санация раны с использованием современных антисептических средств (метрогил-П, диоксидин и др.), адекватная некрэктомия, и низкоинтенсивное лазерное облучение раневой поверхности позволяли довольно быстро купировать воспалительные явления - на 3-4-е сутки после операции. В послеоперационном периоде кровотечение из раны наблюдались нами у 3 (2,2%) больных. У них было констатировано частичное расхождение краев раны в пределах подкожной жировой клетчатки на 2-3-и сутки после операции, что сопровождалось кровотечением из подкожных сосудов и потребовало их лигирования.

В контрольной группе несостоятельность швов наблюдалась у 2 (3,4%) больных. Рецидив свища был отмечен у 2 (1,5%) пациентов, при этом было выполнено иссечение свища прямой кишки с низведением слизисто-мышечного лоскута. Некроз перемещенного слизисто-мышечного лоскута явился причиной его ретракции в краниальном направлении и в конечном итоге привел к рецидиву свища. Недостаточность анального сфинктера констатирована в 4 (3,0%) наблюдениях, в том числе в контрольной группе в 2 (3,4%), в основной в 2 (2,6%). Последовательно проведенные курсы консервативного лечения, направленные на улучшение сократительной способности мышц запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) и регуляцию их нервно-рефлекторной деятельности, позволили добиться восстановления функции анального держания.

Анализируя непосредственные результаты хирургического лечения 134 больных с посттравматическими свищами прямой кишки, мы пришли к выводу, что причинами неудовлетворительных результатов являются недостаточная подготовка до операции больных с воспалительными заболеваниями слизистой прямой кишки и неполноценная коррекция вторичного иммунодефицита; неполное иссечение рубцовой ткани в области внутреннего отверстия свища; неполная санация гнойных полостей и затеков в околопрямокишечных пространствах; технические погрешности при выполнении оперативного вмешательства - неполное иссечение рубцово-измененных тканей по ходу свища, оставление гнойных затеков и полостей, неадекватное дренирование раны.

Ведущими среди указанных причин являются воспалительные изменения слизистой прямой кишки, массивные рубцы в области внутреннего отверстия свища и гнойные полости в параректальной клетчатке.

С учетом изложенного выше нами был разработан лечебно-профилактический комплекс, который включал следующие мероприятия: предоперационную подготовку с коррекцией обменных нарушений, продолжающуюся и в послеоперационном периоде; дифференцированный выбор объема хирургического вмешательства, основанный на разработанных показаниях; щадящую технику однорядного узлового шва с применением атравматического шовного материала; полное иссечение рубцовой ткани в области внутреннего отверстия свища и по его ходу; вскрытие и адекватное дренирование затеков по ходу свища с иссечением пиогенных оболочек; тщательную санацию слизистой прямой кишки; проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Строгое соблюдение перечисленных выше мероприятий по профилактике осложнений после операции по поводу посттравматических свищей прямой кишки позволило снизить частоту их развития с 19,0% в контрольной группе до 7,9% в основной группе, тогда как, по данным литературы [1, 3], частота осложнений составляет от 9,3 до 21,8%. Разница указанных показателей статически достоверна (p<0,05). Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в контрольной группе составила 37,6±2,12 дня, в основной - 33,1±1,91 дня, т.е. в основной группе наблюдалось сокращение этого показателя на 4,5 сут по сравнению с контрольной (р<0,001).

Отдаленные результаты лечения были изучены в обеих группах у 102 (76,2%) больных. Все пациенты находились под наблюдением в течение 1-5 лет и регулярно проходили обследование в амбулаторных и при необходимости в стационарных условиях. Проводился детальный анкетный опрос с последующим вызовом больных и всесторонним обследованием.

Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Отдаленные результаты лечения в основной группе были изучены у 54 (52,9%) из 102 пациентов. При этом в сроки от 1 года до 3 лет после выписки из стационара обследованы 44, от 3 до 5 лет - 10 пациентов. Отдаленные результаты лечения в контрольной группе в сроки от 3 до 5 лет были изучены у 48 (47,1%) пациентов (табл. 2).

Из обследованных в отдаленные сроки 48 больных контрольной группы у 1 (2,0%) через 2 года после операции наступил рецидив свища и развилась недостаточность ЗАПК II степени. Повторно ему была выполнена операция иссечения свища и сфинктеролеваторопластика.

Из 54 больных основной группы в отдаленные сроки только у 1 (1,9%) развилась недостаточность ЗАПК I степени. Рецидива свища у обследованных больных не обнаружено.

Изложенные данные показывают, что при правильном подходе к хирургическому лечению посттравматических свищей прямой кишки можно добиться уменьшения количества осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.

Таким образом, ведущими звеньями комплексной профилактики развития осложнений при посттравматических свищах прямой кишки, позволяющей значительно улучшить результаты оперативного лечения, являются профилактика воспалительных изменений в области послеоперационной раны, эффективный курс антибактериальной терапии, своевременный курс консервативных мероприятий, направленных на коррекцию обменных нарушений, тщательная предоперационная подготовка, выбор адекватного объема оперативного лечения с соблюдением техники оперативного вмешательства на прямой кишке с применением современных лазерных технологий и техники.

Строгое соблюдение перечисленных выше мероприятий дает возможность снизить частоту осложнений с 19,0 до 7,9%, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,5% больных с посттравматическими свищами прямой кишки по сравнению с контрольной группой.